R$ 109,96 R$ 139,94 autotransf.intraoper.hon.medicos 27040038 Antigeno australia (hbsag) - rie ou eie por unidade de R$ 10,98 R$ 13,97

ANEXO DA PORTARIA Nº 144 Pg. 1 Tabela de Reajustes de Honorários da THP-IPERGS. CÓD. IPE COM 27020010 Unidade de concentrado de hemacias R$ 14,25 R$ 18,13 27020029 Unidade de concentrado de hemacias lavadas R$ 17,58 R$ 22,37 27020045 Unidade de concentrado de plaquetas R$ 6,58 R$ 8,37 27020053 Unidade de crioprecipitado de fator antihemofilico R$ 6,58 R$ 8,37 27020061 Unidade de plasma R$ 9,85 R$ 12,53 27020070 Unidade de sangue total R$ 24,18 R$ 30,77 27020096 Sangria terapeutica R$ 16,45 R$ 20,93 27030016 Exsanguineo transfusao - honorarios medicos R$ 65,97 R$ 83,96 27030032 Operacao de processadora automatica de sangue em R$ 65,97 R$ 83,96 aferese - hon. Medicos 27030040 Operacao proces.automatica de sangue em R$ 109,96 R$ 139,94 autotransf.intraoper.hon.medicos 27040038 Antigeno australia (hbsag) - rie ou eie por unidade de R$ 10,98 R$ 13,97 sangue total 27040046 Antigeno australia (hbsag) - rie ou eie por componente R$ 5,45 R$ 6,93 hemoterapico 27040054 Chagas ha por unidade de sangue total R$ 4,81 R$ 6,12 27040062 Chagas ha por componente hemoterapico R$ 2,40 R$ 3,05 27040070 Chagas ifi por unidade de sangue total R$ 6,58 R$ 8,37 27040089 Chagas ifi por componente hemoterapico R$ 3,25 R$ 4,13 27040135 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue R$ 5,88 R$ 7,48 total 27040143 Eletroforese de hemoglobina por componente R$ 3,04 R$ 3,86 hemorerapico 27040151 Grupo sanguineo abo e rh R$ 6,58 R$ 8,37 27040178 Malaria - ifi por unidade de sangue total. R$ 6,58 R$ 8,37 27040186 Malaria - ifi por componente hemoterapico. R$ 3,25 R$ 4,13 27040194 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares. R$ 8,78 R$ 11,17 27040208 Pesquisa de anti-hbc por unidade de sangue total R$ 13,18 R$ 16,77 27040216 Pesquisa de anti-hbc por componente hemoterapico. R$ 6,58 R$ 8,37 27040224 Pesquisa de anti-hiv - eie por unidade de sangue total R$ 32,98 R$ 33,75 27040232 Pesquisa de anti-hiv - eie por componente R$ 16,45 R$ 20,93 hemoterapico. 27040240 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa. R$ 6,58 R$ 8,37 27040259 Sifilis - fta-abs por unidade de sangue total. R$ 6,58 R$ 8,37 27040267 Sifilis - fta-abs por componente hemoterapico. R$ 3,25 R$ 4,13 27040275 Sifilis - ha por unidade de sangue total R$ 5,88 R$ 7,48 27040283 Sifilis - ha por componente hemoterapico R$ 3,04 R$ 3,86 27040291 Sifilis - vdrl por unidade de sangue total. R$ 2,18 R$ 2,77 27040305 Sifilis - vdrl por componente hemoterapico R$ 1,05 R$ 1,33 27040364 Teste de coombs direto R$ 4,38 R$ 5,57 27040380 Transaminase piruvica - tgp ou alt por unidade de R$ 3,04 R$ 3,86 sangue total. 27040399 Transaminase piruvica - tgp ou alt por componente R$ 1,48 R$ 1,88 hemoterapico. 27040402 Chagas eie por unidade de sangue total R$ 13,18 R$ 16,77 27040410 Chagas eie pro componente homoterapico R$ 6,58 R$ 8,37 27040437 Pesquisa anti hcv por componente hemoterapico. R$ 21,98 R$ 27,97 27040453 Pesquisa anti htlv-1 por componente hemoterapico R$ 21,98 R$ 27,97 27040470 Biopsia por agulha de medula ossea R$ 32,98 R$ 41,97 28010027 Acido ascorbico R$ 6,00 R$ 6,79

