SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL LIDIA IZUMI YAMAMOTO Avaliação antropométrica de crianças e adolescentes comparação entre os padrões de referência: NCHS 2000 e OMS 2007 Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES, elaborada na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Departamento de Nutrição Área: Nutrição em Saúde Pública Faculdade de Saúde Pública 2009

Avaliação antropométrica de crianças e adolescentes comparação entre os padrões de referência: NCHS 2000 e OMS 2007 LIDIA IZUMI YAMAMOTO Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES, elaborada na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Departamento de Nutrição Área: Nutrição em Saúde Pública Faculdade de Saúde Pública 2009

Resumo Yamamoto, L.I. Avaliação antropométrica de crianças e adolescentes comparação entre os padrões de referência: NCHS 2000 e OMS 2007. São Paulo: Faculdade de Saúde Publica da USP; 2009. Introdução. O monitoramento nutricional de crianças e adolescentes é fundamental para a predição de suas tendências alimentares e nutricionais. Para tanto, podem ser utilizados padrões de referência de crescimento. Objetivo. Identificar diferenças entre o diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes, ao se utilizar o padrão de referência da OMS de 2007 e do NCHS de 2000. Metodologia. Realizou-se um estudo transversal, com a amostra de conveniência, com coleta de dados antropométricos de crianças e adolescentes de 7 a 15 anos, freqüentadores de um Centro de Saúde. Para a avaliação do estado nutricional foram empregados os índices estatura/ idade e IMC/ idade de gráficos de crescimento da OMS de 2006 e NCHS de 2000. Para a análise dos resultados utilizou-se o teste de hipótese bicaudal. Resultados. Foram obtidos dados de 96 crianças e adolescentes, dos quais todos apresentaram altura adequada para a idade, segundo os dois padrões de referência. Na população total houve uma diferença estatística entre o diagnóstico de indivíduos com sobrepeso e eutrofia, ao se utilizar o referencial da OMS de 2007 (16,7 % de indivíduos com sobrepeso e 71,9% eutróficos) e do NCHS de 2000 (8,3% de indivíduos com sobrepeso e 81,2% eutróficos). Apesar de não existir diferença estatística entre o número de obesos, verifica-se que o padrão OMS (2007) diagnotica maior número de obesos. Discussão. A adequada altura para a idade é reflexo da melhoria da qualidade de vida da população nas últimas décadas. O maior número de indivíduos considerados com sobrepeso e obesidade ocorreu com a utilização do padrão OMS de 2007, devido a diferença entre os pontos de corte em relação ao padrão do NCHS de 2000. Essa divergência é devido às diferenças na metodologia para a construção dos referenciais, tais como. Ao verificar maior prevalência de sobrepesos na população, o referencial da OMS de 2007 pode realizar um diagnóstico precoce de risco para a obesidade, o que contribui para a elaboração de políticas públicas que visem a prevenção da obesidade e suas comorbidades. Conclusão. O se utilizar o padrão de referência da OMS de 2007 diagnosticou-se maior número de indivíduos com sobrepeso em relação ao padrão do NCHS de 2000.

SUMÁRIO Introdução... 1 Metodologia... 3 Resultados... 5 Discussão... 8 Conclusão... 9 Referências... 9 Anexos... 13

LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Valores críticos para diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes, segundo o índice IMC/ idade... 4 Tabela 2 - Valores críticos para diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes, segundo o índice estatura/ idade... 4 Tabela 3 - Estado nutricional segundo índice IMC/ idade para meninos... 6 Tabela 4 - Estado nutricional segundo índice IMC/ idade para meninas... 6 Tabela 5 - Estado nutricional segundo índice IMC/ idade do total de crianças e adolescentes... 7

