Os Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde COAP
Os Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde COAP
Os Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde COAP Manual do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde de Alagoas (COSEMS/AL) - cosemsalagoas@gmail.com Rua Estudante Alexandre Gonçalves, n. 53 - Stella Maris - CEP:57036-560 Maceió/ Alagoas (82) 3326-5859 JORNALISTA RESPONSÁVEL Patrícia Machado MTE 1.299/AL EDITOR DE ARTE Flávio Alberto Simone Pitombeira PROJETO GRÁFICO Flávio Alberto APOIO GRÁFICO E FINALIZAÇÃO Flávio Alberto Simone Pitombeira REVISORA DE TEXTO Eunícia Canuto TIRAGEM 1.000 exemplares IMPRESSÃO Grafmarques Distribução Gratuita Este Manual é uma publicação distribuída gratuitamente entre as Secretarias Municipais de Saúde e demais órgãos afins. www.cosemsal.org Facebook: Cosemsal Twitter: @Cosemsal
DIRETORIA COSEMS/AL Presidente - Normanda da Silva Santiago (SMS Pão de Açúcar) Secretária-Geral - Nilza Rogério Malta (SMS Matriz de Camaragibe) Primeiro Secretário - Clodoaldo Ferreira da Silva (SMS Jacaré dos Homens) Diretor Financeiro - José Sival Clemente da Silva (SMS São Miguel dos Campos) Tesoureira - Morgana Thereza Gomes de Oliveira (SMS Messias) VICE-PRESIDENTES REGIONAIS 1ª Região de Saúde - Augusto César de Andrade 2ª Região de Saúde - Jannayna de Hollanda M. Gaia 3ª Região de Saúde - Macário Rodrigues Neto 4ª Região de Saúde - Helineide Henrique C. Soares 5ª Região de Saúde - Eloisa Jane Medeiros Olegário 6ª Região de Saúde - Joanna Paula Gonçalves Carozo 7ª Região de Saúde - Katia Betina Rios Silveira 8ª Região de Saúde - Josivaldo Pereira Nascimento 9ª Região de Saúde - Adione Pereira de Lyra 10ª Região de Saúde - Felipe Barros Vieira CONSELHO FISCAL Ubiratan Pedrosa Moreira Nadja Apolinário da Silva Maria Verônica Costa Medeiros Petrúcia Maria de Matos Jorge da Silva Prado Vera Lúcia Oliveira Costa SECRETARIA EXECUTIVA Vera Lúcia Elias Rodrigues ASSESSORIA TÉCNICA Rafaela Brandão Lizianne Rodrigues Josiene Gois Camila Nogueira Joelson Lisboa ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA Jackson Barros Tereza Santos Emília Martins ASSESSORIA DE COMUNICAÇÃO E EVENTOS Patrícia Machado Lucy Mary Espíndola
Manual Elaborado Como Produto do PROJETO DE OFICINAS DE CAPACITAÇÃO PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SAÚDE DO ESTADO DE ALAGOAS * Responsável pela Instituição Proponente COSEMS/AL: Normanda da Silva Santiago Responsável pela Coordenação do Projeto: José Sival Clemente da Silva Responsável pela Execução do Projeto: Vera Lúcia Elias Rodrigues Responsável pela Elaboração do Projeto: Maria Josiene de Gois Responsável pela Prestação de Contas: Jackson José Barros Batista de Oliveira * Financiado com recursos do Ministério da Saúde, através da Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS
Sumário 9 Apresentação 11 O Contrato Organiza vo da Ação Pública COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde 21 Os Contratos Organiza vos da Ação Pública COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde: A Experiência do Estado de Alagoas 25 Os Contratos Organiza vos da Ação Pública (COAP) e o fortalecimento da regionalização da saúde: a implantação na 5ª região de saúde do Estado de Alagoas 29 Perguntas e Respostas Sobre o COAP 39 Frequência 43 Anexos 99 Regiões de Saúde de Alagoas 102 Imagens da Oficina
09 Apresentação O COSEMS Alagoas, entidade que representa as 102 Secretarias Municipais de Saúde do Estado, tem a satisfação de publicar o Manual Os Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde - COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde, ferramenta estratégica que objetiva orientar secretários e técnicos sobre a importância de organizar e integrar as ações e os serviços de saúde, de forma regionalizada. Pretende explicar as diretrizes relacionadas à regionalização dos serviços do Sistema Único de Saúde - SUS, compartilhando o compromisso de assistir a população da região de saúde. O COAP auxiliará no fortalecimento do Controle Social, pois oficializa os compromissos públicos dos gestores com a saúde, possibilitando monitorar o cumprimento das metas estabelecidas. Este projeto tem a parceria do Ministério da Saúde e da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) e é o resultado da terceira de três grandes Oficinas que culminaram com a produção de Manuais, como este último que agora apresentamos. Foi construído de forma coletiva, num momento rico de discussão a partir de nossas experiências e de outras realidades. Por isso, para esta Oficina, convidamos ex- Secretários Municipais de Saúde que atualmente militam no Ministério da Saúde e no Estado, como a senhora Maria Aparecida Linhares Pimenta, Secretária Substituta da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde e a senhora Maria Alice Gomes Athayde, ex-secretária Municipal de Saúde e, atualmente, Superintendente de Gestão e Participação Social da Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas; além do Diretor Financeiro do COSEMS/AL, Secretário de Saúde do município de São Miguel dos Campos, José Sival Clemente da Silva, que trouxeram elementos para discussão e reflexão sobre a elaboração e execução do COAP em Alagoas. As contribuições dos palestrantes citados estão descritas neste Manual. Aparecida Pimenta discorreu sobre o tema, abordando de maneira didática todos os aspectos que permeiam a necessidade do fortalecimento da municipalização e da regionalização da saúde. Alice Athayde identificou as dificuldades encontradas para a implantação do COAP no Estado de Alagoas e da assinatura do instrumento pela 5ª região de saúde, escolhida como piloto. Sival Clemente fez uma rápida retrospectiva do processo de