COM 28010078 Acido glioxilico R$ 6,00 R$ 6,79 28010132 Acido oxalico R$ 6,00 R$ 6,79 28010140 Acido piruvico R$ 6,00 R$ 6,79 28010159 Acido sialico R$ 6,00 R$ 6,79 28010175 Acido urico R$ 3,61 R$ 3,62 28010183 Acido valproico R$ 29,99 R$ 30,69 28010205 Aldolase R$ 5,35 R$ 6,05 28010256 Amilase R$ 3,61 R$ 4,08 28010264 Amonia R$ 6,00 R$ 6,79 28010329 Calcio R$ 3,61 R$ 3,62 28010345 Capacidade de fixacao de ferro R$ 4,58 R$ 5,01 28010353 Carbamazepina R$ 29,99 R$ 30,69 28010361 Caroteno R$ 4,00 R$ 4,52 28010396 Cistina R$ 26,45 R$ 29,94 28010400 Clearance de acido urico R$ 4,97 R$ 5,62 28010426 Clearance de creatinina R$ 6,39 R$ 7,23 28010434 Clearance de fosfato R$ 4,97 R$ 5,62 28010442 Clearance osmolar R$ 4,97 R$ 5,62 28010450 Clearance de ureia R$ 4,97 R$ 5,62 28010469 Cloro R$ 3,61 R$ 3,62 28010485 Cobre R$ 7,42 R$ 8,40 28010507 Colesterol total R$ 3,61 R$ 3,62 28010523 Colinesterase R$ 7,42 R$ 8,40 28010540 Creatinina R$ 3,61 R$ 3,62 28010671 Diazepan R$ 29,99 R$ 30,69 28010728 Eletroforese de lipoproteinas R$ 13,61 R$ 15,40 28010736 Eletroforese de proteinas R$ 13,61 R$ 15,40 28010752 Fenitoina R$ 29,99 R$ 30,69 28010760 Fenobarbital R$ 29,99 R$ 30,69 28010809 Ferro serico R$ 4,58 R$ 5,01 28010817 Formaldeido R$ 4,00 R$ 4,52 28010850 Fosfatase alcalina R$ 4,58 R$ 5,18 28010892 Fosforo R$ 3,61 R$ 3,62 28010957 Gama-glutamil transferase R$ 5,10 R$ 5,77 28010973 Glicose R$ 3,61 R$ 3,62 28010981 Glicose-6-fosfato desidrogenase R$ 10,77 R$ 12,19 28011023 Hemoglobina glicosilada R$ 14,25 R$ 16,13 28011040 Hidroxiprolina R$ 8,00 R$ 9,05 28011074 Leucino aminopeptidase R$ 4,00 R$ 4,52 28011090 Lipidios totais R$ 3,61 R$ 4,08 28011120 Magnesio R$ 3,61 R$ 3,62 28011171 5_nucleotidase R$ 4,00 R$ 4,52 28011180 Osmolalidade R$ 6,00 R$ 6,79 28011201 Porfirinas quantitativas, cada R$ 3,55 R$ 4,01 28011210 Potassio R$ 3,61 R$ 3,62 28011236 Primidona R$ 29,99 R$ 30,69 28011252 Reserva alcalina (bicarbonato) R$ 3,61 R$ 3,62 28011279 Sodio R$ 3,61 R$ 3,62 28011325 Teste de tolerancia a insulina R$ 18,00 R$ 20,37 28011333 Teofilina R$ 29,99 R$ 30,69 28011368 Transaminase oxalacetica (AST) R$ 3,61 R$ 4,08 28011376 Transaminase piruvica (ALT) R$ 3,61 R$ 4,08 28011414 Ureia R$ 3,61 R$ 3,62 28011422 Urobilinogenio R$ 2,00 R$ 2,26 28011490 Aluminio R$ 29,99 R$ 30,69 28011503 Antibioticos (gentamicina, amoxacilina ou outros) R$ 29,99 R$ 30,69 28011520 Colesterol VLDL R$ 6,00 R$ 6,67 Pg. 2

COM 28011600 Proteinas totais R$ 3,61 R$ 3,62 28011619 Sacarose,teste de tolerancia R$ 16,00 R$ 18,11 28011627 Talio, dosagem de R$ 20,00 R$ 22,64 28011643 Ocitocinase, dosagem de R$ 6,00 R$ 6,79 28011791 Colesterol LDL enzimatico R$ 8,00 R$ 9,05 28020022 Espermograma -caract fisicos,ph,fluidif,motilid, R$ 10,00 R$ 11,32 28030044 Eosinofilos, pesquisa R$ 2,00 R$ 2,26 28030052 Estercobilinogenio fecal, dosagem R$ 2,77 R$ 3,13 28030079 Gordura fecal, pesquisa (sudan III) R$ 4,00 R$ 4,52 28030109 Larvas (metodo de Baermann ou Rugai) pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28030117 