Atualização em Atualização em Farmacoterapia 1 Módulo 1 Fisioterapia dermatofuncional corporal: Introdução, anatomia e fisiologia da pele, anexos cutâneos e pêlos.
INTRODUÇÃO O tegumento ou pele cobre a superfície do corpo protegendo-o das influências ambientais danosas. A pele exerce as seguintes funções: Proteção do corpo contra o meio ambiente, abrasões, perda de líquido, substâncias nocivas e microorganismos invasores. 2 Regulação do calor através das glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos. Sensibilidade por meio dos nervos superficiais e suas terminações sensitivas. A pele é um órgão heterogêneo formado por tecidos diferentes e constituído histologicamente por três camadas sobrepostas (epiderme, derme e hipoderme). A epiderme (camada mais superficial) é um epitélio de cobertura, a derme (camada intermediária) é um tecido conectivo muito vascularizado onde se encontram importantes anexos (terminais) cutâneos, a hipoderme (camada mais profunda) corresponde ao tecido adiposo subcutâneo. A pele conta, além disso, com anexos como parte de sua anatomia, que são: Aparelho pilossebáceo; As glândulas; As unhas. Em certas regiões da pele (face, porção superior do tórax), os andrógenos determinam a transformação dos folículos dos pêlos pré-puberais em folículos sebáceos. Neles, o pêlo cresce e a glândula sebácea se desenvolve de forma exagerada. A arquitetura e funções da pele diferem amplamente de uma região do corpo para outra. Existem áreas de pele mais espessa, como as palmas das mãos ou plantas dos pés, e outras de pele extremamente fina, como as pálpebras.
Esquema histológico onde se observam as diferentes estruturas que formam a pele. A epiderme é um epitélio estratificado, avascular, que mede entre 0,04mm e 1,6mm de espessura. A derme interpõe-se entre esta última e o tecido subcutâneo; é uma camada de espessura variável (1mm - 4mm), muito vascularizada. No epitélio estratificado encontram-se ainda quatro tipos de células: os queratinócitos, os melanócitos, as células de Langerhans e as células de Merkel. A arquitetura está disposta em camadas ou estratos que, desde a parte profunda até a superfície, são conhecidos como: camada basal ou germinativa, camada espinhosa, camada granulosa e camada córnea. O queratinócito é a célula primordial, que se diferencia num processo denominado queratinização. Os queratinócitos da camada basal dividemse e diferenciam-se no processo denominado queratinização. Neste processo, são destacadas as modificações de forma e tamanho que ocorrem nestas células para formar a camada córnea, constituída por camadas de queratina. 3 A Epiderme A epiderme está organizada em unidades proliferativas de queratinócitos. As mitoses são produzidas somente na camada basal, onde permanece uma célula mãe imortal. As uniões entre os queratinócitos têm papel essencial na manutenção da integridade epidérmica. Os desmossomas são uniões de coesão celular que permitem a união entre dois queratinócitos adjacentes, além de realizar a conexão entre os filamentos intermediários de duas células próximas de forma indireta, por intermediação da placa desmossômica e das desmogleínas do espaço intercelular. Cada desmossoma é consistido por uma placa intracelular composta por várias cadeias protéicas (desmoplaquina e placoglobina) na qual estão inseridos os tonofilamentos e as ligações da transmembrana formados por desmogleínas.
