NÚMERO: 10 TÍTULO: Relato de Caso - Ceratite Ulcerativa Periférica a esclarecer AUTORES: Matheus P. Sticca 1, Renata T. Kashiwabuchi 2 1 Residente de oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, São Paulo, rasil 2 Professora assistente do departamento de oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São José do Rio Preto, São Paulo, rasil INSTITUIÇÃO: FAMERP Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP Resumo Paciente com ceratite ulcerativa periférica em olho direito e opacidade estromal periférica em olho esquerdo. Iniciado corticóide tópico, com controle do quadro, porém com recidivas frequentes, dependentes de corticóide. Após 6 meses, paciente apresentou quadro de episclerite. A investigação complementar inicial foi inconclusiva, porém novos exames complementares elucidaram tratar-se de espondilite anquilosante. Descritores: ceratite ulcerativa periférica; tacrolimus; espondilite anquilosante. Abstract A patient with peripheral ulcerative keratitis in the right eye and peripheral opacity in the left eye. Started topical corticosteroid, with control of the symptoms, but with recurrences, steroid dependent. After 6 months, the patient presented episcleritis. The initial investigation was inconclusive, but new exams elucitade that was ankylosing spondylitis. Keywords: peripheral ulcerative keratitis; tacrolimus; ankylosing spondylitis. Introdução A ceratite ulcerativa periférica (peripheral ulcerative keratitis - PUK) caracteriza-se por opacidade estromal e graus variáveis de vascularização e afinamento corneano em crescente perilímbicos. Frequentemente observa-se um processo inflamatório conjuntival, episceral ou escleral adjacente, que agrava o curso da doença, causando complicações como astigmatismo irregular e até mesmo perfuração corneana. Tem como etiologia agentes infecciosos e doenças auto-imunes 1.
Neste relato, descrevemos um caso de PUK, avaliação laboratorial para o diagnóstico e tratamento. Relato de caso Paciente do sexo masculino, de 13 anos, com queixa de hiperemia e dor em olho direito há 2 semanas. Estava em uso de isotretinoína (Roacutan ) há 1 mês devido acne. Negava antecedentes pessoais, oftalmológicos e familiares. Na admissão em fevereiro de 2013 apresentava acuidade visual de olho direito (-1,50 / -2,00 x 170) 20/40-, de olho esquerdo (-1,00 / -2,00 x 145) 20/20-. À biomicroscopia, olho direito com opacidade corneana periférica com afinamento, algumas áreas que coravam à fluoresceína e neovasos inferiores (figura 1); olho esquerdo com opacidade nasal inferior periférica, de formato semelhante a lesão de olho direito (figura 2). Não havia reação de câmara anterior e a fundoscopia não apresentava alterações. A
C D Figura 1: iomicroscopia de olho direito. A: opacidade nasal inferior periférica; : áreas que coram à fluoresceína; C e D: corte óptico que demonstra afinamento e neovasos de córnea. A Figura 2: iomicroscopia de olho esquerdo. A e demonstram opacidade nasal inferior periférica em córnea. Com a hipótese diagnóstica de PUK, prescrevemos acetato de prednisolona 1% colírio 4 vezes ao dia, solicitado exames bioquímicos gerais, proctoparasitológico de fezes e hepatite C e avaliação do reumatologista. A equipe da dermatologia descontinuou o uso da isotretinoína. No retorno, apresentou melhora do quadro, feito então a suspensão progressiva do corticóide. Os exames e a avaliação reumatológica foram negativos. De março a maio de 2013, apresentou 3 recidivas, sendo 2 em olho direito e 1 em olho esquerdo. As recidivas sempre apresentavam-se com hiperemia ocular, lesões que coravam à fluoresceína próximo as opacidades e neovasos. Em todas as recidivas foi prescrito o corticóide tópico com melhora do quadro. A quarta recidiva em final de maio de 2013 foi bilateral, olho direito apenas com neovasos e olho esquerdo com nova opacidade temporal com neovasos (figura 3). Prescrito então o acetato de prednisolona 1% colírio 4 vezes ao dia (regressivo) e o tacrolimus pomada 0,03% 2 vezes ao dia em ambos os olhos, com melhora em 1 semana.
