A utilização do laser de baixa potência no processo de cicatrização de feridas

1 A utilização do laser de baixa potência no processo de cicatrização de feridas Ivana Vilhena Pinheiro¹ ivanapinheiro@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia Dermatofuncional Faculdade Ávila Resumo A terapia com laser de baixa potência tem sido estudada e utilizada há aproximadamente 20 anos. Diversos estudos mostram efeitos notáveis e significativos desta terapia sobre o processo de cicatrização de feridas. O objetivo deste trabalho é descrever os efeitos da aplicação do laser de baixa potência, bem como seus benefícios, métodos de aplicação e dosagens, na cicatrização de feridas. Foi realizado um levantamento bibliográfico através de livros, revistas eletrônicas e publicações de periódicos indexados (LILACS e SCIELO) que enfoquem o assunto em questão. Ao final do estudo concluiu-se que o laser de baixa potência é um recurso valioso e eficaz no tratamento de cicatrização de feridas, por induzir a um processo rápido e organizado, porém, a falta de padronização dificulta a escolha dos parâmetros ideais. Palavras-chave: Laser de baixa potência; Cicatrização; Feridas. 1. Introdução As tentativas humanas de intervir no processo de cicatrização de feridas, acidentais ou provocadas intencionalmente como parte da realização de procedimentos, vêm desde a Antiguidade, demonstrando que desde então já se reconhecia a importância de protegê-las de forma a evitar que se complicassem e repercutissem em danos locais ou gerais para o paciente (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003). O impacto social e econômico da cronificação de feridas e suas conseqüências, em especial as úlceras crônicas dos pés e pernas, tem sido alvo de grande preocupação por parte de profissionais, pois embora não haja dados específicos, segundo Ereno (2003) apud Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003), alguns trabalhos demonstram que esta representa a segunda causa de afastamento de trabalho no Brasil. De acordo com Andrade, Lima e Albuquerque (2010), dentre os vários recursos utilizados, o laser de baixa potência vem ganhando destaque nas últimas décadas, obtendo sucesso quando usado para induzir a cicatrização de feridas, e tal êxito deve-se a amplos efeitos sobre os diferentes tecidos, entre os quais se destacam os efeitos trófico-regenerativos, antiinflamatórios e analgésicos. O laser de baixa potência, segundo Veçoso (1993) apud Oliveira e Souza (2011), atua na pele aumentando a migração de fibroblastos e conseqüente formação de colágeno, promovidos pela vasodilatação, estimulando a síntese de DNA, e promovendo o aumento da atividade das células basais, favorecendo a cicatrização de feridas cutâneas. Considerando os pontos mencionados acima, esse artigo pretende, por meio da revisão de literatura, descrever os efeitos, possíveis benefícios, o mecanismo de ação, a aplicabilidade e parâmetros mais adequados da utilização do laser de baixa potência no processo de cicatrização de feridas. ¹Pós-graduanda em Fisioterapia Dermatofuncional ²Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestrado em Bioética e Direito em Saúde.

2 2. Pele Para começar a tratar sobre o tema em questão, faz-se necessário uma breve explanação sobre a pele. A pele é o maior órgão do corpo, e apesar de seu aspecto aparentemente simples e de sua função como envoltório protetor do corpo, ocorrem muitos processos fisiológicos importantes para manter a sua integridade. É necessário um conhecimento básico dos componentes da pele não apenas para a discussão sobre a cicatrização de feridas, mas também para o diagnóstico e o prognóstico de comprometimento da integridade tegumentar (IRION, 2012). De acordo com Azulay e Azulay (2006) e Davenport (2007) apud Sant Anna, Giaretta e Posso (2011), a pele tem como funções básicas a proteção imunológica, síntese de vitamina D pela ação dos raios ultravioletas, termorregulaçao, percepção de toque, pressão, vibração, variações de temperatura e estética. É formada por três camadas: epiderme, derme e hipoderme. Conforme Sampaio e Rivitti (2007) apud Sant Anna, Giaretta e Posso (2011), a camada mais superficial da pele é a epiderme, onde se situa a camada basal, constituída de células basais e onde se localizam os melanócitos. Essa camada é um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, formados pelos grupos celulares germinativo, granuloso e córneo, apresentando espessuras diferentes conforme a região do corpo. A derme consiste em duas camadas principais (camada papilar e reticular) com diferenças funcionais importantes, e três componentes básicos: Os fibroblastos, que são as principais células da derme, sendo capazes de secretar macromoléculas importantes durante o processo de cicatrização; Fibras, em especial colágenos e fibras elásticas, que são comuns na derme; E o terceiro componente é a substância fundamental, um gel de glicosaminoglicanos e água (IRION, 2012). Já a hipoderme, segundo Sampaio e Rivitti (2007) apud Sant Anna, Giaretta e Posso (2011), possui uma espessura variável e é formada por tecido conjuntivo frouxo ou adiposo, cujas células repletas de gordura formam lóbulos subdivididos por traves conjuntivo-vasculares. Conecta-se à derme e à fáscia muscular por meio da camada superior da hipoderme, originando a junção dermo-hipodérmica. Alguns autores consideram ser a hipoderme essencial para o sistema tegumentar, pois funciona como isolamento térmico e protege o organismo contra traumas externos e, ainda como depósito nutritivo. 