Versão 12 REQUERIMENTO DE PENSÃO SEGURADO (A) Segurado(a): CPF nº: Cargo: Órgão de origem: DATA DO ÓBITO: / / Ativo: ( ) Inativo: ( ) NOME DEPENDENTES PREVIDENCIÁRIOS Data de Nascimento Parentesco Estado Civil Inválido S / N 1. / / 2. / / 3. / / 4. / / REQUERENTE OU REPRESENTANTE Nome: CPF: RG nº: Órgão Expeditor: Data da expedição: Endereço: Qd.: Lt.: nº: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP.: Fone: E-mail: MOTIVO DO REQUERIMENTO (Preenchimento obrigatório pelo requerente) Goiânia, de de 20. (Assinatura do requerente, de acordo com o documento de identidade apresentado) (Ver relatório da documentação no anexo)
DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA (CÓPIA LEGÍVEL) I DO SEGURADO FALECIDO: 1 - ( ) Carteira de Identidade; 2 - ( ) Certidão de Nascimento com inteiro teor atualizada, se solteiro; 3 - ( ) CPF; 4 - ( ) Certidão de Casamento com o inteiro teor, atualizada referente aos últimos três meses; 5 - ( ) Certidão de Óbito; 6 - ( ) Certidão de Trânsito em Julgado da sentença Declaratória, em caso de morte presumida ou de ausência. 7 -( ) HISTÓRICO FUNCIONAL ORIGINAL OU SUA CÓPIA AUTENTICADA, emitido pelo órgão de origem do segurado, sendo que caso seja aposentado será necessária também a apresentação do Ato de fixação dos proventos e Ato de publicação da aposentadoria e 8 - ( ) Últimos três contracheques. II- DO DEPENDENTE COM PRESUNÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: A) CÔNJUGE 2 - ( ) Certidão de Casamento com o inteiro teor atualizada (referente aos últimos três meses) ; 3 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 4 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone) e 5 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ). B) ( ) FILHO MENOR ( ) FILHO INVÁLIDO * Para todos 1 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone) e 5 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ). * Para menor de 16 anos: 1 ( ) CPF, 2 - ( ) Carteira de Identidade ou Certidão de Nascimento e 3 ( ) Comprovante de conta Poupança ou Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio. * Para maior de 16 anos e/ou inválido. 1 - ( ) Carteira de Identidade e CPF, 2 - ( ) Certidão de Nascimento atualizada com inteiro teor; 3 ( ) Comprovante de conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio e 7 - ( ) Relatório médico particular para filho inválido. Obs.:1- Para fins de Carteira de Identidade, serão aceitos alternativamente: RG, Carteira de Trabalho, Passaporte, Carteira Profissional com validade em todo território nacional e CNH. Obs.:2 - O filho inválido será submetido à Perícia Médica Oficial.
ÓBITOS OCORRIDOS ATÉ 02 DE JUNHO DE 2013: C) COMPANHEIRO 2 - ( ) Certidão de Nascimento ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio, sendo imprescindível que sejam atualizadas e de inteiro teor. 3 -( ) Cópia da Sentença da Ação Declaratória de União Estável em que o Estado/GOIASPREV tenha sido citado (a) ou integre a relação processual, com certidão narrativa contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado 4 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 5 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio e 6 - ( )Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ). III DO DEPENDENTE COM NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) EX-CÔNJUGE ( ) EX-COMPANHEIRO ( ) IRMÃO MENOR ( ) MENOR TUTELADO ( ) IRMÃO INVÁLIDO ( ) ENTEADO * Para todos 2 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 3 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 4 ( )Certidão do INSS, atestando se recebe benefício previdenciário e 5 - ( ) Termo de Responsabilidade de informação de alteração futura dos dados pessoais (vide anexo I ). * Para cada tipo de dependente 1 - ( ) Certidão de Nascimento ou Certidão de Casamento atualizadas e com o inteiro teor, para irmão menor ou inválido, menor tutelado, enteado, ex-cônjuge e ex-companheiro(a); 2 - ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de Dependência Econômica em que o Estado/GOIASPREV tenha sido citado (a) ou integre a relação processual, contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para pai, mãe, irmão menor ou inválido; 3 - ( ) Carta de Sentença de Ação Declaratória de Existência e Dissolução de União Estável, para ex-companheiro(a) com direito a pensão alimentícia; 4 - ( ) Carta de Sentença da Separação Judicial ou Divórcio com fixação da pensão alimentícia, para ex-cônjuge 5 - ( ) Sentença ou Acordo judicial ou extrajudicial em que comprove a fixação de pensão alimentícia para excompanheiro (a) e ex-cônjuge; 6 - ( ) Termo de Tutela constando o segurado como tutor, para menor tutelado, 7 - ( ) Relatório médico particular, para irmão inválido. IV DO DEPENDENTE SOB CURATELA OU TUTELA: 1 - ( ) Comprovante de endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses, do curatelado ou tutelado; 2 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome do curatelado ou tutelado; 3 - ( ) Carteira de Identidade e CPF do Curatelado ou tutelado; 4 - ( ) Carteira de Identidade e CPF do Curador ou tutor; 5 - ( ) Sentença de Interdição e nomeação de curador ou Sentença de nomeação de tutor e 6 ( ) Termo atualizado de Tutela ou Curatela. Obs.: 1- O Curatelado e o irmão inválido serão submetidos periodicamente à Perícia Médica Oficial. Obs.: 2- A GOIASPREV poderá solicitar outros meios de prova material da dependência econômica além da judicial. Obs.: 3- Informações falsas constituem crime previsto no art. 299 do Código Penal.