Leucocitos fecais, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,14 28030125 Leveduras, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,14 28030133 Oxiurus com colheita, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,14 28030141 Parasitologico (direto e enriquecimento) R$ 6,00 R$ 6,79 28030176 Sangue oculto, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28030249 Substancias redutoras nas fezes, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,14 28040031 Anticorpos anti-plaquetarios, determinacao R$ 18,58 R$ 21,03 28040040 Anticorpos anti A e/ou B, pesquisa R$ 8,00 R$ 9,05 28040058 Anticorpos irregulares pelo metodo eluicao R$ 26,96 R$ 30,10 28040090 Antitrombina III, dosagem R$ 19,87 R$ 22,49 28040112 Celulas LE, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28040139 Coagulagrama (ts,tc,prova do laco, retracao do R$ 12,00 R$ 13,58 coagulo) 28040147 Consumo de protrombina R$ 6,00 R$ 6,79 28040163 Enzimas eritrocitarias, determinacao (adelina) R$ 5,35 R$ 6,05 28040171 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencias R$ 5,35 R$ 6,05 28040244 Fator VIII, dosagem do antigeno R$ 50,31 R$ 56,95 28040252 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 50,31 R$ 56,95 28040317 Fator Rh (incluindo Du quando necessario) R$ 3,74 R$ 4,23 28040325 Fenotipagem do sistemas Rh-hr (anti rho (d)+anti R$ 13,35 R$ 15,11 28040341 Filaria, pesquisa R$ 2,77 R$ 3,13 28040350 Grupo sanguineo ABO, determinacao R$ 3,74 R$ 4,23 28040392 Hemacias fetais, pesquisa R$ 2,77 R$ 3,13 28040430 Hemoglobina, eletroforese R$ 13,61 R$ 15,40 28040490 Hemossedimentacao, determinacao da velocidade R$ 2,64 R$ 2,98 28040520 Leucocitos, contagem global R$ 2,00 R$ 2,26 28040554 Mielograma R$ 20,00 R$ 22,64 28040589 Plaquetas, teste agregacao (por agente agregante) R$ 16,45 R$ 18,62 28040597 Plasminogenio, dosagem R$ 5,35 R$ 6,05 28040600 Plasmodio, pesquisa R$ 2,77 R$ 3,13 28040619 Produtos degradacao da fibrina, pesquisa R$ 12,58 R$ 14,24 28040643 Prova do laco R$ 2,00 R$ 2,26 28040651 Resistencia globular, curva R$ 2,77 R$ 3,13 28040660 Reticulocitos, contagem R$ 2,64 R$ 2,98 28040678 Retracao do coagulo, teste R$ 2,00 R$ 2,26 28040732 Tempo de protrombina R$ 3,81 R$ 4,31 28040767 Tempo de sangramento (duke) R$ 2,00 R$ 2,26 28040783 Tempo de trombina R$ 4,00 R$ 4,52 28040791 Tempo de tromboplastina parcial ativado R$ 3,81 R$ 4,31 28040848 Tripanossoma, pesquisa R$ 2,77 R$ 3,13 28040910 Protoporfirina eritrocitaria livre (zinco) R$ 12,00 R$ 13,49 28040929 Cromossomo philadelfia R$ 49,99 R$ 56,59 28041062 Imunofenotipagem para classificacao de leucemias R$ 270,71 R$ 306,47 Pg. 3

COM 28050010 Acido vanil mandelico R$ 20,00 R$ 22,07 28050126 17-cetosteroides total (17-KS) R$ 8,00 R$ 9,05 28050142 Cortisol, cada amostra R$ 16,00 R$ 18,11 28050185 Curva glicemica e insulinica (4 dosagens) R$ 62,37 R$ 70,60 28050347 Gonadotrofina corionica (HCG) quantitativo R$ 16,83 R$ 18,82 28050371 Lactogenico placentario hormonio R$ 24,96 R$ 28,25 28050380 Luteinizante hormonio (LH) R$ 15,35 R$ 17,37 28050398 Pregnandiol R$ 14,38 R$ 15,60 28050401 Pregnantriol