3. Feridas Declair (2002) apud Pereira e Bachion (2005), definiu a ferida como qualquer alteração da integridade anatômica da pele, resultante de qualquer tipo de trauma. De acordo com Marcom e Andre (2005) apud Felice et al (2009) a interrupção na continuidade da pele representa uma ferida, que constitui um problema bastante eclético e difundido, que afeta pessoas de todas as idades, classes sociais e raças. A preocupação com o tratamento de feridas é antiga e muitos estudos acerca do assunto têm sido desenvolvidos, o que levou a um grande avanço no conhecimento dos diferentes tipos de lesões, do processo de reparação do tecido lesado, bem como todos os fatores nele envolvidos (PEREIRA;BACHION, 2005). As feridas podem ter várias características que diferem umas das outras de acordo com sua etiologia, que podem ser: as feridas crônicas provocadas por neuropatia, compressão e vasculopatia; as feridas causadas por traumatismo e infecção, que podem ser agudas ou crônicas; e ainda, as feridas causadas por queimaduras (IRION, 2012). Para Lopes (1999) apud Sant anna, Giaretta e Posso (2011), o tipo de ferida e a forma como é tratada condicionam e definem o tipo de cicatrização.

3 Mediante lesão, ocorre uma sequência fixa de eventos, levando à resolução do defeito e à formação de nova superfície. A profundidade da pele determina a sequência de eventos. As feridas podem estar limitadas à epiderme (superficial), podem penetrar da derme (espessura parcial) ou pode envolver toda a espessura da pele (espessura completa) e até mesmo se estender para o tecido subcutâneo (IRION, 2012). De acordo com Nogueira, Caliri e Santos (2002) apud Felice et al (2009), dependendo do nível de profundidade da lesão tecidual, a úlcera por exemplo, pode trazer sérias complicações como a osteomielite, septicemia, ou até levar o paciente a óbito. Segundo Andrade, Lima e Albuquerque (2010) e Irion (2012), com base na natureza da ferida e quantidade de tecido lesado, as lesões cutâneas podem ter uma cicatrização por primeira ou segunda intenção. A cicatrização por primeira intenção ocorre por aproximação das bordas, com menor quantidade de colágeno e menor tempo de recuperação. A epitelização tem início nas primeiras 24h se houver aposição das bordas da ferida e pode estar completa em 48 a 72h. A cicatrização por segunda intenção é um processo mais lento, com alto risco de infecção, produzindo retração tecidual, cicatrizes extensas e alto custo de tratamento. Essa cicatrização é característica de feridas extensas, com grande perda cutânea, bordas irregulares, necrose tecidual, alto teor microbiano, impossibilitando a aproximação das bordas. O tratamento de feridas envolve aspectos sistêmicos e locais, que são desenvolvidos por profissionais de diferentes áreas (PEREIRA; BACHION, 2005) 4. Processo de Cicatrização O reparo tecidual é um estado dinâmico que compreende diferentes processos, como: inflamação, proliferação celular e síntese de elementos que constituem a matriz extracelular, como colágeno, elastina e fibras reticulares (ROCHA JUNIOR et al, 2006). De acordo com Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003), a cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido, sendo um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportam de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração tissular. Segundo eles, alguns autores consideram apenas três estágios no processo de cicatrização, sendo um estágio inflamatório, seguido de proliferação e finalizando com o reparo em um estágio de remodelação. Hess, Santos e Souza (2002) apud Felice et al (2009) expõem ainda, quanto aos fatores negativos que influenciam no reparo das feridas. Dentre eles encontram-se a pressão contínua excessiva no local, que provoca a diminuição do fluxo sanguíneo aos tecidos vizinhos; o ambiente seco, que leva a desidratação e morte celular; a incontinência urinária e fecal que pode alterar a integridade cutânea e levar às infecções; os traumatismos locais que levam a perda di tecido de granulação já adquirido; o edema e diabetes mellito que interferem na irrigação sanguínea local diminuindo o transporte de oxigênio e nutrição celular; e a insuficiência vascular que pode afetar os membros inferiores reduzindo a oxigenação tecidual. 4.1 Fase Inflamatória De acordo com Siqueira e Bertolini (2004) apud Felice et al (2009), a fase inflamatória é a fase de reação imediata, acompanhada de sinais como calor, rubor, tumor e perda da função, durante a qual acontece uma reação vascular de vasoconstrição na tentativa da manutenção da homeostase. A fase inflamatória ou exsudativa inicia-se logo após a lesão com formação de rede de fibrina e migração de neutrófilos, linfócitos e mais tardiamente os macrófagos, objetivando remover tecidos desvitalizados (ANDRADE; LIMA; ALBUQUERQUE, 2010).