1. INTRODUÇÃO O cuidado com a alimentação é um aspecto fundamental na promoção da saúde de crianças e adolescentes, para possibilitar um bom desenvolvimento, promover hábitos alimentares saudáveis e prevenir doenças nutricionais e metabólicas (ROTENBERG e VARGAS, 2004). Dentre as ações para esse cuidado está o monitoramento do estado nutricional da população, pelo qual é possível predizer tendências alimentares e nutricionais, e desenvolver intervenções nutricionais. O monitoramento pode ser realizado através da antropometria, técnica pela qual é possível mensurar medidas corporais de indivíduos, que fornece indicadores do seu estado nutricional, tais como peso, estatura, dobras cutâneas, etc (KAMIMURA et al., 2003); trata-se de um método de baixo custo, não invasivo, de fácil execução e bem aceito pela população. Para interpretar essas medidas é importante selecionar um parâmetro de referência que, em geral, são curvas de crescimento estabelecida em uma dada população segundo sexo e idade, que utilizam índices como a relação peso/ idade, altura/ idade, o Índice de Massa Corporal (IMC), ou mesmo a relação IMC/ idade. Estes índices podem ser classificados em escores z, percentis ou percentis de mediana, os quais refletem os pontos de corte para classificação do estado nutricional em uma população (WHO, 1995; HAMMOND 2005). No Brasil, até o ano de 2007, os serviços de saúde utilizavam os padrões de referência do NCHS de 2000 para a avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes. Entretanto, as curvas do NCHS apresentavam graves falhas técnicas e biológicas que impediam a adequada avaliação nutricional desta população. No caso do padrão de referência para crianças de 0 a 5 anos, a amostragem utilizada para a elaboração das curvas foi constituída por um grupo de crianças provenientes apenas da população norteamericana, o que impossibilita a adequada aplicação como referência internacional de crescimento. Além disso, maior parte destas crianças eram alimentadas por amamentação predominantemente artificial, o que impedia a verificação do crescimento ótimo da criança (através do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade) (VICTORA et al., 2008). Os gráficos para crianças em idade escolar e adolescentes apresentavam falhas principalmente no gráfico do índice IMC/ idade; este não possuía valores que dessem continuidade aos valores do gráfico de crescimento de crianças menores de 5 anos, nem aos pontos de corte para a

classificação nutricional em adultos (de ONIS et al., 2007), e não foram atualizadas quanto à tendência à obesidade presente na população. Ao mesmo tempo, os métodos estatísticos, utilizados para a elaboração das curvas, se tornaram obsoletos, inapropriados para descrever o padrão e variabilidade do crescimento normal (VICTORA et al., 2008). Com a publicação de novas curvas de crescimento pela OMS em 2006 e 2007, que apresentam características mais atualizadas e adequadas para a avaliação do crescimento e do estado nutricional, o Ministério da Saúde tem se esforçado para incorporá-las nos serviços de saúde e substituir as curvas do NCHS, utilizadas até então (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). Os novos padrões de referência da OMS para crianças de 0 a 5 anos, diferentemente das curvas do NCHS 2000, utilizou uma amostragem de grupos populacionais de diferentes países provenientes dos continentes norte-americano, sulamericano, africano, europeu e asiático, que possibilitou a adequada aplicação como referência internacional de crescimento. Além disso, ao incluir somente os dados de crianças que receberam aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, as curvas permitem verificar o crescimento ótimo da criança (VICTORA e col, 2008). A OMS considerou também as condições ambientais, o desenvolvimento motor e indicadores funcionais em conjunto com o crescimento antropométrico para verificar o crescimento e desenvolvimento plenos (WIJNHOVEN et al, 2004). Já o gráfico de crescimento para crianças e adolescentes (5 a 19 anos) é uma reconstrução da referência recomendada pelo NCHS em 1977, no qual se utilizou a amostra original, constituída por indivíduos de 1 a 24 anos, e acrescentaram-se os dados de crianças de 18 a 71 meses da curva de crescimento da OMS (2006), permitindo, assim, que haja uma transição adequada entre os valores do gráfico para crianças pré-escolares (OMS, 2006) e o de 5 a 19 anos. Além disso, os dados receberam tratamentos estatísticos mais modernos iguais aos utilizados para o desenvolvimento de gráficos para crianças pré-escolares (DE ONIS e col., 2007). As novas curvas da OMS de 2007 dão continuidade ao padrão de crescimento infantil da OMS até os 5 anos de idade e aos pontos de corte de sobrepeso e obesidade recomendados para os adultos, correspondendo à referência adequada para a avaliação nutricional das crianças e adolescentes dos 5 aos 19 anos (de ONIS et al., 2007). Devido às diferenças estruturais entre as curvas referidas, a utilização de cada uma delas pode levar a uma classificação nutricional distinta. Há um escasso número

