Cefalograma de Bimler Interpretação da Análise Simplificada de Bimler Código Compacto Cores (CCC) Dr. Elvira Gomes Camardella * Resumo A autora interpreta a Análise Simplificada de Bimler CCC como meio auxiliar de diagnóstico ortodôntico através de um código compacto de cores, em tamanhos representados por valores médios, angulares e lineares, antes, durante e depois do tratamento de correções dento-maxilo-faciais. Indica a fórmula facial que analisa o perfil ósseo anterior, os ângulos clivobasal e gnato basal e o tipo facial. Faz referência ao triângulo incisal, ao plano fundamental de Steiner SN, ao sistema esférico de referência e centro mastigatório, a profundidade da mandíbula, através das cores por tamanhos; esta análise nos permite uma visualização rápida do que está ocorrendo no crânio e na face do paciente. Palavras-chave: Cefalometria. Cefalograma de Bimler Codificado. Tradução: Ms. Marta Balbinder Páginação: Graciela Porta
Introdução As diferenças individuais e a necessidade de obter uma melhor estabilidade na estética facial, induziram os pesquisadores a busca de soluções. Assim, Bimler na sua análise nos dá a conhecer as seguintes propostas: a) Em sua fórmula facial trata do perfil ósseo anterior (se é côncavo, reto ou convexo) dos factores básicos estruturais, do ângulo clivo-basal C/ e gnatobasal /B que tratam da estrutura óssea interna superior e inferior, si se relacionam entre si ou não; do índice facial suborbital, a altura e a profundidade total da face, se é do tipo mais profundo e menos alto, com o crescimento horizontal designado por Dolico, Eury ou Dolichocran, de profundidade igual à altura, com crescimento neutro, Meso, Mesochran de profundidade menor que a altura e do tipo Lepto Brachicran com crescimento vertical. b) A fórmula dos fatores basais estruturais que relacionam as inclinações da maxila, mandíbula, clivo basal, plano SN de Steiner, centro mastigatório, plano horizontal de Frankfurt, pelo centro da fissura pterigomaxilar. c) Estabelece a análise entre as inclinações incisais em suas respectivas bases apicais ósseas, dos primeiros pré-molares superiores em seu ponto apical AP com o centro mastigatório e a classe dos primeiros molares, segundo a classificação de Angle. d) Mede a profundidade do maxilar superior AT, a posição posterior TTM, a longitude transversal da mandíbula e o degrau ósseo anterior A "B", com a finalidade de obter uma visão rápida do que está acontecendo com o crânio e face a do paciente. O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão sucinta da Análise Cefalométrica Simplificada proposta por Bimler, objetivo possivel graças a autorização do próprio autor.
Revisão da Bibliografia Bimler 2,3,4,5,6 apresentou diversos trabalhos baseados em amostras de ambos os sexos, acompanhando o crescimento crânio facial, para o que usou valores médios angulares e lineares, tratou os biótipos; estabeleceu uma fórmula estrutural para a determinação do perfil anterior, das estruturas ósseas superiores e inferiores, do índice facial suborbital; classificou as displasias em microrino, leptoide, microte e asociadas; estudou as mordidas abertas e profundas relacionadas com as Classes I, II, II de Angle; relacionou medidas lineares para a longitude do maxilar, mandíbula, posição temporal da articulação, desnível sagital horizontal AB de Downs, "overjet" anterior, altura vertical da face e longitude transversal da mandíbula; formulou fatores basais estruturais que relacionam as inclinações dos incisivos em suas respectivas bases apicais AP, com o centro mastigatório, e o primeiro molar permanente, segundo Angle. Camardella 7-8-9-10 através de estudos realizados em amostras de ambos os sexos, analisou o ângulo gnato-basal / B em função dos três biótipos, observou três prováveis direções de crescimento na região do mento, discreta para baixo e para a frente, acentuada para baixo e para frente e discretíssima para abaixo e para trás. Referindo-se a uma amostra havia tendência negativa no sexo feminino e positiva no sexo masculino, e que na mesma idade o crescimento foi maior no sexo feminino do que foi no sexo masculino; a abertura da mordida no sexo masculino que tinha sobremordida exagerada foi mais rápida que no feminino; no feminino também nas mesmas idades com mordida aberta, o fechamento da mesma era mais rápida do que no sexo masculino. Material e método As telerradiografías foram feitas na distância filme-foco e filme-plano médio cranial, no cefalostato com chassis e ecran de reforço no aparelho de Rx. Phillips Practix, de acordo com as normas internacionais. Papel vegetal, polígrafo Stábilo 196 P, negatoscópio e correlómetro. Método Para o traçado utilizamos pontos sagitais e laterais, planos, linhas e ângulos de referência.
