Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso. Revisão bibliográfica dos aspectos clínicos e laboratoriais do câncer

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DOS ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS DO CÂNCER DE PRÓSTATA Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso Cinthia Lisbôa Dos Santos 1 Thaís Alves da Costa Lamounier 2 1 Graduanda em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília (UCB) 2 - Docente MSc. do curso de Biomedicina da Universidade Católica de Brasília (UCB) RESUMO A próstata consiste na principal sede de alguns dos problemas frequentemente apresentados por homens, principalmente idosos, entre os quais estão a prostatite, hiperplasia prostática benigna e o câncer de próstata (CaP). Dentre as neoplasias que acometem o sexo masculino o CaP é a forma mais incidente, o que faz desta doença um sério problema de saúde pública de com próstata repercussões negativas na vida do doente. O CaP, apesar da elevada morbidade, exibe um bom prognóstico quando se encontra localizado a glândula, ou seja, quanto mais precocemente a neoplasia for descoberta maiores serão as possibilidades de sucesso no tratamento. Nesse contexto, o diagnóstico precoce constitui a principal ferramenta na prevenção e no controle da progressão da patologia. Atualmente o método mais difundido para o rastreamento é o toque retal associado à dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA). A ultrassonografia transretal também pode ser utilizada no rastreamento, porém sua maior aplicação é em conjunto com a biópsia, método considerado padrão-ouro na obtenção do material para o diagnóstico definitivo do CaP, realizado por exame microscópico do material. O presente estudo tem por objetivo propiciar uma visão geral sobre os aspectos clínicos e laboratoriais do CaP com levantamento de pontos relevantes encontrados na literatura acerca da patologia, seu prognóstico e diagnóstico laboratorial. Para tanto foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura, por meio da consulta a livros, periódicos e artigos científicos de língua portuguesa, inglesa e espanhola selecionados no banco de dados Scielo, Bireme e Pubmed e nas bases de dados Medline e Lilacs. Revisão bibliográfica dos aspectos clínicos e laboratoriais do câncer Autora: Cinthia Lisbôa dos Santos Orientadora: Profa. MSc. Thais Alves da Costa Lamounier Palavras-chave: Câncer de próstata. Rastreamento. Antígeno prostático específico. Epidemiologia. Diagnóstico. Brasília - DF 2013

CINTHIA LISBÔA DOS SANTOS Revisão bibliográfica dos aspectos clínicos e laboratoriais do câncer de próstata Artigo apresentado ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina Orientadora: MSc. Thais Alves da Costa Lamounier Brasília 2013

Artigo de autoria de Cinthia Lisbôa dos Santos, intitulado Revisão bibliográfica dos aspectos clínicos e laboratoriais do câncer de próstata, apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 06/06/2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profa. MSc. Thais Alves da Costa Lamounier Orientadora Curso de Biomedicina UCB Profa. MSc. Flávia Ikeda e Araújo Curso de Biomedicina UCB Prof. Dr. Armando José China Bezerra Curso de Medicina UCB Brasília 2013

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DOS ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS DO CÂNCER DE PRÓSTATA Cinthia Lisbôa dos Santos 1 Thaís Alves da Costa Lamounier 2 1 Graduanda em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília (UCB) 2 - Docente MSc. do curso de Biomedicina da Universidade Católica de Brasília (UCB) Resumo: A próstata consiste na principal sede de alguns dos problemas frequentemente apresentados por homens, principalmente idosos, entre os quais estão a prostatite, hiperplasia prostática benigna e o câncer de próstata (CaP). Dentre as neoplasias que acometem o sexo masculino o CaP é a forma mais incidente, o que faz desta doença um sério problema de saúde pública com repercussões negativas na vida do doente. O CaP, apesar da elevada morbidade, exibe um bom prognóstico quando se encontra localizado a glândula, ou seja, quanto mais precocemente a neoplasia for descoberta maiores serão as possibilidades de sucesso no tratamento. Nesse contexto, o diagnóstico precoce constitui a principal ferramenta na prevenção e no controle da progressão da doença. Atualmente o método mais difundido para o rastreamento é o toque retal associado à dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA). A ultrassonografia transretal também pode ser utilizada no rastreamento, porém sua maior aplicação é em conjunto com a biópsia, método considerado padrão-ouro na obtenção do material para o diagnóstico definitivo do CaP, realizado por exame microscópico do material. O presente estudo tem por objetivo propiciar uma visão geral sobre os aspectos clínicos e laboratoriais do CaP com levantamento de pontos relevantes encontrados na literatura acerca da doença, seu prognóstico e diagnóstico laboratorial. Para tanto foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura, por meio da consulta a livros, periódicos e artigos científicos de língua portuguesa, inglesa e espanhola selecionados no banco de dados Scielo, Bireme e Pubmed e nas bases de dados Medline e Lilacs. Palavras-chave: Câncer de próstata. Rastreamento. Antígeno prostático específico. Epidemiologia. Diagnóstico. 1- INTRODUÇÃO A próstata, uma glândula tipicamente masculina, é responsável por produzir e secretar o líquido prostático (ROUS, 2010). Anatomicamente, é dividida em quatro zonas: transicional, central, periuretral e periférica (ROUS, 2010; SHEN; ABATE-SHEN, 2010). Entre as doenças de relevância clínica que acometem esta região, se destaca o câncer de próstata (CaP), clinicamente manifestado quando disfunções no processo de divisão e multiplicação