de estudos comparando tais diferenças, principalmente em relação às curvas de 2007 que são mais recentes. Estudo de TORRES et al (2007) verificou que não existe diferença significativa entre os padrões OMS (2006) e NCHS (2000) na classificação do estado nutricional de pré- escolares. Entretanto, segundo esses autores, a referência da OMS de 2006 detectou mais precocemente o risco de comprometimento de estatura e incidência de obesidade em relação as curvas do NCHS, o que aumenta as chances de recuperação do estado nutricional infantil. Considerando a importância de monitorar o estado nutricional de crianças e adolescentes, foi possível verificar e analisar as tendências alimentares e nutricionais dos freqüentadores do Centro de Juventude São Paulo da Cruz, em uma oportunidade de executar uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). Como existe a hipótese de que os padrões de referência do NCHS de 2000 e OMS de 2007 promovem diagnósticos nutricionais diferentes em uma determinada população, o presente estudo teve como objetivo identificar essas diferenças entre os freqüentadores do Centro de Juventude São Paulo da Cruz. 2. METODOLOGIA Trata-se de um estudo transversal, com amostra de conveniência com crianças e adolescentes, entre 7 a 15 anos de idade, freqüentadores do Centro de Juventude São Paulo da Cruz, localizado no bairro de Pinheiros, no município de São Paulo. Este Centro acolhe cerca de 100 estudantes que o freqüenta antes ou após do período escolar, e promove atividades educativas e culturais para os mesmos. A coleta dos dados antropométricos foi realizada entre os meses de setembro e outubro de 2008, por pessoal treinado (constituído por três nutricionistas e uma estagiária do curso de Nutrição) da Faculdade de Saúde Pública da USP. O peso foi aferido através de duas balanças digitais da marca Plenna, com capacidade de 150kg e intervalo de 100g, e a estatura com dois estadiômetros portáteis, de capacidade de 2m de altura e intervalos de 1 mm. Todas as medidas foram tomadas em duplicata, com cada indivíduo em pé, na posição ereta, para minimizar os erros intraindividuais durante coleta.

Para a realização da antropometria, as balanças utilizadas foram calibradas a fim de reduzir o erro entre as medidas. Os dados colhidos foram tabulados e armazenados no programa Microsoft Excel 2003. Após o calculo do IMC, o estado nutricional dos indivíduos foi classificado pelos índices estatura/ idade e IMC/ idade segundo os pontos de corte definidos pelas duas referências (tabela 1 e 2). Os gráficos de crescimento utilizados encontram-se no anexo 1. Tabela 1. Valores críticos para diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes, segundo o índice IMC/ idade OMS 2007 NCHS 2000 Valores Críticos Diagnóstico Diagnóstico Valores Críticos Nutricional Nutricional < Percentil 3 Baixo IMC para < Percentil 5 Baixo IMC para idade idade Percentil 3 e < IMC adequado ou Percentil 5 e < IMC adequado Percentil 85 eutrófico Percentil 85 Percentil 85 e < Sobrepeso Percentil 85 e Risco de obesidade Percentil 97 < Percentil 95 Percentil 97 Obesidade Percentil 95 Obesidade Tabela 2. Valores críticos para diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes, segundo o índice estatura/ idade OMS 2007 NCHS 2000 Valores Críticos Diagnóstico Nutricional Valores Críticos Diagnóstico Nutricional < Percentil 3 Baixa estatura para < Percentil 5 Baixa estatura para idade idade Percentil 3 Estatura adequada para idade Percentil 5 Estatura adequada para idade

