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2 de 5 26/3/2009 11:07 Limpeza, Desinfecção e Esterilização de Materiais de Uso Hospitalar Entrevista com a Enfa. Kazuko Uchikawa Graziano Enfermeira Livre-Docente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Membro da Diretoria da Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). Por Luciana Rodriguez Enfa. Kazuko Uchikawa Graziano Uma importante medida de prevenção de infecções hospitalares é a aplicação adequada das técnicas de limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais de uso hospitalar. A utilização correta destas técnicas depende, no entanto, do conhecimento dos profissionais e dos procedimentos adequados. A enfermeira Kazuko Uchikawa Graziano abordou este assunto em entrevista à Prática Hospitalar e destacou a importância de uma estrutura física adequada, recursos humanos qualificados, maquinário e insumos necessários, procedimentos bem definidos e controle de qualidade dos resultados, para que haja a garantia da efetividade das ações e conseqüentemente redução das infecções em ambientes hospitalares. Confira os destaques desta entrevista. P. H. - Como se classificam os materiais de uso hospitalar? Enfa. Kazuko Uchikawa Graziano - A variedade de materiais utilizados nos estabelecimentos de saúde pode ser classificada, segundo os riscos potenciais de transmissão de infecções para os pacientes, em três categorias: - Artigos críticos: aqueles que entram em contato com tecidos estéreis do corpo humano, isentos de colonização. Ex.: material para cirurgia via laparoscópica e via artroscópica, entre outros. - Artigos semicríticos: aqueles que entram em contato com mucosa colonizada. Ex.: gastroscópio, colonoscópio, acessórios dos ventiladores. - Artigos não-críticos: aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra do paciente ou não entram em contato com ele, como o material usado para higienização, termômetro, esfigmomanômetro, oxímetro de pulso, comadre, papagaio, criado-mudo, entre outros. Esta classificação é adaptada daquela proposta por Spaulding em 1968 e oficialmente adotada pelo Ministério

3 de 5 26/3/2009 11:07 de Saúde do Brasil. P. H. - Quais são os processos de desinfecção destes materiais? E os processos de esterilização? Enfa. Kazuko - Para os artigos não-críticos basta a limpeza com procedimento mínimo. Por limpeza entende-se a completa remoção da sujidade presente nos artigos, utilizando água, detergente e ação mecânica. Utilizando água morna e detergente enzimático, potencializa-se a efetividade da limpeza. Hoje temos máquinas lavadoras, funcionando por jatos de água ou por ultra-som, o que torna a limpeza automatizada. Porém, para artigos de conformação complexa, a limpeza manual é a indicada, pois as máquinas não conseguem particularizar a limpeza nas reentrâncias destes artigos. Para eles, escovas com cerdas macias, pressão de ar e água e outros recursos, como hastes de algodão ajudam a remover as sujidades. Para os artigos semicríticos, além da limpeza há a necessidade de complementar com a termodesinfecção ou desinfecção química de nível intermediário, no mínimo. A termodesinfecção faz-se por meio das lavadoras termodesinfectoras, que possuem programas que operam em temperaturas variadas como as de 70 C, 85 C, 92 C, 95 C, respectivamente a um tempo de exposição decrescente. A desinfecção química pode ser feita imergindo o material em soluções à base de glutaraldeído a 2% por 20 a 30 minutos ou ácido peracético a 0,2% por dez minutos, atentando-se para indicações e contra-indicações para cada material. Estas duas soluções garantem a desinfecção de alto nível, ou seja, além de virucida, bactericida, fungicida e micobactericida, é também parcialmente esporocida. Já outros germicidas como o álcool a 70% (p/v), hipoclorito de sódio a 1% e fenol sintético, são desinfetantes químicos sem ação esporocida, porém adequados para processar os artigos semicríticos, por serem desinfetantes de nível intermediário (virucida, bactericida, fungicida e micobactericida). Para os artigos críticos, a esterilização é o procedimento aceito. Se o artigo for termorresistente, a autoclavação com pré-vácuo é o processo imbatível, pois é seguro, rápido, econômico, não-tóxico e que permite ser seguramente monitorizado. Se o artigo for termossensível, há que se recorrer à esterilização gasosa automatizada, por meio de óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio ou vapor a baixa temperatura com o gás