Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada ISSN: 1519-0501 apesb@terra.com.br Universidade Federal da Paraíba Brasil

Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada ISSN: 1519-0501 apesb@terra.com.br Universidade Federal da Paraíba Brasil POI, Wilson Roberto; Almeida LAWALL, Melaine de; SIMONATO, Luciana Estevam; Greves GIOVANINI, Ellen; PANZARINI, Sônia Regina; PEDRINI, Denise Onze anos de avaliação dos planos de tratamento e tratamentos realizados pela disciplina de clínica integrada, faculdade de odontologia de araçatuba - UNESP Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, vol. 6, núm. 3, septiembre-diciembre, 2006, pp. 237-242 Universidade Federal da Paraíba Paraíba, Brasil Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=63711504005 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

Wilson Roberto POI* Melaine de Almeida LAWALL** Luciana Estevam SIMONATO*** Ellen Greves GIOVANINI*** Sônia Regina PANZARINI**** Denise PEDRINI**** Objetivo: A proposta desse trabalho é avaliar os planos de tratamento desenvolvidos e os tratamentos realizados pelos alunos da disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de 2003. Método: Os dados foram coletados dos 1287 prontuários de pacientes atendidos pela disciplina nesse período, organizados em formulários próprios e tabulados. Resultados: Dentre as principais necessidades odontológicas observadas destacaram-se o preparo básico periodontal (84,61%) e as próteses fixas (50,89% unitárias, 27,04% 3 elementos). Em meio aos tratamentos, os mais realizados foram: restaurações de resina composta (15,55%), amálgama (7,70%) e raspagem corono-radicular (12,33%). Conclusão: Com base nos resultados, foi possível concluir que os planos de tratamento desenvolvidos na disciplina de Clínica Integrada apresentam uma seqüência lógica que possibilita um tratamento mais racional e que os tratamentos realizados cumpriram o que foi proposto nos planos, a despeito das alterações provocadas pelas dificuldades financeiras dos pacientes. Objective: The aim of this work was to evaluate the treatment plans and the treatments accomplished by the discipline of Integrated Clinic, Araçatuba Dental School - UNESP, from 1993 to 2003. Method: Date were collected from 1287 patient records who were treated by the department during that period of time, and organized in specific form to be analyzed. Results: Among the main dental needs detected it was possible to show up periodontal basic procedures (84.61%) and fixed prosthesis (50.89% units, 27.04% 3 elements). In the middle of developed treatments, the most unfolded were: resin (15.55%), amalgam (7.70%) and periodontal scaling (12.33%). Conclusion: Based on the results, it was possible to conclude that plans of treatment developed in the discipline of integrated clinic present a logical sequence, that it makes possible a more rational treatment and that the treatments accomplished what was proposed in the plans, despite of changes due to patient's economic problems. Assistência odontológica integral; Prática geral de odontologia; Odontologia. Comprehensive dental care; Dental general practice; Dentistry. * Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP), Araçatuba/SP, Brasil. ** Professora Substituta das Disciplinas de Patologia Geral e Bucal da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP), Araçatuba/SP, Brasil. *** Aluna do Curso de Mestrado em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP), Araçatuba/SP, Brasil. **** Professora Assistente Doutora do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP),

O diagnóstico e o plano de tratamento são aspectos integrantes da prática odontológica diária. Esses procedimentos levam o clínico a avaliar seus pacientes e suas atitudes, aspirações e medos, a fim de alcançar decisões racionais no que diz respeito à organização da condição dental comprometendo-se a prover os melhores cuidados aos seus pacientes (BURKE; WILSON, 1994). O exame do paciente é um passo básico e muito importante para o plano de tratamento. É impossível diagnosticar corretamente de uma forma consistente e desenvolver um plano de tratamento adequado se o exame for falho ou incompleto (WOOD, 1983). Segundo Genovese (1985) e Castro (2000), o objetivo fundamental do exame do paciente é a elaboração do diagnóstico, para a aplicação correta do planejamento terapêutico. Coleman e Nelson (1996) afirmam que o plano de tratamento é a elaboração de uma estratégia para resolver o maior número possível de problemas odontológicos, sendo a etapa final do processo de diagnóstico antes de começar o tratamento efetivo. É o projeto para o direcionamento do caso, incluindo todos os procedimentos necessários para o estabelecimento e manutenção da saúde bucal (CARRANZA JUNIOR; NEWMAN, 1997). Um resultado bem sucedido dependerá da sistemática análise do profissional a partir das queixas dos pacientes e das condições bucais apresentadas a fim de alcançar um diagnóstico e desenvolver uma estratégia de tratamento apropriada. Isso inclui observações subjetivas (paciente) e objetivas (dentista) e a aplicação de conhecimento e experiência que compõem o conhecimento clínico (HOCOTT, 1984). A habilidade de desenvolver um plano de tratamento é o fator chave que separa o técnico do profissional (HOCOTT, 1984). Muitas estratégias potenciais para planejar o tratamento existem e são influenciadas por uma grande variedade de fatores relacionados ao paciente e ao dentista. A combinação dessas estratégias com uma aproximação flexível e a adoção de uma filosofia de tratamento de longo prazo pode resultar em planos de tratamento nos quais tanto o operador quanto o paciente sentir-se-ão confortáveis e serão beneficiados (BURKE; WILSON, 1994). Exceto pelas urgências, nenhum tratamento deve ser iniciado até que o plano de tratamento esteja estabelecido (CARRANZA JUNIOR; NEWMAN, 1997). Freqüentemente o cirurgião-dentista considera uma das opções de tratamento como ideal e as demais como aceitáveis. Entretanto, nem sempre é possível para o paciente submeter-se a opção ideal de tratamento. Isso ocorre principalmente devido aos custos do tratamento (PERAZA, 1990; ALMEIDA et al. 2003). É evidente que diferentes alternativas de tratamento não possuirão o mesmo prognóstico. É provável que a opção ideal de tratamento tenha uma durabilidade maior. Enquanto planos alternativos devem ser apresentados, os resultados esperados pelo paciente e profissional podem sofrer algumas alterações (CHARBENEAU et al., 1988; CRAWFORD, 2004). Caberá ao profissional desenvolver um tratamento completo, inteligente e consciencioso, que só será possível através de um diagnóstico correto e determinação de um plano de tratamento adequado, detalhado e completo (SAMPAIO, 1987). Segundo Botero (1963) a disciplina de Clínica Integrada teria como uma de suas funções tornar o aluno familiarizado com o plano de tratamento. Da mesma maneira, Restrepo (1969) e Poi et al. (1997) afirmaram que a disciplina de Clínica Integrada deve levar o aluno ao aprimoramento técnico e, além disso, deve oferecer condições para que os futuros profissionais tenham como elaborar, após um correto diagnóstico, planos de tratamento globais, formando um profissional diferenciado capaz de resolver integralmente o caso, restabelecendo a saúde do paciente. A habilidade de planejar e prover tratamento são as principais responsabilidades e qualidades primárias requeridas do clínico, atributos que devem ser norteados e alcançados por conhecimento e experiência crescentes pela educação e aplicação continuada (BURKE; WILSON, 1994). A disciplina de Clínica Integrada, como sistema educacional, deve propiciar através do processo ensino-aprendizagem a integração dos conhecimentos, habilidades e valores adquiridos pelos alunos ao longo do curso proporcionando ao paciente uma atenção odontológica global das necessidades evidenciadas (PADILHA et al., 1995). Além de ter importância destacada na obtenção dessas habilidades, ter cumprido esta função, de acordo com a opinião dos cirurgiões-dentistas (PANZARINI et al., 2001; POI et al., 2003) e de formar profissionais capazes de elaborar vários planos de tratamento para um mesmo caso clínico (POI et al., 2005). A proposta desse trabalho é avaliar onze anos de planos de tratamento apresentados e os tratamentos realizados pelos alunos da disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP, no período de 1993 a 2003. Para o presente estudo foram avaliados os prontuários de 1287 pacientes que freqüentaram a

