UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS DE RIBEIRÃO PRETO - DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA E EDUCAÇÃO - CENTRO DE PESQUISA E PSICOLOGIA APLICADA ESTÁGIO: ATUAÇÃO DO PSICÓLOGO EM SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL: PSICOTERAPIA INDIVIDUAL E GRUPAL (ATENDIMENTO JUNTO AO CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - CAPS, DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE) 1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DO ESTÁGIO 1. Estágio através do CPA (X) ou disciplina-estágio ( ) 2. Nome do(s) supervisor(es): Prof. Dr. MANOEL ANTÔNIO DOS SANTOS Com a colaboração de profissionais do CAPS 3. Natureza do trabalho e/ou descrição do serviço/instituição/organização em que ele se insere: A atividade principal a ser desenvolvida pelo estagiário consiste na condução, em esquema de co-terapia, de grupos terapêuticos, constituído por pacientes atendidos em regime ambulatorial ou semi-internação pelo Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), mantido pela Secretaria Municipal de Saúde. Esse trabalho será compartilhado com profissionais da área de saúde mental. O estagiário também terá oportunidade de exercer o papel profissional de psicólogo em psicoterapia individual. Contextualização do estágio e características relevantes As transformações dos dispositivos terapêuticos no campo psiquiátrico observadas nas últimas décadas produzem impacto direto sobre a clientela atendida pelos serviços de saúde mental. A 2ª Conferência Nacional de Saúde Mental preconizou a superação do modelo asilar como meta básica da assistência em saúde mental. As restrições ao manicômio tornaram-se, praticamente, consenso internacional, tanto do ponto de vista técnico, quanto ético. Essa reorientação do campo da saúde mental em todo o mundo criou a necessidade de que modelos alternativos de atendimento sejam investigados e aplicados, de modo a permitir a desospitalização de pacientes há longo tempo internados e impedir o ingresso de novos indivíduos na carreira manicomial. Nesse segundo aspecto, ganha relevância a busca de meios terapêuticos que impeçam a entrada de pacientes na estrutura asilar, mantendo-os, o tanto quanto possível, ligados ao seu contexto social e comunitário. Com base na experiência bemsucedida de acompanhamento exclusivamente ambulatorial de pacientes que apresentam psicopatologia grave, formula-se a proposta de programas ambulatoriais para o atendimento da população sob risco, buscando novas soluções para impedir a precoce estigmatização e incapacitação do portador de transtornos mentais.
Fatores de contexto que fomentaram a criação da proposta Os fatores de contexto que justificam esta proposta de estágio compreendem basicamente duas questões: (1) do ponto de vista qualitativo, as abordagens grupais são amplamente reconhecidas atualmente como o método mais preconizado para o tratamento de transtornos mentais em determinados grupos de indivíduos que apresentam as condições necessárias para se beneficiarem com esta modalidade de trabalho, aumentando a eficácia das ações de saúde mental através do aproveitamento do potencial terapêutico de cada grupo. Afinal, quando lidamos com graves problemas de saúde mental, para os quais ainda não se estabeleceu um consenso acerca dos métodos de tratamento, justifica-se, do ponto de vista ético e científico, o uso de recursos de atendimento que se mostrem mais adequados e úteis na prática clínica. (2) do ponto de vista quantitativo, as características do atendimento psicoterápico oferecido na conjuntura institucional exigem uma otimização dos escassos recursos disponíveis; nesse sentido, o trabalho em grupo permite estender o atendimento para uma maior parcela de pacientes, com economia de tempo e recursos, e sem prejuízo do nível de qualidade. A possibilidade de atender alguns casos em psicoterapia individual visa enriquecer e complementar a formação do estagiário, proporcionando uma comparação dessa modalidade de tratamento com a psicoterapia de grupo. 