Pontos Sagitais: Ponto extremo anteriores Pontos Sagitais: ENA (espinha nasal anterior) ENP (espinha nasal posterior) Pg (polônio) Gn (gnation) M (mentoniano) S (sela túrcica) N (nasion) A (subespinal) B (supramental) Cls (clivio superior) Cli (clivio inferior) Ponto extremo anterior do maxilar. Ponto extremo da espinha nasal posterior do osso palatino. Ponto mais anterior do contorno do mento. Ponto mais anterior e inferior do contorno do mento entre o pogônio e o mentoniano. Ponto mais inferior da imagem correspondente a sínfises da mandíbula, na parte anterior do corpo da mandíbula. Ponto central da sela túrca. Ponto mais anterior da sutura naso-frontal. Ponto de maior concavidade entre a espinha nasal e o próstion. Ponto de maior concavidade entre o infradental e o pogônio. Ponto de maior concavidade na porção superior do clivus posterior. Posto de maior concavidade do clivus posterior na porção inferior. Pontos Laterais: Po (porion) Or (orbitale) T (tuber point) AGO o no (antegonion o notch) Go (gonion) ME (mentale) CM (centro masticatório) Ponto mais superior e externo do conduto auditivo externo Ponto mais inferior e externo da borda inferior da órbita Ponto central da fissura ptérigo maxilar. Ponto mais depressivo e posterior do corpo da mandíbula Ponto mais exterior e inferior do ângulo goníaco. Ponto mentoniano interno. Ponto referente ao centro mastigatório eixo de força.
Cd (condylion) C (capitular) AP (apical) Ponto médio entre a parte mais superior e posterior da cabeça do côndilo. Ponto arbitrario no centro da cabeça del cóndilo. Ponto ápice do primeiro premolar superior. Pontos de Referência fig. 1 Pontos craniométricos e cefalométricos: ENA, ENP, PG, Gn, M, S, N, A, B, Cls, Cli, Po, Or, T, AGO-no, GoMe, CM, Cd. C y AP. Planos e linhas Plano horizontal de Frankfurt Línha vertical T Plano do maxilar Plano da mandíbula Plano formado pela união dos pontos pório e orbital. Línha perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt, passando pelo centro da fissura ptérigo maxilar, o ponto T. Plano formado pela união dos pontos espinha nasal anterior e posterior. Plano formado pela união dos pontos
Plano tangente ao clivus posteriorsuperior e inferior. Plano fundamental de Steiner SN Plano CM (centro mastigatório) Línha do incisivo central superior Línha do incisivo central inferior Línha biespinal mentoniano e antegonion ou notch. Plano formado pela união dos pontos clivus posterior, superior e inferior. Ângulo SN com FH Plano formado pela união dos pontos S y N. Plano formado pela união dos pontos CM y ME. longo eixo do incisivo central superior. longo eixo do incisivo central inferior. Formada por ENA - ENP Planos e linhas fig. 2 Plano de Frankfurt ou FH, Línha vertical T. Plano da maxila ou MS, Plano da mandíbula ou Ml, Plano do clivus posterior, Plano SN, Plano CM, línha do incisivo central superior e inferior. Ângulos Ângulo /B (maxilo-mandibular) - Ângulo formado pela união dos planos da maxila e da mandíbula. Ângulo C/ ângulo (Clivo-basal) - Ângulo formado pela união dos planos do maxilar e tangente aos clivus posterior- superior e inferior..
