REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO DE MANEJO DE FAUNA SILVESTRE NO LICENCIAMENTO AMBIENTAL 01 - TIPO DE ESTUDO ( ) Levantamento de Fauna Silvestre ( ) Monitoramento de Fauna ( ) RENOVAÇÃO ( ) Resgate de Fauna Silvestre ( ) Coleta de Material para Ensaios Biológicos ( ) RENOVAÇÃO 02 DADOS PROCESSUAIS Número do Processo de Autorização de Manejo de Fauna: Número do processo de Licenciamento Ambiental: Nº da Licença Ambiental Existente: Nº da Condicionante que solicita o estudo de fauna: Número de Autorização Anterior: Objeto do Requerimento (Estudo)*: *Exemplo: Requerimento de Autorização de Resgate de Ictiofauna da PCH Fulana de Tal 03 DADOS DO EMPREENDIMENTO Nome ou Razão Social do Empreendedor: Nome do Empreendimento: Tipo de atividade: CNPJ: CTF: Inscrição Estadual: Endereço da atividade: e-mail: Fone: Coordenadas Geográficas Médias / UTM (WGS 84): 04 DADOS PARA CORRESPONDÊNCIA Nome: Complemento: Distrito/Bairro Município: CEP: 05 DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL Nome:
Instituição: CPF: Fone(s): e-mail 06 DADOS DA CONSULTORIA RESPONSÁVEL Nome: CPF/CNPJ: Fone(s): e-mail Nº Cadastro Técnico Federal: Nº Cadastro Técnico Estadual Ambiental: 07 DADOS DA EQUIPE TÉCNICA 7.1 Dados do Coordenador Geral do Estudo: Número do Conselho de Classe correspondente: CPF: Fone(s): 7.2 Responsáveis Técnicos *
7.3 Assistentes técnicos
08 DOCUMENTOS ANEXOS: (obrigatória entrega de cópia digital de todos os documentos anexos e deste requerimento - RAMSFLA). Declaro, para os devidos fins que o desenvolvimento da atividade relacionada neste requerimento realizar-se-á de acordo com os dados transcritos e anexos indicados no item 08 (oito), pelo que venho requerer ao Instituto Estadual de Meio Ambiente e Recursos Hídricos a expedição da respectiva Autorização. Local/Data: NOME LEGÍVEL E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL
Anexo I Materiais e/ou petrechos utilizados para o manejo de fauna silvestre Grupo Material/petrecho Invertebrados terrestres Invertebrados aquáticos Peixes Anfíbios Répteis Aves Mamíferos Outros Coordenadas dos pontos de estudo Pontos Coordenadas UTM (24K) Início Fim (quando couber) X Y X Y