Disciplina: Terapia intravenosa: práticas de enfermagem para uma assistência de qualidade M NT1: A importância do conhecimento de anatomia e fisiologia no desenvolvimento da Terapia Intravenosa ( TI ). Especificidades na anatomia da rede venosa. OBJETIVO Reconhecer a importância da anatomia da rede venosa na prática diária. Caro aluno, pronto para continuar com os estudos? Você se lembra das aulas de anatomia e fisiologia, principalmente aquelas que tratavam dos sistemas tegumentar e circulatório? E do sistema venoso? Pois é, quando se fala em terapia intravenosa, o profissional de enfermagem necessita de vários conhecimentos, principalmente as aulas de semiologia para reconhecer as características de cada cliente. Vamos relembrar? Realizar a inspeção e palpação da pele, avaliando a rede venosa, o estado nutricional, hidratação, a resposta ao calor, frio, estresse, sinais clínicos de flebite, entre outros. É importante saber que o sistema tegumentar é constituído pela pele e seus anexos (unhas, pelos e glândulas). A pele é constituída pela: Epiderme: composta por células escamosas apresenta se pluriestratificada. À medida que essas células morrem vão formando a camada córnea. A função básica da epiderme é a proteção contra abalos mecânicos, evitar a perda de água do organismo e a constante renovação da pele. Na sua base, são encontrados os melanócitos que acumulam melanina (pigmento que dá cor à pele). É mais grossa sobre as palmas das mãos e sola dos pés. Sendo mais fina nas superfícies internas das extremidades. Lembre se de que esta é a camada mais dolorosa durante a punção venosa devido à grande quantidade de veias e nervos. Derme: tecido conjuntivo que contém fibras proteicas, vasos sanguíneos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e glândulas sebáceas e sudoríparas e o folículo piloso. As fibras de colágeno e elastina conferem resistência e elasticidade à pele. Abaixo dessas duas camadas principais da pele, encontra se a hipoderme ou tecido subcutâneo ou fáscia, localizada sob a pele abaixo da derme. Formada por tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras e células adiposas funciona como isolante térmico e reserva de energia. Por ser dotado de capilares sanguíneos, o tecido subcutâneo torna se uma via favorável à administração de fluídos ou medicamentos, uma vez que serão absorvidos e transportados por eles à macro circulação. Qualquer infecção na hipoderme (celulite superficial) dissemina se pelo corpo facilmente. Nesse sentido, o profissional de enfermagem deve utilizar técnica asséptica quando inserir dispositivos de
infusão. Existem ainda os receptores sensoriais, envolvidos na terapia intravenosa, que são transmitidos ao longo das fibras aferentes e que processam as sensações táteis da pele, como: frio, calor e dor. São eles: 1. Mecanorreceptores (corpúsculos de Paccini e Meissner), que processam as sensações táteis da pele e de tecido profundo (palpação das veias); 2. Nociceptores: processam dor durante a punção venosa para a inserção de cateter; 3. Quimiorreceptores: que processam as trocas osmóticas no sangue, diminuindo a pressão arterial ou diminuição do volume de sangue circulante. Identifique na imagem a seguir as estruturas descritas. Uma dica importante para a redução da dor durante a punção venosa é manter a pele esticada aplicando uma tração nela, inserir o cateter rapidamente através das suas camadas, ultrapassando os receptores de dor. Mas você já deve conhecer essa dica! O sistema circulatório é dividido em circulação sistêmica e pulmonar, é composto por artérias, veias, capilares e coração. O sistema linfático é formado por capilares linfáticos, coletores linfáticos e linfonodos venosos. Vale destacar que o conjunto dos sistemas vasculares distribuídos em todas as estruturas do organismo é denominado de grande circulação ou circulação sistêmica. Esta grande circulação conduz o sangue arterial oxigenado, que retorna dos pulmões, do lado esquerdo do coração para todos os tecidos do organismo. Os sistemas arterial e venoso do pulmão constituem a pequena circulação, ou circulação pulmonar, a qual conduz o sangue venoso, pobre em oxigênio e rico em gás carbônico, proveniente de todo o organismo, a partir do lado direito do coração até aos pulmões, e destes faz retornar sangue arterial rico em oxigênio para o lado esquerdo do coração. As veias periféricas são as utilizadas na terapia intravenosa e aproximadamente 75% do volume total do sangue estão contidos nessas veias.