R$ 14,38 R$ 15,60 28050517 Serotonina (acido 5-hidroxi-indol-acetico) R$ 15,54 R$ 17,59 28050754 Paratormonio -PTH R$ 39,99 R$ 45,27 28050797 Somatomedina C R$ 39,99 R$ 45,27 28050827 T-3 livre R$ 20,32 R$ 21,48 28050835 Angiotensina R$ 20,00 R$ 22,64 28050851 Hormonio antidiuretico (vasopressina) R$ 21,99 R$ 24,89 28060016 Adenovirus (IgG e IgM) cada R$ 16,71 R$ 16,80 28060040 Anticorpos anti-dna R$ 12,00 R$ 13,24 28060164 Anticorpos anti-microssomal R$ 20,96 R$ 23,10 28060180 Anti-estreptolisina o (ASLO) quantitativo R$ 9,03 R$ 10,22 28060199 Anti-hialuronidase, determinacao R$ 4,00 R$ 4,52 28060210 Antigeno australia (HBs Ag) R$ 14,00 R$ 15,84 28060245 Antigeno isolado do sistema HLA, determinacao R$ 56,44 R$ 63,89 28060261 Blastomicose (paracoccidioidomicose) R$ 5,22 R$ 5,90 28060270 Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores) R$ 5,22 R$ 5,90 28060296 Caxumba (IgG ou IgM) cada R$ 23,99 R$ 27,15 28060318 Chagas (IgG ou IgM) cada R$ 10,45 R$ 11,83 28060377 Citomegalovirus (IgG ou IgM) cada R$ 16,58 R$ 16,60 28060474 Esporotricose, aglutinacao pelo latex R$ 10,58 R$ 10,82 28060504 Fator reumatoide quantitativo R$ 9,03 R$ 10,22 28060520 FTA-Abs R$ 9,03 R$ 10,22 28060571 Histoplasmose R$ 5,22 R$ 5,90 28060598 IgA R$ 10,64 R$ 10,82 28060610 IgG R$ 10,64 R$ 10,82 28060628 IgM R$ 10,64 R$ 10,82 28060695 Leishmaniose R$ 13,55 R$ 15,33 28060709 Leptospirose R$ 8,58 R$ 9,71 28060750 Listeriose, reacao de aglutinacao R$ 13,67 R$ 15,47 28060768 Malaria, IFI R$ 6,00 R$ 6,79 28060784 Micoplasma pneumoniae (IgG ou IgM) cada R$ 23,99 R$ 27,15 28060865 Proteina C reativa, determinacao quantitativa R$ 13,35 R$ 15,11 28060911 Rubeola-anticorpos IgG R$ 15,54 R$ 16,60 28060946 Schistosomose, IFI R$ 5,35 R$ 6,05 28060989 Treponema pallidum (tpha) reacao de hemaglutinacao R$ 5,35 R$ 6,05 28061012 Waaler-rose (fator reumatoide) R$ 5,22 R$ 5,90 28061039 Widal (febre tifoide) R$ 5,93 R$ 6,71 28061080 Anticorpo anti-cortex suprarenal - IFI R$ 27,74 R$ 31,40 28061101 Anticorpo anti-figado - IFI R$ 27,74 R$ 31,40 28061209 Anticorpos, (naturais e imunes), pesquisa R$ 8,00 R$ 9,05 28061268 Aspergilus R$ 19,87 R$ 20,37 28061420 NBT estimulado R$ 16,00 R$ 18,11 28061519 Virus, (sincicial respiratorio),pesquisa direta - IFI R$ 29,99 R$ 33,95 28061535 Antigeno HTLV III (HIV) R$ 39,99 R$ 45,27 28061683 Ac anti-insulina R$ 20,77 R$ 23,10 28061764 Histona R$ 20,77 R$ 23,51 28062515 PSA livre R$ 27,41 R$ 29,32 Pg. 4

COM 28070011 Liquido amniotico clements, teste R$ 2,77 R$ 3,13 28070054 Liquido amniotico-citologico R$ 8,00 R$ 9,05 28080017 Liquido sinovial e derrames-cristais c/ luz polarizada R$ 3,35 R$ 3,79 28080025 Liquido sinovial e derrames-ragocitos, pesquisa R$ 3,35 R$ 3,79 28080041 Liquido sinovial - citologico R$ 8,00 R$ 9,05 28090047 Liquor - eletroforese de proteinas c/ concentracao R$ 17,29 R$ 19,57 28090098 Liquor - caract. gerais, citologico c/ diferencial e R$ 18,00 R$ 20,37 bioquimico 28090179 Liquor- proteina mielica basica R$ 40,31 R$ 45,63 28090195 Liquor - criptococose, pesquisa R$ 8,00 R$ 9,05 28100018 A fresco, exame R$ 3,61 R$ 4,08 28100026 