4 normal das células prostáticas resultam na formação de um tumor maligno, comumente encontrado na zona periférica (CAMBRUZZI et al., 2010; CASTRO et al., 2011; SHEN; ABATE- SHEN, 2010; SROUGI et al., 2008; TONON; SCHOFFEN, 2009). O CaP é um problema de saúde pública mundial significativo por apresentar alta prevalência e por ser o tipo de câncer que mais aumenta em incidência (CAMPOS et al., 2011; CONTE et al., 2010; MIGOWSKI; SILVA, 2010; GOMES et al., 2008; MOREIRA et al., 2012; PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011). É considerada a sexta neoplasia mais comum no mundo e uma das principais causas de morbi-mortalidade em homens (CASTRO et al., 2011; INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2011; PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011; ILIC et al., 2011; SHEN; ABATE-SHEN, 2010). No Brasil, após o câncer de pele não melanoma, o CaP é a neoplasia mais comum entre o sexo masculino e o responsável pela segunda maior causa de morte por neoplasias, precedido apenas pelo câncer de pulmão (BRITO; MORAIS, 2012; CAMBRUZZI et al., 2010; CAMPOS et al., 2011; CASTRO et al., 2011; MIGOWSKI; SILVA, 2010; PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011; VIEIRA et al., 2008). No ano de 2010 ocorreram 12.778 mortes e para o ano de 2012 o número de casos novos estimados foi de 60.180, com maior incidência nas regiões Sudeste e Nordeste e maior frequência no Centro-Oeste, Sul e Norte (BRITO; MORAIS, 2012; INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2011). Entre os fatores de risco para o desenvolvimento do CaP identifica-se que o envelhecimento, histórico familiar e etnia negra relacionam-se com maior predisposição ao desenvolvimento desta doença (AMORIM et al., 2011; BANTIS; GRAMMATICOS, 2012; GONÇALVES; PADOVANI; POPIM, 2008; MEDEIROS; MENEZES; NAPOLEÃO, 2011; PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2010; RHODEN; AVERBECK, 2010). Nesse sentido, preconiza-se que o rastreamento do câncer de próstata seja realizado por meio de avaliações anuais iniciadas a partir dos 50 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Nos pacientes considerados de maior risco são recomendadas avaliações iniciadas aos 40 anos, ou seja, aqueles que possuem histórico de CaP na família e homens de etnia negra (BANTIS; GRAMMATICOS, 2012; CAMPOS et al., 2011; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011; SROUGI et al., 2008). Perante a relevância do câncer de próstata, considerado uma doença de diagnóstico frequente em homens idosos com altas taxas de mortalidade e morbidade, o presente

5 estudo tem por objetivo abordar pontos relevantes encontrados na literatura acerca do seu diagnóstico e prognóstico, bem como descrever as evidências existentes sobre o diagnóstico laboratorial. 2- MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo constitui uma revisão especializada da literatura, realizada por meio da consulta a livros, periódicos e artigos científicos de língua portuguesa, inglesa e espanhola selecionados no banco de dados Scielo, Bireme e Pubmed e nas bases de dados Medline e Lilacs. A variação da data de busca dos artigos científicos foi de 2008 a 2013. 3- DESENVOLVIMENTO 3.1- EVOLUÇÃO TUMORAL O CaP possui prognóstico variável: em alguns homens manifesta-se com alto grau de agressividade e letalidade, enquanto em outros cursa sem manifestações clínicas (BRITO; MORAIS, 2012; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010; SROUGI et al., 2008). Entretanto, na maioria dos casos o CaP apresenta progressão lenta, sendo necessário até quinze anos para que o tumor alcance 1cm 3. Após esse período, o tumor tende a crescer mais rapidamente (CAMPOS et al., 2011; DANTAS et al., 2010; ILIC et al., 2011). Inicialmente as células cancerosas são confinadas à próstata. Esse estágio raramente é sintomático, e, quando ocorre, os sintomas são inespecíficos como dificuldade e urgência para urinar, jato urinário fraco e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga (CAMPOS et al., 2011; CASTRO et al., 2011; GONÇALVES; PADOVANI; POPIM, 2008; ROUS, 2010). Conforme progride, o tumor pode invadir tecidos extra prostáticos e comprometer as vesículas seminais, bexiga e uretra, podendo gerar sintomas como hematúria e disúria (CAMPOS et al., 2011; RHODEN; AVERBECK, 2010; SROUGI et al., 2008; TONON; SCHOFFEN, 2009; VIEIRA; ARAÚJO; VARGAS, 2012).

6 Em estágios avançados, o CaP pode originar metástases cujos sintomas associam-se aos órgãos afetados (GABRIOTTI et al., 2011). As principais estruturas envolvidas são os ossos e os linfonodos, porém, o fígado, os pulmões e o cérebro também podem ser acometidos (CAMBRUZZI et al., 2010; RHODEN; AVERBECK, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011; TONON; SCHOFFEN, 2009). O crescimento lento do tumor permite sua identificação antes de se tornar incurável (VICKERS; ROOBOL; LILJA, 2012). Para o rastreamento do CaP é preconizada a associação entre o exame de toque retal com a dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA) (AMORIM et al., 2011; CASTRO et al., 2011; EL BAROUKI, 2012; HEIDENREICH et al., 2009; VICKERS; ROOBOL; LILJA, 2012). Outro método de escolha no diagnóstico é a ultrassonografia transretal (USTR), que pode ser utilizada no apoio ao rastreamento ou em associação à biópsia prostática (LEMES et al., 2010; PEREIRA; AMARAL; AMARAL FILHO, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010). A biópsia prostática guiada por ultrassom é considerada padrão-ouro na obtenção do material para o diagnóstico definitivo do CaP, realizado por exame microscópico do material prostático (BASTOS et al., 2008; CAMBRUZZI et al., 2010; ROUS, 2010; RHODEN; AVERBECK, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). O rastreamento precoce torna-se decisivo na redução das taxas de mortalidade, além de ser fundamental para o controle da progressão do câncer, que ao originar metástases, é considerado incurável (EL BAROUKI, 2012; GABRIOTTI et al., 2011; NASCIMENTO; FLORINDO; CHUBACI, 2010; PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011; ROUS, 2010; TONON; SCHOFFEN, 2009). 3.2- RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO 3.2.1- Toque retal O toque retal, ou toque digital da próstata, é um exame realizado pelo profissional médico que, através da introdução de um dedo lubrificado no reto, palpa a região prostática próxima à parede anterior do reto (AMORIM et al., 2011; NASCIMENTO; FLORINDO; CHUBACI, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010). A maior localização tumoral na zona périferica da glândula possibilita que as lesões decorrentes do CaP sejam percebidas,