10 municipalização e regionalização da saúde no estado, analisou a importância do conhecimento dos gestores sobre o tema e o que implica a assinatura do COAP para os municípios participantes desse contrato. Convocou os gestores para discutir estratégias para o fortalecimento das regiões de saúde no estado de Alagoas, falando sobre o que representou a experiência como Secretário de Saúde do município pólo da região escolhida como piloto para assinatura do primeiro COAP em Alagoas. É notório que existem dificuldades para a assinatura dos Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde e que esse tema provoca diversas dúvidas. Este Manual tem como propósito orientar os gestores municipais de saúde e os técnicos que os assessoram para que conheçam mais sobre o COAP e a importância de construir uma regionalização de saúde compartilhada por todos os entes federativos. Nele estão contidas todas as informações necessárias para orientar os gestores sobre o COAP, qual a finalidade e a importância de assiná-lo, qual o impacto na regionalização das ações e serviços de saúde, a legislação que institui sua criação e o respaldo legal. Agradecemos a todos que contribuíram para a realização deste Manual e que se empenharam em promover as discussões sobre a importância da regionalização da saúde e do COAP e, reafirmar que o Secretário Municipal de Saúde é o principal protagonista do processo. O COSEMS/AL está sempre empenhado na construção de espaços democráticos, tendo um cuidado maior em abraçar os atores que estão ingressando no sistema, de modo a subsidiá-los de informações que contribuam diretamente para o bom desempenho da gestão do Sistema Único de Saúde. Boa leitura! Normanda da Silva Santiago Presidente do COSEMS/AL
11 O Contrato Organizativo da Ação Pública COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde ** 1 Maria Aparecida Linhares Pimenta Estaremos falando hoje sobre o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) e o fortalecimento da regionalização da Saúde. Falar sobre o COAP implica falar sobre o Sistema Único de Saúde, uma Política Pública em constante disputa. Cada vez que os gestores do SUS colocam uma proposta e existe uma resistência da sociedade e de algumas categorias profissionais, estamos disputando um determinado modelo de atenção à saúde, independente de ser Ministério, Estado ou Município. Devemos lembrar que temos mais de 50 milhões de brasileiros que utilizam planos de saúde e, por isso, estamos o tempo inteiro disputando a proposta do sistema universal, que começa com a volta do estado democrático do país. Fica impossível fazer uma gestão do sistema de saúde com toda a diversidade nacional, de longe, lá em Brasília. Por isso, tem-se a escolha, a partir da Constituição e das leis do SUS, de fazer um Sistema Único de Saúde com diretrizes nacionais, mas com base loco regional. Cada gestor tem a responsabilidade de comandar o sistema no seu território e fazer a própria articulação regional, o que é um desafio e que não existe em outro país do mundo. Quando estudamos os sistemas universais de outros países, vemos as configurações interfederativas que estão repercutindo naquele momento, logo, a reforma sanitária vai ser a expressão daquele momento político e de redemocratização do país. 1 Médica sanitarista, Mestre em Medicina Preventiva, Doutora em Saúde Coletiva, Ex-Secretária de Saúde de Bauru, Santos, Amparo, Diadema e Poços de Caldas, Ex-Presidente do COSEMS-SP, Ex-presidente do CONASEMS, atualmente Secretária Adjunta da Secretaria de Atenção à Saúde do MS, representando André Bonifácio, Secretário de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde. **Transcrição da palestra realizada durante a Oficina Os Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde - COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde. Em 20 de novembro de 2014, Hotel Praia Dourada, Maragogi AL
12 Os temas do SUS que são igualdade, combate às iniquidades e a integralidade, estão intimamente relacionados com a visão de sociedade com justiça social. No ano que vem, estamos convocados a participar da XV Conferência Nacional de Saúde, que vai acontecer, justamente, no recomeço da reforma política, no momento em que os gestores estaduais e federais estão se preparando para construir o plano nacional de saúde para os próximos quatro anos. É um processo que deve ser aperfeiçoado. Falando como membro do Conselho Nacional de Saúde, posso garantir que estamos, no momento, discutindo o formato das Conferências, para saber se estão sendo efetivadas na prática e vemos que boa parte das deliberações são sonhos e desejos dos delegados. Então, o objetivo será alterar o formato das conferências, para que seja um instrumento previsto na legislação do SUS e que dê diretrizes para planejamento. Falando na regionalização do sistema baseado na realidade do município e da região, vemos que não é possível continuar fazendo portarias do Ministério da Saúde para o Brasil, se não houver um olhar específico para as diferenças regionais. Se dizemos que o sistema de saúde é único, ele deve ter diretrizes únicas entre as próprias regiões. Isso não é uma tarefa especifica do Ministério. Como dar conta e considerar as diversidades? Existe uma diferenciação importante no financiamento: na atenção básica os recursos repassados para os municípios da região Nordeste e Amazônia legal, é 30% maior do que na região sul e sudeste, mas não falamos somente disso, temos que priorizar o financiamento para quem precisa mais, mas essa é uma tarefa que tem que ser repensada, revendo a normatização do COAP, para ser aplicada e para que os serviços do SUS sejam aperfeiçoados. Na luta para conseguir financiamento e organizar o sistema de saúde, foi esquecido de se discutir os fatores determinantes e condicionantes da saúde. O judiciário determina que se deva garantir o direito universal de tudo para todos; mas a concepção ampliada às outras áreas deveria também ocorrer como está na lei. No Art. 6º da Constituição Federal consta que:
13 São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados. No art. 3º da lei 8080/1990 está descrito que: A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. Precisamos fazer uma discussão sobre regionalização e rede de serviços mais integrada e o marco importante nesse processo foi o Pacto pela Saúde, que coloca como desafio a reorganização do SUS com o foco na regionalização da saúde, com o objetivo de superar a fragmentação das políticas e programas de saúde. O que conseguimos avançar? No pacto federativo não existe região. Existe município, estado e ente federal; então a região é o espaço de articulação e construção de consenso entre os gestores. A região não recebe recursos, ela éum espaço de oferta de serviços, mas não tem como repassar e cobrar recursos. Quando se fala em região, entende-se como município e estado com o apoio do Ministério da Saúde, o que traz novos desafios para o SUS. A Resolução CIT nº 01/11 estabelece os objetivos para a organização das Regiões de Saúde: Garantir o acesso resolutivo, em tempo oportuno e com qualidade, às ações e serviços de saúde de promoção, proteção e recuperação, organizados em rede de atenção à saúde, assegurando um padrão de integralidade; Efetivar o processo de descentralização de ações e serviços de um ente da Federação para outro, com responsabilização
14 compartilhada, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os gestores, impedindo a duplicação de meios para atingir as mesmas finalidades; Buscar a racionalidade dos gastos, a otimização de recursos e eficiência na rede de atenção à saúde, por meio da conjugação interfederativa de recursos financeiros entre outros, de modo a reduzir as desigualdades locais e regionais. Temos que pensar em construir normas e financiamentos que deem conta de reduzir as desigualdades geográficas e sociais; em políticas que deem conta de acabar com as iniquidades. A quantidade de recursos que o SUS tem para sanar os problemas de saúde é insuficiente e o problema maior é na gestão dos serviços públicos. Não podemos aceitar a pecha que o SUS não dá certo por falta de financiamento ou por culpa do Ministério. Temos que aprimorar esse pacto interfederativo e avançar, fazer uma política de formação profissional adequada para o que precisamos. Estamos diante de um desafio muito grande que sofremos até hoje. Não conseguimos ter um quadro médico em número suficiente e com compromisso para trabalhar nas várias políticas do SUS e atender no Programa de Saúde da Família. Até pouco tempo, tínhamos 30% das equipes do PSF sem médicos e boa parte dos 70%, não cumpria o seu tempo de serviço semanal. Em alguns locais, a UPA ficou pronta e não tinha médicos para atender às 24 horas de acordo com a Portaria. Na hora de receber a pecha de maus gestores, ficamos sem resposta favorável para atender à sociedade. A dificuldade de estruturação na formação de profissionais é muito grande. A política existente não tinha condição de ser enfrentada através do município ou estado e precisou de uma política federal, extremamente polêmica, para trazer os 12 mil médicos cubanos. Temos relatos de racismo, preconceito e discriminação, mas precisamos do apoio dos gestores municipais, até formar novos médicos e administrar as modificações curriculares, previstas pelo Ministério de Educação e Cultura (MEC), que sugere que todos os residentes sejam obrigados a passar seis meses no PSF.
15 O Decreto 7508, de 2011, 21 anos depois, regulamenta a Lei 8080 de 1990, que fala sobre a organização do SUS, muito parecida, em alguns aspectos, com o que estava colocado no Pacto em 2006, já avançando com a proposta que enfatiza o planejamento regional com investimento para a região. O Decreto recoloca a garantia de acesso à saúde resolutiva e de qualidade; mas, como garantir isso com os estrangulamentos e vazios assistenciais? A organização regional em redes de atenção à saúde e o efetivo planejamento regional integrado, definindo a responsabilidade sanitária de cada um dos participantes das CIR e maior segurança jurídica. Então o que mudou do Pacto pela Saúde para o COAP? No Pacto pela Saúde tinha o compromisso dos gestores, mas qual a segurança jurídica para fazer o que está estabelecido no Pacto? A proposta do COAP seria aperfeiçoar os mecanismos de planejamento e monitoramento regional e ter alguma segurança jurídica do ponto de vista das responsabilidades, com a assinatura dos entes e dos verdadeiros responsáveis que seriam os prefeitos e os governadores. Além de ter o instrumento jurídico para fortalecer o planejamento e a construção do consenso e pactuação regional, tem-se o compromisso de Prefeitos, Governadores e do Ministro da Saúde, assinando os planos regionais. No COAP, a proposta é a de articular o novo pacto federativo que fortaleça os vínculos necessários para consolidação do SUS; organização das regiões de saúde, planejamentos regionais, questões já colocadas e detalhadas no Decreto; proposta de organização da relação nacional dos serviços de saúde, organização da RENAME, o problema de judicialização, que afeta de forma desastrosa, em minha opinião, municípios, estados e governo federal. Se tivéssemos esses contratos formalizados, conseguiríamos nos defender da questão da judicialização, o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde tem a finalidade de assegurar a gestão compartilhada, de modo a garantir o acesso dos cidadãos às ações e serviços de saúde, em tempo oportuno e com qualidade. Estabelece metas e compromissos, incentivos e sanções com o objetivo de produzir resultados para o Sistema de Saúde.