A epiderme é um tecido em constante renovação, no qual suas células atravessam diferentes estratos até chegarem à superfície, onde morrem e finalmente descamam. Os queratinócitos, à medida que sofrem diferenciação, sintetizam diferentes tipos de queratinas. Estas proteínas atuam como esqueleto, mantendo a forma e permitindo a migração celular. A marcação dos distintos tipos de citoqueratinas permite identificar as características das células de cada estrato epidérmico. Os melanócitos correspondem a aproximadamente 5% das células da epiderme. Derivados das cristas neurais têm como função principal a síntese de melanina. Localizam-se na camada basal epidérmica e relacionam-se, por meio de seus prolongamentos, com cerca de 35 a 40 queratinócitos, aos quais transferem a melanina sintetizada. A melanogênese é concluída dentro de organelas especiais, conhecidas como melanossomas. 4 A Derme A derme, cório, cútis verdadeira ou pele verdadeira é rija, flexível e elástica. É mais espessa na superfície dorsal do corpo que na ventral e na parte lateral mais que na medial dos membros. Nas pálpebras, escroto e pênis é excessivamente fina e delicada. A pele consiste em um tecido conjuntivo com quantidade variável de fibras elásticas e numerosos nervos, vasos sanguíneos e linfáticos. O tecido conjuntivo se dispõe em duas camadas: uma profunda ou reticular e a outra superficial ou papilar. A camada reticular consiste de tecido conjuntivo fibroelástico, composto, sobretudo de feixes colágenos. As células desta camada são principalmente fibroblastos e histiócitos. Nas camadas mais profundas da camada reticular encontram-se glândulas sudoríparas, sebáceas, folículos do pêlo e pequenos acúmulos de células. A derme é um tecido conjuntivo especializado constituído por células, fibras e substância fundamental amorfa. As células mais importantes são os fibroblastos, encarregados da síntese do colágeno e da elastina; além destes, encontram-se os histiócitos, linfócitos, mastócitos e dendrócitos dérmicos. As fibras são de dois tipos: colágenas e elásticas; as primeiras são grossas, grandes e não-ramificadas; as segundas são finas, muito ramificadas e entrelaçadas entre si. A camada papilar consiste em numerosas eminências vasculares altamente sensitivas, as papilas. As papilas são pequenas eminências cônicas de extremidades arredondadas ou dilatadas.
Tecido Subcutâneo A derme está situada sobre a tela subcutânea. Esta última camada não é considerada como pertencente à pele e por isso é chamada de tela ou tecido subcutâneo ou hipoderme. O tecido subcutâneo é composto principalmente por tecido conjuntivo frouxo e tecido adiposo. Ela desempenha duas funções principais: auxilia a isolar o corpo das variações extremas do meio ambiente e fixa a pele às estruturas subjacentes. Poucas áreas do corpo não possuem esse tecido; nestes locais, a pele está fixada diretamente no osso. A pele das articulações e dos dedos apresenta dobras e é enrugada porque está aderida ao osso. 5 Anexos da Pele Os anexos da pele são as unhas, os pêlos e as glândulas sudoríparas e sebáceas com seus respectivos ductos. 1. Unhas: são estruturas achatadas, elásticas, de textura córnea, aplicadas sobre a superfície dorsal das falanges distais. Cada unha está implantada por uma porção chamada raiz em um sulco da pele; a porção exposta é denominada corpo e a extremidade distal, borda livre. A unha é firmemente aderente ao cório e exatamente moldada sobre a superfície; a parte de baixo do corpo e da raiz da unha é chamada matriz da unha porque é esta que a produz. Próximo a raiz da unha o tecido não está firmemente aderido ao tecido conjuntivo, mas apenas em contato com o mesmo; por isso esta porção da unha é esbranquiçada e chamada lúnula devido a sua forma.