7 tornando este exame um marcador clínico relevante (CAMBRUZZI et al., 2010; DIAZ; SALIRROSA, 2012). O toque retal é considerado um exame simples e de fácil execução, que possibilita a avaliação do tamanho, forma e anormalidades na estrutura da próstata como nódulos ou irregularidades decorrentes da presença de tecido fibroso na glândula (AMORIM et al., 2011; DANTAS et al., 2010; MESTRINHO et al., 2011; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010). Porém, este exame apresenta interferentes como a ocorrência de resultados falso-negativos em tumores não palpáveis, a oposição dos homens em realizá-lo, a subjetividade na interpretação e a incapacidade de palpar toda a próstata, já que somente as zonas posterior e lateral são acessíveis ao toque (AMORIM et al., 2011; CASTRO et al., 2011; ILIC et al., 2011; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Para minimizar os interferentes e a ocorrência de resultados negativos falsos, a utilização deste exame deve estar associada à dosagem do PSA na detecção precoce do CaP (EL BAROUKI, 2012; GOMES et al., 2008; PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Entre as vantagens principais para o uso desses métodos se destaca o baixo custo e acurácia aumentada, bem como sensibilidade e especificidade adequadas para o diagnóstico precoce, quando ainda há chances de cura, o que permite uma escolha da melhor opção terapêutica para o tratamento da doença, evita falhas no diagnóstico e o conhecimento tardio da doença, impedindo sua progressão (BANTIS; GRAMMATICOS, 2012; EL BAROUKI, 2012; GOMES et al., 2008; MUÑOZ ASTUDILLO et al., 2011; PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011; RHODEN; AVERBECK, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). A associação entre o toque retal e o PSA representa a melhor forma de rastreamento do CaP e define a necessidade de realização da biópsia (MIGOWSKI; SILVA, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010). Entretanto, resultados alterados que sugiram a possibilidade de CaP, ainda que isolados, devem ser considerados na tomada de decisão do procedimento, ou seja, o toque retal anormal é um indicador para biópsia, já que tumores de alto grau com células neoplásicas muito malignas e indiferenciadas não possuem as características e funções das células prostáticas normais e por isso podem não produzir PSA (CASTRO et al., 2011; DIAZ; SALIRROSA, 2012; FRANCA; VIEIRA; PENNA, 2008; ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011; SROUGI et al., 2008). Assim, cerca de 18% dos pacientes são submetidos à biópsia apenas por alterações no toque retal (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

8 UROLOGIA, 2011). Em contrapartida, o toque retal normal não exclui o câncer de próstata, pois o aumento do PSA pode preceder alterações na glândula (ROUS, 2010). 3.2.2- Dosagem de PSA O PSA é uma glicoproteína originada no epitélio acinar e ductal prostático em situações normais ou patológicas e encontrado no sêmen com a função de lisar o coágulo seminal e favorecer a motilidade dos espermatozóides (AMORIM et al., 2011; CASTRO et al., 2011; DANTAS et al., 2010; FRANCA; VIEIRA; PENNA, 2008; NASCIMENTO; FLORINDO; CHUBACI, 2010; ROUS, 2010; SHEN; ABATE-SHEN, 2010). Em condições normais o PSA circula em baixas concentrações plasmáticas. No entanto, em processos malignos, com a perda da arquitetura normal do epitélio prostático, há liberação do PSA no plasma, com consequente aumento dos seus níveis séricos (DANTAS et al., 2010; FRANCA; VIEIRA; PENNA, 2008; MUÑOZ ASTUDILLO et al., 2010; ROUS, 2010; SHEN; ABATE-SHEN, 2010). Por ser órgão-específico, o PSA é considerado um marcador biológico de alta sensibilidade para doenças prostáticas utilizado desde 1986 no rastreamento do CaP (CASTRO et al., 2011). Porém, sua elevação não é restrita apenas ao câncer e pode ocorrer em diversas afecções e condições que afetam a próstata, como a prostatite, hiperplasia prostática benigna ou manipulações da glândula (CASTRO et al., 2011; CONTE et al., 2010; FRANCA; VIEIRA; PENNA, 2008; LOEB et al., 2011; RHODEN; AVERBECK, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Essa baixa especificidade para a neoplasia pode levar a realização de biópsias desnecessárias e negativas em uma parcela de homens que não possuem câncer de próstata (AMORIM et al., 2011; BANTIS; GRAMMATICOS, 2012; CASTRO et al., 2011; RHODEN; AVERBECK, 2010). Níveis de PSA abaixo de 4,0ng/mL são comumente utilizados como ponto de corte por associarem-se a um risco diminuído de desenvolvimento do CaP (CASTRO et al., 2011; CONTE et al., 2010; DIAZ; SALIRROSA, 2012; EL BAROUKI, 2012; MUÑOZ ASTUDILLO et al., 2011; RHODEN; AVERBECK, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Entretanto, alguns autores estabelecem que valores abaixo de 4,0ng/mL não descartam a possibilidade do câncer prostático e, diante disso, afirmam que o valor de corte ideal para detecção do

9 CaP é de 2,5ng/mL, já que acompanham um risco de até 30% de desenvolvimento da neoplasia (CONTE et al., 2010; DANTAS et al., 2010; DIAZ; SALIRROSA, 2012; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011; SROUGI et al., 2008). Níveis entre 4,1 e 10ng/mL são considerados de risco intemediário e podem acompanhar outros processos prostáticos que não o CaP, sendo necessária uma maior investigação (CASTRO et al., 2011; DANTAS et al., 2010; EL BAROUKI, 2012; FRANCA; VIEIRA; PENNA, 2008; ROUS, 2010). Valores entre 10ng/mL e 20ng/mL são considerados suspeitos de CaP, com 55% de chances de ocorrência do processo maligno (MUÑOZ ASTUDILLO et al., 2011; ROUS, 2010; SROUGI et al., 2008). Já níveis acima de 100ng/mL são marcadores de CaP metastásico (DIAZ; SALIRROSA, 2012; ROUS, 2010; SROUGI et al., 2008). Figura 01 Esquematização dos níveis de PSA e suas interpretações Ainda não há consenso sobre o valor de corte indicativo para realização da biópsia, sendo necessária avaliação individual na tomada de decisão e a utilização de outros exames associados para definir o diagnóstico (ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Em geral, para a faixa etária de rastreamento, a biópsia é recomendada quando os valores de PSA ultrapassam 4,0ng/mL (CONTE et al., 2010). No entanto, para homens com menos de 60 anos, recomenda-se quando os níveis estão acima de 2,5ng/mL (ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011; SROUGI et al., 2008). No intuito de aprimorar a especificidade do teste e minimizar a ocorrência de biópsias desnecessárias, principalmente para valores de PSA entre 4-10ng/mL, algumas opções podem ser utilizadas, das quais se destacam a relação entre PSA livre e total,