As artérias são os vasos que transportam o sangue centrifugamente ao coração. Distribui se por praticamente todo o corpo, iniciando por grandes troncos, que vão se ramificando progressivamente. Esses ramos podem ser colaterais ou terminais. Os capilares sanguíneos são vasos microscópicos que se situam entre as últimas ramificações das artérias e as origens das veias. Neles se processam as trocas entre o sangue e os tecidos. Sua distribuição é quase universal no corpo. Vale destacar que o sistema venoso possui a propriedade de variação da sua complacência, para permitir o retorno de um variável volume sanguíneo ao coração e a manutenção de uma reserva deste volume. Ressaltamos que veias são os vasos que transportam o sangue centrípetamente 1 ao coração. As veias recebem numerosas tributárias e seu calibre aumenta à medida que se aproximam do coração, exatamente o oposto do que ocorre com as artérias, nas quais o calibre vai diminuindo à medida que emitem ramos e se afastam do coração. De acordo com sua localização em relação às camadas do corpo, as veias são classificadas em superficiais e profundas. Estas podem ser solitárias, ou seja, não acompanham artérias ou, satélites, quando acompanham as artérias. As veias superficiais possuem trajeto independente do das artérias e se comunicam com as profundas por inúmeras anastomoses 2. As veias superficiais são subcutâneas e com frequência visíveis por transparência da pele, sendo mais calibrosas nos membros. Devido à sua situação subcutânea, permitem visualização ou sensação táctil. Nessas veias, normalmente, se faz a coleta de sangue. As veias são usadas como pontos de acesso para a circulação sanguínea, permitindo a retirada de sangue para exames, infusão de fluidos, eletrólitos, nutrição e medicamentos, através da inserção de agulhas usando uma seringa, ou cateteres venosos periféricos ou cateteres venosos centrais de inserção periférica, principalmente o sistema venoso superior (mãos, braços e axilas). Estas podem ser classificadas em: veias de grande, médio e pequeno calibre, e vênulas. As artérias e veias possuem três camadas de tecido que formam a parede. São elas: túnica adventícia, túnica média e túnica íntima. Túnica adventícia: mais externa, formada por tecido conjuntivo, que contorna e fornece sustentação à veia. Em algumas punções venosas pode se sentir perfurar a túnica adventícia. Você já teve essa sensação? Túnica média: formada por tecido muscular, elástico, contendo fibras nervosas, responsáveis pela: vasoconstrição e vasodilatação. Pode colabar ou distender com o aumento ou diminuição de pressão. A estimulação por mudança de temperatura, mecânica ou irritação química, produz respostas nesta camada. Se a ponta do cateter for inserida na camada da túnica média, uma pequena quantidade de sangue retornará no cateter. Entretanto, o cateter não progredirá por que ficou preso entre as camadas adventícia e média. Caso não consiga um retorno de sangue estável, a agulha pode estar nessa camada. Túnica íntima: A camada mais interna, mais fina das células, é chamada de endotélio. Qualquer rugosidade nesse leito de células durante a punção venosa, ou quando o cateter
está no local, ou ainda durante a sua retirada, cria um processo de formação de trombose,ficando em contato direto com o sangue venoso. A maioria das veias possuem válvulas unidirecionais, chamadas de válvulas venosas para prevenir o contrafluxo causado pela gravidade. São elas: Válvulas: São dobras do endotélio que ajudam a prevenir o refluxo distal do sangue. Este sistema é constituído de um músculo de esfíncter 3 ou de duas ou três dobras membranosas. Elas também possuem uma fina camada externa de colágeno, que ajuda a manter a pressão sanguínea e evita o acúmulo de sangue. A cavidade interna, na qual o sangue flue é chamada de luz. As veias são envolvidas por músculos lisos que ajudam a manter o fluxo sanguíneo para o átrio direito. Vale recordar algumas veias importantes. As veias pulmonares são as veias da circulação pulmonar (ou pequena circulação), ou seja, elas conduzem o sangue que retorna dos pulmões para o coração após sofrer a hematose (oxigenação). São quatro as veias pulmonares: duas para cada pulmão, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. Vale destacar que as quatro veias pulmonares vão desembocar no átrio esquerdo, sendo formadas pelas veias segmentares, que recolhem sangue arterial dos segmentos pulmonares. Assim, temos a veia cava superior e veia cava inferior que são veias da circulação sistêmica (ou da grande circulação) que desembocam no átrio direito, trazendo o sangue venoso para o coração. Temos, também, o seio coronário que é um amplo conduto venoso formado pelas veias que trazem o sangue venoso que circulou no próprio coração. Lembramos que a veia cava superior possui um comprimento de aproximadamente 7,5 cm e diâmetro de 2 cm, origina se dos dois troncos braquiocefálicos, ou seja, braquiocefálica direita e esquerda. Cada veia braquiocefálica é constituída pela junção da veia subclávia, que recebe sangue do membro superior, com a veia jugular interna, que recebe sangue da cabeça e do pescoço.