4 O macrófago é a célula inflamatória mais importante dessa fase. Permanece do terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003). 4.2 Fase Proliferativa Com a presença local de macrófagos e a produção e liberação dos mediadores químicos, a migração e ativação de fibroblastos é intensificada. Essas células são os principais componentes do tecido de granulação e após influencia dos fatores de crescimentos e demais mediadores (derivados principalmente dos macrófagos), são ativadas em migram das margens da ferida para seu centro. Com o aumento do número de fibroblastos ativados para a produção de colágeno no local, a matriz extracelular começa a ser substituída por um tecido conjuntivo mais forte e elástico, sendo denominado fibroplasia. Em paralelo ocorre a formação de novos vasos, que além de ter ação direta de fatores de crescimento sobre as células da vasculatura, a indução da angiogênese, é em parte creditada à baixa tensão de oxigênio característica que ocorre no centro de uma ferida (BALBINO; PEREIRA; CURI, 2005). Para Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum (2003) e Andrade, Lima e Albuquerque (2010), a fase proliferativa é dividida em três subfases e é responsável pela formação do tecido de granulação, sendo responsável pelo fechamento da lesão propriamente dita. A primeira subfase é a reepitelização que ocorre pela migração de queratinócitos das bordas e anexos remanescentes; a segunda é a fibroplasia, na qual ocorre a proliferação de fibroblastos e produção de colágeno, elastina e outras proteínas; a terceira é a angiogênese que ocorre paralelamente à fibroplasia, onde os novos vasos darão suporte à formação da nova matriz. Daí se dá o início do fenômeno de contração realizado pelos miofibroblastos, reduzindo de 0,60 a 0,75mm por dia a área da ferida. 4.3 Fase de Remodelamento De acordo com Balbino, Pereira e Curi (2005), a fase final da cura de uma ferida é a maturação e remodelagem da matriz extracelular. É durante essa fase que a cicatriz adquire sua máxima resistência tênsil, onde a característica mais marcante é a grande e acelerada deposição de colágeno na região da ferida. Nessa última fase, ocorre a substituição do colágeno tipo 3 pelo tipo 1, absorção de água e diminuição do número de vasos, que pode levar de 6 meses a 2 anos (ANDRADE; LIMA; ALBUQUERQUE, 2010). Essa fase ocorre no colágeno e na matriz, dura meses e é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. Reformulações dos colágenos, melhoria nos componentes das fibras colágenas e reabsorção de água, são eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua espessura (MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003). 5. Laser O laser refere-se à produção de um feixe de radiação que difere da luz comum nos seguintes aspectos: Monocromaticidade, (comprimento de onda único, e portanto, tem uma freqüência definida); Coerência (mesma fase, ou seja, os picos e as depressões dos campos elétricos e magnéticos ocorrem ao mesmo tempo e na mesma direção); e Colimação (permanecem em feixe paralelo, não divergem, propagando a energia em distâncias muito longas) (LOW; REED, 2001).

A emissão da luz estimulada por radiação consiste na absorção de luz incidente por um átomo, que faz saltar um dos elétrons do nível energético fundamental para o nível superior. Este átomo em estado metaestável recupera num breve tempo os estados fundamentais, emitindo um fóton e uma radiação de luz de comprimento de onda definido. O fóton pode colidir e estimular a emissão em outro átomo, emitindo dois fótons, também de mesmo comprimento de onda. Este fenômeno se inicia com a incidência de luz sobre um cristal de rubi ou numa ampola de Hélio Neon no seu interior, com dois espelhos nos extremos que tornam com que a emissão estimulada se multiplique enormemente por reflexão. Finalmente, parte da luz emitida e amplificada sai através de um pequeno orifício de um dos espelhos. Também se pode gerar Laser por meio de diodos (dois minerais de distintas características elétricas) ou semicondutores, que deixam passar a corrente melhor numa direção do que em outra. Os diodos, por aquecer muito, podem produzir somente potências baixas com emissão contínua (AGNE, 2009). Os elementos geradores de radiação laser podem ser agrupados em três categorias: cristais, semicondutores ou gases. E apesar dos diferentes estados da matéria, o princípio é o mesmo para todos (GUIRRO; GUIRRO, 2004). De acordo com Veçoso (1993) apud Rocha (2004), a designação Laser originou-se da abreviação de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, cuja teoria é creditada ao físico Albert Einsten, que em seu artigo Zur Quantum Theories der Strahlung, publicado em 1916, utilizou o nome de emissão estimulada pela primeira vez, sendo um termo bastante peculiar para a época. Segundo Rocha Junior et al (2006), em 1917 Albert Einsten expôs os princípios físicos da emissão estimulada (fenômeno laser), sendo este classificado como de alta potência (com potencial destrutivo) e em baixa potência (sem potencial destrutivo). Baxter (2003) apud Andrade, Lima e Albuquerque (2010) destaca que, embora tenha sido Albert Einsten quem concebeu os princípios da geração deste tipo de luz, somente em 1960 foi produzido o primeiro emissor de laser. Esses primeiros lasers foram rapidamente introduzidos na Medicina, particularmente na cirurgia, utilizando-se de suas propriedades fototérmicas e fotoablativas por serem de alta potência, e