10 densidade e velocidade do PSA (CASTRO et al., 2011; ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). O PSA pode ser detectado no soro sob duas formas moleculares: a forma livre e a forma conjugada à proteínas inibidoras de proteases, especialmente a 1-antiquimiotripsina (OLIVEIRA, E. H. et. al, 2013). A relação entre PSA livre e PSA total (rpsal/t) é utilizada para estratificar o risco da neoplasia prostática e aumenta a especificidade para níveis de PSA entre 4,0 e 10,0ng/mL se comparado ao uso do PSA total (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Quanto menor a relação entre PSA livre e PSA total maior é o risco de desenvolvimento da doença, já quea forma de PSA livre é encontrada em menor valor na vigência de processos prostáticos malignos e, em geral, homens com CaP apresentam a relação abaixo de 15%, valor menor do que o encontrado em indivíduos portadores de outras condições que elevam os níveis de PSA (OLIVEIRA, E. H. et. al, 2013; ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). A densidade do PSA refere-se a razão entre o valor do PSA total pelo volume da glândula obtido pelo ultrassom transretal (CASTRO et al., 2011; ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). As células neoplásicas produzem uma maior quantidade de PSA por grama de tecido prostático do que as células benignas. Assim, quanto maior a densidade do PSA maiores as chances de câncer e valores superiores a 0,15ng/mL estão envolvidos com um risco aumentado de desenvolvimento do CaP (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Já a velocidade do PSA refere-se à variação anual dos níveis do antígeno (ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). O aumento de PSA acima de 0,75ng/mL por ano relaciona-se a um risco elevado da neoplasia em indivíduos com PSA entre 4,0 e 10ng/mL. Velocidade de PSA acima de 0,4ng/mL por ano pode ser usado em homens jovens com PSA menor que 4,0ng/mL (ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). O teste de PSA revolucionou o diagnóstico do câncer de próstata já que possibilitou a detecção precoce da maioria dos tumores prostáticos localizados, reduzindo significativamente a mortalidade (CASTRO et al., 2011; HEIJNSDIJK et al., 2012; LOEB et al., 2011; SHEN; ABATE-SHEN, 2010; SROUGI et al., 2011). Atualmente é considerado um relevante marcador tumoral do CaP, amplamente utilizado no diagnóstico precoce da doença e está relacionado ao aumento da detecção principalmente em homens assintomáticos (BANTIS; GRAMMATICOS, 2012; DIAZ; SALIRROSA, 2012; EL BAROUKI, 2012).

11 Isolado, o PSA apresenta melhor predição e sensibilidade em detectar a neoplasia prostática ainda em estágios iniciais se comparado ao toque retal, porém a associação dos testes tornaos mais fidedignos e de acurácia aumentada (BANTIS; GRAMMATICOS, 2012; CASTRO et al., 2011; DIAZ; SALIRROSA, 2012; EL BAROUKI, 2012; RHODEN; AVERBECK, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010). Além da eficácia no rastreamento, o PSA pode ser útil no estadiamento e monitorização da neoplasia bem como na avaliação da resposta ao tratamento e na estratificação de risco (CONTE et al., 2010; EL BAROUKI, 2012; LOEB et al., 2011). 3.2.3- Ultrassonografia transretal (USTR) A USTR permite a visualização da próstata por meio de uma sonda transretal e é indicada em casos suspeitos de CaP com funcionalidade no rastreamento e diagnóstico (LEMES et al., 2010; PEREIRA; AMARAL; AMARAL FILHO, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010). No rastreamento, a USTR deve ser utilizada em pacientes que apresentam níveis de PSA elevados e/ou alterações ao toque retal e permite a visualização de um maior número de áreas tumorais ainda em estágios iniciais (PEREIRA; AMARAL; AMARAL FILHO, 2010; ROUS, 2010). A USTR é um método de simples execução que permite avaliar a textura, morfologia, padrão de crescimento, volume do tumor e envolvimento das vesículas seminais (LEMES et al., 2010; PEREIRA; AMARAL; AMARAL FILHO, 2010; ROUS, 2010; TONON; SCHOFFEN, 2009). Entre as desvantagens do método destacam-se a impossibilidade de diferenciação entre o CaP e o crescimento benigno da glândula, bem como a incapacidade de determinar de forma precisa à extensão do tumor (PEREIRA; AMARAL; AMARAL FILHO, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). No auxílio ao diagnóstico, a ultrassonografia tem sido utilizada desde 1970 em associação à biópsia prostática com o objetivo de orientar o procedimento, conferindo maior segurança e precisão ao evitar que biópsias guiadas apenas pela palpação retal sejam realizadas (BASTOS et al., 2008; PEREIRA; AMARAL; AMARAL FILHO, 2010; RHODEN; AVERBECK, 2010).

