INSTRUMENTAÇÃO MANUAL X ULTRA-SÔNICA Manual X Ultrasonic instrumentation

INSTRUMENTAÇÃO MANUAL X ULTRA-SÔNICA Manual X Ultrasonic instrumentation Érica Del Peloso Ribeiro 1, Sandro Bittencourt 1, Guilherme Zanatta 1, Enilson Antônio Sallum 2, Francisco Humberto Nociti Jr. 2, Márcio Zaffalon Casati 3 RESUMO O tratamento periodontal tem como objetivo principal a eliminação da infecção e manutenção de um periodonto saudável. Isso é conseguido, basicamente, pela remoção do biofilme e do cálculo dental supra e subgengival. Inicialmente, a raspagem e alisamento radicular era feita exclusivamente com instrumentos manuais e esse procedimento se tornou o padrão da terapia periodontal. Na década de 50, os aparelhos ultra-sônicos foram introduzidos como instrumentos periodontais, entretanto somente nos últimos 15 anos, foram consolidados como instrumentos capazes de promover a descontaminação da superfície radicular. Isso ocorreu quando as pontas foram modificadas, de maneira a terem menor diâmetro e maior haste, permitindo melhor acesso às bolsas periodontais. Assim, a instrumentação ultra-sônica deixou de ser indicada apenas para remoção de manchas e cálculos grosseiros, e passou a ser utilizada também para descontaminação subgengival. O objetivo deste estudo foi, através de uma revisão de literatura, descrever o padrão biológico de resposta à terapia mecânica e comparar os resultados obtidos com a instrumentação manual e ultra-sônica. UNITERMOS: raspagem e alisamento radicular, instrumento manual, instrumentação ultra-sônica. R Periodontia 2004; 14:13-17. 1 Mestrandos em Clínica Odontológica, área de Periodontia - FOP/UNICAMP 2 Professores Associados da área de Periodontia - FOP/UNICAMP 3 Professor Doutor da área de Periodontia - FOP/UNICAMP INTRODUÇÃO O fator etiológico das doenças periodontais é o biofilme dental que atua por mecanismos diretos promovendo destruição tecidual causada por enzimas líticas e produtos citotóxicos; e indiretos desencadeando um processo inflamatório no hospedeiro que culmina com a destruição dos tecidos periodontais (LOE et al., 1965). A raspagem e alisamento radicular tem um papel fundamental na terapia periodontal devido a natureza infecciosa da doença periodontal. Por definição a raspagem é a instrumentação da coroa e da superfície radicular com o objetivo de remover biofilme, cálculo e manchas e o alisamento radicular é um procedimento que visa a remoção de dentina ou cemento rugoso, impregnado com cálculo, ou contaminado com toxinas ou microrganismos (AAP, 2001). Embora raspagem e alisamento radicular apresentem conceitos isolados, clinicamente, são procedimentos complementares (O'LEARY, 1986). Esses procedimentos são efetuados, mais comumente, por instrumentos manuais ou ultra-sônicos. Os estudos clínicos tradicionais relacionados à terapia periodontal foram feitos com instrumentos manuais (BADERSTEN et al., 1984; CERCEK, 1983), entretanto, a utilização de instrumentos ultra-sônicos foi difundida, principalmente, pela economia de tempo clínico e pela maior facilidade de acesso em bolsas profundas e áreas de furca (LEON & VOGEL, 1987). 13

Além disso, CROFT et al., (2003), através de questionários respondidos por 469 pacientes, observaram que 74% tinham uma forte preferência pelos instrumentos ultra-sônicos. O conhecimento dessa preferência pode ser importante para motivação e cooperação do paciente. Dentro desse contexto o objetivo deste estudo foi, através de uma revisão de literatura, descrever o padrão biológico de resposta à terapia mecânica e comparar os resultados obtidos com a instrumentação manual e ultra-sônica. EFEITOS BIOLÓGICOS DA TERAPIA MECÂNICA positivo, espiroquetas e bastonetes móveis para cocos) quanto quantitativamente (GREENSTEIN, 2000). Vários são os fatores que podem interferir na efetividade da terapia mecânica, como áreas de reabsorção, áreas interproximais, lesões de cárie, concavidades, furcas, pérolas de esmalte, sulcos e fissuras (COBB, 1996; GREENSTEIN, 2000). Operadores habili- Estudos clínicos controlados têm consistentemente demonstrado que a instrumentação periodontal reduz a inflamação gengival e a profundidade de sondagem, e resulta em ganho de inserção clínica em pacientes com periodontite (HUGHES & CAFFESSE, 1978; LINDHE et al., 1982). COBB (1996), em uma completa revisão baseada em evidências, calculou que a média de redução da profundidade de sondagem para bolsas periodontais