Curso de Fisioterapia MARIA DAS GRAÇAS DE OLIVEIRA CONDE ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA

Curso de Fisioterapia MARIA DAS GRAÇAS DE OLIVEIRA CONDE ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA Rio de Janeiro 2008

II MARIA DAS GRAÇAS DE OLIVEIRA CONDE ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA Monografia apresentada como prérequisito para conclusão do curso de Fisioterapia, da Universidade Veiga de Almeida, sob orientação do professor Othon Luíz Brun Almeida e co-orientação do professor Alexandre do Nascimento. Rio de Janeiro 2008

III ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA BRONQUIECTASIA Monografia apresentada como prérequisito para conclusão do curso de Fisioterapia, da Universidade Veiga de Almeida, sob orientação do professor Othon Luiz Brun Almeida e co-orientação professor Alexandre do Nascimento. Data de aprovação: de de 2008 BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Othon Luiz Brun Almeida Prof. Dr. Alexandre José Lopes do Nascimento Prof. Dr. Leonardo Esteves Natal

IV Dedico este trabalho aos meus queridos: Marcus Conde e meu filho Raphael. Sem vocês, com certeza, eu seria uma pessoa incompleta. Obrigada por fazerem parte da minha história. Dedico, in memoriam, à minha querida e adorada filha, Bruna. Em algum lugar, sei, que este anjo vela por mim.

V Figura 1 AGRADECIMENTOS Agradeço ao professor e orientador Prof. Othon Luíz Brun Almeida, pela sua ajuda com seu conhecimento, paciência e dedicação na confecção deste trabalho. A todos os professores que estiveram ao meu lado em todas as etapas da minha formação, especialmente o professor Alexandre do Nascimento. Um especial agradecimento às minhas mães : Ir. Maria Neuza e Denice Oliveira, por serem como são: maravilhosas e, também, por terem me amparado como filha. À minha querida amiga Nerita Belo, pelo incentivo, apoio e amizade durante minha caminhada acadêmica. Aos meus familiares e amigos que contribuíram de maneira direta ou indireta para a concretização deste meu projeto, meu sincero agradecimento.

VI O mais importante na vida não é a situação em que estamos, mas a direção para a qual nos movemos Oliver Wendell Holmes

VII RESUMO A bronquiectasia é uma dilatação irreversível dos brônquios, que possui como principal conseqüência a retenção de secreção gerando um impacto negativo na vida de seus portadores. O objetivo dessa monografia é apresentar as técnicas, as manobras fisioterápicas e as posturas que podem ser utilizadas durante o tratamento do paciente com bronquiectasia de forma a reduzir o volume de secreção, as exacerbações infecciosas e a sintomatologia geral. A drenagem postural é uma das técnicas que poderá ser associada com manobras vibrocompressivas promovendo um aumento na depuração das secreções brônquicas. Palavras-chaves: fisioterapia, bronquiectasia, tratamentos pulmonares.

VIII ABSTRACT Bronchiectasis is an irreversible dilatation of the bronchi, which has as principal consequence the retention of the bronchial secretions, causing negative impact on its porter s life. This study aimed at evaluating the efficaciousness is to present the techniques, and postures that can be used in the treatment of patients with bronchiectasis to reduce the amount of secretion, the infectious exacerbations and general symptoms. The drainage posture is one of the techniques that could be associated with chest percussion to mobilize pulmonary secretions that promoting an increase in the clearance of bronchial secretions. Key words: physiotherapy, bronchieactasis, pulmonary treatment.