12 3.2.4- Biópsia prostática A biópsia prostática guiada por ultrassom, indicada quando há suspeita de câncer prostático, é considerada padrão-ouro na obtenção do material para o diagnóstico definitivo do CaP por possuir grande potencial clínico e por ser segura, efetiva e rápida (BASTOS et al., 2008; CAMBRUZZI et al., 2010; ROUS, 2010; RHODEN; AVERBECK, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Para aumentar a possibilidade de evidenciação da neoplasia é realizada a biópsia estendida guiada por ultrassom aonde são obtidos cerca de doze fragmentos das áreas póstero-laterais e regiões hipoecóicas da próstata (HEIDENREICH et al., 2009; MOREIRA et al., 2012; ROUS, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). O procedimento pode causar certo desconforto para o homem e após a biópsia pode ser referida hematúria, hemospermia ou sangramento retal que normalmente duram poucos dias (BASTOS et al., 2008; ROUS, 2010). Complicações sépticas e pronunciada hemorragia retal também podem ocorrer, porém são consideradas de ocorrência rara (BASTOS et al., 2008). O diagnóstico definitivo do CaP se dá por meio da análise histopatológica do fragmento biopsiado (ROUS, 2010). Na análise microscópica do fragmento, o sistema comumente utilizado para classificar o CaP é o escore de Gleason, que fornece informações acerca da diferenciação histológica do tecido prostático (HEIDENREICH et al., 2009). O escore de Gleason foi desenvolvido entre 1960 e 1970, e possui a finalidade de graduar o CaP com base na arquitetura dos ácinos (CAMBRUZZI et al., 2010). A graduação pode ser realizada em tumores muito pequenos e relaciona-se com o prognóstico do tumor (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Assim, o escore é considerado um relevante fator diagnóstico e prognóstico utilizado para determinar a agressividade ou indolência tumoral, além da localização, crescimento, grau de diferenciação e tendência a formar metástases auxiliando a escolha do tratamento (CAMBRUZZI et al., 2010; MOREIRA et al., 2012; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010; SHEN; ABATE-SHEN, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011).

13 Nesse sistema, as células prostáticas malignas são confrontadas com as normais e dois padrões são determinados: o padrão primário, aquele que representa 50% ou mais do padrão tumoral total; e o padrão secundário, que ocupa no mínimo 5% do espécime (HEIDENREICH et al., 2009; MOREIRA et al., 2012). Esses dois padrões decorrentes da heterogeneidade do CaP são graduados de 1 a 5 e então somados, gerando o escore final de Gleason (CAMBRUZZI et al., 2010; HEIDENREICH et al., 2009; SHEN; ABATE-SHEN, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). A soma final pode ser pontuada de 2 a 10. Tumores de até 4 são considerados de baixa malignidade ou diferenciados, enquanto somas entre 5 e 7 são referidas como intermediárias ou moderadamente indiferenciadas e tumores entre 8 e 10 de alta malignidade ou indiferenciados (HEIDENREICH et al., 2009; MOREIRA et al., 2012; ROUS, 2010). Além disso, padrões 2 relacionam-se com tumores de baixo volume localizados em apenas um lobo da glândula, enquanto escore 4 ou 5 associam-se ao comprometimento capsular e das vesículas seminais, e valores acima de 7 estão envolvidos com comprometimento extra prostático (CAMBRUZZI et al., 2010). No estabelecimento do prognóstico, além do escore de Gleason, é necessário o emprego do sistema tumor-nódulo-metástase, ou TNM, sistema de estadiamento que define o prognóstico e extensão do CaP por meio da avaliação do tumor (T), ocorrência de nódulos no sistema linfático (N) e presença de metástases (M) (CAMBRUZZI et al., 2010; ROUS, 2010; SANTOS; SILVA; PACHECO, 2010). O estádio tumoral (T) pode ser classificado de 1 a 4 conforme o tamanho do tumor e envolvimento capsular, onde T1 e T2 representam tumores intracapsulares, e T3 e T4 envolvimentos extracapsulares (ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). Além disso, a classificação T1 refere-se aos tumores não detectados no toque retal, diagnosticados por meio do PSA, enquanto tumores da classe T2 apresentam-se como áreas endurecidas na próstata e pode ser classificado em T2a, quando acomete apenas um lobo e T2b, quando envolve dois lobos da glândula. Já o estádio linfonodal (N) relaciona-se com o comprometimento e volume do tumor nos linfonodos (ROUS, 2010), enquanto o estádio metastático (M) associa-se ao comprometimento ósseo e acomete, principalmente, o esqueleto axial (ROUS, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011). O sistema TNM permite padronizar a classificação dos pacientes com CaP e deve associar-se às informações obtidas no escore Gleason, toque retal, dosagem de PSA e em outros exames eventuais, para definir o estadiamento do CaP e orientar o profissional na

14 escolha da terapêutica adequada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2011; SROUGI et al., 2008). 4- DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Atualmente o câncer de próstata é considerado, por diversos pesquisadores, um problema de saúde pública, já que apresenta altos índices de incidência no Brasil e em vários países do mundo. O câncer de próstata é frequentemente encontrado em homens idosos, visto que se encontra intimamente associado à idade avançada. Comumente a doença cursa sem manifestações clínicas e, em fases iniciais o tumor é localizado na glândula. Quando não tratado pode originar metástases e trazer repercussões negativas na qualidade de vida do portador, daí a necessidade da adoção de práticas preventivas e rastreamento precoce. O diagnóstico da doença em fase inicial exerce um papel fundamental no prognóstico da doença, e não há dúvidas que quanto mais recente a neoplasia for descoberta mais eficaz será a terapêutica adotada. Nesse contexto, o rastreamento de homens com idade entre 50 e 70 anos deve ser eleito como a medida de controle da neoplasia da glândula. Em grupos de risco, ou seja, em pacientes com histórico familiar da neoplasia ou em homens de etnia negra, o rastreamento deve ser iniciado aos 40 anos. Para o rastreamento da neoplasia preconiza-se a associação entre o toque retal e a dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA). Juntos, estes exames apresentam sensibilidade e especificidade adequadas para a detecção da neoplasia em estágio inicial, porém a alteração isolada em um dos exames já é considerada indicativa de biópsia prostática. A biópsia associada à ultrassonografia transretal representa o padrão-ouro na obtenção do material prostático que será submetido à análise microscópica. Na literatura ainda existem divergências acerca da temática, principalmente no que tange ao valor de PSA indicativo de biópsia, para confirmação da presença da neoplasia. A falta de consenso entre as publicações dificulta a escolha das abordagens que devem ser instituídas quando se tem a suspeita ou mesmo a confirmação de um

15 câncer de próstata no indivíduo. É preciso fomentar mais discussões que levem a reflexões e produções científicas acerca do tema. Além disso, é necessário à sensibilização dos profissionais de saúde quanto ao conhecimento apurado acerca da doença, medidas de prevenção, métodos diagnósticos disponíveis ou recomendados, tratamento da doença e suas potenciais complicações. Este conhecimento garante ao paciente um diagnóstico rápido e preciso, e possibilita um tratamento otimizado que procure satisfazer suas principais necessidades na vigência da doença. É importante também o conhecimento da condição assintomática do câncer de próstata e a divulgação dessas informações à população, de modo que os homens conheçam os fatores de risco, métodos diagnósticos, sintomas e tratamento, além das complicações da doença quando não diagnosticada e tratada oportunamente.