Anaerobicas, cultura para bacterias R$ 20,64 R$ 23,36 28100050 Antibiograma para bacilos alcool-acido- resistentes R$ 21,16 R$ 23,95 28100069 Bacilos alcool-acido-resistentes, pesquisa direta R$ 6,00 R$ 6,62 28100093 Bacterioscopia (Gram, Ziehl. etc.) R$ 3,61 R$ 4,08 28100239 Fezes, cult.p/salmonella,shigella,escherichia R$ 12,64 R$ 14,30 28100263 Fezes, pesquisa de rotavirus R$ 11,29 R$ 12,78 28100280 Fungos, pesquisa de R$ 4,00 R$ 4,52 28100298 Hemocultura (por amostra, antibiograma incluido) R$ 20,00 R$ 21,00 28100433 Micoplasma/Ureaplasma, cultura R$ 20,51 R$ 23,21 28100514 Treponema (campo escuro), pesquisa R$ 6,00 R$ 6,62 28100549 Urina com contagem de colonias, cultura de, inclui R$ 12,31 R$ 13,93 antibiograma quando necessario 28100590 Fezes, cultura para campilobacter sp ou yersinia R$ 12,32 R$ 13,94 28100603 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) R$ 20,00 R$ 22,64 28100611 Pneumocysti carini,pesquisa R$ 14,00 R$ 15,84 28100638 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) R$ 29,99 R$ 33,95 28100654 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares R$ 25,99 R$ 29,42 28100662 Culturas automatizadas R$ 15,87 R$ 17,96 28100689 Cultura de BK R$ 14,00 R$ 15,84 28130049 Acido homogentisico, dosagem R$ 4,00 R$ 4,52 28130081 Barbituratos, pesquisa R$ 29,99 R$ 30,69 28130090 Beta mercapto-lactato_disulfiduria, pesquisa R$ 2,77 R$ 3,13 28130120 Calculos urinarios, exame qualitativo R$ 7,42 R$ 8,40 28130146 Coproporfirina III, dosagem R$ 4,00 R$ 4,52 28130170 Eletroforese de proteinas urinarias com concentracao R$ 17,29 R$ 19,57 28130189 Erros inatos do metabolismo, pesquisa R$ 9,80 R$ 11,09 28130197 Fenilcetonuria, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28130219 Frutosuria, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28130227 Galactosuria, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28130235 Histidina, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,50 28130278 Lipoides, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,37 28130286 Melanina, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28130308 Osmolalidade, determinacao R$ 6,00 R$ 6,79 28130316 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario R$ 3,61 R$ 4,08 28130324 Porfobilinogenio R$ 3,61 R$ 4,08 28130332 Proteinas de Bence Jones, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28130367 Rotina de urina (caracteres fisicos e sedimentoscopia) R$ 6,00 R$ 6,79 28130430 Aminoacidos totais,pesquisa R$ 7,42 R$ 8,40 28130448 Metanefrinas urinarias,dosagem R$ 16,00 R$ 18,11 Pg. 5

COM 28130472 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa R$ 4,00 R$ 4,52 28140010 Citograma nasal R$ 6,00 R$ 6,79 28140036 Iontoforese p/colheita de suor com dosagem de Na e R$ 11,29 R$ 12,78 Cl 28150015 Acido delta aminolevulinico (chumbo inorganico) R$ 6,00 R$ 6,79 28150023 Acido delta aminolevulinico deidrase (chumbo) R$ 12,00 R$ 13,58 28150031 Acido fenilglioxilico (estireno) R$ 12,00 R$ 13,58 28150040 Acido hipurico (tolueno) R$ 12,00 R$ 13,49 28150058 Acido mandelico (estireno) R$ 12,00 R$ 13,49 28150066 Acido metilhipurico (xilenos) R$ 