16 O objeto do COAP será a organização e a integração das ações e serviços de saúde dos entes federativos de uma Região de Saúde em rede de atenção à saúde. O COAP conterá a seguinte estrutura formal: Parte I: das responsabilidades organizativas; Parte II: das responsabilidades executivas; Anexo I: caracterização Anexo II: programação geral Anexo III: referenciamento Parte III: das responsabilidades orçamentário-financeiras e formas de incentivo, com a identificação dos repasses; e Parte IV: das responsabilidades pelo monitoramento, avaliação de desempenho da execução do COAP e auditoria. O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde definirá as responsabilidades individuais e solidárias dos entes federativos com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os recursos financeiros que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde (decreto 7508/2011, artigo 35). Temos uma PPI totalmente desorganizada e desatualizada e, como o Decreto prevê a organização da Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde (PGASS), não podíamos fazer uma nova programação usando como referência uma portaria usada há mais de 10 anos, a Portaria 1101/2002.
17 O Ministério contratou uma consultoria pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) para trabalhar os novos parâmetros e fazer uma programação dos serviços de saúde, questão ambulatorial, exames de apoio diagnóstico, que estão sendo testados nos municípios de Quixadá/CE e Curitiba/PR. Em 2015, será feita uma substituição gradativa do que é a PPI para fazer uma proposta de programação regional, pensando na média complexidade, de apoio diagnóstico e, também, na parte hospitalar. No Decreto consta que se precisa ter minimamente nas regiões de saúde a atenção básica, vigilância em saúde, atenção psicossocial, urgência e emergência, atenção ambulatorial especializada e hospitalar. Quando se pensa em organizar uma região, tem que se fazer a discussão sobre Hospital de Pequeno Porte (HPP), e entra em pauta o financiamento e resolutividade, para que não cause impacto na região afetada. Não temos recursos para 2014 e temos que encontrar recursos adicionais em 2015 para HPP. Na regionalização temos que dar prioridade a alguns aspectos que são de extremo desafio, como enfrentar os vazios assistenciais, usando uma parte das emendas impositivas para direcionar os investimentos; o acesso resolutivo, observando resultado do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ); a questão da territorialização, a distribuição dos equipamentos e o protagonismo nos processos; regionalização solidária cooperativa e espaços de cogestão regional e compartilhamento. Esse é o momento para adequar o planejamento regional estabelecendo critérios prioritários. O desafio de trabalhar a realidade dos municípios é imprescindível neste momento. Nos próximos quatro anos teremos que aperfeiçoar o mapa de saúde, substituir gradativamente a PPI pela PGASS e utilizar as redes temáticas para fortalecer os espaços de pactuação regional; fazer com que a CIR possa cumprir seu papel, reconhecendo os conflitos de interesse; e incorporar o controle social nessa discussão regional.
18 Desafios Atuais da Saúde: Aumentar o financiamento da saúde e a eficiência no gasto Reduzir desigualdades geográficas e de grupos sociais Aumentar a capacidade de produção de Instituições de Educação Superior (IES), bem como a produção de inovações tecnológicas para dar sustentabilidade ao país Fortalecer a Atenção Básica como base ordenadora das Redes regionalizadas de atenção à saúde, como estratégia de garantia do acesso e do cuidado integral Reforçar a estruturação das respostas às urgências em saúde pública Qualificar a formação e fixação dos Profissionais de Saúde no SUS Aprimorar o pacto interfederativo para o fortalecimento do SUS Aumentar o financiamento da saúde e a eficiência nos gastos Caminhos a serem percorridos: Implementar o Decreto 7508/2011 (Planejamento Regional Integrado (Financiamento, CIR, COAP, Cultura solidária); Firmar pactos interfederativos que priorizem o financiamento tripartite (Atenção Básica, Vigilância em Saúde e Promoção da Saúde); Requalificar o papel dos HPP de forma integrada à rede de atenção à saúde;
19 Regular o provimento, a fixação e a formação de profissionais de saúde; Organizar o esforço tripartite frente aos processos da judicialização; Fortalecer a atuação dos COSEMS. O desafio para o desenvolvimento da região está em integrar recursos e políticas no âmbito regional, não só no Setor Saúde, mas através de uma atuação intersetorial e interdisciplinar e com participação da comunidade. O papel dos Prefeitos e Prefeitas, do Governo do Estado, bem como a mobilização das equipes estaduais, municipais e Ministério da Saúde, dos membros dos Conselhos de Saúde e da sociedade civil, são fundamentais na implementação do processo de governança regional, para que se alcancem os resultados desejados.
21 Os Contratos Organizativos da Ação Pública COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde: A Experiência do Estado de Alagoas ** 1 Maria Alice Gomes Athayde Como é do conhecimento de todos os presentes, o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) é uma iniciativa do Governo Federal, instituído a partir do Decreto 7.508/2011. De acordo com o referido Decreto o COAP representa um acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde. O Contrato representa um pacto de colaboração a ser firmado entre os entes federativos, com o objetivo de organizar e integrar as ações e os serviços, em uma região de Saúde, de modo a garantir a integralidade da assistência aos usuários. O Contrato define as responsabilidades de cada ente: Prefeituras, Estado e União. Nesta oportunidade, discorreremos sobre a experiência de implantação do COAP em Alagoas que, por representar uma situação nova para os Municípios, Estado e também para o Ministério da Saúde, sabíamos que haveria muitas discussões da equipe de planejamento para entender e buscar os caminhos para elaboração conjunta do instrumento, com os técnicos das Secretarias Municipais de Saúde. 1 Médica, Ex-superintendente de Saúde da FUSAL, Ex-secretária de Saúde de Japaratinga/AL, atualmente Superintendente de Gestão e Participação Social da Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas **Transcrição da palestra realizada durante a Oficina Os Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde - COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde. Em 20 de novembro de 2014, Hotel Praia Dourada, Maragogi AL.