16 Literature review of clinical and laboratory aspects of prostate cancer Cinthia Lisbôa dos Santos 1 Thaís Alves da Costa Lamounier 2 1 Graduanda em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília (UCB) 2 - Docente MSc. do curso de Biomedicina da Universidade Católica de Brasília (UCB) Abstract: The prostate gland is the principal seat of some of the problems often presented by men, especially elderly people, among whom are prostatitis, benign prostatic hyperplasia and prostate cancer (CaP). Among cancers that affect males CaP is the most frequent, which makes this disease a serious public health problem with negative repercussions on the patient's life. The CaP, despite the high morbidity exhibits a good prognosis when the gland is located, that is, the earlier the cancer is discovered greater the chances of obtaining successful treatment. In this context, early diagnosis is the main tool in the prevention and control of disease progression. Currently the most widespread method for tracking is the digital rectal exam associated with serum prostate specific antigen (PSA). The transrectal ultrasound can also be used for tracking, but its main application is in conjunction with the biopsy, considered the gold standard method to obtain material for definitive diagnosis of PCa, performed by microscopic examination of the material. This study aims to provide an overview of the clinical and laboratory aspects of CaP with raising relevant points in the literature about the disease, its prognosis and laboratory diagnosis. Therefore we conducted a literature review, by consulting the books, journals and scientific articles in portuguese, english and spanish in the selected database Scielo, Bireme and Pubmed, Medline and Lilacs. Keywords: Prostate cancer. Screening. Prostate specific antigen. Epidemiology. Diagnosis.

17 5- REFERÊNCIAS AMORIM, V. M. S. L. et al. Fatores associados à realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata: um estudo de base populacional. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 2, p. 347-356, 2011. BANTIS, A.; GRAMMATICOS, P. Prostatic specific antigen and bone scan in the diagnosis and follow-up of prostate cancer. Can diagnostic significance of PSA be increased? Hellenic Journal of Nuclear Medicine [online], v. 15, n. 3, p. 241-246, 2012. Disponível em: <http://nuclmed.web.auth.gr/magazine/eng/sept12/index.htm>. Acesso em: 02 mar. 2013. BASTOS, R. M. et al. Biópsia de Próstata Guiada por Ultra-Sonografia: Como minimizar complicações hemorrágicas. Acta Urológica [online], v. 25, n. 2, p. 41-46, 2008. Disponível em: <http://www.apurologia.pt/acta/frameset.htm?http://www.apurologia.pt/acta/actanumeros.htm>. Acesso em: 18 mar. 2013. BRITO, S. F. S.; MORAIS, V. Câncer de próstata: caracterização epidemiológica e riscos hereditários. Revista Eletrônica Acervo Saúde [online], v. 4, n.1, p. 247-257, 2012. Disponível em: <http://acervosaud.dominiotemporario.com/doc/artigo_020.pdf>. Acesso em: 20 set. 2012. CAMBRUZZI, E. et al. Relação entre escore de Gleason e fatores prognósticos no adenocarcinoma acinar de próstata. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Rio de Janeiro, v. 46, n. 1, p. 61-68, 2010. CAMPOS, H. L. M. et al. Aspectos culturais que envolvem o paciente com diagnóstico de neoplasia de próstata: um estudo na comunidade. Revista Brasileira de Cancerologia [online], v. 57, n. 4, p. 493-501, 2011. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/index.asp?conteudo=n_57/v04/sumario.asp&volume=57&numer o=4>. Acesso em: 16 mar. 2013. CASTRO, H. A. S. et al. Contribuição da densidade do PSA para predizer o câncer da próstata em pacientes com valores de PSA entre 2,6 e 10,0 ng/ml. Radiologia Brasileira, São Paulo. v.44, n.4, p. 205-209, jul/ago 2011. CONTE, D. L. et al. Avaliação dos níveis de PSA total e PSA livre em uma amostra da população de Novo Hamburgo, RS. NewsLab, São Paulo, n. 101, p. 144-152, 2010. DANTAS, V. C. R. et al. Níveis de antígeno prostático específico (PSA) em indivíduos com diferentes hábitos alimentares. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v. 42, n. 2, p. 111-114, 2010. DIAZ, S.; SALIRROSAS, M. Cáncer de próstata metastásico associado a valores bajos de antígeno prostático específico. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Lima, v.29, n.4, p.541-44, 2012. EL BAROUKI, M. P. Rastreamento do câncer de próstata em homens acima de 50 anos através do exame diagnóstico de PSA. Revista Eletrônica Gestão & Saúde [online], v. 3, n.