Ângulo da maxila com FH - Ângulo formado pela união do plano maxilar com Frankfurt. Ângulo da mandíbula com FH - Ângulo formado pela união do plano da mandibula com Frankfurt. Ângulo do clivus com FH - Ângulo formado pela união do clivus posterior superior e inferior com Frankfurt. Ângulo SN com FH - Ângulo formado pela união do plano SN com Frankfurt Ângulo do Incisivo superior com FH - Ângulo externo formado pela união do longo eixo do incisivo central superior com plano de Frankfurt. Ângulo do incisivo central inferior com FH - Ângulo externo formado pela união do longo eixo do incisivo central inferior com o plano de Frankfurt F Ângulo interincisal - Ângulo externo formado pela união do longo eixo do incisivo central superior com o longo eixo do incisivo central inferior. Ângulo CM com FH - Ângulo formado por CM-ME com o plano de Frankfurt. Ângulos - fig. 3, 4 e 5 Ángulo / B. Ángulo C/. Ángulo del MS com FH. Ángulo del Ml com FH. Ángulo del Clivus com FH. Ángulo SN com FH. Ángulo I.S. com FH. Ángulo I.I com F.H. Ángulo interincisivo. Ángulo CM com FH. Curva de Spee
. Ângulos - fig. 4 Ângulos - fig. 5
Para nossa interpretação estabelecemos valores angulares e lineares, como representantes dos componentes das estruturas faciais. Os valores angulares expressados por valores médios, tratam das inclinações da maxila, mandíbula, clívus, plano SN, centro inferior, ou interincisal. Fig.: 6-7-8 e 9. Os valores lineares também expressos por valores médios tratam do desnível ósseo anterior A'B 'ou "overjet" de profundidade da maxila TTM, e da longitude transversal da mandíbula Gn-Cd. Exposição As inclinações da maxila, mandíbula e clivus, estruturas basais são representadas pelos fatores, 4, 3 e 5. O fator 4, quando tem uma inclinação de menos - 4 para cima "up" cor amarela, de 0 ortoinclinado, cor vermelho, e de 0 a 4 com inclinaçãol para baixo "down cor verde trata da inclinação da maxila com o plano de Frankfurt. Fig. 6. O fator 3, de 0 a 14 com inclinação plana "flat" tipo dolicognata, cor verde, de 15 a 29 graos com inclinação discreta para baixo e para adiante do tipo mesognata, cor vermelha e de 30 a 45 graos, acentuado para baixo e adiante do tipo leptognata, cor amarela. Trata da inclinação da mandíbula com o plano de Frankfurt Fig.7. Inclinação da Maxila Superior (MS) ENA-ENP Factor 4 (componente de estrutura facial)
Inclinação do Plano Mandibular (M1) M-NO Fator 3 ( componente da estrutura FACIAL) Fig. 7 Inclinação horizontal: cor verde. Neutro: cor vermelho. Inclinação vertical: cor amarelo. Inclinação do Clivus Fator 5 (componente da estrutura facial) Fig. 8 Inclinação horizontal: cor verde, neutra: cor vermelha, inclinação vertical: cor amarelo
Inclinação da linha SN Fator 7 (componente da estrutura facial ) Fig. 9 Inclinação horizontal: cor verde, neutra: cor vermelho, inclinação vertical: cor amarelo O fator 5, de 70 a 80 graus de inclinação muito acentuada do tipo leptobasal cor amarela, de 60 a 70 a inclinação média mesobasal cor vermelho, e de 50 a 60 a inclimação é mais plana do tipo dolicobasal, cor verde, trata da inclinação do clivus posterior com o plano de Frankfurt. Fig. 8 O fator 7 representado pelo plano SN de controle da rotação do sistema de referência, trata da inclinação do plano SN com o plano de Frankfurt, de 0 a 6 é baixa "low" cor verde, de 7 média "normal" cor vermelho e 8 a 14 é considerado alta "high", cor amarela fig. 9. O fator de 6 é o centro mastigatório "CM" que relaciona o ponto apical "AP" do primeiro prémolar, trata do perfil que pode ser côncavo, se o centro mastigatório CM estiver adiante do ponto AP, designamos PRE e usamos a cor amarela.quando CM coincide com AP estamos diante de uma face harmomiosa com um perfil reto, designamos de PER, usamos a cor vermelha. Quando CM está atrás do AP estamos frente a uma face convexa, designamos post e usamos a cor azul. Ainda o fator 6 pode estar relacionado com a análise correlativa com respeito a classificação de Angle: I cor vermelha; II cor azul; III cor amarela. Fig.10. O triângulo incisal de Bimler formado pelo longo eixo do incisivo central superior e inferior com o plano de Frankfurt, devem formar um valor de 360 graos Fig. 11. O incisivo central superior com o plano de Frankfurt, de 80 a 109 graos cor verde, de 110 a 119 graus cor vermelha e de 120 a 140 cor azul e de 140 a 160 graos cor verde. Fig.12.