IX LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CI - Capacidade inspiratória máxima CPT - Capacidade pulmonar total CPT - Capacidade pulmonar total IRPM - Incursões por minuto MmHg - Milímetros de mercúrio OOAF Oscilação oral de alta frequência PEmax - pressão expiratória máxima PEEP - Pressão Positiva Expiratória PImax -Inspiratória máxima SMI Sustentação máxima da inspiração TC -Tomografia computadorizada TMR -Treinamento muscular respiratório VAI - Vias aéreas inferiores VAS - Vias aérea superiores VRE- Volume de reserva expiratório VRI -Volume de reserva inspiratório

X LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Movimento da caixa torácica nos movimentos de inspiração e expiração...25 Figura 2 - Comparação entre pulmão com bronquiectasia e outro sem comprometimento...35 Figura 3 -Classificação das bronquiectasias...39 Figura 4 - Posicionamento para drenagem postural...55

XI SUMARIO 1 INTRODUÇÃO... 13 2 OBJETIVO... 15 3 REVISÃO DA LITERATURA... 16 3.1 ANATOMIA RESPIRATÓRIA... 16 3.1.1 CAIXA TORÁCICA... 16 3.1.2 PULMÕES... 16 3.1.3 A PLEURA... 17 3.1.4 MÚSCULOS DA VENTILAÇÃO... 18 3.1.5 MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA VENTILAÇÃO... 19 3.1.6 MÚSCULOS EXPIRATÓRIOS... 19 3.1.7 VIAS AÉREA SUPERIORES (VAS)... 20 3.1.8 VIAS AÉREAS INFERIORES (VAI)... 21 3.2 MECÂNICA VENTILATÓRIA... 25 3.2.1 MOVIMENTOS DA CAIXA TORÁCICAL... 25 3.2.2 MOVIMENTO DO AR... 27 3.2.3 O PAPEL DO SURFACTANTE... 29 3.2.4 PROPRIEDADE ELÁSTICA PULMONAR... 29 3.2.5 PROPRIEDADE RESISTIVA PULMONAR... 30 3.2.6 PRESSÕES E GRADIENTES PRESSÓRICOS... 31 3.2.7 VOLUME E CAPACIDADE PULMONAR... 31 3.2.8 VENTILAÇÃO... 33 3.3 FISIOPATOLOGIA... 35 3.3.1 TEORIA DO CICLO VICIOSO, PROPOSTA POR COLE... 37 3.3.2 CAUSAS DA BRONQUIECTASIA... 37 3.3.3 QUADRO CLÍNICO DAS BRONQUIECTASIAS... 38 3.3.4 COMPLICAÇÕES DA BRONQUIECTASIA... 38 3.3.5 O DIAGNÓSTICO... 39 3.3.6 TRATAMENTO... 40 3.4 AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA... 42 3.4.1 A CIRTOMETRIA... 44 3.4.2 MANOVACUÔMETRO... 45 3.4.3 EXAMES DE IMAGENS... 45 3.4.4 PROVA DE FUNÇÃO... 46 3.4.5 EXPRESSÃO FACIAL... 47 3.4.6 SONS PULMONARES... 47 3.4.7 TOSSE... 49 3.4.8 DOR TORÁCICA... 50 3.4.9 HEMOPTISE... 50 3.4.10 PADRÃO RESPIRATÓRIO... 50 3.5 FISIOTERAPIA PREVENTIVA... 52 3.5.1 MÉTODOS QUE CONTRIBUEM NA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA... 54 3.5.2 TÉCNICAS RELACIONADAS COM MECANISMO DA TOSSE... 59 3.5.3 INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS... 60

3.5.4 EXERCÍCIOS PARA MOBILIZAR O TÓRAX... 61 3.5.5 EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS... 62 3.5.6 EXERCÍCIOS DE REEXPANSÃO TORÁCICA... 63 XII 4 CONCLUSÃO... 66 5 REFERÊNCIAS... 67