posteriormente foi possível observar efeitos não térmicos benéficos quando aplicados em baixa intensidade. As respostas desencadeadas pela radiação laser nos tecidos biológicos estão relacionadas com o comprimento de onda, o regime do pulso e o nível de energia depositado, os quais vão desde os efeitos bioestimulantes até os cirúrgicos. Ou seja, as diferenças entre os equipamentos de laser terapêutico e cirúrgico são várias, já que além dos diferentes comprimentos de onda, os quais determinam a sua profundidade de penetração, a potência é um dos fatores que caracterizam a sua indicação, sendo necessária a potência de 1 a 5 W para a vaporização dos tecidos superficiais, de 5 a 20 W para incisões superficiais e de 20 a 100 W para incisões profundas (GUIRRO; GUIRRO, 2004). A diferença entre os vários tipos de lasers, segundo Dallan e Oliveira (2000) apud Rocha (2004), é dada pelo comprimento de onda. Quanto menor o comprimento de onda, maior sua ação e poder de penetração. Os lasers podem ser contínuos ou pulsáteis. Sua potência é expressa em watts (W), variando de deciwatts a megawatts e a energia medida em joules por centímetro quadrado (J/cm²), sendo igual à potencia multiplicada pelo tempo de aplicação. De acordo com Veçoso (1993) apud Felice et al (2009), os lasers podem ser classificados de três formas de acordo com sua potência: Power Laser, Mid Laser e Soft Laser. O Power Laser emite radiações de alta potência, sendo utilizados em procedimentos cirúrgicos e industriais por seu potencial destrutivo. O Mid Laser emite radiações de média potência, apresentando efeito não destrutivo semelhante ao Soft Laser, com a diferença que o último emite radiações de baixa potência. Siqueira e Bertolini (2004) apud Felice et al (2009) expõem ainda, que a partir dessa classificação, utilizam-se os lasers dos tipos Mid e Soft para fins terapêuticos, 5

6 devido sua característica não-destrutiva. Estes lasers terapêuticos podem ainda apresentar características diferentes de acordo com seu comprimento de onda. 6. Laser de Baixa Potência Em 1963, Mester (Budapest) iniciou trabalhos com a utilização de Laser de Baixa Potência (Soft Laser), o Laser He-Ne para cicatrização de feridas e úlceras, onde conseguiu demonstrar que é possível obter bons resultados terapêuticos com baixa intensidade energética (potência média de 1,0 a 10,0 mw) (CAMPOS, 2004). Bossini (2007) apud Andrade, Lima e Albuquerque (2010), relata que essa luz terapêutica corresponde a uma pequena porção do espectro que compreende os comprimentos de onda do visível ao infravermelho próximo (330 a 1100nm), potência menor que 500mW e dosagens menores que 35 J/cm². A modalidade tem encontrado crescente aplicação por fisioterapeutas, dentistas e acupunturistas. Os lasers utilizados por fisioterapeutas são os de Hélio-Neônio (He-Ne), Arseneto de Gálio (AsGa), Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGaInP) e Arseneto-Gálio- Alumínio (AsGaAl), conhecidos como lasers terapêuticos, lasers de baixa intensidade ou de baixa potência (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Siqueira e Bertolini (2004) apud Felice et al (2009) explanam que, com o objetivo de acelerar o processo cicatricial, a fisioterapia tem em mãos o laser terapêutico de baixa intensidade, que atualmente vem sendo utilizado ao tratamento de feridas, associado aos tratamentos convencionais de assepsia local, curativos, uso de colchões e almofadas especiais, nutrição, etc. Cogo et al (2002) apud Silveira et al (2009) também destacam o crescimento significativo da aplicação da laserterapia de baixa potência como tecnologia terapêutica na área de fisioterapia. As propriedades curativas da radiação a laser, aliadas à segurança do tratamento, parecem ser os principais responsáveis por esse crescimento. O laser terapêutico tem efeitos primários e secundários quando absorvido pelos tecidos. Os efeitos diretos também conhecidos por primários, desencadeados pela absorção da energia, se limitam no ponto de aplicação, à profundidade de penetração e ao tempo que dura a aplicação. A partir dos efeitos primários se produzem os efeitos secundários ou indiretos, numa área mais extensa, que perduram depois da aplicação (AGNE, 2009). Segundo Rodrigues e Guimarães (1998) e Kahn (2001) apud Rocha (2004), os efeitos primários da interação do laser com a matéria são: Efeito Bioquímico: consiste na liberação de substâncias pré-formadas (histamina, serotonina, bradicinina) que estimulam a produção de ATP e inibem a produção de prostaglandinas; Efeito Bioelétrico: compreende a melhora do funcionamento da Bomba Sódio e Potássio (responsável pela manutenção do potencial de membrana celular) pelo aumento da produção de ATP; Efeito Bioenergético: o aporte energético da radiação laser normaliza o contingente energético que coexiste com o contingente físico dos indivíduos. Ou seja, é a normalização do bioplasma. O principal efeito secundário, segundo Correa e Bertolini (2003) apud Felice et al (2009), é o aumento da circulação local com efeitos tróficos, antiinflamatórios e de regulação vascular. Já de acordo com Guirro e Guirro (2004), os efeitos secundários relacionados à reparação tecidual são: aumento do tecido de granulação, regeneração de fibras nervosas, neoformação de vasos sanguíneos e regeneração dos linfáticos, aumento do colágeno, aumento da tensão de ruptura, aceleração no processo de cicatrização e incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos.