Odontologia de Araçatuba no período de 1993 a 2003. Os dados foram coletados da ficha utilizada pela disciplina e registrados em fichas elaboradas para o registro dos planos de tratamento desenvolvidos e dos tratamentos realizados. Os dados foram analisados e os resultados tabulados e apresentados sob a forma de gráficos e tabelas. Os planos de tratamento envolveram todas as especialidades, abrangendo procedimentos desde raspagem e polimento dentário a problemas oclusais. Nos 1287 prontuários analisados, com os seus respectivos planos de tratamento definitivos, observouse a indicação de preparo básico periodontal em 84,61% deles; de exodontias em 37,76%; de restaurações de resina em 81,2% e de amálgama em 59,83% (Tabela 1). Nos mesmos 1287 prontuários foram realizados 5919 procedimentos sendo que 15,55% deles foram restaurações de resina composta; 7,70% de restaurações de amálgama; 12,33% corresponderam a raspagem corono-radicular e apenas 5,40% envolviam endodontia de uniradiculares (Tabela 2). Tabela 1. Planos de tratamento realizados pelos alunos da 2003. PLANOS PROPOSTOS TOTAL % Preparo básico periodontal 1089 84,60% Procedimento cirúrgico periodontal 133 10,33% Exodontia 486 37,76% Endodontia unirradicular 307 23,85% Endodontia birradicular 177 13,75% Endodontia multirradicular 176 13,67% Retratamento endodôntico 134 10,41% Restauração de resina 1045 81,20% Restauração de amálgama 770 59,80% PPR superior 448 34,80% PPR inferior 593 46,10% PPF unitária 655 50,90% PPF 3 elementos ou mais 348 27,00% PT superior 59 4,58% PT inferior 15 1,16% Provisório 24 1,86% Ortodontia 32 2,48% Oclusão 31 2,40% TOTAL DE PROCEDIMENTOS 6522 506,65%* *A porcentagem é superior a 100,0% porque para um mesmo paciente mais de um procedimento foi planejado. Tabela 2. Procedimentos realizados pelos alunos da 2003. TIPOS DE PROCEDIMENTOS TOTAL % Raspagem corono-radicular 753 12,88% Retalho de Widman modificado 55 0,90% Gengivectomia/gengivoplastia 60 1,00% Cirurgia para aumento de coroa clínica 83 1,40% Cunha distal 41 0,70% Cunha interproximal 64 1,10% Aplicação tópica de flúor 118 2,00% Exodontia simples 425 7,20% Exodontia por seccionamento 46 0,80% Exodontia por osteotomia (incluso) 6 0,10% Cirurgia com finalidade protética 23 1,40% Pulpotomia 32 0,50% Tratamento endodôntico unirradicular 320 5,40% Tratamento endodôntico birradicular 172 2,90% Tratamento endodôntico multirradicular 176 3,00% Clareamento 23 0,40% Restaurações de amálgama 454 7,70% Retratamento endodôntico 122 2,20% Restaurações de resina composta 920 15,55% Facetas de porcelana 2 0,03% Amálgama com pino 4 0,06% Cimento de ionômero de vidro 197 3,30% Resina composta com pino 32 0,50% Inlay 2 0,03% Onlay 17 0,30% Moldagem (com finalidade protética) 494 8,30% Provisório (elementos) 431 7,30% Restauração metálica fundida 1 0,02% Núcleos metálicos 269 4,50% Núcleo de fibra de carbono 16 0,30% Overdenture 2 0,03% Prótese adesiva direta 12 0,20% Prótese adesiva indireta 8 0,10% Prótese parcial fixa (elementos) 198 3,30% Prótese parcial removível 155 2,60% Prótese parcial removível (provisória) 84 1,40% Prótese total imediata 6 0,10% Prótese total 26 0,40% Prótese (reembasamento) 15 0,20% Pequenos movimentos ortodônticos 13 0,20% Tracionamento 42 0,70% TOTAL DE PROCEDIMENTOS 5919 100,00% A Figura 1 mostra a porcentagem de procedimentos indicados em relação ao número total de planos de tratamento definitivos encontrados nos 1287 prontuários avaliados. A Figura 2 apresenta a porcentagem, em relação à somatória total (5919), de procedimentos mais freqüentemente realizados.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 84,60% 37,76% 81,20% 59,80% Preparo básico periodontal Restauração de resina composta PPR superior PPF unitário 46,10% 34,80% 50,90% 27,00% Exodontia simples Restauração de amálgama PPR inferior PPF 3 elementos ou mais Figura 1. Porcentagem de procedimentos indicados em relação ao número total de planos de tratamento definitivos encontrados nos 1287 prontuários avaliados no período de 1993 a 2003. 