13 1 INTRODUÇÃO As bronquiectasias se caracterizam por uma dilatação anormal e irreversível dos brônquios com diâmetro superior a 2 milímetros devido à destruição dos componentes muscular e elástico da sua parede. Clinicamente, se caracteriza por tosse de longa duração e de caráter produtivo de forma crônica intermitente ou persistente. Durante os episódios de exacerbação infecciosa a secreção se torna mais espessa e mais purulenta. As bronquiectasias podem acometer os pulmões difusamente ou de forma localizada. As bronquiectasias localizadas ocorrem como conseqüência de pneumonias pós sarampo ou pós influenza em crianças ou como complicações locais pós coqueluche ou tuberculose. A relação potencial entre antecedente de infecção viral e bronquiectasia foi recentemente comprovada através da demonstração por microscopia eletrônica de um defeito transitório nas células epiteliais ciliares durante infecções virais que alteraria o transporte mucociliar e, conseqüentemente, o clearance mucociliar. Uma vez que a tosse somente mobiliza secreções até os brônquios de sétima ordem, a mobilização de secreção das pequenas vias aéreas além deste ponto depende do transporte mucociliar. Desta forma, a diminuição da capacidade de transporte mucociliar favorece o acúmulo de secreção e a colonização dos brônquios desta região pulmonar facilitando a infecção bacteriana secundária. Em resposta a isto ocorre uma reação inflamatória local com liberação de proteases pelos neutrófilos que se associam principalmente a destruição de elastina e de colágeno da parede brônquica. O aumento da pressão transmural exercida pelo pulmão íntegro em torno do brônquio lesado acaba por expandir esta parede enfraquecida, criando as dilatações vistas nos exames radiológicos. A presença destas dilatações dificulta ainda mais o transporte mucociliar favorecendo e perpetuando o quadro clínico de bronquiectasia. Em função do intenso processo inflamatório local pode ocorrer obliteração fibrótica distalmente aos bronquíolos afetados ocasionando perda de gerações brônquicas. Já as bronquiectasias difusas correspondem na maior parte das vezes a uma manifestação pulmonar de uma doença sistêmica congênita ou adquirida, fibrose cística ou a discinesia ciliar primária. As medidas profiláticas incluem as campanhas de vacinação contra sarampo, etc na infância, bem como o diagnóstico precoce e o tratamento das doenças infecciosas e/ou congênitas que se associam à patogenia das bronquiectasias.

14 O objetivo da fisioterapia no paciente com bronquiectasia é a mobilização da secreção retida além das pequenas vias aéreas além de sétima ordem, reduzindo o número de exacerbações infecciosas e oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente. Destacamse o uso de recursos fisioterapêuticos manuais, padrões respiratórios induzidos pelo comando verbal ao paciente e incentivadores respiratórios. Cada recurso tem procurado corresponder às expectativas impostas pela indicação da técnica. Dentre elas, destacam-se àquelas em que se busca uma desobstrução brônquica. Além de outras que quando aplicadas de forma adequada, permitem ao portador de bronquiectasia um controle da doença, prevenindo o desencadeamento de novas crises e melhorando a qualidade de vida desses indivíduos. A reabilitação pulmonar em pacientes com bronquiectasia tem o objetivo de melhorar a ventilação, aumentar a efetividade do mecanismo de tosse, melhorar a força e a resistência dos músculos respiratórios, corrigir padrões respiratórios inadequados, promover relaxamento muscular e desta forma minimizar o esforço respiratório.

15 2 OBJETIVO Este trabalho consta de uma pesquisa bibliográfica realizada com a finalidade de verificar quais são as técnicas manuais e manobras fisioterápicas atualmente mais empregadas no tratamento das bronquiectasias. Na confecção deste trabalho foi feita uma revisão literária atualizada na biblioteca da Universidade Veiga de Almeida, livros e revistas científicas utilizados na biblioteca Universidade Veiga de Almeida, e do Hospital São Vicente de Paulo. Foi realizada uma revisão da literatura a partir da busca de estudos clínicos que avaliassem técnicas de tratamento de bronquiectasia. Foram revistos artigos em português e em inglês. A revisão de literatura foi realizada usando o MEDLINE (2000 2006), EMBASE (2000 2006). Foram usadas as palavras chave bronquiectasia, fisioterapia, pulmão, tratamento, técnicas fisioterápicas, retiradas do medical subject headings (MeSH) do Pubmed.