7 Tatarunas et al (1998) apud Felice et al (2009) também descrevem que o laser apresenta, a partir dos efeitos primários e secundários, efeitos terapêuticos como analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e cicatrizante. Os efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos e entre eles destacam-se os efeitos trófico-regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, demonstrandose que a regeneração tissular torna-se mais eficaz quando tratada com laser de baixa intensidade. Há relatos ainda, de que a radiação a laser estimula a secreção do fator de crescimento de fibroblastos e da replicação dessas células (BUSNARDO; BIONDO- SIMOES, 2010). Para Lima, Garcia e Okamoto (2004) apud Felice et al (2009), o laser de baixa intensidade estimula as membranas celulares e mitocôndrias, induzindo uma biomodulação celular, sendo indicado em quadros patológicos para acelerar o processo de reparo tecidual, e diminuir quadros edematosos, álgicos, agudos ou crônicos. Walsh (1997) apud Buerger et al (2004) descreve que a aplicação de laser de baixa potência tem sido utilizada para uso terapêutico na produção e/ou inibição de mediadores envolvidos nos processos inflamatórios e para promover a maturação neural e regeneração após o nervo lesado. Assim como Rendell et al (1997) e Gupta et al (2001) apud Buerger et al (2004), destacam que pesquisas recentes demonstram que a aplicação do laser de baixa potência em determinadas patologias cutâneas, possui a capacidade de estimular a proliferação de fibroblastos, além de diminuir o edema local, favorecendo a neovascularização. A laserterapia de baixa intensidade tem atuado positivamente nas fases de reparo tecidual. Na fase inflamatória ocorre a fotobiomodulação celular, ou seja, produz ao mesmo tempo fatores de crescimento e reduz o número de células inflamatórias, iniciando a fase proliferativa. Nesta, ocorre a neoformação de vasos sanguíneos devido a fotoestimulação das células endoteliais, proliferação de fibroblastos e conseqüente deposição do colágeno, ajudando a estimular a formação do tecido de granulação para a efetiva contração da ferida. Daí, a reorganização dos vasos sanguíneos e das fibras de colágeno, que constituem a fase de remodelação da ferida, que é a última fase do processo cicatricial (OLIVEIRA; SOUZA, 2011). 6.1 Aplicação e dosagem Segundo Baxter (1994) apud Low e Reed (2001), a maioria das fontes de laser de baixa ou média potência é aplicada na pele com uma caneta aplicadora com o tamanho aproximado de uma caneta hidrográfica larga. O diodo de laser fica perto da ponta, que é uma pequena lente. A aplicação direta na pele assegura máxima transferência de energia laser e pressão luminosa; comprimir o sangue dos vasos superficiais pode aumentar ainda mais a penetração. Em outros tipos de laser o aplicador pode ser mantido em uma estante rígida, porém móvel, e aplicado cerca de 30 cm do paciente. Esse último tipo pode proporcionar várias fontes de saída laser para cobrir uma aera relativamente larga (LOW; REED, 2001). A emissão do laser numa determinada área deverá estar condicionada aos efeitos buscados, mas principalmente pelas condições físicas do próprio gerador, pois se a luz é gerada por diodo haverá grande dispersão e assim deve-se manter a ponteira muito próxima da área tratada, em média a menos de meio centímetro. Basicamente, o laser que mais se presta para ser emitido a distancia superior é o gerado por gases como o HeNe. Contudo, outro fator que influi é justamente o tamanho e a forma da área irradiada. De forma clássica, o laser de baixa potência pode ser emitido em pontos ou varrendo externamente determinada área (AGNE, 2009). As aplicações têm sido realizadas por meio de varreduras ou aplicações pontuais. A varredura é indicada para os casos onde há solução de continuidade, tais como úlceras, onde o contato

do emissor do laser pode desencadear um processo doloroso ou mesmo facilitar a contaminação dos tecidos. Ao contrário, sempre que houver integridade do tecido cutâneo a aplicação deve ser pontual, exercendo certa pressão, para possibilitar uma maior penetração da radiação eletromagnética, em função da aproximação dos tecidos e da menor absorção por parte das células sanguineas, principalmente as hemáceas (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Não é permitido encostar a ponta da caneta emissora de laser quando a pele apresenta ulcerações, pois haverá contaminação da mesma ou na lesão. Nesse caso, coloca-se um pedaço de papel filme sobre a lesão o que permitirá o toque direto da ponteira da caneta. Essa possibilidade é estendida para grandes lesões cutâneas quando o método de varredura se torna incômodo ou inconveniente ao operador de laser, especialmente pelo tempo excessivo que poderá durar cada sessão. Deve-se cobrir toda a ferida, inclusive suas bordas com papel filme previamente demarcado com quadros de 1 cm². Assim, o método que seria por varredura é substituído pelo pontual, sendo que a caneta deverá ser mantida em ângulo reto encostando-se ao papel filme sobre o centro de cada quadrado