22 Com a perspectiva de implantação do COAP, vislumbramos a possibilidade de maior descentralização dos serviços e ações de saúde nas dez regiões sanitárias, o que proporcionaria à população uma maior assistência mais próxima de seu município. As discussões do Decreto 7.508/2011 foram aprofundadas com as áreas técnicas da SESAU com a assessoria da apoiadora do Ministério da Saúde para a implantação do COAP no Estado Alagoas. Os caminhos para elaboração do documento foram exaustivamente estudados e, foi a partir de muitos erros e acertos que decidimos, em Alagoas, escolher uma região de saúde que tivesse as condições de ser a região piloto para o Contrato Organizativo. Escolhemos a 5ª Região de Saúde, por ser uma região pequena e que, à época, possuía todos os instrumentos de planejamento, por ser politicamente favorável, além da proximidade com a capital. As discussões foram levadas para a Comissão Intergestores Regional - CIR e, após três a quatro reuniões, houve a devida aprovação. Torna-se importante frisar a dificuldade para a aprovação devido à falta de quórum nas reuniões da CIR. Foi um trabalho árduo, desenvolvido em três anos. Iniciamos pelo Mapa, entretanto ocorreram alguns problemas como a promessa de liberação do sistema informatizado pelo Ministério da Saúde, que não se concretizou em tempo hábil, além dos problemas com as senhas e com o manual para utilização do sistema. Contamos com o apoio da equipe da Tecnologia da Informação da SESAU e a Gerência do Planejamento, com muito empenho, conseguiu finalizar o Mapa da 5ª região de saúde, constituída pelos municípios de Anadia, Boca da Mata, Campo Alegre, Junqueiro, Roteiro, São Miguel dos Campos e Teotônio Vilela e iniciar o das outras nove regiões. Na discussão da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) precisamos de muito esforço e, apesar de algumas discórdias técnicas, conseguimos evoluir. A elaboração da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) tornou-se mais fácil pelo empenho dos farmacêuticos de cada município.
23 Houve uma discussão jurídica com os prefeitos, que ficaram inseguros e com receio de assumir mais compromissos sem ter a garantia do financiamento. Explicamos que o que deveria ser feito era a organização dos compromissos para se obter um instrumento legal assinado pelos três entes da federação. O documento foi finalizado e assinado pelos Prefeitos e Secretários Municipais de Saúde da 5ª Região de Saúde, e encaminhado ao Ministério da Saúde para análise e aprovação. Considerando a não liberação, de recursos financeiros das Redes de Atenção à Saúde, dentre outros, já aprovados pelo Ministério da Saúde através de portarias publicadas no Diário Oficial da União, o Secretário de Estado da Saúde e o Governador de Alagoas não assinaram o COAP, por entenderem a dificuldade dos municípios assumirem compromissos sem a segurança do financiamento de ações de saúde já aprovadas em portarias ministeriais. Atualmente, retomamos as discussões para a revisão do documento, que foram iniciadas com a avaliação dos indicadores regionais em 2013, por haver discordância nas equipes das áreas técnicas. Em 2014, houve um avanço no processo de discussão que se tornou mais participativo, com a presença efetiva da equipe técnica do COSEMS/AL, tendo sido definido que quem iria monitorar e avaliar, seriam os apoiadores regionais do COSEMS/AL. O planejamento regional foi discutido, mas na prática, ainda não aconteceu. Solicitamos apoio ao Ministério da Saúde para orientação, através de oficinas com os gestores municipais e técnicos, para maior discussão. Estamos buscando maiores experiências para discutir o monitoramento e avaliação e, neste aspecto, articulamos com a equipe do Estado do Ceará que já elaborou um documento. Ressaltamos que as dificuldades dos municípios são as mesmas, ressaltando os problemas com os Recursos Humanos. Muitas vezes o município tem a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) ou um pronto atendimento 24 horas, mas tem a dificuldade de fixar os profissionais, principalmente o médico.
24 Há necessidade de maior participação dos gestores no processo de discussão das políticas de saúde. Persiste o problema com as redes de atenção à saúde, que não estão consolidadas em todos os municípios. A atuação da atenção básica, como ordenadora de serviços, deixa muito a desejar, pois, na prática, ficamos sem resposta, exemplificando: os indicadores não correspondem mesmo com coberturas altas da estratégia Saúde da Família, principalmente a mortalidade materno-infantil, que continua preocupante. Esperamos que no próximo ano a Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde PGASS, que é um dos instrumentos do planejamento regional em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, seja colocado em prática com as condições de financiamento adequadas. Enfim, esperamos que o novo governo, com todas as áreas discutindo, planejando, participando ativamente e, principalmente com a discussão de grupos temáticos com os apoiadores regionais presentes, proporcione as condições para que o documento seja colocado em prática. Recebemos a sinalização do Ministério da Saúde que, a partir de março de 2015, técnicos irão aos estados para discutir o Mapa e o sistema e, assim, podermos finalmente dizer que o COAP, em Alagoas, está acontecendo.