16 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 ANATOMIA RESPIRATÓRIA 3.1.1 Caixa Torácica A abertura superior do tórax é constituída pela incisura jugular do esterno, pelas clavículas e por uma linha imaginária que une as articulações com o processo espinhoso da sétima vértebra cervical. A abertura inferior do tórax limita-se do processo xifóide ao longo do arco costal e a décima segunda costela até o processo espinhoso da décima segunda vértebra torácica (GUIMARÃES, 2001). Portanto, tórax, ou a parede torácica, está ligado aos ossos da coluna vertebral, costelas e músculos associados. Juntos, os ossos e músculos são denominados caixa torácica (MERCADO, 2003). Ao longo da face posterior do tórax, as porções dorsais das costelas articulam-se com as 12 vértebras torácicas nas articulações costotransversárias e costovertebrais. Ao longo da face anterior da caixa torácica, as primeiras sete costelas articulam-se diretamente com o esterno por meio da cartilagem costal. A oitava e a décima costela têm inserções cartilaginosas na costela acima, enquanto a 11ª. e a 12ª. são costelas flutuantes (KISNER, 2004). Funcionalmente, o tórax é uma cavidade preenchida com três bolsas membranosas, ou sacos. Um, o saco pericárdico, contém o coração. Os outros dois são os sacos pleurais, que contem os pulmões. O esôfago, os vasos sanguíneos torácicos e os nervos passam entre os sacos pleurais (DÂNGELO, 2000). 3.1.2 Pulmões Luce (1993) descreve os pulmões como estruturas cônicas cujos ápices entendem-se acima da primeira costela e cujas bases tocam o diafragma. Cada pulmão se estende do diafragma a um ponto logo acima da clavícula, e suas superfícies são limitadas pelas costelas na frente e atrás. Eles estão separados um do outro pelo coração e outras estruturas do mediastino, que é a área entre os dois pulmões. Todas as estruturas do sistema respiratório

17 após os brônquios principais incluindo a arvore brônquica e os alvéolos pulmonares, estão contidas no interior dos pulmões (GRAAFF, 2003). Silverthor (1992) caracteriza o tecido dos pulmões como leve e esponjoso cujo volume é quase todo ocupado por espaços cheios de ar. As vias aéreas rígidas, os brônquios, conectam os pulmões com a via aérea principal, a traquéia. As faces são referências para identificar as partes dos pulmões. As faces de cada pulmão se adaptam ao contorno da cavidade torácica. A face mediastinal do pulmão é ligeiramente côncava e contem uma fenda vertical, o hilo, através do qual os vasos pulmonares, nervos e brônquios passam.a face diafragmática, chamada base, que é côncava para se ajustar à cúpula convexa do diafragma. A face superior, ápice, que se estende-se acima da clavícula e a face em contato com as membranas que cobrem as costelas chamada de face costal pulmonar (FROWNFELTER,2004). Os pulmões podem ser divididos em cinco lobos, três do lado direito (superior, médio e inferior) e dois do lado esquerdo (superior e inferior). Ambos são divididos por fissura obliqua. Apenas do lado direito, encontra-se a fissura horizontal que separa o lobo superior do lobo medial. O pulmão esquerdo, possui uma parte chamada língula. A língula está localizada na parte inferior do lobo superior, que é correspondente ao lobo medial do pulmão direito (DÂNGELO, 2000). Embora os pulmões direito e esquerdo sejam basicamente semelhantes, eles não são idênticos. O pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito e tem uma impressão cardíaca em sua face mediastinal para acomodar o coração. 3.1.3 A pleura A pleura é membrana que reveste a superfície externa dos pulmões (pleural visceral), e que reveste o interior da cavidade torácica e a superfície torácica do diafragma (pleura parietal) (MERCADO, 2003). Entre os folhetos visceral e parietal da pleura existe uma cavidade real pleural que contém em torno de 0,1 ml/kg de líquido. Este líquido facilita o movimento dos pulmões, permitindo a movimentação dos folhetos pleurais (RATO, 1981). O fluido pleural permite o deslizamento entre as membranas opostas que ficam escorregadias e permitem que os pulmões se movam dentro do tórax (CARVALHO, 2001).