desenhado (AGNE, 2009). Vale ressaltar que alguns cuidados devem ser observados durante a aplicação do laser. Agne (2009) e Low e Reed (2001) destacam que é contra indicação absoluta a exposição direta sobre os olhos, pela possibilidade de lesar a retina, sendo este um dos maiores riscos da radiação laser. Faz-se necessário então, o uso de óculos protetores, de modo a evitar qualquer risco de aplicação acidental do feixe de laser nos olhos. O tratamento direto no tecido neoplásico deve ser evitado já que pode ocorrer estimulação celular, levando ao aumento das taxas de crescimento ou metástases. Deve-se evitar também o uso do laser sobre o útero em gestação e fontanelas abertas de bebês (LOW; REED, 2001). De acordo com Gonçalves e Parizotto (1998) apud Andrade, Lima e Albuquerque (2010), não há determinação na literatura quanto à frequência do tratamento ideal, de modo que existem relatos com aplicações diárias até aplicações alternadas e únicas. O laser vermelho visível é recomendado para condições superficiais, como feridas, úlceras e condições de pele, e o infravermelho para estruturas musculoesqueléticas mais profundas. A dose de tratamento é geralmente dada em J/cm² e chamada de densidade de energia ou às vezes exposição radiante (LOW; REED, 2001). Alguns pesquisadores acreditam que as células do processo cicatricial respondem a lasers que atuam na faixa espectral vermelha, principalmente no estímulo angiogênico. Entretanto, há relatos de que existem efeitos positivos da aplicação da luz infravermelha em feridas, como diminuição do infiltrado inflamatório, aumento da vascularização e proliferação fibroblástica (ANDRADE; LIMA; ALBUQUERQUE, 2010). O laser da faixa espectral vermelha age na biorregulação das organelas e o da faixa infravermelha, na membrana celular, alterando sua permeabilidade e a da membrana mitocondrial resultando, como já dito, na elevação do nível celular do ATP (SANT ANNA; GIARETTA; POSSO, 2011). De acordo com Agne (2009), todos os efeitos do laser de baixa potência estão fundamentados na fotobioestimulação e para isso a energia emitida não necessita de grandes intensidades. Ainda recorda que, o uso do laser promove dois efeitos antagonistas que estão relacionados à dosagem do mesmo, ou busca-se a estimulação com dose adequada, baixa, ou a inibição com a dose elevada. Fukuda e Malfatti (2008) apud Piva et al (2011) descreveram que um dos aspectos relevantes e ponto de maior divergência, é a dose, que pode ser definida como a quantidade de radiação oferecida ao tecido. E segundo alguns autores, a dose ideal a ser utilizada deve ser baseada em pesquisas na literatura, que descrevem práticas laboratoriais de sucesso. Bossini (2007) apud Andrade, Lima e Albuquerque (2010) expõe que a interação do laser com o tecido vivo depende do comprimento de onda, do nível de energia depositado, freqüência de tratamento e estado do tecido irradiado. 8

9 Schindl (1998) apud Rocha (2004) observou que em pacientes portadores de diabetes submetidos a irradiação laser do tipo HeNe durante nove dias consecutivos, que a densidade volumétrica dos capilares foi duas vezes maior que o grupo controle, porém não verificou diferenças significativas após o décimo quinto dia de irradiação. Tatarunas (1998) apud Rocha (2004) constatou que ao décimo quinto dia de irradiação com o laser AsGa, houve completa revascularização de feridas cirúrgicas, o que poderia influenciar positivamente em tecidos com déficit vascular. Segundo ele ainda, o laser AsGa mostrou-se um bom coadjuvante no processo cicatricial e em doses baixas de 2 J/cm² mostraram-se mais vantajosas que doses de 4 J/cm². Kirsch (1998) apud Rocha (2004) observou que o laser do tipo Dióxido de Carbono atuaria no encolhimento da fibra colágena, contribuindo para retração de feridas. Com relação à dose, Correa et al (2007) apud Piva et al (2011) demonstraram que os melhores resultados com a TLBP (terapia de laser de baixa potência) foram obtidos utilizando-se dose de 3 J/cm², 24 horas após a indução da inflamação por lipopolissacarídeos em peritônio de ratos. De acordo com Siqueira e Bertolini (2004) apud Felice et al (2009), a dose recomendada para promover o aumento no número de fibroblastos, da vascularização, da reepitelização e da quantidade de fibras colágenas deve situar-se entre 1 a 5 J/cm². Eles também verificaram importante redução na área das úlceras de pressão tratadas com laser AsGaAl (830nm). Marcom e André (2005) apud Felice et al (2009) sugerem a dose de 4 J/cm² para feridas abertas e doses mais altas para tecidos subcutâneos. Identificaram ainda, ausência de sinais de infecção ou inflamação acentuada após aplicação com Diodo GaAlInP nas doses de 3, 6 e 9 J/cm², confirmando os efeitos antiinflamatórios e bactericidas. Baxter (2003) apud Andrade, Lima e Albuquerque (2010) descreve que a dose recomendada para promover a reparação tecidual está entre 1 e 5 J/cm² e doses acima provocariam efeitos inibitórios ou não satisfatórios. 