4. Descrição sumária do papel do estagiário e da sua vinculação ao trabalho dos profissionais envolvidos no serviço (quando houver): O papel do estagiário: A expectativa é de que o nível de envolvimento dos estagiários nas atividades propostas seja intenso, participando das atividades de atendimento e supervisão clínica, bem como realizando as transcrições das sessões realizadas e as leituras do material bibliográfico indicado pela equipe de supervisores. O estagiário deverá observar os seguintes aspectos das sessões grupais: (1) a organização do grupo: critérios de seleção de pacientes, definição do setting, estabelecimento do contrato terapêutico; (2) as relações estabelecidas com os profissionais da equipe e estagiários; (3) a evolução do grupo: aspectos facilitadores; (4) os impasses surgidos e o manejo dos problemas no decorrer do tratamento; (5) os temas emergentes em cada sessão terapêutica; (6) os principais movimentos observados no grupo; (7) as mudanças desencadeadas em cada participante no decorrer do processo terapêutico; (8) as reações, atitudes e sentimentos despertados nos coordenadores e observador; (9) uma compreensão das manifestações sintomáticas a partir do modo como o paciente se vincula no grupo (tipo de vínculo predominante em função das defesas contra as ansiedades suscitadas, qualidade das interações que ele estabelece, recursos psíquicos disponíveis, etc.); (10) apreciação crítica dos procedimentos empregados e avaliação de sua eficácia no desenrolar da psicoterapia de grupo; (11) consideração sobre a interação existente entre a psicoterapia de grupo e outras formas de atenção/assistência recebida simultaneamente pelo paciente (tais como a psicofarmacoterapia, a orientação familiar, e outros recursos oferecidos). As sessões de psicoterapia individual deverão ser transcritas e o estagiário deverá estar especialmente atento a aspectos tais como o estabelecimento do setting, transferência, contratransferência e as vicissitudes do vínculo terapeuta-paciente
O papel do coordenador do estágio: Os estagiários realizarão reuniões periódicas com o coordenador do estágio, para supervisão, suporte teórico e discussão de problemas enfrentados no cotidiano do trabalho. 5. Local de atuação: CAPS Centro de Apoio Psicossocial, da Secretaria Municipal de Saúde. 6. Área de atuação: Saúde (subárea: psicoterapia institucional) 7. Outras informações: - semestre: a partir do 7º semestre - número mínimo e máximo de estagiários: 3 - duração prevista: um ano - carga horária semanal de supervisão: 2 horas - carga horária semanal de atuação: 5 horas - prazo para inscrição: novembro - processo de seleção: sim (x) não ( ). Consiste em uma dinâmica de grupo, realizada no CAPS, em data a ser marcada oportunamente. Discriminação das atividades previstas: 1. Prestação de serviços: ORDEM DISCRIMINAÇÃO CARGA HORÁRIA LOCAL Semana Total l 01 Supervisões (psicoterapia de grupo e 2 h 80 h CAPS individual) 02 Atendimento em grupo 1 h 40 h CAPS 03 Atendimento individual 3 h 120 h CAPS 04 Observação de grupo 1 h 40 h CAPS TOTAL 7 h 280 h 2. Atividades subsidiárias: ORDEM DISCRIMINAÇÃO CARGA HORÁRIA LOCAL Semana Total l 01 Leitura de bibliografia da área e 1:00 h 40 h - transcrição de sessões de atendimento TOTAL DE HORAS 1:00 h 40 h II. OBJETIVOS DO ESTÁGIO:
1. Objetivos Gerais: Entrar em contato com a atuação profissional em equipe interdisciplinar, dentro de vários modelos de intervenção baseados na abordagem grupal e individual, visando desenvolver a identidade do psicólogo que irá atuar na área de saúde mental. 2. Objetivos Específicos: I. DE FORMAÇÃO TEÓRICA: (1) oferecer uma oportunidade de aplicação de conhecimentos a respeito da teoria e da técnica do trabalho grupal e individual, dentro do enfoque psicodinâmico; (2) contribuir para uma melhor compreensão dinâmica e clínica do paciente, no contexto sociocultural em que ele está inserido, considerando-se, para tanto, o modo como ele atua no grupo terapêutico ou na psicoterapia individual; este conhecimento é bastante valioso do ponto de vista do planejamento e da avaliação da intervenção terapêutica indicada. II. DE FORMAÇÃO PRÁTICA: (1) estimular uma reflexão crítica sobre a natureza da tarefa, o papel e as funções do psicólogo dentro da equipe multiprofissional; (2) evidenciar as aplicações, as potencialidades e o alcance do atendimento de duração limitada; (3) propiciar um maior refinamento dos procedimentos de triagem para atendimento psicoterápico, considerando-se os critérios de elegibilidade para o serviço de psicoterapia oferecido pela instituição; III. DE FORMAÇÃO ÉTICA: (1) estimular a reflexão e discussão dos princípios éticos envolvidos no atendimento psicológico, como as noções de sigilo profissional, intimidade psíquica e respeito à singularidade e às diferenças ao se lidar com a subjetividade alheia, bem como a necessidade de se assumir um posicionamento ético frente aos modelos de atenção psicológica voltados para a população que busca assistência junto à rede pública. III. MÉTODO 1. Características psicossociais da clientela-alvo: A clientela a ser atendida pelos estagiários é composta por pacientes adultos (indivíduos acima de 18 anos), atendidos pelo Núcleo de Apoio Psicossocial. São pacientes que apresentam indicação de psicoterapia, conforme avaliação preliminar feita pelo serviço de triagem e pelos atendimentos realizados anteriormente. A clientela-alvo é constituída por indivíduos que apresentam dificuldades no processo adaptativo, de natureza heterogênea. Não há restrições quanto ao quadro diagnóstico, mas sim quanto ao nível de funcionamento psicossocial do paciente, principalmente no que se refere à capacidade preservada de estabelecer interação, o que pressupõe a presença de um ego mais estruturado. Desse modo, os critérios de indicação para a psicoterapia são, basicamente, dois: ajustamento social e capacidade para vincular-se. É importante notar que o CAPS prioriza o atendimento grupal, sendo indicado para psicoterapia individual
apenas os pacientes contra-indicados para grupoterapia, por apresentarem persecutoriedade intensa, luto recente, timidez exacerbada, distúrbios sexuais, entre outros. As psicoterapias breves são indicadas apenas aos pacientes com quadros agudos não psicóticos, de natureza reativa, com razoável preservação do seu nível de adaptação prévio e capacidade de abstração(excluindo-se pacientes com déficit intelectual). Para a composição dos grupos terapêuticos são avaliados aspectos tais como: o nível de motivação para a tarefa, o nível de adaptação e adequação do paciente ao trabalho grupal, bem como a percepção (insight) que ele elabora a respeito do quadro que apresenta. 2. Fundamentação/orientação teórico-metodológica das atividades: O estágio propõe-se a familiarizar o aluno de Psicologia com técnicas psicoterápicas numa abordagem dinâmica, fundamentada na compreensão do que está ocorrendo no aqui e agora. Trabalha-se no sentido de expandir o nível de consciência do paciente acerca de sua problemática, conduzindo-o em direção a uma maior compreensão de sua própria situação emocional (insight). Vale a pena ressaltar que a psicoterapia não é a única forma de atenção recebida pelos pacientes. Outros recursos, como a psicofarmacoterapia, a orientação à família, as visitas familiares, a terapia ocupacional, etc., são também empregados, de maneira complementar ao processo terapêutico. O trabalho com os grupos e a psicoterapia individual serão acompanhados por uma preparação do estagiário, com vistas à familiarização com a modalidade de tratamento a ser utilizada. Serão discutidos os fundamentos teóricos a serem utilizados, baseados em bibliografia pertinente. Também serão abordados os princípios e as técnicas fundamentais para a organização de grupos