ÓBITOS OCORRIDOS APÓS 03 DE JUNHO DE 2013: C) COMPANHEIRO 2 - ( ) Certidão de Nascimento ou Certidão de Casamento, ambas atualizadas e com o inteiro teor; 3 - ( ) Cópia legível de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo II; 4 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 5 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio e 6 - ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ). III DO DEPENDENTE COM NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) EX-CÔNJUGE ( ) EX-COMPANHEIRO ( ) IRMÃO MENOR ( ) MENOR TUTELADO ( ) IRMÃO INVÁLIDO ( ) ENTEADO * Para todos 2 - ( ) Comprovante de Endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 4 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 5 ( ) Certidão do INSS, atestando se recebe benefício previdenciário e 6 ( ) Termo de Responsabilidade de informação de alteração futura dos dados pessoais (vide anexo I ). * Para cada tipo de dependente 1 - ( ) Certidão de Nascimento ou Certidão de Casamento, atualizadas e com o inteiro teor, para ex-cônjuge, excompanheiro, irmão menor ou inválido, menor tutelado e enteado; 2 - ( ) Cópia de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo III para pai, mãe, irmão menor ou Inválido e enteado 3 - ( ) Carta de Sentença de Ação Declaratória de Existência e Dissolução de União Estável, para ex-companheiro(a) com direito a pensão alimentícia 4 - ( ) Carta de Sentença da Separação Judicial ou Divórcio, para ex-cônjuge com direito a pensão alimentícia; 5 - ( ) Acordo judicial ou extrajudicial em que comprove a fixação de pensão alimentícia para ex-companheiro(a) e excônjuge; 6 - ( ) Relatório médico particular, para irmão inválido; IV DO DEPENDENTE SOB CURATELA OU TUTELA: 1 - ( ) Comprovante de endereço atualizado referente a um dos últimos três meses do curatelado ou tutelado; 2 - ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome do curatelado ou tutelado; 3 - ( ) Carteira de Identidade e CPF do Curatelado ou tutelado; 4 - ( ) Carteira de Identidade e CPF do Curador ou tutor; 5 - ( ) Termo atualizado de Tutela; 6 - ( ) Sentença de Interdição e Termo de Curatela, para filho com incapacidade na forma do art. 1.767 do Código Civil. Obs.: 1- O Curatelado e o irmão inválido serão submetidos periodicamente à Perícia Médica Oficial. Obs.: 2- A GOIASPREV poderá solicitar outros meios de prova da dependência econômica ou união estável, inclusive judicial, sendo que nesta o Estado/GOIASPREV deverá ser citado (a) ou integrar a relação processual. Obs.: 4- Informações falsas constituem crime previsto no art. 299 do Código Penal.
ANEXO II COMPROVAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL A comprovação da união estável far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos: 01 - Certidão de nascimento de filho havido em comum; 02 - Certidão de casamento religioso; 03 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; 04 - Disposições testamentárias; 05 - Prova de mesmo domicílio; 06 - Prova da existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; 07 - Procuração ou fiança reciprocamente outorgada; 08 - Conta bancária conjunta; 09 - Registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado; 10 - Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente; 11 - Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária; 12 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como titular e o interessado com dependente.
ANEXO III COMPROVAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA A comprovação da dependência econômica far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos: 01 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; 02 - Disposições testamentárias em benefício do interessado; 03 - Comprovante de depósito contínuo de valores efetuado pelo instituidor da pensão em conta bancária do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito; 04 - Comprovante de pagamento de aluguel ou despesas domésticas contínuas do instituidor da pensão em benefício do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito; 05 - Comprovante de pagamento contínuo pelo instituidor da pensão de mensalidades escolares do interessado; 06 - Certidão negativa de registro de imóveis em nome do requerente da pensão emitida por cartórios de registro de imóveis da circunscrição do seu domicílio, ressalvado o imóvel próprio de sua moradia; 07 - Certidão negativa emitida pelo INSS de inscrição pelo exercício de atividade de filiação obrigatória e recebimento de benefício previdenciário; 08 - Certidão negativa de inscrição no FGTS emitida pela Caixa Econômica Federal; 09 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual constem o segurado como titular e o interessado como dependente.