formaldeído. Para cada um dos métodos gasosos, deve-se considerar as suas vantagens e as desvantagens. O uso de soluções químicas para esterilização, como pelo glutaraldeído a 2% por oito a dez horas, pelo ácido peracético a 0,2% por uma hora ou por formalina aquosa a 10% ou alcoólica a 8%, ambas as concentrações, por 18 horas, ou ainda usando as pastilhas de paraformaldeído (3%, 50 C, quatro horas e 100% de umidade relativa), devem apenas restringir-se às situações emergenciais e não de rotina, por serem métodos manuais, sujeitos a muitos erros operacionais, além dos riscos tóxicos para o paciente, para os profissionais e para o ecossistema. P. H. - Como deve ser feita a monitorização da esterilização dos materiais? Enfa. Kazuko - Conforme os métodos de esterilização, tem-se a possibilidade de monitorizar mais ou menos o processo. Por exemplo, a esterilização por meio da autoclave é um dos processos que permitem melhor monitoração. Após a validação ou certificação da máquina, no dia-a-dia, tem-se os controles mecânicos que devem ser controlados a cada ciclo, pois acusam todos os parâmetros físicos necessários para o sucesso da esterilização (temperatura, pressão e tempo). Estes são microprocessados (nos modelos mais modernos), possibilitando a impressão dos dados pela máquina. Ao se falar em autoclave com pré-vácuo, o teste químico classe 2 de Bowie Dick atesta a competência da bomba de vácuo na câmara de esterilização. Há os integradores ou emuladores, que são indicadores químicos classe 5 e 6, respectivamente, cuja pastilha (de alta temperatura de fusão) apenas derrete e migra para a zona de aceitação quando todos os parâmetros exigidos para a esterilização forem alcançados. No emulador, a fusão da pastilha ocorre somente quando 95% do ciclo já se completou. E para coroar, temos os indicadores biológicos, que são suspensões de esporos bacterianos do Bacillus stearotermophyllus numa concentração de 106-7 UFC (Unidades Formadoras de Colônias) que, considerando todas as variáveis intervenientes no processo de esterilização, atestam a efetividade do processo. Há métodos em que nenhum monitoramento é possível, como a esterilização por meio do glutaraldeído ou ácido peracético. Os métodos gasosos permitem um monitoramento similar ao da autoclave. P. H. - Quais são os EPIs recomendados para uso durante a limpeza de materiais?

4 de 5 26/3/2009 11:07 Enfa. Kazuko - Os riscos de doenças de alta transmissibilidade, como hepatites (tanto a B como a C) e síndrome da imunodeficiência adquirida são reais. Os EPI não protegem dos acidentes perfurocortantes, mas sim do contato da matéria orgânica contaminada com as mucosas e com a pele com possíveis microfissuras. Neste sentido, são EPI obrigatórios para a limpeza de artigos as luvas grossas de borracha de cano longo, confortáveis para o manuseio dos materiais. Caso as luvas disponíveis sejam as do tipo para a coleta do lixo, o funcionário não irá utilizá-las, pois torna-se impossível a manipulação do material. Outro item obrigatório é o óculos de proteção ou máscara facial, pois há constatação de aquisição de HIV e HBV por respingos de matéria orgânica em mucosa ocular. Outros itens de EPI desejáveis para o procedimento de limpeza são: máscara, touca, avental e cobertura para calçados impermeáveis, podendo estas últimas serem substituídas por botas de borracha. P. H. - Qual sua postura em relação ao ácido peracético para desinfecção de endoscópio? Enfa. Kazuko - O ácido peracético a 0,2% é um excelente agente químico desinfetante para os endoscópios. É de alto nível, (virucida, bactericida, fungicida e micobactericida além de ação parcialmente espororocida), remove sujeira residual do lúmen, é rápido (dez minutos), de fácil enxágüe. Porém, há que se tomar muito cuidado para não utilizá-lo em materiais que tenham componentes metálicos que não sejam de aço inoxidável, pois do contrário ele promove a oxidação e danifica o material. Também é arriscado submeter endoscópios ao ácido peracético, quando estes foram previamente processados pelo glutaraldeído a 2%, pois não se pode garantir a integridade dos sistemas de vedação das lentes. Nesse caso, o ácido peracético pode penetrar por pertuitos neoformados e danificar o equipamento. É inerente a quem se responsabiliza pelo processamento de materiais a conservação e preservação do patrimônio institucional. Portanto, antes de mudar uma rotina de reprocessamento de endoscópios, vale estudar cuidadosamente os