ANEXO I - PT/SAS/Nº. 633 PROCEDIMENTOS ALTERADOS 0101030010 - VISITA DOMICILIAR POR PROFISSIONAL DE NIVEL MEDIO 322205, 322230, 3222E1, 3222E2 0201010410 - BIOPSIA DE PROSTATA 223124 0201010470 - BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE 223124 0201010542 - BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONANCIA MAGNETICA / RAIO X Valor SH: 80,83 04 - AIH (Proc. Especial) 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia 0201010569 - BIOPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA 223124 02 - BPA (Individualizado) 0201010585 - PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA 223124 0202030024 - CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 Habilitação: 1105 - Laboratório Especializado em Contagem de Linfócitos T CD4+/CD8+ 0202030245 - INTADERMORREACAO COM DERIVADO PROTEICO PURIFICADO (PPD) 2235C1 0202031071 - QUANTIFICACAO DE RNA DO HIV-1 Habilitação: 1106 - Laboratório Especializado em Quantificação do RNA do HIV1 0204010160 - RADIOGRAFIA OCLUSAL 121 - Serviço de diagnóstico por imagem <<>> 001 - Radiologia 0204010187 - RADIOGRAFIA PERI-APICAL INTERPROXIMAL (BITE-WING)
121 - Serviço de diagnóstico por imagem <<>> 001 - Radiologia 0205020097 - ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL Idade Minima: 0 Mes(es) 0206010052 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO Valor SH: 86,75 04 - AIH (Proc. Especial) 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia 0206020015 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR Valor SH: 86,75 04 - AIH (Proc. Especial) 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia 0206020023 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES Valor SH: 86,75 04 - AIH (Proc. Especial) 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia 0206030029 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR Valor SH: 86,75 04 - AIH (Proc. Especial) 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia 0211050083 - ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) 122 - Serviço de diagnóstico por métodos gráficos/dinâmicos <<>> 004 - Exame eletroencefalográfico 0301070075 - ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE EM REABILITACAO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 135 - Serviço de reabilitação <<>> 002 - Reabilitação mental/autismo 135 - Serviço de reabilitação <<>> 004 - Reabilitação visual/mental/múltiplas deficiências 0301070105 - ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO INTENSIVO DE PACIENTE EM REABILITACAO FISICA (1 TURNO PACIENTE-DIA - 15 ATENDIMENTOS-MES)
F82, F849, G832, G839, Q050, Q051, Q052, Q053, Q054, Q055, Q056, Q057, Q058, Q658, Q660, Q668, Q677, Q678, Q681, Q781, Q799, Q870, Q871, Q872, Q874, Q875, T909 0303060301 - TRATAMENTO DE VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES C/ ULCERA 2231F9 0303090022 - ARTROCENTESE DE PEQUENAS ARTICULACOES Quantidade Máxima: 2 Atributos Complementares: 005 - Admite liberação de quantidade na AIH 03 - Hospital Dia 223605 0303090090 - REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR Quantidade Máxima: 1 Quantidade Máxima: 1 0303090138 - TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR / ARRANCAMENTO OSSEO AO NIVEL DA PELVE 01 - BPA (Consolidado) 01 - Ambulatorial, 03 - Hospital Dia 223111, 223126, 223605 0303090170 - TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS DA FACE Quantidade Máxima: 1 223108, 223110, 223112, 223147 01 - BPA (Consolidado) 01 - Ambulatorial, 03 - Hospital Dia 223605 0303090235 - TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DA COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ ORTESE Quantidade Máxima: 1 223140 03 - Hospital Dia