Destaca se, ainda, que a veia cava inferior é a maior veia do corpo, com diâmetro de aproximadamente 3,5 cm e é formada pelas duas veias ilíacas comuns, que recolhem sangue da região pélvica e dos membros inferiores. Convém saber que as veias da cabeça e pescoço são: jugular interna (encéfalo, face e pescoço) e jugular externa (crânio e face). Nesse contexto, torna se importante que o profissional de Enfermagem esteja familiarizado com a posição e estrutura do sistema venoso superior, principalmente do braço e axilas para a inserção e instalação de cateteres venosos periféricos e de cateteres centrais de inserção periférica (CCIP), que são localizados na veia cava superior. Saiba Mais Que tal visualizar a rede venosa dos membros superiores e inferiores? Para mais detalhes acesse aqui É de seu conhecimento que as principais veias para o acesso venoso percutâneo superficial são as veias da fossa antecubital, mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica e cefálica. Sabemos que as veias mais indicadas para CCIP são: veia mediana basílica, basílica, cefálica e cefálica acessória. É importante lembrar que as veias dos membros inferiores não devem ser utilizadas rotineiramente em adultos devido ao risco de embolias e tromboflebites Espero que você perceba a importância de se retomar todo esse conhecimento para compreender a anatomia do sistema venoso superior, considerado de primeira escolha para CCIP. Agora veja no quadro abaixo, as veias superficiais do dorso da mão e do braço e as principais vantagens e desvantagens de sua utilização. Quadro1 Veias superficiais do dorso da mão e do braço. VEIA LOCALIZAÇÃO VANTAGEM DESVANTAGEM Terapia de curta duração. A imobilização dos dedos na tala Digital Porções laterais e dorsais dos dedos. Quando outras vias não estão disponíveis, estas podem ser diminui a capacidade de usar a mão. utilizadas. Risco significativo de infiltração. Metacarpianas Dorso da mão formada entre união das veias entre as articulações. Fácil visualização. Ficam apoiadas sobre o dorso da mão. Deslocamento mais fácil do Movimentos da articulação dos punhos diminuídos. Provável inserção dolorosa devido ao grande número de terminações nervosas na mão.
acesso. Risco de flebite no local. Fácil acesso. Aceita agulha de grosso calibre. Cefálica Porção radial da região inferior do braço, ao longo do osso radial do antebraço. Usar inicialmente na região mais distal. Utilizar em terapia de longa duração. Diminuição do movimento articular, devido à proximidade entre o dispositivo e o cotovelo. Recomendado para infusão de sangue e medicações irritantes. Difícil acesso. Veia fácil de palpar, porém fácil Difícil fixação. de mover se. Posição incomoda do cliente Basílica Face cubital do antebraço e do braço. Estabiliza se contração durante durante a punção. a punção venosa. Inserção dolorosa, devido à Indicada para CCIP. penetração da derme e o número de terminações nervosas. Difícil de palpar em pessoas com grande quantidade de tecido Cefálica acessória Ao longo do rádio, como prolongamento das veias metacarpianas do polegar. Fácil fixação. Calibrosa. adiposo. Comprimento curto, pode impossibilitar o uso do cateter. Desconforto durante os movimentos. Cefálica superior Face radial da região superior do braço sobre o cotovelo. Para pacientes confusos que tendem a puxar o acesso venoso. Difícil visualização. Antebraquial mediana Estende se para cima e para frente do antebraço, das veias antecubitais medianas. Área de muitas ramificações de nervos. Risco de infiltrações. Basílica mediana Porção ulnar do antebraço. Ideal para IV. Lado radial do antebraço; atravessa Cubital mediana na frente da artéria braquial o espaço antecubital. Ideal para IV. Local desconfortável, devido à extensão do braço em uma Antecubital Dobra do cotovelo. Apenas para coleta de sangue ou emergência (trocar local em 24 horas). posição desconfortável; área de difícil fixação com a borda do braço. Veias podem apresentar se esclerosadas, se forem utilizadas com frequência. Nessa Unidade de Estudo relembramos conhecimentos importantes de anatomia da rede venosa para a prática diária. Esses conhecimentos são fundamentais a uma assistência de qualidade. E você, que optou por esse curso demonstra uma preocupação na garantia de uma assistência sem riscos ou complicações.
Parabéns pela escolha! Conto com você no próximo encontro! Referências BANTON, J.; BRADY, C.; KELLEY, S. Terapia Intravenosa. Trad. Ivan Lourenço Gomes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. MEDILLUST. Livro Grande Atlas do Corpo Humano: Anatomia, História. São Paulo: Manole, 2008. PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed, 2001.