benefícios e os riscos, juntamente com o produtor do equipamento e do agente desinfetante, além da consulta à literatura existente. P. H. - O que a sra. recomenda como mais adequado para desinfecção de endoscópio? Enfa. Kazuko - Considerando a realidade da maioria das instituições hospitalares, o endoscópio deve ser limpo rigorosamente, imediatamente após o seu uso e, após, desinfetado com ácido peracético a 0,2% por dez minutos, preferencialmente ao uso do glutaraldeído a 2%, pois este último é de toxicidade considerável para o paciente (se permanecer absorvido ou adsorvido no material), para o profissional (pela inalação do seu vapor) e para o ambiente. Tanto num processo quanto no outro, o enxágüe deve ser abundante, com água potável da rede de abastecimento, não necessitando água esterilizada, pois o endoscópio é semicrítico na classificação de risco potencial. Todas as vezes em que é exigido o enxágüe dos materiais com técnica asséptica usando água destilada esterilizada há o risco deste enxágüe ser insuficiente. Se o equipamento for autoclavável e a Instituição hospitalar disponibilizar uma autoclave de ciclo rápido a segurança do processamento aumenta. P. H. - Qual a diferenciação da esterilização por autoclave a vapor e a esterilização sem ser por autoclave? Enfa. Kazuko - A esterilização a vapor é insuperável quanto à segurança, possibilidade de monitorização do processo, baixo custo e rapidez. Sua restrição é a temperatura de 134 C para os artigos termossensíveis, devendo estes ser processados por métodos gasosos, que têm muitas desvantagens, como tempo longo para processamento se for em óxido de etileno, porque é processado fora do hospital, e o retorno do material é demorado em função do longo tempo necessário para a aeração; alto custo do processo quando se trata da esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio, fazendo algumas comparações. P. H. - Qual o processo adequado para laparoscópios? Enfa. Kazuko - O laparoscópio é artigo crítico, pois entra em contato com um sítio estéril, que é a cavidade peritoneal. Assim sendo, o processo adequado é a esterilização, que pode ser por autoclavação (os modernos equipamentos são autoclaváveis), por óxido de etileno, por plasma de peróxido de hidrogênio ou por vapor a baixa temperatura e gás formaldeído. Muitos submetem o laparoscópio à desinfecção de alto nível. É arriscado pelo nível de segurança alcançado e também por ser processo manual e, neste caso, há a exigência do enxágüe com técnica asséptica com água destilada esterilizada. P. H. - Quais os resultados obtidos com a desinfecção e esterilização inadequada no ambiente hospitalar?

5 de 5 26/3/2009 11:07 Enfa. Kazuko - O resultado é o risco de infecção para o paciente, apesar de nem sempre se constatar com nexo causal, porque a infecção hospitalar é multicausal, que depende da imunidade do paciente, sua idade, agressividade do procedimento invasivo, qualidade técnica de quem fez o procedimento e muitos outros fatores. Não se deve esquecer que há também o risco de infecção para os profissionais de saúde que manipulam aquele material contaminado. P. H. - Como a sra. analisa a postura dos profissionais em relação ao manuseio de materiais e adequação dos mesmos em ambientes hospitalares? Enfa. Kazuko - Há contrastes. Há serviços que nada deixam a desejar. São modelos! E como é importante ter-se exemplos bem-sucedidos! Porém, há outros que se perdem em rituais inúteis, ou pior, realizam processamento inadequado e, portanto, de risco. São necessários: estrutura física adequada, recursos humanos qualificados, maquinário e insumos necessários, procedimentos bem definidos e controle de qualidade dos resultados, para que haja a garantia da efetividade das ações. P. H. - Qual a situação do Brasil em relação às técnicas de esterilização e desinfecção em relação a países mais desenvolvidos? Enfa. Kazuko - Tive oportunidade de conhecer Centrais de Materiais do Canadá, Estados Unidos e Suécia. Há diferenças conceituais e de prática entre a América e a Europa. Comparando com o Brasil, há contrastes: uns que não perdem em nada dos centros que são referência para a nossa prática. Mas há outros que precisam rever os seus processos de trabalho. Sinto que essa diferença está atrelada à atenção e valorização dada por parte da administração do hospital para a prática do reprocessamento, porém, depende muito também do potencial de liderança e do fazer valorizar do enfermeiro encarregado deste setor.