25 Os Contratos Organizativos da Ação Pública (COAP) : a implantação na 5ª região de saúde do Estado de Alagoas ** 1 José Sival Clemente da Silva O tema COAP é relativamente novo. Por isso, antes de falarmos propriamente deste tema, devemos lembrar que, após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, tivemos as Leis nº 8080/90 e nº 8142/90 que detalham a organização e o funcionamento do novo sistema de saúde estabelecido pela Constituição Federal e que foram utilizadas durante anos sem a devida regulamentação. Nesse período, a operacionalização do SUS se deu com base em instrumentos editados pelo Ministério da Saúde (MS), através da articulação com o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Surgiram, então, as Normas Operacionais Básicas (NOBS e NOAS), utilizadas durante muito tempo. Em 2006 surge o Pacto pela Saúde que traz mudanças significativas para o fortalecimento do SUS, inclusive apresentando a Regionalização solidária e cooperativa como uma proposta estruturante para a descentralização e o fortalecimento regional. O processo de municipalização em Alagoas foi muito complicado, pois existia interesse político por trás de tudo o que era realizado, principalmente pelos gestores estaduais. Até então, imperava o poder e a vontade do estado quanto aos aspectos organizacionais da saúde. Os primeiros municípios que tiveram a saúde municipalizada em Alagoas estabeleceram uma experiência conflituosa, porque a gestão do estado não aceitou satisfatoriamente, à época, essa municipalização. Passaram-se anos para que tivéssemos uma definição clara sobre quais eram as ações e serviços de saúde que poderiam ser custeadas com recursos do SUS. Em Alagoas, o estado incluiu até o Hospital da Polícia 1 Enfermeiro, secretário de saúde do município de São Miguel dos Campos, diretor financeiro do COSEMS/AL **Transcrição da palestra realizada durante a Oficina Os Contratos Organizativos da Ação Pública da Saúde - COAP e o Fortalecimento da Regionalização da Saúde. Em 20 de novembro de 2014, Hotel Praia Dourada, Maragogi AL.
26 Militar (PM) para receber custeio do estado, quando não deveria, pois, por não ser um serviço universal, feria um dos princípios do SUS. Apesar do Pacto pela Saúde ser carregado de boas intenções e ter instituído os Termos de Compromisso entre gestores, também não funcionou, pois faltou o monitoramento e avaliação efetiva desses termos. Apesar de ter sido uma rica experiência, a construção e elaboração desses termos, faltou um instrumento jurídico para dar a sustentação legal e cobrar as obrigações que haviam sido pactuadas. Com o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, foi regulamentada, por lei, a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Passados mais de 20 anos da criação do SUS, enfim, este Decreto regulamentou a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080, de 19 de setembro de 1990). A Lei complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde e estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle dos gastos com saúde nas três esferas de governo. Até que, enfim, é regulamentada a Lei 8.142/90. É extremamente necessário que os gestores da saúde acompanhem de perto todas estas modificações e avanços na legislação estruturante do SUS, por serem de grande relevância para a efetiva organização do Sistema Único de Saúde. Entretanto, temos que ter a consciência que o fazer Gestão da Saúde não se aprende somente na universidade: é necessário prática e troca de experiências entre os gestores. Temos que ler bastante esta legislação para entender o que é uma região de saúde e tudo o que ela representa para planejar e executar as ações, neste espaço vivo, formado por prefeitos, secretários, conselhos e usuários, buscando conhecer, cada vez mais, as especificidades de cada município. Temos que entender a região de saúde, como preconiza o Decreto 7508/2011: um espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes
27 de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. Essa região sanitária formada por municípios diversos, por prefeitos com pensamentos e partidos diferentes, por secretários com especialidades diversas e municípios com modalidades de serviços distintos, necessita de uma grande articulação entre os gestores para transformá-la no espaço de otimização dos serviços de saúde que a população anseia e espera há tantos anos. Necessitamos de serviços básicos, de urgência e emergência, de especialidades ambulatoriais e hospitalares qualificados, humanizados e resolutivos, além de serviços de vigilância à saúde, para uma efetiva prevenção e promoção da saúde. Temos que pensar tudo isto dentro da lógica das cinco redes instituídas de Atenção à Saúde, identificando seus problemas e propondo caminhos para corrigi-los, pois, somente assim, teremos um planejamento regional exequível. Para melhorar os serviços e ampliá-los, temos que identificar as nossas falhas que, historicamente, deve-se basicamente à falta de recursos e planejamento adequado. Agora, com o advento do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) - que se traduz em um acordo de colaboração firmado entre os entes federativos e que tem a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde - estamos chegando, enfim, à formalização de um instrumento legal para a pactuação clara de responsabilidades entre os gestores. O processo de implantação do COAP na 5ª região de saúde, como experiência piloto, demandou um grande esforço para a sensibilização e conscientização dos gestores (secretários e prefeitos) e conselheiros de saúde quanto à importância do processo de fortalecimento regional do SUS. Como fruto desse processo de trabalho e dessa experiência compartilhada, estamos caminhando para a construção do SUS solidário