18 2, p. 704-716, 2012. Disponível em: <http://gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/index>. Acesso em: 02 mar. 2013. FRANCA, C. A. S.; VIEIRA, S. L.; PENNA, A. B. R. C. Definição de recidiva bioquímica após tratamento radioterápico do câncer de próstata localizado: Revisão de literatura. Revista Brasileira de Cancerologia [online]. v.54, n.1, pg: 57-61, 2008. Disponível em: < http://www.inca.gov.br/rbc/index.asp?conteudo=n_54/v01/sumario.asp&volume=54&numero =1>. Acesso em: 18 mar. 2013. GABRIOTTI, L. F. B. et al. Apresentação atípica de adenocarcinoma prostático: Relato de caso. Arquivos de Ciência da Saúde [online], v. 18, n. 4, 2011. Disponível em: <http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-18-4/v18-4.htm>. Acesso em: 18 mar. 2013. GOMES, R. et al. A prevenção do câncer de próstata: uma revisão de literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 235-246, 2008. GONÇALVES, I. R.; PADOVANI, C.; POPIM, R. C. Caracterização epidemiológica e demográfica de homens com câncer de próstata. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, p. 1337-1342, 2008. HEIDENREICH, A. et al. Guía de la EAU para el Cáncer de Próstata. Actas Urológicas Españolas, Madrid, v. 33, n. 2, p. 113-126, 2009. HEIJNSDIJK, E. A. M. et al. Quality-of-Life Effects of Prostate-Specific Antigen Screening. New England Journal of Medicine [online], v. 367, n. 7, p. 595-605, 2012. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1201637#t=article>. Acesso em: 12 mar. 2013. ILIC, D. et al. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. British Journal of Urology Internacional [online], v. 107, n. 6, p. 882-91, 2011. Disponível em <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21392207>. Acesso em: 13 out. 2012. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2011. 118p. LEMES, A. M. et al. Achados mais comuns na ultrassonografia prostática. Revista da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, Goiânia, v. 9, n. 12, p. 1-48, 2010. LOEB, S. et al. Baseline Prostate-Specific Antigen Testing at a Young Age. European Urology [online], v. 61, n. 1, p. 1-7, 2012. Disponível em: <http://www.europeanurology.com/issue/61/1>. Acesso em: 02 mar. 2013. MEDEIROS, A. P.; MENEZES, A. F. B.; NAPOLEÃO, A. A. Fatores de risco e medidas de prevenção do câncer de próstata: subsídios para a enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 64, n. 2, p. 385-388, 2011. MESTRINHO, B. V. et al. Does clarifyng the digital rectal examination to the elderly reduce the discomfort in its first execution? Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online],

19 v. 38, n. 6, p. 407-411, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/rcbc>. Acesso em: 22 ago. 2012. MIGOWSKI, A.; SILVA, G. A. Sobrevida e fatores prognósticos de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 44, n. 2, p. 344-52, 2010. MOREIRA, M. V. S. et al. Comparação do escore de Gleason da biópsia prostática com o da peça cirúrgica em pacientes com câncer de próstata. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, São Paulo, v.10, n.5, p. 367-71, set-out, 2012. MUÑOZ ASTUDILLO, M. N. et al. Percepciones sobre el cáncer de próstata en población masculina mayor de 45 años. Santa Rosa de Cabral, 2010. Hacia la Promoción de la Salud, Manizales, v.16, n.2, pg: 147-161, 2011. NASCIMENTO, E. P.; FLORINDO, A. A.; CHUBACI, R. Y. S. Exame de detecção precoce do câncer de próstata na terceira idade: conhecendo os motivos que levam ou não a sua realização. Revista Baiana de Saúde Pública, Bahia, v. 34, n. 1, p. 7-18, 2010. OLIVEIRA, E. H. et. al. A Relação do PSA Livre/Total no Diagnóstico de Câncer de Próstata no Município de Teresina, PI. NewsLab, São Paulo, n. 117, p.100-104, abr-mai, 2013. PAIVA, E. P.; MOTTA, M. C. S.; GRIEP, R. H. Barriers related to screening examinations for prostate cancer. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 19, n. 1, p. 73-80, 2011.. Knowledge, attitudes and practices regarding the detection of prostate cancer. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 23, n. 1, p. 88-93, 2010. PEREIRA, S. A. R.; AMARAL, W. N.; AMARAL FILHO, W. N. Ultrassonografia e doppler na hiperplasia benigna e no câncer de próstata. Revista da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, Goiânia, v. 9, n. 13, p. 1-56, 2010. RHODEN, L. E.; AVERBECK, M. A. Câncer de próstata localizado. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 54, n. 1, p. 92-99, 2010. ROUS, S. N. Guia completo da próstata: informação médica sobre sintomas e tratamento. 1 ed. São Paulo: Gaia, 2010. SANTOS, A. C. F.; SILVA, E. M.; PACHECO, J. B. P. Avaliação da primeira campanha para o diagnóstico e prevenção do câncer de próstata promovido pela prefeitura municipal de Anápolis GO. Anuário da Produção de Iniciação Científica Discente [online], v. 13, n. 17, p. 25-42, 2010. Disponível em: <http://sare.unianhanguera.edu.br/index.php/anuic/article/view/2957/1069>. Acesso em: 15 set. 2012. SHEN, M. M.; ABATE-SHEN, C. Molecular genetics of prostate cancer: new prospects for old challenges. Genes & Development [online], v. 24, n. 18, p. 1967-2000, 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20844012>. Acesso em: 20 set. 2012.

20 SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. Diretrizes de câncer de próstata. Rio de Janeiro, 2011. 92p. SROUGI, M. et al. Doenças da próstata. Revista de Medicina, São Paulo, v. 87, n. 3, p. 166-177, 2008. SROUGI, V. et al. A categoria sócio-econômica é um fator preditivo independente de recidiva bioquímica entre pacientes com câncer da próstata submetidos à prostatectomia radical. International Brazilian Journal Urology, Rio de Janeiro, v. 37, n.4, p. 80-86, 2011. TONON, T. C. A.; SCHOFFEN, J. P. F. Câncer de próstata: uma revisão da literatura. Revista Saúde e Pesquisa, Paraná, v. 2, n. 3, p. 403-410, 2009. VICKERS, A. J.; ROOBOL, M. J.; LILJA, H. Screening for prostate cancer: early detection or overdetection? Annual Review of Medicine [online], v. 63, p. 161-170, 2012. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22053739>. Acesso em: 15 out. 2012. VIEIRA, C. G.; ARAÚJO, W. S.; VARGAS, D. R. M. O homem e o câncer de próstata: prováveis reações diante de um possível diagnóstico. Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v. 5, n. 1, p.1-9, 2012. VIEIRA, L. J. E. S. et al. Prevenção do câncer de próstata na ótica do usuário portador de hipertensão e diabetes. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 145-152, 2008.