18 3.1.4 Músculos da ventilação Embora a ação dos músculos seja complexa, eles podem ser divididos em músculos inspiratórios ou expiratórios. Inspiração é sempre um ato envolvendo contração muscular. O diafragma geralmente executa o maior trabalho ventilatório, e os outros músculos melhoram eficiência estabilizando a parede pulmonar. Eles podem ser recrutados a assumir uma maior carga durante o exercício ou quando a função do diafragma esta prejudicada (LUCE, 1993). 3.1.4.1 Diafragma O diafragma é o principal músculo da inspiração. É inervado pelo nervo frênico. Durante a inspiração relaxada, é o músculo primário responsável pelo movimento do ar, e nessas condições tranqüilas realiza cerca de 70 a 80% do trabalho da respiração. Á medida que o diafragma se contrai, sua posição de repouso em forma de cúpula faz um movimento caudal, aumentando a capacidade da caixa torácica (KISNER, 2004). O diafragma tem sua origem nas fibras do esterno, das costelas inferiores e das vértebras lombares superiores (GASKELL, 1988). Uma característica interessante do diafragma é a constituição de suas fibras. O diafragma apresenta aproximadamente 55% das fibras tipo 1 e 45% das fibras tipo 2, o que resulta em uma maior capacidade de resistência a fadiga, já que as fibras tipo 1 tem como característica: contração lenta, alta capacidade oxidativa e baixa capacidade glicolítica (PRESTO,2007). Azeredo (2002), vem reforçar a citação a cima quando relata que o diafragma é sem dúvida alguma um músculo diferenciado dos demais principalmente pela sua resistência ao trabalho. O diafragma cria uma separação entre as cavidades abdominal e torácica, porém possui uma série de aberturas através das quais passam o esôfago, os vasos sangüíneos e os nervos (MCARDLE, 1998).

19 3.1.4.2 Intercostais internos e externos Elevam a extremidade das costelas, resultando um movimento para cima e para fora e aumentando a dimensão antero posterior do tórax (CARVALHO,2001). Os intercostais internos, ficam ativos durante a inspiração em repouso. Eles estabilizam a caixa torácica e previnem o movimento para dentro da face superior da parede torácica (FROWNFELTER,2004). 3.1.5 Músculos acessórios da ventilação Os músculos escalenos e esternocleidomastóideo são envolvidos na inspiração profunda ou respiração forçada. Quando estes músculos estão contraídos, as costelas são elevadas. Ao mesmo tempo a parte superior da caixa torácica esta estabilizada de forma que os músculos intercostais externos tornem-se mais efetivos (GRAAFF, 2003). Os músculos acessórios incluem também o trapézio (parte descendente), peitoral maior e menor e subclávio ficando ativos durante a inspiração profunda ou difícil (DÂNGELO, 2000). Os escalenos, elevam as duas primeiras costelas, o esternocleidomastóideo levanta o esterno, e o trapézio, fixa os ombros Os músculos acessórios da inspiração podem tornar-se os músculos respiratórios primários e ficarem ativos durante a inspiração feita em repouso, quando o diafragma é ineficiente ou fraco como resultado de patologia (KISNER, 2004). 3.1.6 Músculos expiratórios Em contraste da inspiração, a expiração é um evento passivo em pessoas saudáveis durante a respiração em repouso, porque a contração muscular não necessita retornar o pulmão e a caixa torácica para posição de repouso. Entretanto, expiração, freqüentemente se torna uma ação que eventualmente exige esforço muscular. Seja durante a saída do ar quando as vias estão obstruídas ou na prática do exercício (LUCE, 1993). Durante a expiração forçada, como tossir, a contração da porção interóssea dos músculos intercostais internos diminui o diâmetro da caixa torácica.