2. Pêlos: são encontrados em quase toda superfície do corpo. Variam muito em comprimento, espessura e cor nas diferentes partes do corpo e nas várias raças humanas. Um pêlo consiste em raiz (a parte implantada na pele) e haste (a porção que se projeta da superfície). 6 A raiz do pêlo termina no bulbo do pêlo que é mais esbranquiçado e de textura mais mole do que a haste e está alojado em um canalículo da epiderme que o envolve, chamado folículo do pêlo. No fundo de cada folículo encontra-se uma pequena eminência cônica vascular ou papila. Ela é contínua com a camada dérmica do folículo e suprida com fibrilas nervosas. O folículo piloso consiste em duas túnicas: externa e interna ou epidérmica. O bulbo piloso é moldado sobre a papila e compõe-se de células epiteliais poliédricas que, ao passarem para o interior da raiz do pêlo, se alongam, tornando-se fusiformes. A haste do pêlo consiste, de dentro para fora, de três partes: a medula, o córtex e a cutícula. A medula em geral está ausente em delgados pêlos que cobrem a superfície do corpo e comumente nos da cabeça. Compõe-se de fileiras de células poliédricas contendo grânulos de eleidina e frequentemente espaços aéreos. O córtex constitui a parte da haste; suas células são alongadas e unidas para formar fibras fusiformes a achatadas contendo grânulos de pigmento em pêlos escuros e ar nos brancos. A cutícula compõe-se de uma simples camada de escamas achatadas que se sobrepõem da profundidade para a superfície. Correlacionado aos folículos pilosos há um conjunto de pequeninos feixes de fibras musculares lisas involuntárias, denominadas eretores dos pêlos. Emergem da camada superficial da derme e se inserem no folículo. Colocam-se do lado para onde o pêlo se inclina, e pela sua ação diminuem a obliqüidade do folículo, tornando-o reto.
3. Glândulas Sudoríparas: são encontradas em quase toda a parte da pele. Consistem de um simples tubo cuja a parte profunda constitui uma bolsa esférica ou oval chamada corpo da glândula, enquanto a porção superior ou ducto atravessa a derme e a epiderme, abrindose na superfície da pele por uma abertura afunilada. Nas camadas superficiais da derme o ducto é retilíneo, mas nas camadas profundas o ducto é enrolado ou mesmo retorcido. São muito abundantes na palma das mãos e planta dos pés. 7 Na pele existem dois tipos de glândulas sudoríparas: as écrinas e as apócrinas: As verdadeiras glândulas sudoríparas que atuam na termorregulação são as écrinas. A glândula sudorípara écrina possui uma estrutura tubular simples e é independente do aparelho piloso. É formada por duas porções: o ducto secretor enovelado localizado na derme profunda, ou hipoderme e o ducto excretor, que atravessa todas as camadas da pele até desembocar em uma crista interpapilar; a última porção do ducto excretor que atravessa a epiderme chama-se acrosiríngio. As glândulas apócrinas localizam-se na derme profunda, ou hipoderme. São compostas de um ducto secretor e um ducto excretor. São anexos do aparelho pilossebáceo, já que o ducto desemboca no folículo piloso. No ser humano, são encontradas nas axilas, região inguinal, perineal e na aréola mamária. Desenvolvem-se na puberdade e, ainda que a sua função no homem seja desconhecida, o suor produzido por elas sofre ação bacteriana, fato que lhe confere um odor particularmente desagradável. 4. Glândulas Sebáceas: são órgãos glandulares pequenos e saculiformes alojados na derme, encontradas em muitas partes da pele, mas em abundância no couro cabeludo e na face. Cada glândula consiste de um simples ducto que emerge de um agrupamento ovalado ou em forma de garrafa os alvéolos, que são em geral de dois a cinco, podendo chegar, em alguns casos, até vinte. Cada alvéolo é composto de uma membrana basal transparente contendo um certo número de