12,00 R$ 13,58 28150074 Azida sodica,teste da (dissulfeto de carbono) R$ 8,00 R$ 9,05 28150104 Colinesterase ( carbamatos organofosforados) R$ 7,42 R$ 8,40 28150112 Coproporfirinas(chumbo inorganico) R$ 7,42 R$ 8,40 28150120 Chumbo (chumbo inorganico chumbotetraetila) R$ 16,00 R$ 18,11 28150139 Cromio (cromo) R$ 23,99 R$ 27,15 28150147 Fenol por cromatografia (benzeno, fenol) R$ 12,00 R$ 13,58 28150155 Fluor (fluoretos) R$ 12,00 R$ 13,49 28150171 Meta-hemoglobina (anilina nitrobenzeno) R$ 8,00 R$ 8,51 28150180 Metanol (metanol) R$ 10,00 R$ 11,32 28150201 Aminofenol (anilina) R$ 8,00 R$ 9,05 28150210 P-nitrofenol (nitrobenzeno) R$ 6,84 R$ 7,74 28150228 Protoporfirinas livres (chumbo inorganico) R$ 6,84 R$ 7,74 28150236 Protoporfirinas zn (chumbo inorganico) R$ 6,00 R$ 6,79 28150244 Tiocianato (cianetos nitrilas alifaticas) R$ 6,84 R$ 7,74 28150252 Triclorocompostos totais (tetracloroetileno) R$ 6,84 R$ 7,74 28150260 Zinco R$ 23,99 R$ 27,15 28150309 Etanol R$ 10,00 R$ 11,32 28170148 Mycobacterias R$ 99,98 R$ 100,03 29020280 Ergoespirometria ou Teste Cardiopulmonar de exercício completo (espirometria, consumo de O², produção de CO² e derivados, ECG, oximetria). R$ 99,84 R$ 139,77 30010063 Quimioterapia intra arterial per.inic.7 dias R$ 65,97 R$ 83,96 trat.incl.manut.cronoinfusor 30010128 Quimioterapia sistemica inicial no primeiro dia da R$ 54,97 R$ 69,96 semana (por ciclo de 7 dias de tratamento) 30020034 Quimioterapia sistemica inicial no primeiro dia R$ 39,58 R$ 50,37 32010010 Cranio: p.a. _ Lat. R$ 16,71 R$ 19,49 32010028 Cranio: p.a. _ Lat._bretton R$ 16,94 R$ 19,76 32010036 Cranio: p.a.-lat.-obl. Ou bretton-hirtz R$ 17,86 R$ 20,83 32010060 Orbitas: p.a. _ Lat. _ Obl. _ Hirtz R$ 17,86 R$ 20,83 32010095 Sela turca:p.a._lat._bretton R$ 16,94 R$ 19,76 32010109 Maxilar inferior:p.a._obliquas R$ 16,94 R$ 19,76 32010117 Ossos da face:m.n._f.n._lat._hirtz R$ 17,86 R$ 20,83 32010125 Arcada zigomatica_malar:a.p._obliquas R$ 16,94 R$ 19,76 32010133 Articulacao temporo_mandibular bilateral R$ 17,86 R$ 20,83 32010176 Panoramica de mandibula_ortopantomografia R$ 16,94 R$ 19,76 32010184 Teleperfil em cefalostato_1 tracado R$ 16,94 R$ 19,76 32010192 Teleperfil em cefalostato_2 tracados R$ 17,41 R$ 20,31 32020015 Coluna cervical: a.p._lat._t.o. Ou fle xao R$ 16,71 R$ 19,49 32020040 Coluna dorsal:a.p._lateral R$ 16,71 R$ 19,49 32020066 Coluna lombo_sacra R$ 17,41 R$ 20,31 32020090 Sacro_coccix R$ 17,41 R$ 20,31 32020120 Coluna total ou escoliose panoramica R$ 28,24 R$ 32,94 32020139 Planigrafias da coluna vertebral-dois planos R$ 64,70 R$ 75,48 32030010 Esterno R$ 16,71 R$ 19,49 32030029 Articulacao esterno_clavicular R$ 16,71 R$ 19,49 Pg. 6