e a condução das psicoterapias, incluindo, entre outros aspectos: a seleção e o agrupamento de pacientes, a entrevista clínica, aspectos facilitadores do processo terapêutico, as singularidades técnicas referentes à transferência, enquadre (setting), contrato terapêutico, campo de ação e eficácia destes métodos. Além disso, será oferecido ao estagiário um suporte de supervisão semanal, um espaço que visa a elaboração da experiência vivenciada e seu entrelaçamento à teoria. Dinâmica de funcionamento do serviço: O Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) é um equipamento de saúde mental da Secretaria Municipal de Saúde, que oferece serviços em nível ambulatorial e de semi-internação (recursos extra-hospitalares), em um trabalho que opera em um nível de atenção secundária, integrado com a rede de assistência em saúde mental do Município de Ribeirão Preto. Os principais serviços oferecidos são: (1) Grupo de acolhimento (para pacientes novos). (2) Grupo operativo, destinado a pacientes em semi-internação (em geral, casos mais graves, de psicoses agudas, quadros reagudizados e crônicos). (3) Grupo terapêutico, constituído por pacientes neuróticos, isto é, que apresentam nível de funcionamento superior, de duração breve (6 meses), voltados para o tratamento de problemática reacional, circunscrita a problemas situacionais) ou a longo prazo (pacientes que não precisam de semi-internação no momento). (4) Psicoterapia individual (5) Grupo de familiares de usuários
(6) Grupo de espera (7) Grupo de TO (8) Oficinas A população-alvo do CAPS é a abrangida pelo Distrito Sanitário Central, que compreende aproximadamente 143 mil habitantes, constituída em sua maior parte por indivíduos de classe média e baixa. 3. Instrumentos ou procedimentos utilizados: Psicoterapia de grupo e psicoterapia individual. 4. Descrição das atividades de prestação de serviços e das atividades subsidiárias: A psicoterapia individual de cada paciente é realizada semanalmente (uma sessão semanal), por 50 minutos, num período de seis meses a um ano; a psicoterapia de grupo também tem freqüência semanal. A sessão grupal dura 60 minutos e os grupos são fechados, têm duração de seis meses e são coordenados por co-terapeutas, na presença de um observador. Cada grupo é constituído por aproximadamente 12 integrantes. Um dos objetivos norteadores do trabalho é buscar garantir que o paciente faça o melhor aproveitamento possível da intervenção psicoterápica, propiciando um alívio sintomático e melhor adaptação social. Enquanto objetivo mais amplo, buscam-se mudanças da personalidade através da compreensão da dimensão intrapsíquica, seguindo, para tanto, uma orientação menos diretiva, favorecida pela composição da clientela-alvo (pacientes que apresentam quadros predominantemente neuróticos e, portanto, mais preservados, que em princípio dispõem de melhores recursos intelectuais e afetivos, que favorecem a obtenção do insight e, conseqüentemente, a elaboração psíquica dos conflitos). Pretende-se levar o paciente a tomar consciência de seus recursos psíquicos, buscando-se minimizar os efeitos dos fatores de personalidade menos desenvolvidos através da potencialização dos aspectos mais evoluídos, visando, desse modo, a busca de soluções criativas para as dificuldades apresentadas, bem como a modificação de crenças e valores relacionados às dificuldades psicológicas apresentadas. IV. PRÉ-REQUISITOS OU CONDIÇÕES MÍNIMAS DE EXPERIÊNCIA QUE FAVORECEM O ESTÁGIO. - Pré-requisitos necessários: Estar matriculado no 4º ou 5º ano do curso de Psicologia; ter interesse pela área clínica e da saúde pública; ter disponibilidade de tempo (em média, 7 horas semanais). - Além dos pré-requisitos necessários, que experiência(s) ou habilidade(s) seria(m) desejável(eis) que o aluno tivesse? Seria desejável que o aluno já estivesse fazendo sua psicoterapia pessoal ou, pelo menos, tivesse intenção de iniciar processo psicoterapêutico.