rasas (1 a 3 mm), moderadas (4 a 6 mm) e profundas (> 7 mm) era, respectivamente, 0,03 mm; 1,29 mm e 2,16 mm. Com relação ao nível de inserção clínico, para os sítios com profundidade de sondagem inicial considerada moderada e profunda, ocorre um ganho de 0,55 mm e 1,29 mm, respectivamente. Entretanto, os sítios rasos têm uma tendência a perder 0,34 mm de inserção. Segundo CLAFFEY & EGELBERG (1995) essa perda de inserção em sítios rasos é decorrente do trauma tecidual causado pela instrumentação; do trauma de escovação após orientação e motivação; da cicatrização dos tecidos moles, uma vez que a sonda penetra de 0,3 a 0,6 mm no tecido conjuntivo gengival inflamado. Ganho ou perda de inserção clínica após a instrumentação radicular está intimamente relacionado ao reparo pós-tratamento. Estudos histológicos em humanos e primatas estabeleceram que a cicatrização mais comum das bolsas periodontais se dá com a formação do epitélio juncional longo (WAERHAUG, 1978). Nesse contexto, evidências sugerem que a terapia não cirúrgica resulta na manutenção dos níveis ósseos, ocorrendo limitado preenchimento em defeitos intra-ósseos (COBB, 1996). Tem-se demonstrado que a raspagem e alisamento radicular é efetiva na alteração da microbiota subgengival tanto qualitativamente (anaeróbios para aeróbios, Gram-negativo para Gramdosos e experientes são mais capacitados para remover cálculo em bolsas moderadas a profundas e em áreas de furca (CAFESSE, 1986). O sucesso do tratamento é influenciado pela utilização de instrumentos apropriados para a topografia da área a ser descontaminada, a severidade da doença e a resposta imunoinflamatória do indivíduo (GREENSTEIN, 2000). Esses são os princípios biológicos da terapia mecânica, independente da instrumentação manual ou ultra-sônica. INSTRUMENTAÇÃO ULTRA-SÔNICA X INSTRUMENTAÇÃO MANUAL: ESTUDOS COMPARATIVOS O entendimento dos princípios biológicos da terapia mecânica e das características dos instrumentos manuais e ultra-sônicos é essencial para que se possa comparar os dois tipos de instrumentação em relação à efetividade da instrumentação, perda de estrutura dental e textura da superfície radicular. 1. Efetividade de instrumentação A avaliação da efetividade de instrumentação pode ser feita analisando o efeito na microbiota subgengival, remoção de biofilme e cálculo dental, acesso a regiões difíceis e remoção de endotoxinas bacterianas. OOSTERWAAL et al., (1987) compararam a instrumentação ultra-sônica e manual em bolsas de 6 a 9 mm e observaram que ambos os métodos foram igualmente efetivos em reduzir o número de unidades formadoras de colônia. Esses resultados foram confirmados por COPULOS et al., (1993) na comparação entre curetas e pontas ultra-sônicas modificadas. O efeito microbiano similar foi conseguido em diferentes tempos de instrumentação (3,9 minutos com o ultra-som e 5,9 minutos com a cureta). BORETTI et al., (1995) mostraram uma economia no tempo de 49% quando a instrumentação ultrasônica era comparada à manual. Os resultados microbiológicos da instrumentação manual e ultra-sônica sugerem não haver diferença entre as duas técnicas, na remoção de biofilme e cálculo dental. BADERSTEN et al., (1984) observaram que a descontaminação radicular de bolsas profundas pode ser efetiva com instrumentos ultra-sônicos ou manuais. Mais recentemente, OBEID et al., (2004) e SCULEAN et al., (2004) confirmaram, em estudo clínico, não haver diferença entre instrumentação manual e ultra-sônica. Os parâmetros avaliados foram: índice de placa, sangramento pela sondagem, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica antes e seis meses após tratamento. Apesar dos estudos demonstrarem a efetividade de ambas instrumentações na remoção do biofilme e cálculo (HUNTER et al., 1984; GARNICK & DENT, 1989), o ultra-som parece permitir 14