É possível verificar que os pontos de corte das duas referências são diferentes. Enquanto os pontos de corte da referência da OMS (2007) variam entre o percentis 3 a 97, o NCHS (2000) apresenta percentis de 5 a 95. Existe também uma diferença em uma das nomenclaturas utilizadas para o diagnóstico nutricional; o termo sobrepeso é utilizado pela OMS (2007) e risco para obesidade pelo NCHS (2000). Para a comparação da diferença da classificação nutricional entre as duas referências foi calculado o teste de hipótese bicaudal pelo programa Microsoft Excel 2003, com nível de significância estabelecido a 5%. Definiu-se como hipótese nula (H0) a igualdade do diagnóstico do estado nutricional entre a utilização dos padrões de referência da OMS (2007) e do NCHS (2000). Já a hipótese alternativa (Ha) foi definida como a diferença entre o diagnóstico do estado nutricional entre a utilização dos mesmos padrões de referência. Para o teste, decidiu-se rejeitar H0. 3. RESULTADOS A amostra foi composta por 96 crianças e adolescentes, com idade entre 7 e 15 anos, sendo 47 meninas (49%) e 49 meninos (51%) (gráfico 1). Gráfico 1. Distribuição de indivíduos segundo gênero 49% Meninos Meninas 51% Todos os indivíduos apresentaram estatura adequada para idade, segundo ambas as referências. A distribuição da estatura nos gráficos de crescimento encontram-se nas figuras de 1 a 4.

O número e as freqüências dos estados nutricionais de meninos, meninas, e do total de crianças e adolescentes, segundo o índice IMC/ idade, encontram-se nas tabelas 3, 4 e 5 respectivamente. Tabela 3: Estado nutricional segundo índice IMC/ idade para meninos NCHS 2000 OMS 2007 % n % n Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade 2,4% 81,6 4,1% 12,2% 1 40 2 6 2% 71,4% 14,3% 12,2% 1 35 7* 6 * Valores estatisticamente diferentes (nível de significância α=5%) Observa-se na tabela 3 que apenas o número de meninos com sobrepeso foi estatisticamente diferente entre as duas referências a um nível de significância α =5%. Entretanto, apesar de não haver diferenças estatísticas, os resultados indicam que houve uma freqüência menor de meninos eutróficos ao se utilizar o padrão de referência da OMS de 2007. Tabela 4: Estado nutricional segundo índice IMC/ idade para meninas NCHS 2000 OMS 2007 % n % n Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade 0% 80,9 % 12,8% 6,4% 0 38 6 3 0% 72,3% 19,1% 8,5% 0 34 9 4 Entre as meninas, não houve diferença estatística na classificação do estado nutricional, segundo as duas referências. No entanto, observa-se que existe um aumento na freqüência de meninas com sobrepeso e obesidade quando se utiliza o padrão da OMS de 2007.

Tabela 5: Estado nutricional segundo índice IMC/ idade do total de crianças e adolescentes NCHS 2000 OMS 2007 % n % n Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade 1% 81,2% 8,3% 9,4% 1 78 8 9 1% 71,9% 16,7% 10,4 % 1 69* 16* 10 * Valores estatisticamente diferentes (nível de significância α=5%) Considerando a população total investigada, a prevalência de indivíduos com sobrepeso é estatisticamente maior (para α=5%) quando se utiliza o referencial OMS de 2007 em relação ao do NCHS 2000. Já o número de indivíduos classificados como eutróficos é maior quando se utiliza referencial do NCHS. Não houve diferença estatisticamente significante entre os números de indivíduos com baixo peso e obesidade. 4. DISCUSSÃO O fato de todos os indivíduos estudados apresentarem altura adequada para a idade, segundo os padrões de referências utilizados, é reflexo da atual tendência de declínio do déficit de altura para idade entre crianças e adolescentes no Brasil. Esse fenômeno é decorrente da melhoria da qualidade de vida da população, tais como a distribuição de renda, do acesso à saúde e saneamento e da educação (IBGE, 2006). No caso da classificação do estado nutricional segundo o índice de IMC/ idade, encontrou-se diferença estatística quanto ao número de indivíduos classificados como sobrepeso e eutróficos, na população total estudada; diagnosticou-se um número maior de indivíduos com sobrepeso ao utilizar o padrão de referência da OMS de 2007. Essa diferença ocorreu, pois os valores dos pontos de corte para sobrepeso e obesidade deste índice são consideravelmente menores na referência da OMS (2007) em relação à do NCHS (2000) (de ONIS et al., 2007). Tais diferenças entre os pontos de corte ocorreram uma vez que os gráficos da OMS de 2007 foram construídas acrescentando-