223126, 223142, 223605 0303090251 - TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESAO DE COLUNA TORACO-LOMBO-SACRA C/ IMOBILIZACAO 223140 223126, 223142, 223605 0303090316 - TRATAMENTO DAS POLIARTROPATIAS INFLAMATORIAS TRATAMENTO DAS POLIARTROPATIAS INFLAMATORIAS 2231F9 0303190019 - TRATAMENTO EM REABILITACAO 2231F9 0304100013 - TRATAMENTO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS DE PACIENTE ONCOLÓGICO 132 - Serviço de oncologia <<>> 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia <<>> 002 - Hematologia, 132 Serviço de oncologia <<>> 003 - Oncologia clínica 0308020030 - TRATAMENTO DE INTOXICACAO OU ENVENENAMENTO POR EXPOSICAO A MEDICAMENTO E SUBSTANCIAS DE USO NAO MEDICINAL 223153 0404030041 - MICROCIRURGIA OTOLOGICA EM PACIENTE C/ DEFORMIDADE CRANIO-FACIAL H652 0404030122 - QUEILOPLASTIA EM PACIENTE C/ DEFORMIDADE CRANIO-FACIAL Q369 0404030157 - RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO EM PACIENTE C/ DEFORMIDADE CRANIO-FACIAL Q360, Q361 0405030045 - FOTOCOAGULACAO A LASER Quantidade Máxima: 6 0405050100 - FACECTOMIA S/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR H269 0406010013 - ABERTURA DE COMUNICACAO INTER-ATRIAL
Idade Maxima: 3 Ano(s) Q220 116 - Serviço de cirurgia Grupo Habilitação: 0801 e 0803, 0802 e 0803 0406010021 - ABERTURA DE ESTENOSE AORTICA VALVAR 0406010030 - ABERTURA DE ESTENOSE PULMONAR VALVAR Q223 Q233 0406010048 - AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO E/OU RAMOS PULMONARES 0406010056 - AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 0406010064 - ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR BIDIRECIONAL 0406010072 - ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR TOTAL Idade Maxima: 18 Ano(s) Q234 0406010080 - ANASTOMOSE SISTEMICO-PULMONAR 0406010099 - BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR
0406010129 - COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO 116 - Serviço de cirurgia cardiovascular <<>> 002 - Cirurgia cardiovascular (adulto) 0406010137 - CORRECAO DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA TORACO-ABDOMINAL, 116 - Serviço de cirurgia cardiovascular <<>> 004 - Cirurgia vascular 0406010145 - CORRECAO DE ATRESIA MITRAL 116 - Serviço de cirurgia 0406010153 - CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 116 - Serviço de cirurgia 0406010161 - CORRECAO DE ATRIO UNICO Idade Maxima: 18 Ano(s) Q212 0406010170 - CORRECAO DE BANDA ANOMALA DO VENTRICULO DIREITO Idade Maxima: 18 Ano(s) 0406010188 - CORRECAO DE COARCTACAO DA AORTA 0406010196 - CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 116 - Serviço de cirurgia 0406010200 - CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR E INSUFICIENCIA AORTICA Q210 0406010218 - CORRECAO DE COR TRIATRIATUM
0406010226 - CORRECAO DE CORONARIA ANOMALA 116 - Serviço de cirurgia 0406010234 - CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA DO RETORNO SISTEMICO 0406010242 - CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DE VEIAS PULMONARES 0406010250 - CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA TOTAL DE VEIAS PULMONARES 116 - Serviço de cirurgia 0406010269 - CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO 116 - Serviço de cirurgia 0406010277 - CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO Q202 116 - Serviço de cirurgia Q201 0406010285 - CORRECAO DE ESTENOSE AORTICA EM NEONATO 116 - Serviço de cirurgia 0406010293 - CORRECAO DE ESTENOSE MITRAL CONGENITA Q232 cardiovascular <<>> 003 - Cirurgia cardiovascular (criança Q233 0406010307 - CORRECAO DE ESTENOSE SUPRA-AORTICA cardiovascular <<>> 003 - Cirurgia cardiovascular (criança 0406010315 - CORRECAO DE FISTULA AORTO-CAVITARIAS DE VENTRICULO ESQUERDO / ATRIO DIREITO
0406010323 - CORRECAO DE HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMETRICA 0406010331 - CORRECAO DE HIPOPLASIA DE VENTRICULO ESQUERDO 116 - Serviço de cirurgia 0406010340 - CORRECAO DE INSUFICIENCIA DA VALVULA TRICUSPIDE 0406010358 - CORRECAO DE INSUFICIENCIA MITRAL CONGENITA 0406010366 - CORRECAO DE INTERRUPCAO DO ARCO AORTICO 116 - Serviço de cirurgia 0406010374 - CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 116 - Serviço de cirurgia 0406010382 - CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR (4 a 110 anos) CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR (4 a 110 anos) 0406010390 - CORRECAO DE LESOES NA TRANSPOSICAO CORRIGIDA DOS VASOS DA BASE 0406010404 - CORRECAO DE PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL 0406010420 - CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES (0 a 3 ANOS) CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES (0 a 3 ANOS) 116 - Serviço de cirurgia 0406010439 - CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES (04 A 110 ANOS)
CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES (04 A 110 ANOS) 116 - Serviço de cirurgia 0406010447 - CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE (0 A 03 ANOS) CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE (0 A 03 ANOS) 116 - Serviço de cirurgia Q260, Q268 0406010455 - CORRECAO DE TRANSPOSICAO DE GRANDES VASOS DA BASE (04 a 110 ANOS) CORRECAO DE TRANSPOSICAO DE GRANDES VASOS DA BASE (04 a 110 ANOS) G453, Q260, Q268 0406010463 - CORRECAO DE TRONCO ARTERIOSO PERSISTENTE 116 - Serviço de cirurgia 0406010471 - CORRECAO DE VENTRICULO UNICO 116 - Serviço de cirurgia 0406010480 - CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR (PARCIAL / INTERMEDIARIO) 0406010498 - CORRECAO TOTAL DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR 116 - Serviço de cirurgia 0406010501 - CORRECOES DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 0406010510 - DRENAGEM C/ BIOPSIA DE PERICARDIO I330, I339 0406010528 - EXERESE DE CISTO PERICARDICO
0406010536 - FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 0406010544 - FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 0406010552 - IMPLANTE C/ TROCA DE POSICAO DE VALVAS (CIRURGIA DE ROSS) Idade Minima: 0 Mes(es) I050, I051, I052, I058, I059, I060, I061, I062, I068, I069, I070, I071, I072, I079, I080, I081, I082, I083, I088, I089, I091, I340, I341, I342, I348, I349, I350, I351, I352, I358, I359, I360, I361, I362, I368, I369, I370, I371, I372, I378, I379, I390, I391, I392, I393, I394, I398, Q220, Q221, Q222, Q223, Q224, Q225, Q228, Q229, Q230, Q231, Q232, Q233, Q234 0406010560 - IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR DE CAMARA UNICA TRANSVENOSO Idade Minima: 0 Mes(es) Idade Minima: I460 I471 0406010579 - IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTI-SITIO TRANSVENOSO EPIMIOCARDICO POR TORACOTOMIA P/ IMPLANTE DE ELETRODO 0 Mes(es) 0406020159 - EXERESE DE GANGLIO LINFATICO 2231F3 0406020175 - INSTALACAO DE CATETER VENOSO DE LONGA PERMANENCIA TOTALMENTE IMPLANTAVEL 223107, 223108, 223110, 223111, 223113, 223122, 2231F3, 0406020221 - LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL
2231F3 0406020248 - LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 2231F3 0406020280 - LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 2231F3 0406030022 - ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE DOIS STENTS ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE DOIS STENTS 0406030030 - ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE STENT ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE STENT 0406030057 - ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT EM AORTA/ARTERIA PULMONAR E RAMOS ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT EM AORTA/ARTERIA PULMONAR E RAMOS 0406030073 - ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO (C/ IMPLANTE DE stent) ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO (C/ IMPLANTE DE stent) 0406040079 - ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DAS EXTREMIDADES (C/ STENT RECOBERTO) Financiamento: SubTipo de Financiamento: 04 - Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC) 0023 - Cirurgia do aparelho circulatório 0406040125 - ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS / RENAIS Grupo Habilitação: 0801 e 0803, 0802 e 0803 0407010246 - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO TUBO DIGESTIVO POR ENDOSCOPIA Valor SH: 0,00 Valor SP: 28,42 0407020101 - COLOSTOMIA Tipo de Complexidade: Media Complexidade 0408020130 - RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUNHO RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUNHO
0408030275 - ARTRODESE TORACO-LOMBO-SACRA POSTERIOR (TRES NIVEIS - INCLUI INSTRUMENTACAO) 223140 0408030860 - TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SEIS NIVEIS TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE DA COLUNA VIA POSTERIOR SEIS NIVEIS 0408050012 - AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES 0408060026 - ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE OSSEO DOS OSSOS CURTOS OU LONGOS DA MAO E DO PE ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE DE OSSEO DOS OSSOS CURTOS OU LONGOS DA MAO E DO PE 0408060034 - ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE OSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MAO E DO PE) ALONGAMENTO E/OU TRANSPORTE OSSEO DE OSSOS LONGOS (EXCETO DA MAO E DO PE) 0408060310 - RESSECCAO SIMPLES DE TUMOR OSSEO / DE PARTES MOLES 0409060011 - CERCLAGEM DE COLO DO UTERO Leito: 02 - Obstétricos 0409060232 - SALPINGECTOMIA UNI / BILATERAL Leito: 02 - Obstétricos 0409060240 - SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA Leito: 02 - Obstétricos 0409060259 - SALPINGOPLASTIA Leito: 02 - Obstétricos 0409060267 - SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA Leito: 02 - Obstétricos 0411020048 - TRATAMENTO CIRURGICO DE GRAVIDEZ ECTOPICA Leito: 02 - Obstétricos
0412020017 - MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARA-ESTERNAL / POR VIA POSTERIOR 0412020033 - MEDIASTINOTOMIA P/ DRENAGEM 0412020041 - PLEUROSTOMIA 0412020050 - RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO 0412030012 - DESCORTICACAO PULMONAR 0412030020 - DRENAGEM DE PLEURA 0412040042 - LIGADURA DO DUCTO TORACICO (QUALQUER METODO) 0412040131 - TORACECTOMIA S/ RECONSTRUCAO PARIETAL 0412040140 - TORACOCENTESE 0412040158 - TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 0412040166 - TORACOSTOMIA C/ DRENAGEM PLEURAL FECHADA 0412040174 - TORACOTOMIA EXPLORADORA 0412040212 - TRATAMENTO CIRURGICO DE PAREDE TORACICA
0412050048 - LOBECTOMIA PULMONAR 0412050056 - PLEURODESE 0412050064 - PNEUMOMECTOMIA 0412050102 - RESSECCAO EM CUNHA, TUMORECTOMIA / BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO 0412050145 - TRATAMENTO DE METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER METODO) 0413040232 - TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA 02 - BPA (Individualizado) 01 - Ambulatorial 0415040019 - CATETERISMO DE VEIA CENTRAL (POR PUNCAO) 223122 0416030017 - EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA EM ONCOLOGIA Tipo de Complexidade: Alta Complexidade 0506020045 - TRATAMENTO DE INTERCORRENCIAS PÓS-TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS/CELULAS- TRONCO HEMATOPOETICAS Serviço/Classificação: 0601170059 - METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Valor SA: 0,39 0601240014 - DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO) Valor SA: 4,32 0601270029 - GOSSERRELINA (P) 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) Valor SA: 609,69 0601270045 - LEUPRORRELINA (P) 11,25 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
Valor SA: 610,54 0701070030 - APARELHO P/ BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR Quantidade Máxima: 1 0701070110 - PROTESE TEMPORARIA 322410 0701070137 - PROTESE TOTAL MAXILAR 322410 0702040380 - FIO GUIA DIRIGIVEL PARA ANGIOPLASTIA FIO GUIA DIRIGIVEL PARA ANGIOPLASTIA 0702040517 - STENT METALICO NAO RECOBERTO STENT METALICO NAO RECOBERTO 0702040533 - STENT CORONARIANO STENT CORONARIANO 0702040606 - SISTEMA DE PROTECAO DISTAL PARA CAROTIDA E/OU CORONARIA SISTEMA DE PROTECAO DISTAL PARA CAROTIDA E/OU CORONARIA 0702050210 - GANCHO C/ SISTEMA SULCADO P/ FIXACAO DE HASTES DE TITÂNIO GANCHO C/ SISTEMA SULCADO P/ FIXACAO DE HASTES DE TITÂNIO 0702050334 - HASTE PARA ASSOCIACAO C/ PARAFUSOS E OU GANCHOS DE TITANIO HASTE PARA ASSOCIACAO C/ PARAFUSOS E OU GANCHOS DE TITANIO 0702050466 - PLACA CERVICAL ASSOCIADA A PARAFUSOS DE TITANIO P/ FIXACAO EM ESTRUTURAS POSTERIORES PLACA CERVICAL ASSOCIADA A PARAFUSOS DE TITANIO P/ FIXACAO EM ESTRUTURAS POSTERIORES 0702050482 - PLACA ESPECIFICA DE TITANIO P/ MINI / MICRO-FRAGMENTOS (INCLUI PARAFUSOS) Quantidade Máxima: 10 0404030041 - MICROCIRURGIA OTOLOGICA EM PACIENTE C/ DEFORMIDADE CRANIO-FACIAL H652
0404030122 - QUEILOPLASTIA EM PACIENTE C/ DEFORMIDADE CRANIO-FACIAL Q369 0404030157 - RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO EM PACIENTE C/ DEFORMIDADE CRANIO-FACIAL Q360, Q361 0601140028 - ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) L409 0601200012 - AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080