A glândula sebácea é uma estrutura lobular que desemboca através de um ducto excretor curto no infundíbulo piloso. Distribui-se por toda a superfície cutânea, com exceção das palmas das mãos e plantas dos pés, e é encarregada da produção de sebo. O tipo de secreção é conhecido como holócrina, uma vez que toda a célula morre em um processo de diferenciação e passa a ser produto de secreção. Os andrógenos são fundamentalmente encarregados de sua estimulação e desenvolvimento. 8 Receptores Sensitivos Encontrados na Pele Terminações Nervosas Livres: são encontradas em todos os tecidos conjuntivos. São mielinizadas ou amielínicas, mas sempre de diâmetro pequeno e baixa velocidade de condução (Grupo III ou Grupo IV). Podem ser polimodais ou unipodais (nociceptores). São sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e especialmente aos dolorosos. São formadas por um axônio ramificado envolto por células de Schwann sendo, por sua vez, ambos envolvidos por uma membrana basal. Terminações Epidérmicas: Associadas com folículos pilosos (fibras mielinizadas): 1. Terminações em Paliçada - as fibras se aproximam do folículo em diferentes direções, logo abaixo do ducto sebáceo, onde se divide e corre paralela com o pêlo na camada folicular externa. Caracterizam-se como terminações nervosas livres. 2. Meniscos Táteis (Células de Merkel) - Uma fibra aferente costuma estar ramificada com vários discos terminais destas ramificações nervosas. Estes discos estão englobados em uma célula especializada, cuja superfície distal se fixa às células epidérmicas por um prolongamento de seu protoplasma e se interdigitam com os queratinócitos adjacentes. Assim, os movimentos de pressão e tração sobre epiderme desencadeiam o estímulo. São mecanorreceptores (Tipo I) e de adaptação lenta, receptivos à pressão vertical e servidos por grandes aferentes mielinizados (A alfa). São encontrados nas partes distais das extremidades e na pele dos lábios e genitais externos.
Terminações Nervosas Encapsuladas: 1. Corpúsculos Táteis (Meissner) - Encontrados nas papilas dérmicas da mão e do pé, parte anterior do antebraço, lábios, pálpebra e língua. Tem forma cilíndrica e possui uma cápsula de tecido conjuntivo e um cerne central com fibras nervosas mielínicas. São mecanorreceptores de adaptação rápida, fornecendo informações a respeito das forças mecânicas rapidamente flutuantes. 9 2. Grandes Corpúsculos Lamelados de Vater-Pacini - Encontrados nas faces ventrais da mão e do pé, órgãos genitais, braço, pescoço, papila mamária, periósteo e próximos à articulações. São ovóides, esféricos e espiralados e cada um possui uma cápsula (30 lamelas), uma zona de crescimento intermediária e um cerne central (60 lamelas) que contém um terminal axônico. Cada corpúsculo é suprido por uma ou, raramente, duas fibras mielinizadas (A alfa). Essa fibra perde a bainha de mielina e na junção com a cerne perde a célula de Schwann. São mecanoceptores de adaptação muito rápida, respondendo somente a distúrbios repentinos e especialmente sensíveis à vibração. Podem chegar a um comprimento de 1 a 4 mm, visíveis a olho nú, como corpos brancos ovalados. Ao corte, microscopicamente, tem o aspecto de uma cebola. 3. Arranjos Cutâneos Especiais - Arranjos que informam o estado mecânico e térmico da superfície do corpo, inclusive estímulos nocivos. São subdivididos em: mecanoceptores, termoceptores e nociceptores. A atividade de fibras nervosas sensitivas isoladas é ativada somente por certos tipos de estímulos aplicados à área da pele que ela inerva, o que mostra o seu alto grau de especificidade, tornando difícil uma correlação estreita entre morfologia e função. Os corpúsculos de Meissner e os receptores estruturais semelhantes, denominados bulbos terminais de Krause, estão envolvidos na sensação de tato, vibração de baixa freqüência e discriminação de dois pontos (textura). Estes receptores concentram-se nas zonas de pele desprovidas de pêlos, como os genitais e os lábios. Os corpúsculos de Ruffini correspondem à percepção da pressão profunda e tato contínuo. Estão situados na derme e são abundantes nos dedos das mãos. São receptores de adaptação lenta, permitindo assim que a pele dos dedos permaneça sensível à pressão profunda durante grandes períodos. Os corpúsculos de Pacini respondem rapidamente às sensações de pressão profunda, vibração de alta freqüência e extensão. Apesar de sensíveis e com resposta rápida, estes receptores adaptam-se rapidamente e raras vezes suas sensações prolongam-se durante grandes períodos. São abundantes na derme das mãos e dos pés.