Medidas Lineares Fig.10 - Medidas lineares: A-T / TTM / S-N / A'-B' / Cd-Gn / A'-Tm / T-M Medidas lineares Fig.10 - Medidas lineares: AT / TTM / SN / A'-B '/ Cd-Gn / A'-Tm / TM Medidas lineares Trata do desnível ósseo horizontal "overjet"do ponto A 'até o B' no plano de Frankfurt, com base em milímetros, expressa em cores: 20 a 0 mm (B'A ') de
cor amarela ; de 0 a 10 mm (A'B ') de cor vermelho e de 10 a 30 mm (A'B ') da cor azul. Fig. 13. Da profundidade da maxila do ponto A. ao T no plano de Frankfurt que, através de valores médios em milímetros expressos em cores, por exemplo, dizem se temos um maxilar pequena, média ou grande (Fig. 14) Fórmula facial É uma representação objetiva de valores angulares e lineares. Trata do perfil ósseo anterior (A'B ') "overjet" em milímetros, o qual determina se o perfil é côncavo, reto ou convexo, com as cores já descritas. Dos fatores básicos ou basais representados pelas letras C / B, sendo C / ângulo Clivo - basal descrevendo se estamos diante de um tipo dolicho D, meso M, ou Leptobasal L em função da inclinação dos clivus com o maxilar. O importante é que sabemos se estamos diante com combinações harmoniosas como D / D, que representa os tipos de faces pequenas e baixas. M / M tipo médio ou o tipo L / L com faces altas e planas. Ou se há variações no tipo de estrutura facial: D / M e D / L, M / D e M / L, M / L e L / D. Variantes extremas na combinação acima representados pelos símbolos D / L e L / D, já demonstram diagnóstico desfavorável.
A fórmula D / L é uma constante nas mordidas abertas, progênie, biprotrusões dentárias e mordida aberta distal. Há indicação de uma evolução no sentido da mordida aberta, ainda que esta tenha sido evidente desde o começo devido as condições dentárias existentes. Na progênie isto desempenha um papel importante e exige um máximo cuidado com o prognóstico. Já a fórmula L/D demonstra uma sobremordida profunda qualificada como estrutural. Fig.3 O índice facial já descrito representado por cores trata dos tipos de crescimento horizontal, neutro e vertical. Os pontos A T no plano de Frankfutt são lidos A T e quando encontramos o valor de 44 a 47 mm empregamos a cor amarela small,de 48 a 52mm a cor vermelha medium de 53 at 60mm cor verde large Da posição temporal TTM temporal position que é a posição sagital posterior da articulação, leitura milimétrica do ponto T ao TM ( projeção do plano C no plano de Frankfurt)representados por valores médios e por cores, de 24 a 27 mm da média "médium" de cor vermelha e de 33 a 36 mm grande "large"de cor verde. A longitude da mandíbula se estende desde o condylium Cd até gnatio Gn cuja leitura em milímetros está representada por valores médios e expressos em cores. Se 80 a 90 mm pequeno "smal"de cor amarelo, 100 a 119 mm, médio ou "medium" de cor vermelha, e 120-140 mm, grande "large"de cor verde. O índice facial facial type e a direção de crescimento growth direction trata da diferença de altura para a profundidade representada por valores médios e expressos em cores. Quando a profundidade for maior que a altura em até mais +9 mm a cor será verde e o tipo facial dolicho (D) com crescimento horizontal. Se é de 0 até 9mm, cor vermelha e o tipo facial meso (M) com crescimento neutro neutral, e se a profundidade for menor que a altura em + de 9mm, a cor será amarela e o tipo facial Lepto (L) face estreita com crescimento vertical. A diferença entre a profundidade e a altura é colocada dentro de um quadrado duplo, com a letra respectiva a esquerda, na parte inferior e esquerda do cefalograma, tanto como ao final da fórmula, na parte superior do traçado.