COM 32030037 Costelas_por hemitorax R$ 16,71 R$ 19,49 32030045 Clavicula R$ 16,71 R$ 19,49 32030053 Omoplata ou ombro funcional R$ 16,71 R$ 19,49 32030061 Articulacao acromio_clavicular R$ 16,71 R$ 19,49 32030070 Articulacao escapulo_umeral R$ 16,71 R$ 19,49 32030088 Braco R$ 16,71 R$ 19,49 32030096 Cotovelo R$ 14,07 R$ 16,41 32030100 Antebraco R$ 14,07 R$ 16,41 32030118 Punho:a.p._lat._obliquas R$ 14,07 R$ 16,41 32030126 Mao ou quirodactilos R$ 14,07 R$ 16,41 32030134 Maos e punhos para idade ossea R$ 14,07 R$ 16,41 32040032 Articulacoes sacro-iliacas R$ 16,71 R$ 19,49 32040040 Articulacao coxo-femural (cada lado) R$ 16,71 R$ 19,49 32040059 Coxa R$ 16,71 R$ 19,49 32040075 Joelho ou rotula:a.p.-lat.-axial R$ 15,32 R$ 17,87 32040083 Perna R$ 14,38 R$ 16,77 32040091 Articulacao tibio-tarsica R$ 14,07 R$ 16,41 32040105 Pe ou pododactilos R$ 14,07 R$ 16,41 32040113 Calcaneo R$ 14,07 R$ 16,41 32040121 Escanometria R$ 16,71 R$ 19,49 32040156 Panoramica de membros inferiores... R$ 24,45 R$ 28,52 32050054 Torax:p.a.-lat. R$ 12,14 R$ 14,16 32050062 Torax:p.a.(ins e exp)-lat. R$ 13,08 R$ 15,26 32050070 Torax:p.a._lat._obliquas R$ 14,07 R$ 16,41 32060017 Colangiografia trans_operatoria R$ 29,86 R$ 34,83 32060025 Colangiografia pos_operatoria R$ 29,86 R$ 34,83 32060068 Esofago R$ 24,37 R$ 28,43 32060076 Estomago e duodeno R$ 36,91 R$ 43,06 32060084 Esofago_hiato_estomago e duodeno R$ 40,94 R$ 47,76 32060092 Transito e morfologia do delgado R$ 37,84 R$ 44,14 32060106 Clister opaco (duplo contraste) R$ 41,94 R$ 48,93 32070012 Urografia venosa c/bexiga pre/pos miccao(simpl.ou R$ 43,57 R$ 50,83 c/macro_dose_dripping) 32070020 Pielografia ascendente R$ 32,04 R$ 37,38 32070039 Uretrocistografia R$ 39,00 R$ 45,50 32070047 Urografia venosa minutada_1_2_3 R$ 44,04 R$ 51,38 32070055 Urografia venosa com nefrotomografias R$ 54,63 R$ 63,73 32070063 Planigrafia renal sem contraste R$ 32,04 R$ 37,38 32080018 Abdomen simples_a.p. R$ 16,24 R$ 18,94 32080042 Planigrafia de osso ou subsidiaria a ou tros exames R$ 29,86 R$ 34,83 (por plano) 32080050 Mamografia R$ 39,00 R$ 45,50 32080093 Esqueleto (incidencias basicas craneo,coluna,bacia e R$ 153,55 R$ 179,14 membros). 32080107 MAMOGRAFIA - INCIDENCIA COMPLEMENTAR R$ 11,83 R$ 13,80 32080115 densitometria ossea - 02 segmentos R$ 129,56 R$ 134,30 32090056 Ductografia-(por mama) R$ 37,29 R$ 43,50 32090064 Sialografia_(por glandula) R$ 39,00 R$ 45,50 32090072 Histerosalpingografia R$ 46,51 R$ 54,26 32090102 Artrografia R$ 46,04 R$ 53,71 32090129 Fistulografia R$ 30,10 R$ 35,11 32090145 Colangiografia retrograda R$ 45,58 R$ 53,17 32090153 Dacriocistografia R$ 36,91 R$ 43,06 32100159 Angiografia seletiva carotida externa e de seus R$ 80,34 R$ 93,73 ramos... 32100167 Teste de oclusao carotida ou vertebral... R$ 95,97 R$ 111,96 Pg. 7

COM 32110022 Radioscopia para acompanhamento de procedimento R$ 47,43 R$ 55,33 cirurgico... 32120060 Esplenoportografia R$ 66,86 R$ 78,00 32120087 Portografia trans_hepatica R$ 89,23 R$ 104,10 32120109 Cavernosografia R$ 117,56 R$ 130,73 32120117 Farmaco cavernosografia(dinamica) R$ 131,96 R$ 153,95 33010013 Exame ultrasonografico abdomen superior (fig.vias R$ 50,57 R$ 53,09 bil.vesic.pancr.baco) 33010021 Exame ultrasonografico abdomen total (abd.sup.rins R$ 76,99 R$ 80,83 retroperit.bexiga) 33010030 Exame ultrasonografico aparelho urinario(rins e R$ 50,57 R$ 53,09 bexiga) 33010048 Exame ultrasonografico articulacoes R$ 41,38 R$ 43,44 33010099 Exame ultrasonografico globo ocular R$ 42,49 R$ 44,61 33010110 Exame ultrasonografico - obstetrica