melhor acesso em bolsas profundas e áreas de furca. Avaliação da efetividade da instrumentação utilizando pontas ultra-sônicas convencionais, modificadas e curetas foi feita por DRAGOO (1992). A ponta ultra-sônica modificada era mais fina que a convencional e que a cureta e por isso chegou próximo ao fundo da bolsa. Em função disso, as pontas modificadas melhoraram a efetividade da raspagem em todas as faces do dente quando comparadas aos instrumentos manuais. Nas áreas de furca LEON & VOGEL (1987) não observaram diferença entre a instrumentação manual e ultra-sônica no tratamento de furcas classe I. Nas furcas classe II e III, a instrumentação ultra-sônica foi mais efetiva em reduzir o fluxo do fluido gengival, o número de espiroquetas e mantê-las assim. Isso se deve provavelmente ao tamanho das curetas que é, em geral, maior que a abertura da furca (HOU et al., 1994). A eliminação da endotoxina bacteriana da superfície radicular é essencial para o sucesso do tratamento. NISHIMINE & O'LEARY (1979) em estudo "in vivo" mostraram que as curetas foram mais efetivas que o ultra-som na eliminação das endotoxinas da superfície radicular. Estudos mais recentes, porém, têm demonstrado que instrumentos manuais e ultra-sônicos apresentam efetividade semelhante na remoção de endotoxina bacteriana da superfície radicular (COGEN et al., 1983; CHECCHI & PELLICCIONE, 1988). A confirmação da obtenção de uma superfície biocompatível com instrumentação manual ou ultra-sônica foi dada por KHOSRAVI et al., (2004). Neste estudo, os autores observaram, in vitro, não haver diferença na adesão de fibroblastos às superfícies instrumentadas com ambas as técnicas. 2. Perda de estrutura dental A remoção intencional de estrutura dentária foi desencorajada, em 1996, no World Workshop de Periodontia, em função das descobertas sobre a localização da endotoxina bacteriana e a necessidade de se realizar repetidos episódios de raspagem e alisamento radicular durante o tratamento e terapia de suporte. Portanto, o ideal é que a instrumentação consiga promover a descontaminação da superfície radicular com mínima remoção de estrutura dental. A perda de estrutura dental é influenciada por fatores, como o modo de ação e ângulo de trabalho da ponta, a força aplicada ao dente, o tempo gasto na instrumentação, o material e a forma do instrumento (RITZ et al., 1991; SCHMIDLIN et al., 2001). A quantidade de substância dental removida em diferentes instrumentações foi comparada por RITZ et al., (1991) em estudo "in vitro". Os instrumentos ultra-sônicos resultaram em menor perda de substância (11,6 mm). O aparelho sônico, as curetas e as pontas diamantadas resultaram em perdas maiores de 93,5 mm, 108,9 mm e 118,7 mm, respectivamente. A menor perda de estrutura dental quando da utilização do ultra-som, comparado com a perda associada às curetas e instrumentos sônicos foi confirmada por SCHMIDLIN et al., (2001). 3. Textura da superfície radicular A textura da superfície radicular após instrumentação manual, ultra-sônica e sônica foi verificada em microscopia eletrônica de varredura por JACOBSON et al., (1994). Foram instrumentados "in vitro" 48 dentes extraídos por razões ortodônticas. Os dentes raspados com curetas apresentavam superfície com sulcos e depressões paralelas ao longo eixo do dente. Os dentes que receberam instrumentação sônica apresentavam superfície com áreas destituídas de cemento. Nos dentes raspados com ultra-som esses sulcos e depressões eram menos profundos. Esse trabalho, ao contrário de alguns estudos, mostrou o ultra-som como produtor de menor rugosidade. Talvez isso possa ser explicado pela utilização do aparelho ultra-sônico em potência média e não alta como na maioria dos estudos. Os autores ainda tentam explicar a diferença entre os instrumentos sônicos e ultra-sônicos pelo movimento da ponta. Os primeiros mostraram vibrações transversais de mesma magnitude que as vibrações longitudinais. Já os ultra-sônicos apresentaram nenhuma ou pequena amplitude transversal de movimento. As vibrações transversais têm alto potencial abrasivo. SCHLAGETER et al., (1996) avaliaram "in vivo" a textura da superfície produzida por cureta, aparelho sônico, aparelho ultrasônico, instrumentos rotatórios e pontas diamantadas. A avaliação do grau de rugosidade foi feita com um planímetro. Foi demonstrado que as curetas convencionais e motorizadas produziram as superfícies mais lisas, enquanto que os instrumentos sônicos e ultra-sônicos tiveram a tendência de deixar superfícies ásperas. Semelhante avaliação foi feita por MARTINS (1999) utilizando 90 dentes unirradiculares em estudo "in vitro". As brocas multilaminadas (12 e 30 lâminas) utilizadas em alta rotação e as curetas proporcionaram uma superfície radicular mais lisa. Já o aparelho ultra-sônico e sônico foram os responsáveis pela maior rugosidade radicular. A maior rugosidade radicular produzida pelo ultra-som, quando comparado aos instrumentos manuais foi reafirmada por SCHMIDLIN et al., (2001). Esses autores também demonstraram não haver relação entre a perda de estrutura dental e a textura da superfície radicular após a instrumentação. Isso significa que mesmo quando há grande remoção de substância, a superfície pode ser caracterizada como áspera. Uma possível correlação entre a potência de trabalho do ultra-som e a rugosidade radicular foi evidenciada por CASARIN (2003) em um estudo in vitro. A instrumentação ultra-sônica em alta potência promoveu rugosidade estatisticamente superior àquela obtida em baixa potência. Além disso, foi confirmado ser 15