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 12,88% Raspagem Endo uniradicular Resina composta Provisórios 15,55% 8,30% 7,20% 7,70% 7,30% 5,40% Exodontia simples Amálgama Moldagem de prótese Figura 2. Procedimentos mais freqüentes em relação à somatória de tratamentos realizados pelos alunos da 2003. Considerando as medidas curativas afeitas à prática odontológica, uma das funções básicas da Clínica Integrada é formar profissionais capazes de elaborar vários planos de tratamento, integrados, para um mesmo caso clínico e, ao mesmo tempo, realizar grande parte desse tratamento proposto (POI et al., 1997; POI et al., 2005). Fato que parece estar sendo alcançado, segundo relatos dos próprios profissionais (POI et al., 2003). A partir do exame adequado é possível alcançar um diagnóstico correto que vai dar origem a um plano de tratamento detalhado e completo (WOOD, 1983; GENOVESE, 1985; SAMPAIO, 1987; CASTRO, 2000). O atendimento na Clínica Integrada não é diferente e, além disso, prioriza as necessidades urgentes, assim como descrito por Carranza Júnior e Newman (1997). Caso o paciente não precise desse tipo de tratamento inicia-se o plano obedecendo a seguinte seqüência: preparo básico periodontal, cirurgia, endodontia, restaurações e próteses, sempre pensando no oferecimento dos melhores cuidados (BURKE; WILSON, 1994) e na solução do maior número de problemas odontológicos (COLEMAN; NELSON, 1996). No presente trabalho, pela análise dos prontuários observou-se que foi feito o plano de tratamento incluindo o preparo periodontal básico para 84,61% dos pacientes. Este item engloba os procedimentos preventivos, como aplicação tópica de flúor, adotados pela Clínica Integrada de Araçatuba objetivando a promoção de saúde, além da raspagem corono-radicular. São considerados, também, os procedimentos destinados à educação dos pacientes e aqueles relacionados ao controle e redução da placa bacteriana, a despeito de constituírem um número reduzido de procedimentos quando comparado com o total de atitudes curativas. Essa mesma preocupação já havia sido considerada com propriedade por Peraza (1990) e Carvalho et al. (2002). A flexibilidade, característica fundamental do plano de tratamento (CROWFORD, 2004), leva a uma alteração numérica quando feita uma comparação entre o que foi proposto e os procedimentos realizados. Se forem comparados, por exemplo, os números do preparo básico periodontal proposto (1089 dos 1287 planos) com aqueles realizados (753 raspagens corono-radiculares e 118 aplicações tópicas de flúor) nota-se uma diminuição muito grande. Isso pode ser explicado pelo não lançamento no prontuário, por parte do aluno, dos procedimentos preventivos relacionados a educação do paciente e ao controle da placa bacteriana. Outro fator que pode explicar essa diferença é o número de pacientes que inicia o tratamento e acaba desistindo dele nas primeiras consultas, ainda na fase de coleta de dados e elaboração dos planos possíveis para o caso clínico. As alegações mais freqüentes para essas desistências são: falta de tempo, falta de recursos financeiros (que não teria influência nessa fase inicial, pois o tratamento é gratuito), dificuldades de locomoção, dificuldades de acomodações de horários em razão da jornada regular de trabalho ou, simplesmente, desistências sem justificativas. Os procedimentos cirúrgicos periodontais, por sua vez, apresentaram números superiores (133 para 248), justificados pelas necessidades observadas a partir do início do tratamento. Por outro lado, os procedimentos restauradores presentes nos planos de tratamento mantiveram uma

proximidade razoável com aqueles executados, sendo notória a grande quantidade de restaurações com cimento de ionômero de vidro (197) que não haviam sido citadas no plano. Já as restaurações de amálgama tiveram uma redução drástica. Apesar da indicação do amálgama, os padrões estéticos atuais e a melhora na qualidade dos materiais odontológicos resinosos levaram a um aumento na escolha de restaurações de resina no decorrer dos anos (LEINFELDER, 1997). Uma grande diferença também pode ser observada com relação à indicação de próteses e a sua concretização, facilmente explicada pela falta de recursos financeiros para o pagamento da fase laboratorial, uma vez que esses custos são cobertos pelo próprio paciente e não pela Instituição. Nesse contexto, um dado