se dados de crianças de 18 a 71 meses da curva de crescimento da OMS (2006), além de se utilizar testes estatísticos diferentes. Assim, ao se utilizar o padrão de referência da OMS de 2007 para classificar o estado nutricional, existe a possibilidade de se encontrar uma incidência maior de indivíduos classificados como obesos ou com sobrepeso. Desta maneira, é possível que o padrão de referência da OMS de 2007 diagnostique o risco para a obesidade mais precocemente, tal como verificou TORRES et al. (2007) em crianças com idade pré-escolar. O sobrepeso é considerado um indicador de risco a obesidade e suas comorbidades (GUO e CHUMLEA, 1999), que pode permanecer na vida adulta, na qual os indivíduos tem maiores riscos de adoecer (GORAN, 2001). Entretanto já é descrito na literatura que as complicações devido ao sobrepeso são evidentes durante a infância e juventude, tais como o surgimento de diabetes tipo 2 e fatores de risco vasculares como hiperlipidemia, hipertensão ou hiperinsulinemia (FREEMAN et al., 1999; FAGOT- CAMPAGNA et al., 2000; ROCHINI, 2002). A alta incidência e prevalência da obesidade e sobrepeso no Brasil e no mundo indica a importância de diagnosticá-los e controlá-los precocemente. Em 1974 observava-se uma prevalência de excesso de peso de 4,9% entre crianças brasileiras de 6 e 9 anos de idade e de 3,7% entre os adolescentes de 10 a 18 anos. Já em 1996-97, foi observado que 14% da população na faixa etária de 6 e 18 anos apresentavam de excesso (WANG et al., 2002). Um diagnóstico precoce dos riscos para obesidade é de extrema importância para a elaboração de políticas públicas e ações voltadas para a vigilância e o cuidado do estado nutricional de crianças e adolescentes, prevenindo assim, a instalação da obesidade. Para tanto, a utilização dos novos padrões de referência de crescimento da OMS (2007) pode contribuir para a melhoria do estado nutricional desta população, e conseqüentemente evitar e/ ou minimizar possíveis agravos à saúde. 5. CONCLUSÃO Houve diferença no número de indivíduos classificados com sobrepeso na população estudada ao se comparar a utilização do padrão de referência do NCHS de 2000 e da OMS de 2007. Com o padrão de referência da OMS (2007) verificou-se uma

maior prevalência de sobrepeso, o que possivelmente representa um diagnóstico precoce de risco para a obesidade. 6. REFERÊNCIAS DE ONIS, M.; Onyango, A.W.; Borghi, E.; Siyam, A.; Nishida, C.; Siekmanna, J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull of the World Health Organ v.85, p.660-667, 2007. FAGOT-CAMPAGNA A e col. Type 2 diabetes among North American children and adolescent: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr. 2000. 136:664. GORAN MI. Metabolic precursors adn effects of obesity in children: a decade of proogress, 1990-1999. Am J Clin Nutr. 2001. 73:158. GUO, SS; CHUMLEA, WC. Tracking of body mass index in children in relation to overweight in adulthood. Am J Clin Nutr. 1999;70(Suppl):145S-8. HAMMOND, K.A. Avaliação Dietética e Clínica. In: MAHAN, L.K.; ESCOTT- STUMP, S. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca. 11ª ed. 2005, p. 391-418. IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: Antropometria e Análise do estado nutricional de crianças adolescentes no Brasil. Rio de Janeiro. IBGE; 2006. KAMIMURA, M.A.; BAXMANN, A.; SAMPAIO, L.R.; CUPPARI, L. Avaliação Nutricional. In: CUPPARI, L. Guias de nutrição: nutrição clínica no adulto. Barueri: Manole. 2003, p. 71-109. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2003.

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ANEXOS Anexo 1. Gráfico de crescimento NCHS de 2000: Altura/ idade Meninos Meninas Anexo 2. Gráfico de crescimento NCHS de 2000: IMC/ idade Meninos Meninas

Anexo 3. Gráfico de crescimento OMS de 2007: Altura/ idade Meninos Meninas

Anexo 4. Gráfico de crescimento OMS de 2007: IMC/ idade Meninos Meninas