20 A contração dos intercostais internos puxa as costelas para baixo e para dentro, diminuindo o diâmetro antero-posterior durante a expiração forçada (RATO, 1981). Na expiração, quando o diafragma relaxa, ele levanta e as costelas descem. O recuo elástico dos tecidos diminui a área e aumenta a pressão intratorácica, causando a expiração. Durante a expiração ativa, que pode ser controlada, forçada ou prolongada, vários músculos acessórios ficam ativos (MERCADO, 2003). A musculatura abdominal durante a expiração Reto abdominal, tranverso do abdome, obliquo interno e externo. A contração destes músculos deprime as costelas, força o diafragma para cima aumentando a pressão intraabdominal, e diminui a dimensão vertical da cavidade torácica.a musculatura abdominal também serve para função inspiratória, forçando o diafragma na sua posição de cúpula aumentando sua eficiência (FROWNFELTER, 2004). Quando os abdominais se contraem, a pressão intratorácia aumenta e o ar é forçado para fora dos pulmões. Uma intensa contração dos abdominais também é necessária para uma tosse forte (KISNER, 2004). Os músculos abdominais tornam-se mais eficientes durante a respiração profunda quando o ar é mantido nos pulmões com a glote fechada fixando o diafragma.essa mesma técnica é usada quando erguemos um objeto pesado no qual o diafragma ajuda indiretamente os músculos do dorso (DÂNGELO, 2000). 3.1.7 Vias aérea superiores (VAS) As estruturas do trato respiratório superior são a cavidade nasal, a faringe, laringe até o limite da traquéia. A medida que o ar é levado para dentro do corpo, a cavidade nasal e a faringe filtram e removem particular do ar e começam a umidificá-lo e aquecê-lo na temperatura corporal. O revestimento da mucosa dessas estruturas tem células que secretam muco e células ciliadas (LUCE, 1993).

21 3.1.7.1 Cavidade nasal A cavidade nasal é a continuação posterior do nariz estende-se até a faringe. Suas aberturas anteriores são as narinas e as posteriores são as coanas, que comunicam as fossas nasais com a faringe. É dividida em porção respiratória e olfatória (DÂNGELO, 2000). O epitélio nasal serve para aquecer, umedecer e limpar o ar inspirado. Os pelos nasais, que se estendem freqüentemente a partir das narinas, filtram macropartículas que em caso contrário poderiam ser inaladas (RATO, 1981). 3.1.7.2 Faringe É um tubo muscular que está localizado atrás da cavidade nasal, da cavidade oral e da cavidade da laringe. Sua extremidade superior está abaixo da base do crânio (primeira vértebra cervical) e a extremidade inferior continua-se com, o esôfago (termina ao nível da sexta vértebra cervical). As três estruturas que estão anteriores a faringe servem de base para dividi-la em três regiões: nasofaringe, orofaringe e laringo-faringe (MERCADO,2003). 3.1.7.3 Laringe É a continuação da divisão condutora que conecta a parte laríngea da faringe com a traquéia.a laringe tem duas funções. Sendo a principal impedir que o alimento ou os líquidos entre na traquéia e nos pulmões durante a deglutição e permitir a passagem do ar durante a respiração. Um papel secundário é a produção de sons (GRAAFF,2003). 3.1.8 Vias aéreas inferiores (VAI) As Vias Aéreas Inferiores tem como objetivo conduzir o ar até os alvéolos para que ocorram as trocas gasosas. Pode-se se dividir as VAI em duas zonas: a zona de condução, da traquéia até os bronquíolos terminais e a zona respiratória, dos bronquíolos respiratórios até os alvéolos (PRESTO,2007).