A C D Figura 3: iomicroscopia de olho esquerdo. A e : nova opacidade temporal superior periférica; C: corte óptico de opacidade nasal inferior; D: corte óptico da nova opacidade temporal superior. Realizado nova refração após melhora, olho direito -2,25 / -2,50 x 150 20/40- e olho esquerdo - 1,50 / -2,50 x 160 20/25-. Solicitado topografia corneana (figura 4) e mantido tacrolimus 2 vezes ao dia até o 14º dia e 1 vez ao dia após.
A
Figura 4: Topografia corneana. A: olho direito com astigmatismo irregular assimétrico; : olho esquerdo com astigmatismo irregular simétrico. De junho a agosto, paciente estável com regressão muito lenta do tacrolimus. Em agosto, quando o tacrolimus estava 1 dia sim e 2 dias não em ambos os olhos, o paciente retornou com quadro de episclerite em olho direito. O tacrolimus foi mantido na mesma dosagem e prescrito antiinflamatório não hormonal via oral e corticóide tópico, com melhora em alguns dias. Em setembro, o paciente já estava há 45 dias usando o tacrolimus 1 dia sim e 2 dias não. No retorno, referia quadro de mialgia e artralgia em membros inferiores. Exames laboratoriais demonstraram provas inflamatórias aumentadas. Mantivemos o tacrolimus na mesma dose e referenciado novamente ao reumatologista. No final de setembro, apresentou nova piora em olho direito com pequena área corando à fluoresceína em região nasal inferior com neovasos. O quadro foi controlado com tacrolimus 2 vezes ao dia e acetato de prednisolona 1% 4 vezes ao dia regressivo. Em outubro de 2013 paciente estável com tacrolimus em olho direito 1 dia sim e 2 dias não, e em olho esquerdo 1 dia sim e 3 dias não. Acuidade visual de olho direito (-2,25 / -1,75 x 160) 20/30-, olho esquerdo (-1,75 / -2,75 x 155) 20/25-. Em novembro paciente realizou cintilografia óssea que demonstrou lesão hiper-captante em articulação sacro-ilíaca. Após investigação com equipe da reumatologia preencheu critérios diagnósticos para espondilite anquilosante. Iniciado tratamento específico e desde então paciente estável, sem novas recidivas, em uso da posologia de tacrolimus acima descrita. O aspecto final das lesões oculares está demonstrado na figura
5. A Figura 5: iomicroscopia de ambos os olhos, aspecto final após diagnóstico e tratamento da doença de base. A: olho direito; : olho esquerdo. Discussão As doenças mais comumente associada à PUK são as doenças auto-imunes, sendo a artrite reumatoide a mais comum, responsável por 34% dos casos de PUK não infecciosa. Aproximadamente 50% de todas as PUK s não infecciosas vem associadas a doenças do colágeno. Além da artrite reumatoide; granulomatose de Wegener, policondrite, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa foram descritas como causas de PUK 2. A fisiopatologia envolve processo auto-imune humoral e celular, reações a antígenos corneanos, depósito de complexos imunes e reações de hipersensibilidade a antígenos exógenos. Os linfáticos subconjuntivais e os capilares limbares acessam a via aferente do sistema imune, facilitando o processo imune, tornando assim a córnea periférica suscetível 3. O objetivo do tratamento é reduzir a inflamação, minimizar a perda estromal e promover re-epitelização. Corticosteróides são tradicionalmente a primeira opção terapêutica para os casos de PUK em atividade. Nos casos associados a doenças do colágeno, recomenda-se o uso sistêmico de 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) em regressão de acordo com a melhora. O uso tópico deve ser usado com cautela, uma vez que o corticóide inibe a produção de novo colágeno, aumento o risco de perfuração. Casos em que o corticóide está contra-indicado pelos efeitos colaterais ou casos não responsivos a esta terapia devem ser tratados com imunossupressores 5 ou agentes biológicos 6. Derivados de tetraciclina podem prevenira perda estromal por diminuir a atividade das colagenases. Uso de lubrificantes não conservados em alta frequência, auxiliam o fechamento epitelial 7.