7. Metodologia O estudo foi realizado através de um levantamento bibliográfico através de livros, revistas eletrônicas e publicações de periódicos indexados (LILACS e SCIELO), com o objetivo de descrever os efeitos da utilização do laser de baixa potência no processo de cicatrização de feridas, bem como seus benefícios, aplicação e parâmetros ideais. 8. Discussão O campo de ação do laser é muito amplo, e estudos vêm mostrando a contribuição no processo de reparo tecidual, particularmente a respeito da influencia na modulação de certos tipos celulares no processo de cicatrização (ROCHA JUNIOR et al, 2006). A terapêutica que emprega o laser, segundo Marcom e Andre (2005) apud Felice et al (2009), apresenta efeitos notáveis sobre a remodelação de tecidos cicatriciais ocasionando redução do edema, do processo inflamatório, aumento da fagocitose, da síntese de colágeno e da epitelização. A radiação ainda estimula a proliferação de fibroblastos, sua modificação a miofibroblastos, a produção de colágeno, a produção de ATP, acréscimo na atividade dos linfócitos com conseqüente efeito antibacteriano e melhora na vascularização. O laser de baixa potência tem sido identificado em diversos estudos como coadjuvante na cicatrização, devido ao incremento da revascularização, da energia em forma de ATP às células de reparo, à proliferação de fibroblastos e à inibição de mediadores químicos da inflamação (BUSNARDO; BIONDO-SIMÕES, 2010).

10 Rocha Junior et al (2006) relataram em seu estudo que, a terapia com laser de baixa potência é eficaz na cicatrização tecidual verificada em modelo experimental de feridas cirúrgicas realizadas em ratos, mostrando efeitos positivos, acelerando a proliferação tecidual, aumentando a vascularização local e formando um tecido de granulação mais organizado. Felice et al (2009) observaram que após terapêutica empregando laser Gálio Alumínio Índio Fósforo (GaAlInP) de comprimento de onda 658nm e dose de 4 J/cm² duas ou três vezes por semana, houve evolução média da área da ferida obtida entre a avaliação inicial e 5ª. sessão, de 42,6%. Busnardo e Biondo-Simões (2010) relataram o estudo de Reis et al (2008) onde utilizando laser GaAlAs (4 J/cm², 9 mw e 670nm) por 3 a 5 dias, encontraram além do aumento da densidade de colágeno, melhor arranjo da matriz extracelular e fibroblastos em maior número e mais ativos. Busnardo e Biondo-Simões (2010) concluíram em sua pesquisa, que a irradiação com laser de baixa potência HeNe na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos não modifica a qualidade da reação inflamatória, mas diminui a intensidade dela; aumenta a deposição do colágeno no início do processo cicatricial e não interfere na maturação da cicatriz. Piva et al (2011) no estudo sobre a ação da terapia com laser de baixa potencia nas fases iniciais do reparo tecidual concluíram que esta exerce efeitos antiinflamatórios importantes nos processos iniciais da cicatrização, como a redução de mediadores químicos, de citocinas, diminuição da migração de células inflamatórias, redução do edema e incremento de fatores de crescimento, contribuindo diretamente para o processo de reabilitação tecidual. Embora muitos trabalhos tenham abordado de maneira extensiva a atuação do laser de baixa potencia nos tecidos, ainda existem questionamentos sem respostas. Os mecanismos que são efetivamente responsáveis pela estimulação da atividade fibroblástica ainda não foram totalmente elucidados, bem como a dose ótima de terapia laser de baixa potência para a estimulação da regeneração tecidual (ROCHA, 2004). 9. Conclusão Sabe-se que o paciente portador de feridas está comprometido em vários aspectos, que além do aspecto estético e funcional, vão desde o biológico por facilitar a ocorrência de infecções, até os psicossociais por limitar à realização de tarefas e dificultar a participação do indivíduo em programas de reabilitação. Sem contar ainda, na perda financeira ocasionada aos pacientes e familiares. Por isso, é importante intervir o quanto antes no processo de cicatrização de feridas, estabelecendo o tratamento adequado que vise à qualidade de vida, a fim de evitar maiores complicações ao paciente, como uma hospitalização prolongada que comprometa sua funcionalidade. A partir dos estudos analisados, observa-se que o laser de baixa potência é um tratamento efetivo, capaz de promover um processo de cicatrização mais eficaz e organizado, destacando os efeitos antiinflamatórios, diminuição do edema, proliferação de células, aumento da vascularização e melhora da organização do colágeno, evidenciando assim, os vários benefícios trazidos ao paciente portador de feridas. Entretanto, apesar de inúmeras pesquisas nessa área, verificou-se uma diversidade de parâmetros de aplicação, decorrente da falta de padronização de protocolos. Ainda existe dificuldade na escolha das variáveis ideais a serem utilizadas nos tratamentos, como: técnica de aplicação, doses, profundidades, modo e tempo de exposição. Contudo, vale ressaltar que cada ferida tem sua característica particular que abrangem a forma, coloração, profundidade e tamanho, e considerando ainda, que o indivíduo deve ser avaliado como um todo, de acordo com a sua necessidade.