22 3.1.8.1 Traquéia As paredes da traquéia e as vias aéreas inferiores são constituídas por epitélio pseudoestraficado ciliado com células calicerformes. As glândulas brônquicas, por meio das células calicerformes, produzem o muco e os cílios funcionam como uma vassoura, empurrando pequenas partículas em direção as vias aéreas superiores (WEST, 1990). A traquéia ramifica-se em dois brônquios principais: o direito, que se orienta quase verticalmente, e o esquerdo, que se orienta mais obliquamente (SILVERTHOR,1992). A traquéia (16 a 20 peças cartilaginosas em forma de C com extremidades livres voltadas para região dorsal e unidas entre si por tecido fibroso e musculatura lisa) divide-se em brônquios principais, que subdividem-se em brônquios segmentares. Este processo continua até os bronquíolos terminais, que são as vias aéreas mais finas sem alvéolos. Este conjunto chama-se vias aéreas condutoras e constitui o espaço morto anatômico com volume de ± 150 ml (RATO, 1981). As cartilagens asseguram que a via aérea sempre permanecera aberta. O ponto de divisão da traquéia é marcado por uma crista cartilaginosa denominada carina (KISNER, 2004). 3.1.8.2 Brônquios principais Os brônquios principais são vias aéreas que possuem cartilagens em suas paredes (GASKELL, 1988). Os brônquios direito e esquerdo são revestidos por células similares aos da cavidade nasal, que filtram e umidificam o ar e o conduzem até o pulmão (LUCE, 1993). Cada brônquio principal possui anéis de cartilagem hialina no interior de suas paredes envolvendo o lume para mantê-lo aberto quando se estende pelo pulmão (GRAAFF, 2003). Cada brônquio principal divide-se em brônquios secundários ou lobares (dois a esquerda e três a direita), cada um dos quais supre um lobo do pulmão. Cada brônquio lobar divide-se brônquios terciários ou segmentar, que suprem segmentos específicos do pulmão chamados segmentos broncopulmonares (DÂNGELO, 2000). Os brônquios contêm cartilagem, glândulas submucosas, células epiteliais ciliadas e goblet cells. Sua musculatura lisa é inervada por terminais muscarínicos carreadas pelo vago. Os receptores da tosse são encontrados nos brônquios maiores, sobretudo nas bifurcações. Por

23 não ter uma grande total cross-section área, eles são os responsáveis pela maior parte da resistência ao fluxo aéreo pulmonar (LUCE, 1993). A árvore bronquial, é assim denominada porque está composta de uma série de tubos respiratórios que se ramificam progressivamente em tubos mais estreitos que se estendem no interior dos pulmões, continua se ramificando em túbulos cada vez menores chamados bronquíolos (SILVERTHOR, 1992). Os bronquíolos, por sua vez, não tem cartilagem, glândulas ou loblet cells. As goblet cells são células epiteliais produtoras de mucinas, que vão diminuindo em quantidade perifericamente, e normalmente desaparecem nos bronquíolos terminais. O seu desaparecimento ocorre antes das células epiteliais ciliadas, que desaparecem nos bronquíolos respiratórios, faz sentido porque com isso, é mínimo o backflow de muco para os ductos alveolares e alvéolos. Em várias doenças das vias aéreas (asma, fibrose cística), há um aumento da goblet cells. Entretanto, não se sabe a importância disso na fisiopatologia dessas doenças. Os cílios são mais esparsos nos bronquíolos e a sua musculatura não é inervada pelo vago. Uma vez que os bronquíolos não possuem uma grande total cross-section área, eles contribuem pouco para a resistência ao fluxo aéreo pulmonar (WEST, 1990). Entretanto, por não terem a parede rígida, sua dimensão varia com o volume pulmonar. Os bronquíolos são localizados dentro do tecido conectivo da estrutura pulmonar, e tem a parede fina. Por isso, embora tenha pouca contribuição para a resistência pulmonar a altos ou normais volumes pulmonares, o mesmo não ocorre a baixos volumes pulmonares. Desta forma, um pulmão ventilando próximo ao volume residual, ou seja, muito complacente, com grande colapsibilidade, os bronquíolos periféricos se colabam a baixos volumes pulmonares (MURRAY, 1994). Os bronquíolos terminais se subdividem em bronquíolos respiratórios que tem alvéolos ocasionais em suas paredes. A continuação é em ductos alveolares que são totalmente forrados de alvéolos. A zona que vai do bronquíolo respiratório ao alvéolo é chamada de zona respiratória por alguns autores ou zona transicional e respiratória por outros. A zona respiratória é a maior parte do pulmão e tem volume de 2500 ml. À distância entre o bronquíolo terminal e o alvéolo é de 5 mm. (SCANLAN, 2000). Bronquíolos respiratórios: - não tem nódulos linfáticos - não tem cílios e nem células caliciformes