preocupante é a diferença entre a quantidade de provisórios propostos (24) e a realizada (431). A iniciativa de se fazer um provisório, quando não está inserido nas etapas da confecção da prótese parcial fixa, resolve temporariamente uma urgência estética, mas não soluciona o caso e, de acordo com Charbeneau et al. (1988) e Crowford (2004), não apresenta o mesmo prognóstico daquele plano que seria ideal. Isso pode ter ocorrido porque, em alguns casos, o paciente autoriza a execução do procedimento e acaba desistindo em função dos custos. Além disso, verificaram-se altos índices para os tratamentos exodontia e prótese, o que pode refletir baixos níveis sociais, econômicos e/ou culturais e consequentemente a condição de saúde bucal desfavorável que os pacientes apresentam quando procuram a faculdade (PERAZA, 1990; GAIÃO et al., 2002; ALMEIDA et al., 2003). Essas características de uso e necessidade de prótese dentária são compatíveis com o perfil dos pacientes atendidos em serviço de atenção curativo (GAIÃO et al., 2002). A disciplina de Clínica Integrada oferece condições para que o aluno, por meio do exame do paciente, elabore um diagnóstico e, a partir daí, desenvolva planos de tratamento adequados à realidade cultural, social e econômica do paciente, respeitando seus anseios e seu estado geral de saúde, cumprindo dessa maneira os objetivos da disciplina, segundo Botero (1963). Além disso, o aluno aprende a seguir uma seqüência lógica de tratamento atuando em todas as especialidades, aprimorando-se tecnicamente e tornando-se um profissional de visão generalista, diferenciado e familiarizado com a prática profissional (PANZARINI et al., 2001). Fato também relatado por profissionais formados por diversas Instituições de Ensino (POI et al., 2003). No entanto, Wanderley et al. (2002) acreditam que o predomínio da atividade curativa e deficiência no registro dos planejamentos podem diminuir a efetividade do tratamento proposto pela Clínica Integrada. Tudo isso vem ao encontro do proposto por Botero (1963), Restrepo (1969) e Padilha et al. (1995) que enfocam a necessidade, que se impõe ao ensino odontológico, de preparar o aluno para o desempenho da sua vida profissional com uma visão verdadeiramente integrada, devendo abranger o todo, desde o diagnóstico até a completa execução do plano de tratamento estabelecido. Os planos de tratamento desenvolvidos pelos alunos da disciplina de Clínica Integrada apresentam uma seqüência lógica, fato que possibilita um tratamento racional. Os tratamentos realizados cumpriram o que foi proposto nos planos, havendo flexibilidade em função de intercorrências durante o tratamento, dos critérios estéticos, das possibilidades econômicas do paciente e da continuidade do tratamento estabelecido, já que alguns o abandonaram. ALMEIDA, R. V. D.; GAIAO, L. ; PADILHA, W. W. N. Perfil sócioeconômico de pacientes da Disciplina de Clínica Integrada da UFPB. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, v. 3, n. 1, p. 56-60, jan./jun. 2003. BOTERO, A. A. Por qué decidimos crear una Clínica Integrada en nuestra Faculdad. La experiência que hermos tenido. In: Seminário Latinoamericano sobre enseñanza de la odontologia, Bogotá, OPS. Cap. 5, p.173-175, mayo, 1963. BURKE, F. J. T.; WILSON, N. H. Contemporary considerations in treatment planning. Quintessence Int, Berlin, v. 25, n. 6, p. 395-402, Jun. 1994. CARRANZA JUNIOR, F. A.; NEWMAN, M. G. Periodontia clínica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1997. 832 p. CARVALHO, D. M.; OLIVEIRA, V.; PADILHA, W. W. N.; SILVEIRA, J. L. G. C. Procedimentos odontológicos: Promoção de saúde X Atividades curativas. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, v. 2, n. 2/3, p. 132-6, maio/dez. 2002. CASTRO, A. L. Estomatologia. 3. ed. São Paulo: Santos, 2000. 235 p. COLEMAN, G. C., NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996. 329 p. CRAWFORD, B. Treatment planning in general dental practice. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2004. 168 p. CHARBENEAU, G. T.; CARTWRIGHT, C. B.; VOMSTOCK, F. W.; KHALER, F. W.; SNYDER, D. T.; DENNISON, J. B. et al. Principle and practice of operative dentistry. 3th ed.

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