11 10. Referências Bibliográficas AGNE, Jones Eduardo. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, 2009. ANDRADE, Alexsandra G.; LIMA, Cláudia F.; ALBUQUERQUE, Ana Karlla B. Efeitos do laser terapêutico no processo de cicatrização de queimaduras: uma revisão bibliográfica. Rev.Bras.Queimaduras. 2010; 9(1): 21-30. BALBINO, Carlos Aberto; PEREIRA, Leonardo MAdeira.; CURI, Rui. Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. Rev. Bras. Cien. Farm. 2005; 41(1): 27-51. BUSNARDO, Viviane L.; BIONDO-SIMÕES, Maria L.P.; Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos. Rev. Bras. Fisioter. 2010; 14(1): 45-51. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v14n1/08.pdf>. Acesso em 30 de jan. 2012. BUERGER, C.; IMME, J.L.; SILVA E.S.; ANDRE, E.S. Efeitos da laserterapia de baixa potência sobre os processos de regeneração do tecido nervoso periférico. Revista Fisioterapia em Movimento. 2004; 7(2): 67-74. CAMPOS, Shirley. Laserterapia HeNe [S.L]. 2004. Disponível em: <www.drashirleydecampos.com.br/noticias/11509>. Acesso em: 08 de fev. 2012. FELICE, Thaís D; PINHEIRO, Alessandra R; MENCHIK, Elis Daiane S; SILVA, Ana Carolina D; SOUZA, Leidiany Spessotto; CAIRES, Cynthia Suzyellen A; ABEL, Aline; BARTMEYER, Carolina G; OLIVEIRA, Juliana G; ASSIS, Talita B; SILVA, Leide Aparecida; LOPES, Thiago F; FELIPPE, Lilian. Utilização do laser de baixa potência na cicatrização de feridas. Interbio. 2009; 3(2): 42-52. GUIRRO, Elaine; GUIRRO, Rinaldo. Fisioterapia Dermato-Funcional: Fundamentos, recursos, patologias. 3.ed. São Paulo: Manole, 2004. IRION, Glenn L. Feridas: Novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. LOW, John; REED, Ann. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3.ed. São Paulo: Manole, 2001. MANDELBAUM, Samuel Henrique; DI SANTIS, Érico Pampado; MANDELBAUM, Maria Helena Sant ana. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares- Parte I. An. Bras. Dermatol. 2003; 78(4): 393-410. OLIVEIRA, Michelli Miranda Moller.; SILVA, Ana Paula Olsen. Efeitos do laser de baixa potência (685nm) na cicatrização de feridas cutâneas. Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de Fisioterapia, ministrado pela Universidade de Contestado, UnC, 2011. Disponível em: <http://forumenfermagem.org/feridas/2011/04>. Acesso em 31 de jan. 2012. PEREIRA, Ângela Lima; BACHION, Maria Márcia. Tratamento de feridas: análise científica. Rev. Bras. Enfermagem. 2005; 8(2): 208-213. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v58n2/a16.pdf>. Acesso em 29 de fev. 2012. PIVA, Juliana Aparecida de Almeida Chaves; ABREU, Elizângela Márcia de Carvalho; SILVA, Vanessa dos Santos; NICOLAU, Renata Amadei. Ação da terapia com laser de baixa potência nas fases iniciais do reparo tecidual: princípios básicos. An. Bras. Dermatol. 2011; 86(5). Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0365-05962011000500013>. Acesso em 07 de mar. 2012. ROCHA JUNIOR, Adeir Moreira; OLIVEIRA, Rodrigo Guerra; FARIAS, Rogério Estevam; ANDRADE, Luiz Carlos Ferreira; AARESTRUP, Fernando Monteiro. Modulação da proliferação fibroblástica e da resposta inflamatória pela terapia a laser de baixa intensidade no processo de reparo tecidual. An. Bras. Dermatol. 2006; 81(2): 150-156.

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