24 - não tem cartilagem - surgem a partir da 17ª ordem de grandeza - tem musculatura lisa e espessa que envolve os lumes (podendo constringir ou dilatar) - são menores ou iguais a 0,4 mm A partir do bronquíolo respiratório (17) não tem mais veia pulmonar (passa a ser septal) e nem artéria brônquica (DÂNGELO, 2000). A unidade funcional pulmonar é a menor estrutura pulmonar com funções de pulmão. A unidade funcional pulmonar chama-se ácino. A definição de ácino, lóbulo secundário, lóbulo primário e unidade funcional, variam de autor para autor. 3.1.8.3 Alvéolos Os alvéolos são sacos de ar com uma única camada de células achatadas com fibras elásticas finas. São envolvidos por uma rede de capilares, nos alvéolos há poros que permitem a passagem de ar de um alvéolo para o outro, poros de Kohn e Lambert, produzindo o fenômeno de corrente colateral de ar (FROWNFELTER, 2004). A superfície alveolar é composta, basicamente, por células tipo I. Os pneumócitos tipo II são maiores que as células tipo I e estão dispersas na superfície alveolar. Os pneumócitos tipo II possuem como função a secreção de surfactante, além de mecanismos de defesa, resposta inflamatória e reparação alveolar (PRESTO, 2007). As paredes dos alvéolos não contem músculo, porque as fibras musculares poderiam bloquear a troca rápida de gases. A função principal dos alvéolos é a troca gasosa entre o ar contido em seu interior e o sangue. A proximidade dos capilares sanguíneos com o ar nos alvéolos é essencial para a troca rápida de gases (SILVERTHOR, 1992).

25 3.2 Mecânica ventilatória O estudo da mecânica ventilatória é simplesmente a análise do movimento do ar pelas vias aéreas, ou seja, o processo de inspiração e expiração (MERCADO, 2003). A mecânica respiratória relaciona-se com o processo físico de transporte de gás no sistema respiratório. Esse processo engloba a ação da parede torácica e as propriedades físicas do fluxo de ar dentro das vias aéreas. A função mecânica do pulmão está intrinsecamente relacionada a outros aspectos da fisiologia pulmonar (FAFFE, 2001). 3.2.1 Movimentos da caixa torácical Figura 1 - Movimento da caixa torácica nos movimentos de inspiração e expiração Fonte: Astrazeneca Respiratória Multimídia Tópicos do Sistema Respiratório A inspiração normal em repouso é realizada através da contração dos músculos da respiração, e a expiração em repouso resulta do relaxamento dos músculos e da retração

26 elástica. Uma inspiração e uma expiração mais profundas podem ser forçadas pelas contrações dos músculos respiratórios acessórios (GRAAFF, 2003). Em condições fisiológicas, na ausência de fluxo aéreo, a caixa torácica e os pulmões possuem um equilíbrio de suas forças, pois ambas possuem comportamento elástico. Em condições normais, a tendência do pulmão é colapsar (força de retração elástica) e a tendência natural da caixa torácica é saltar para fora (PRESTO, 2007). O mecanismo normal da respiração depende não só da anatomia dos músculos respiratórios como, em particular, das costelas e suas articulações na caixa torácica. Durante a respiração, produzem-se alterações no volume da caixa torácica em três diâmetros (GASKELL, 1988). 3.2.1.1 Diâmetro antero-posterior Há movimento do esterno e das costelas superiores para frente e para cima, descrito como um movimento de alavanca de bomba de poço. A coluna torácica estende-se (retifica), possibilitando maior excursão do esterno (KISNER, 2004). 3.2.1.2 Diâmetro transverso Aumentam de dois modos: um passivo e outro ativo. O aumento passivo deve-se a forma das costelas e ao eixo em torno do qual elas giram durante a inspiração. A costela inclinada para baixo não só se eleva no sentido anteroposterior como também lateral. Essa expansão lateral das costelas aumenta da quinta costela para baixo porque as cartilagens costais tornam-se progressivamente mais obliquas (LUCE, 1993). Isso não ocorre nos quatro pares superiores, visto que suas cartilagens costais são demasiado curtas para permitir essa separação. O aumento ativo no diâmetro transverso é ocasionado pelo movimento de alça de balde das costelas inferiores. Essas costelas rodam em torno de um eixo que passa através da extremidade anterior e posterior de cada uma, como que levantando a alça caída do lado de um balde (WEST,1990).