28 que queremos e necessitamos. Nada de disputas entre os municípios. Não podemos continuar olhando para dentro, mas ter a reponsabilidade de construir um sistema regional para dar respostas às demandas da população. Necessário se faz fortalecer a CIR, pois se não funcionar como espaço de decisão e pactuação, continuaremos sem avançar. Somente com a união dos gestores é que poderemos enfrentar as forças adversas que atrapalham o fortalecimento do SUS. Após essa rica experiência, a 5ª região de saúde aponta para os avanços: RENAME definida, RENASES pactuada e novos serviços sendo organizados e implantados para garantir o acesso dos usuários às ações e serviços de saúde qualificados, humanizados e resolutivos. Referências É preciso avançar mais. Porém o caminho já está sendo trilhado. BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS) o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa e dá outras providências. o. Lei nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3 do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 esferas de governo; os revoga dispositivos das Leis n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993 e dá outras providências.. Ministério da Saúde. Portaria GM 699 de 22 de março de 2006. Aprova e regulamenta o pacto pela saúde. Brasília. Ministério da Saúde. Guia para elaboração do Contrato Organizativo da Ação Pública: construindo o COAP passo a passo. Caderno Série Articulação Interfederativa. v. 3. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
29 Perguntas e Respostas Sobre o COAP 1 2 Camila Nougueira - Josiene Gois - O que é o COAP? O Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - COAP é um acordo de colaboração firmado entre União, Estados e Municípios, no âmbito de uma Região de Saúde. Tem como objetivo organizar e integrar as ações e os serviços de saúde e garantir a integralidade da atenção à saúde da população no território. Para que seja efetiva a garantia da integralidade das ações e serviços de saúde em uma região de saúde é necessário o compromisso de todos os entes envolvidos. Portanto, é necessário que as ações e serviços de saúde sejam organizados por Região de Saúde com gestão compartilhada e que os Municípios, juntamente com o Estado e a União, possam somar esforços para alcançar objetivos comuns relacionados aos usuários do SUS. A Comissão Intergestores Regional - CIR é uma importante instância da Governança Regional. Será nela que os entes municipais poderão, juntamente com o Estado, discutir as suas necessidades de saúde, as referências e o financiamento na região, que será essencial na construção do COAP. Qual a importância do COAP? O COAP auxiliará no fortalecimento do Controle Social, pois oficializa os compromissos públicos dos gestores com a saúde, e possibilita o acompanhamento, pelo cidadão, sobre o cumprimento das metas estabelecidas nesses compromissos. Nele constará a definição clara das responsabilidades sanitárias dos entes federativos na divisão de suas competências constitucionais e legais e na clareza do papel do Estado em relação aos municípios e o da União em relação ao Estado e Municípios. Além disso, apresenta 1,2 Apoiadoras Regionais/Assessoras Técnicas do COSEMS/AL,
30 segurança jurídica quanto às definições dessas responsabilidades, proporcionando melhoria dos argumentos jurídicos na defesa dos municípios quanto às suas responsabilidades na judicialização da saúde. O Município pode integrar mais de um COAP? O COAP é um instrumento regional, portanto dos municípios que integram a região de saúde e só poderá ser efetivado com a concordância de todos. E cada município participará apenas do contrato de sua região. Quem deve assinar o COAP? O COAP deve ser assinado pelo Ministro de Estado da Saúde e pelos Prefeitos, Governadores e respectivos Secretários de Saúde. O que deverá conter no COAP? O artigo 36, do Decreto 7.508 estabelece que o COAP contenha as seguintes disposições essenciais: I- Identificação das necessidades de saúde locais e regionais; II- III- IV- Oferta de ações e serviços de vigilância em saúde, promoção, proteção e recuperação da saúde em âmbito regional e interregional; Responsabilidades assumidas pelos entes federativos perante a população no processo de regionalização, as quais serão estabelecidas de forma individualizada, de acordo com o perfil, a organização e a capacidade de prestação das ações e dos serviços de cada ente federativo da Região de Saúde; Indicadores e metas de saúde; V- Estratégias para a melhoria das ações e serviços de saúde;
31 VI- VII- VIII- IX- Critérios de avaliação dos resultados e forma de monitoramento permanente; Adequação das ações e dos serviços dos entes federativos em relação às atualizações realizadas na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES); Investimentos na rede de serviços e as respectivas responsabilidades; Recursos financeiros que serão disponibilizados por cada um dos partícipes para sua execução. Parágrafo único. O Ministério da Saúde poderá instituir formas de incentivo ao cumprimento das metas de saúde e à melhoria das ações e serviços de saúde. Qual o fluxo de elaboração do COAP? Segundo a Resolução nº 3, de 30 de Janeiro de 2012, que trata das Normas Gerais e Fluxos do COAP no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a elaboração do COAP observará o seguinte fluxo: I- Análise e aprovação no âmbito de cada ente signatário, com emissão dos necessários pareceres técnico-jurídicos, de acordo com as respectivas regras administrativas; II- III- IV- Pactuação na CIR; Homologação pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB); Assinatura, a ser providenciada pela CIR; V- Publicação no Diário Oficial da União (DOU), por extrato, a ser providenciada pelo Ministério da Saúde; VI- Encaminhamento à Comissão Intergestores Tripartite (CIT), para ciência.