R$ 32,18 R$ 33,78 33010137 Exame ultrasonografico pelvica (ginecologica) R$ 24,10 R$ 25,30 33010145 Exame ultrasonografico pelvica transvaginal R$ 45,98 R$ 48,27 33010153 Exame ultrasonografico prostata via abdominal R$ 34,40 R$ 36,11 33010161 Exame ultrasonografico prostata via trans-retal R$ 68,97 R$ 72,41 33010170 Exame ultrasonografico retroperitonio grandes vasos e R$ 57,40 R$ 60,26 supra renais 33010188 Exame ultrasonografico torax (extra-cardiaco) R$ 25,21 R$ 26,47 33010226 Estudo de 2 vasos c/doppler R$ 103,46 R$ 108,63 convencional... 33010234 Estudo de 3 ou mais vasos c/doppler convencional R$ 137,96 R$ 144,85 33010269 ultrassonografia obstetrica com perfil biofisico fetal R$ 53,62 R$ 56,30 34010017 Tomografia computadorizada do abdomen superior R$ 199,01 R$ 218,91 34010025 Tomografia computadorizada das artic (estrno-clav, R$ 199,01 R$ 218,91 ombr, cotov, punhos, scroiliacas, coxo-femurais, joelhos, pés) 34010033 Tomografia computadorizada de coluna cervical, R$ 166,02 R$ 182,62 dorsal ou lombar... 34010041 Tomografia computadorizada de coluna cervical dorsal R$ 34,26 R$ 37,68 ou lombar 34010050 Tomomielografia ate 3 segmentos (acrescentar a tc de R$ 15,81 R$ 17,39 coluna 34010068 Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou R$ 166,02 R$ 182,62 sela tursica 34010076 Tomografia computadorizada dinamica... R$ 208,94 R$ 229,83 34010084 Tomografia computadorizada de face ou seios da face R$ 166,02 R$ 182,62 ou articulacoes temporomandibulares 34010092 Tomografia computadorizada de mastoides ou ouvidos R$ 199,01 R$ 218,91 34010106 Tomografia computadorizada da pelve ou bacia... R$ 199,01 R$ 218,91 34010114 Tomografia computadorizada do pescoco ( partes R$ 199,01 R$ 218,91 moles-laringe 34010122 Tomografia computadorizada dos R$ 199,01 R$ 218,91 segmentosapendiculares (bracos 34010130 Tomografia computadorizada do torax... R$ 199,01 R$ 218,91 35010010 Megavoltagem (ac.linear,cobalto,eletrons) R$ 17,58 R$ 22,37 35010029 Betaterapia R$ 5,45 R$ 6,93 35010070 Roentgenterapia ate 400 kv R$ 5,45 R$ 6,93 35010096 Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo R$ 211,14 R$ 268,71 inteiro)... 35010100 Simulacao de tratamento R$ 79,17 R$ 100,75 Pg. 8

COM 35010118 Planejamento tecnico (teleterapia/braquiterapia) R$ 118,76 R$ 151,14 35020067 Radioimplante com iodo-125 ou ouro-198 (por R$ 704,24 R$ 896,28 tratamento) qualquer localizacao 35020075 Radioimplante oftalmologico com placa decobalto-60... R$ 704,24 R$ 896,28 Pg. 9 36010014 Rm de cranio... R$ 395,90 R$ 435,49 36010057 Rm do pescoco... R$ 395,90 R$ 435,49 36010065 Rm do plexo braquial (unilateral)... R$ 402,49 R$ 442,73 36010073 Rm de torax... R$ 409,09 R$ 449,99 36010081 Rm de coracao ou aorta com cine-rm... R$ 484,08 R$ 532,48 36010090 Rm de abdomen superior R$ 409,09 R$ 449,99 36010103 Rm de bacia ou pelvis... R$ 409,09 R$ 449,99 36010111 Rm de atm (bilateral)... R$ 395,90 R$ 435,49 36010146 Rm de coxo-femural (bilateral)... R$ 402,49 R$ 442,73 36010162 Rm de tornozelo ou pe (unilateral)... R$ 402,49 R$ 442,73 36010189 Angiografia por rm (por segmento)... R$ 395,90 R$ 435,49