o ultra-som o produtor de maior rugosidade quando confrontada a instrumentação com curetas. Existe o questionamento de qual o significado clínico dessas diferenças de rugosidade. Em 1956, WAERHAUG demonstrou a readaptação do epitélio juncional também sobre superfícies irregulares. O efeito da rugosidade radicular na cicatrização das bolsas periodontais, após a realização de acesso cirúrgico, foi estudado por KHATIBLOU & GHODSSI (1983). A rugosidade radicular era simulada por sulcos horizontais rasos criados com broca esférica. Durante os quatro meses de acompanhamento, a redução na profundidade de sondagem foi semelhante nos dentes com e sem rugosidade. OBERHOLZER & RATEITCHAK (1996) em seis meses de acompanhamento não observaram diferenças na profundidade de sondagem e nível de inserção entre os dentes com e sem rugosidade. Os estudos citados sugerem que no ambiente subgengival as características da superfície radicular parecem não ter muita importância (QUIRYNEN & BOLLEN, 1995). LEKNES et al., (1994), em contrapartida, observaram maior formação de biofilme dental quando da presença de rugosidade radicular num estudo em cães. Foi utilizada a microscopia eletrônica de varredura para observar e quantificar o biofilme formado sobre a superfície radicular. Em função dessas contradições, maiores estudos são necessários para esclarecer a significância da rugosidade no resultado da terapia periodontal. CONCLUSÕES A descontaminação radicular pode ser obtida por instrumentos manuais ou ultra-sônicos, pois ambos são efetivos na remoção do biofilme e cálculo dental e na eliminação de endotoxinas bacterianas da superfície radicular. Entretanto, os instrumentos ultra-sônicos reduzem o tempo de instrumentação e permitem menor remoção de estrutura dental. Em relação à textura da superfície radicular, ainda existem controvérsias, mas parece pouco provável que a topografia da superfície subgengival seja um fator determinante na formação do biofilme subgengival. ABSTRACT The primary goal of periodontal treatment is the elimination of infection and maintenance of a healthy periodontium. This is obtained with the removal of soft and hard supra and subgingival deposits from the root surface. Periodontal debridement (scaling and root planing) was primarily performed with hand instruments and this became the standard periodontal therapy. The ultrasonic scalers were first used as periodontal instruments in the fifties, but only in the last 15 years were they consolidated as instruments capable of providing efficient root instrumentation. This consolidation occurred when the tips were modified to be thinner. The new shape has facilitated the access to periodontal pockets. Therefore, the ultra-sonic instrumentation, which was used only for gross scaling and removal of supragingival calculus and stains, is now used for subgingival instrumentation as well. The aim of this literature review is to describe the biologic effect of mechanical therapy and compare the results obtained with manual and ultrasonic instrumentation. UNITERMS: scaling and root planing, manual instrument, ultrasonic instrumentation. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Academy of Periodontology. Glossary of terms, 4th edn. Chicago: American Academy of Periodontology, 2001. 2. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol. 1984;11:63-76. 3. Boretti G, Zappa U, Graf H, Case D. Short-term effects of phase I therapy on crevicular cell populations. J Periodontol. 1995 Mar;66(3):235-40. 4. Caffesse RG, Sweeney PL, Smith BA. Scaling and root planing with and without periodontal flap surgery. J Clin Periodontol. 1986;13:205-210. 5. Casarin RCV. Análise da rugosidade radicular após instrumentação periodontal com ultra-som em diferentes escalas. [Monografia de final de curso]. 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