32 Qual a estrutura do COAP? As responsabilidades individuais e solidárias pactuadas pelos entes federativos em relação à Região de Saúde ficam claramente definidas nas quatro partes que compõem a estrutura do contrato. São elas: Parte I Das responsabilidades Organizativas; Parte II Das responsabilidades Executivas; Parte III Das responsabilidades Orçamentário-financeiras e formas de incentivo, com a identificação dos repasses; e Parte IV Das responsabilidades pelo Monitoramento, Avaliação de Desempenho da execução do COAP e Auditoria. Do que trata a parte I (Responsabilidades Organizativas) do COAP? Trata-se da estrutura organizacional do Contrato que deverá seguir um padrão proposto nacionalmente, onde constarão os seguintes tópicos: I- Do objeto; II- III- IV- Das disposições gerais; Dos princípios e diretrizes do SUS; Da gestão centrada no cidadão; V- Ações e serviços públicos de saúde na Região de Saúde; VI- Das diretrizes do acesso ordenado e regulação das ações e serviços na rede de atenção à saúde;
33 VII- VIII- IX- Das diretrizes sobre a rede de atenção à saúde e seus elementos constitutivos; Das diretrizes do planejamento integrado da saúde e da programação geral das ações e serviços de saúde; Da articulação interfederativa, quando for o caso; X- Das diretrizes da gestão do trabalho e educação em saúde; XI- XII- XIII- XIV- XV- Das diretrizes sobre o Financiamento; Das medidas de aperfeiçoamento do SUS; Das diretrizes gerais sobre monitoramento, avaliação de desempenho do contrato e auditoria; Das sanções administrativas; Da publicidade das ações. Caso necessário, poderão ser incluídas na parte I do COAP cláusulas complementares que atendam às especificidades regionais. Do que trata a parte II (Responsabilidades Executivas) do COAP? A Parte II do COAP disporá sobre as responsabilidades executivas dos entes signatários, devendo-se observar: I- As diretrizes e os objetivos do Plano Nacional de Saúde e das políticas nacionais; II- Os objetivos regionais plurianuais, sempre em consonância com o disposto nos planos de saúde nacional, estadual e municipal;
34 III- IV- As metas regionais anuais, os indicadores e as formas de avaliação; e Os prazos de execução. Consta, ainda, em anexo, o Mapa da Saúde, a Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde (PGASS) e a pactuação das referências, incluindo o Protocolo de Cooperação entre Entes Públicos (PCEP). A PGASS tem como base a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) e a Relação Nacional de Medicamentos (RENAME) e nela estará contido o Mapa de Metas a serem alcançadas no período de vigência do COAP. Do que trata a parte III (Responsabilidades Orçamentário-financeiras) do COAP? A Parte III deverá explicitar: I- As responsabilidades dos entes federativos pelo financiamento tripartite do COAP na Região de Saúde; II- III- IV- Os planos globais de custeio e de investimento: No plano de custeio, devem estar previstas as transferências de recursos entre os entes federativos, configurando o financiamento da Região de Saúde, de acordo com o previsto nos orçamentos; As formas de incentivos, conforme o art. 36, parágrafo único, do Decreto nº 7.508, de 2011; e O cronograma anual de desembolso.
35 Do que trata a parte IV (Responsabilidades pelo monitoramento, avaliação de desempenho da execução do COAP e auditoria) do COAP? A Parte IV do COAP conterá as responsabilidades pelo acompanhamento da execução do COAP, o monitoramento, a avaliação de desempenho e a auditoria. O Ministério da Saúde definiu indicadores nacionais de garantia de acesso às ações e aos serviços de saúde, a partir de diretrizes estabelecidas pelo Plano Nacional de Saúde, dentre os quais o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS). A avaliação da execução será realizada por meio do relatório de gestão anual, elaborado pelos entes federativos signatários, conforme o inciso IV do art. 4º da Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, com seção específica relativa aos compromissos contratuais, conforme previsto no 1º do art. 40 do Decreto nº 7.508, de 2011, cabendo ao Sistema Nacional de Auditoria (SNA), em cada esfera de governo, realizar a fiscalização. O portal de transparência da saúde, além de outros meios e instrumentos, deverá garantir a participação da comunidade no SUS, no exercício do controle social. O Ministério da Saúde coordenará, em âmbito nacional, a elaboração, a execução e a avaliação de desempenho do COAP. Aos Municípios e Estados também caberá monitorar e avaliar a execução do Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde, em relação ao cumprimento das metas estabelecidas, ao seu desempenho e à aplicação dos recursos disponibilizados. Cabe à Secretaria de Saúde Estadual coordenar a sua implementação. O COAP deve consolidar os consensos dos entes federativos na CIT, CIB e CIR e ser o resultado da interseção dos Planos de Saúde dos entes signatários, aprovados pelos seus respectivos Conselhos de Saúde, em consonância com o Planejamento Integrado. O que é a Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde (PGASS)? No contexto do Decreto 7.508/2011, todas as ações e serviços que o SUS oferece aos usuários para atendimento da integralidade da atenção à saúde estão dispostos na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde
36 RENASES e na Relação Nacional de Medicamentos RENAME. Neste sentido, RENASES e RENAME se constituem como orientadoras das aberturas programáticas a serem utilizadas na reformulação das programações. A PGASS, componente das responsabilidades executivas, é um dos instrumentos do planejamento regional, consistindo em um processo de negociação e pactuação entre os gestores em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, no âmbito regional. Abrangerá todas as programações atuais, com exceção da Programação Anual de Saúde. Deve possuir articulação com a Programação Anual de Saúde (PAS) de cada ente presente na região, dando visibilidade aos objetivos e metas estabelecidos no processo de planejamento regional integrado, bem como os fluxos de referência para sua execução. Abrange as ações de assistência à saúde, de promoção, de vigilância (sanitária, epidemiológica e ambiental) e de assistência farmacêutica. A partir da programação ocorre a identificação e priorização de investimentos necessários para a conformação da Rede de Atenção à Saúde. De que forma ocorrerá a transição entre o Pacto pela Saúde e o COAP? A partir da Resolução CIT Nº 4, de 19 de Julho de 2012, todos os municípios, tenham ou não assinado o Termo de Compromisso de Gestão - TCG passam a assumir compulsoriamente as responsabilidades sanitárias cabíveis para seu âmbito de gestão e descritas na Resolução, e manifestas em ações previstas em seus Planos de Saúde e Programações Anuais. O Termo de Compromisso de Gestão (TCG), como instrumento de pactuação e divulgação dos recursos federais transferidos aos demais entes, será substituído pelo COAP. Os conteúdos do Termo de Compromisso de Gestão e o Termo de Limite Financeiro Global serão incorporados pelo COAP, no que couber. A descentralização da gestão dos prestadores de serviços públicos ou privados, contratados ou conveniados, deve ser pactuada na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) ou na Comissão Intergestores Regional (CIR), ficando mantida a Declaração de Comando Único (DCU) até a assinatura do COAP. As novas descentralizações dependem de Pactuação na CIR e CIB.