Neste caso optamos pelo uso do corticóide tópico inicialmente, pelo fato do processo inflamatório não ter sido intenso, evitando assim os efeitos colaterais sistêmicos do mesmo. Uma vez que o paciente apresentou várias recidivas do quadro inflamatório, tratadas com corticóide tópico, optamos por imunossupressão tópica, pensando nos efeitos colaterais do uso tópico. Imunossupressores tópicos como ciclosporina e tacrolimus têm sido utilizados nos tratamentos de conjuntivites alérgicas mal controladas ou dependentes de corticóide com bons resultados, e sem toxicidade para a superfície ocular ou efeitos colaterais 8. Frente a um caso de PUK, a avaliação reumatológica é fundamental para que se tenha o diagnóstico e a terapia específica seja iniciada. Tauber et al descreveu casos de PUK como primeira manifestação de doenças auto-imunes em 50% dos casos. Não raro, os exames laboratoriais na primeira investigação destas doenças auto-imunes são negativos. Assim, frente a recidivas do quadro inflamatório deve-se repetir os exames, ou até mesmo ampliar a investigação diagnóstica 9. Quadros em que toda a investigação diagnóstica é negativa, pensamos em úlcera de Mooren, que é um diagnóstico de exclusão, idiopático, mas alguns relatos referem associação com hepatite C 10 e parasitoses 11. Espondilite anquilosante mais comumente se manifesta como uveíte anterior (25%) 12. Referências ibliográficas 1. Stern GA Peripheral Corneal Disease. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea: Fundamentals, Diagnostic, Management, 3rd ed. St Louis, MO:Elsevier; 2011 2. Ladas JG, Mondino J. Systemic disorders associated with peripheral corneal ulceration. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:468 471 3. Dana MR, Qian Y, Hamrah P. Twenty-five year panorama of corneal immunology. Cornea. 2000;19:625 643. 4. Gregory JK, Foster CS. Peripheral ulcerative keratitis in the collagen vascular diseases. Int Ophthalmol Clin. 1996;36:21 30. 5. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130:492 513. 6. Oh YJ, Kim MK, Wee WR. Infliximab for progressive peripheral ulcerative keratitis in a patient with juvenile rheumatoid arthiritis. Jpn J Ophthalmol. 2011;55:70 71. 7. Perry HD, Golub LM. Systemic tetracyclines in the treatment of noninfected corneal ulcers: a case report and proposed new mechanism of action. Ann Ophthalmol. 1985;17:742 744. 8. Vichyanond P, Kosrirukvongs P. Use of cyclosporine A and tacrolimus in treatment of vernal keratoconjunctivitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2013 Jun;13(3):308-14. 9. Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, Foster CS. An analysis of therapeutic decision making regarding immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea. 1990;9:66 73. 10. Seino JY, Anderson SF. Mooren's ulcer. Optom Vis Sci. 1998 Nov;75(11):783-90. 11. Agarwal P, Singh D,Sharma N, Titiyal JS. ilateral Mooren's ulcer in a child secondary to helminthic infestation of the gastrointestinal tract. Int Ophthalmol. 2012 Oct;32(5):463-6. Epub 2012 Jun 3. 12. Smet MD. HLA-27- Related uveitis. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea: Fundamentals, Diagnostic, Management, 3rd ed. St Louis, MO:Elsevier; 2011