Discussão Comparando com outras análises, podemos observar que ao longo do tempo os estudiosos em cefalometria foram deixando outros subsídios para os demais. E, indubitavelmente o estudo cefalométrico é um meio auxiliar de diagnóstico muito bom. Do Índice de Kollman no seu estudo feito nas telerradiografias de frente, através da diferença entre a largura de ZY-ZY e a altura total da face de N-Gn chegou a três biótipos: largura (horizontal), médio (neutro) e estreito (vertical). a partir desta valiosa informação, a necessidade de outros dados, fez com que Bimler, na sua análise do perfil, pudesse obter os três biótipos, agregando a direção de crescimento horizontal, neutra e vertical em função da face larga, média e estreita,além de outros dados. Da análise de Wyllie que usou medidas lineares estáveis em suas amostras e, em pacientes de ambos os sexos com 11 anos de idade, tendo como base o plano de Frankfurt fez estudos ântero-posterior e vertical. No Antero-posterior para chegar ao prognatismo e retrognatismo. E,no vertical para estabelecer proporções da altura anterior. Com suas medidas lidas no plano de Frankfurt combinou pontos laterais com pontos únicos (cavidade glenóide-sela, selacentro da fissura pterigomaxilar, desta até a espinha nasal anterior e da fissura pterigomaxilar até o sulco médio do primeiro molar superior) e constatamos que uma leitura de pontos laterais, através de valores médios representados por cores, com leitura na cruz ortogonal de Bimler (plano de Frankfurt e perpendicular a Frankfurt pelo centro da fissura ptérigo maxilar) nos conduziu a um melhor resultado; analisamos se a posição temporal correponde: a grande, pequena ou média, com as respectivas classes: I, II e III. Do cefalograma de Downs que analisou a face superior, dentes em sua zona alveolar e face inferior da mandíbula, o tipo facial que divide a cabeça em crânio e face, formando um polígono com os planos integrantes do mesmo. Relacionou o plano oclusal com o de Frankfurt. Estabeleceu um ângulo interincisal, o incisivo central inferior com o plano mandibular e o plano oclusal, descreveu a protrusão do incisivo central superior com o plano A Pg. Frente a esses valores não estão vinculados aos três biotipos e o plano oclusal não está vinculado com o plano maxilar e mandibular, Bimler referenciou as inclinações dos respectivos planos, tanto como o ângulo formado por ambos podendo chegar a sua fórmula estrutural básica C/B onde analisa as estruturas ósseas internas superior e inferior em função dos três biotipos. Quando há combinações harmoniosas como D / D, M / M, L / L, D / D, M / D e L / M o diagnóstico é favorável, ainda que tivéssemos D / L com progenie, biprotrusão dentária, posição temporal TTM encurtado, maxilar com inclinação negativa para cima, e o caso estivesse na dentição mista ocorreria a mesialização dos dentes posteriores, mordida aberta estrutural, ou displasia microrrino, e L / D, que caracteriza o sobremordida estrutural, ambos são de
diagnóstico sombrio e desfavorável. O triângulo incisal de Bimler com o mesmo ângulo interincisal de Downs e Schwarz, facilita o diagnóstico, pois, de acordo com suas inclinações no plano de Frankfurt em função de valores médios é possível saber o que nós queremos dar de inclinação no incisivo superior e incisivo inferior com plano de Frankfurt. De Steiner que estabeleceu seu plano fundamental SN, por considera-lo imovivel, por ocupar o plano médio sagital da cabeça, variando em proporção mínima, sempre que a mesma se desvia da verdadeira e exata posição do perfil. Através dos pontos A e B, de Downs, estabeleceu as diferenças de suas bases apicais ósseas e chegou as classes: I, II e III de Angle, etc. Seus modelos tem origem em ganhadores de concurso de beleza no Sul da Califórnia de raça branca nos anos 50. Além de não ser fundamentada em valores médios nem em biotipos, foram realizados diversos estudos em vários países inclusive no Brasil e as medidas encontradas por Steiner são diferentes das encontras pelos diversos autores. Sua análise representa um grande marco no desenvolvimento dos estudos cefalométricos. Seu palno fundamental SN é usado na análise de Bimler que com o plano de Frankfurt chegou a uma inclinação muito alta, média ou baixa que as vezes são constantes em algumas displasias. Consideráramos atualmente esta análise de Bimler CCC como o mis completo por sintetizar e sedimentar com simplicidade o que os demais autores foram realizando através de estudos sérios, o que ocorre no crânio e na face do paciente, antes, durante e depois do tratamento de correções dentomaxilo-faciais. Conclusão Com base na fórmula facial cujos valores médios angulares e lineares possibilitam uma visão rápida e objetiva do que está ocorrendo no crânio e na face do paciente, a cefalometria se nos apresenta como meio auxiliar de diagnóstico, sabemos se o perfil ósseo anterior é do tipo côncavo, reto ou convexo. Se os ângulos básicos ou basais são harmoniosos entre si ou se na mistura existem variantes extremas D / L característica da mordida aberta estrutural, ou como a L / D típica da sobremordida estrutural; se o tipo facial é profundo dolichoprosopo D próprio da face larga, com crescimento horizontal, se do tipo facial médio mesoprosopo M com crescimento normal ou neutro, e se a face é estreita do tipo leptoprosopo ou brachitipo L com crescimento vertical será possível obter bom equilíbrio na correção com o centro mastigatório e o fator seis coincidindo com o ponto apical do primeiro pré-molar e as medidas lineares harmoniosas depois do tratamento, isto é, o maxilar com a mandíbula e a posição temporal assim com o desnível ósseo anterior överjet igualmente, se os ângulos dos incisivos superior e inferior e o ângulo interincisal são harmoniosos e equilibrados entre si.
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