21 6- ANEXO ANEXO A NORMAS DE PUBLICAÇÃO REVISTA ACTA DE CIÊNCIAS E SAÚDE A revista Acta de Ciências e Saúde é uma publicação semestral da Faculdade LS e destina-se à divulgação de artigos na área de ciências da saúde. 1. Tipos de publicação 1.1 Artigos Resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual. Máximo de 3.000 palavras e 3 ilustrações. 1.2 Artigos de Revisão Revisão da literatura sobre temas referentes às Ciências da Saúde. Máximo de 4.000 palavras e 4 ilustrações. 2. Normas para envio de artigos 2.1 - Serão aceitas contribuições somente em português. 2.2 - Notas de rodapé e anexos não serão aceitos. 3. Ética 3.1 Pesquisas que envolvam direta ou indiretamente seres humanos deverão vir acompanhadas (no último parágrafo parte de Metodologia) de declaração de aprovação da mesma por um Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, bem como o número do protocolo. 3.2 Pesquisas que envolvam animais deverão vir acompanhadas (no último parágrafo da parte de Metodologia) de declaração de aprovação da mesma por uma Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA), bem como o número do protocolo. 4. Formatação do artigo 5.1 - O título (em português e inglês) deve conter no máximo 100 caracteres com espaços. Deverá ser em fonte 14, negrito, Calibri. 5.2 Os nomes completos dos autores deverão ser apresentados abaixo do título, em fonte 12, Calibri. Abaixo de cada um dos autores deverá constar as respectivas afiliações. Estas deverão estar em fonte 10, Calibri. 5.3 - O Resumo (em português e inglês) deverá conter, no máximo 300 palavras. 5.4 - Os descritores (em português e inglês), deverão ser em número de 3 a 5. 5.5 O texto deverá ser em fonte 12, Calibri.

22 5. Citações e Referências Bibliográficas 5.1 Citações O sistema de chamada que deverá ser adotado para indicação das fontes é o sistema alfabético ou autor-data (ABNT NBR 10520 AGO 2002). 5.1.1 Citação Direta Citação direta com até três linhas deverá ser incorporada ao parágrafo; sendo mais extensa, deverá ser apresentada abaixo do texto, em bloco recuado, sem necessidade de aspas. Com até três linhas deverá vir entre aspas duplas: Não se mova, faça de conta que está morta. (CLARAC; BONNIN, 1985, p. 72) Com mais de três linhas, deverão ser transcritas em bloco e destacadas com recuo de 4 cm da margem esquerda, com letra menor que a do texto utilizado e sem as aspas, constituindo um parágrafo único: Os agentes antidepressivos (em geral TCA) são frequentemente utilizados na tentativa de suicídio, de modo que seus efeitos tóxicos agudos constituem um assunto de importância prática. (RANG et al, 2001, p. 94). Observação: Neste tipo de citação deverá ser colocado o número da página do texto original. 5.1.2 Citação Indiretas Exemplos: O Brasil representa, para estes, importante fonte financeira para pagamento de suas importações de bens de consumo (SILVA, 1999). Segundo Costa e Couto (1997), há uma relação da qualidade do café com os diversos constituintes físico-químicos responsáveis pelo aroma e sabor característicos da bebida. Citações indiretas de diversos documentos de diversos autores, mencionados simultaneamente, deverão ser separadas por ponto-e-vírgula, em ordem alfabética. Exemplo: Diversos autores salientam a importância do acontecimento desencadeador no início de um processo de aprendizagem (CROSS, 1984; KNOX, 1986; MEZIROW, 1991). Quando o autor for incluído no texto deverá ser grafado em letras minúsculas, com a data e a página entre parênteses. Exemplo: Em Teatro Aberto (1963) relata-se a emergência do teatro do absurdo. Quando houver coincidência de sobrenome de autores, deverá ser acrescentado as iniciais do prenome. (BARBOSA, C., 1958) (BARBOSA, Cássio, 1965) Citação de diversos documentos do mesmo autor com datas diferentes deverá vir separado por vírgula, da mais antiga para a atual. (DREYFUSS, 1989, 1991, 1995). Quando houver mais de um trabalho do mesmo autor, publicados no mesmo ano, deverá ser distinguido pelo acréscimo de letras minúsculas, em ordem alfabética, após a data, sem espaçamento, conforme a lista de referências. De acordo com Reeside (1927a) ou (REESIDE, 1927b)

23 5.2 Referências Elaboração de Referências (ABNT NBR 6023 AGO 2002) 5.2.1 Referências com autor (es) conhecido (s) a) Documentos redigidos por dois ou três autores: deverão ser mencionados todos os autores, na ordem que aparecem na folha de rosto, utilizando ponto e vírgula (;) para separá-los. PELCZAR, M.; REID, R.; CHAN, E. C. S. Microbiologia. São Paulo: McGraw-Hill, 1981. v. 2. b) Documentos de autoria com mais de três autores: deverá ser mencionado o autor que aparece em primeiro lugar, seguido da expressão latina et al. Casos específicos em que a menção do nome é indispensável para certificar a autoria, é facultado entrar com todos os nomes. (Projetos de pesquisa científica, indicação de produção científica em relatórios para órgão de financiamento etc.). VALLE, L. B. S. et al. Farmacologia integrada. São Paulo: Atheneu, 1991. v. 2. c) Documentos de responsabilidade de um editor, compilador ou organizador: deverá ser mencionado o nome seguido da abreviatura pertinente, entre parênteses. MOURA, R. A. (Coord.). Técnicas de laboratório. 3.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. p. 78. 5.2.1 Documentos sem autoria determinada Deverá ser iniciada a referência pelo título, com a primeira palavra escrita em letras maiúsculas. Por exemplo: FARMACOPÉIA brasileira. 3.ed. São Paulo: Organização Andrei, 1977. 32 p. 5.2.3 Obra de autoria de entidade coletiva Deverá ser mencionado o nome da instituição em letras maiúsculas, seguido da sigla. ASSOCIATION OF OFFICIAL AGRICULTURAL CHEMISTS - AOAC. Official methods of analysis of AOAC International. 16th.ed. Arlington: AOAC International, 1995. v. 2. 5.2.4 Documento com mais de um local, editora e/ou data Deverá ser mencionado primeiro o lugar, a primeira editora e a data mais recente. 5.2.5 Edição Deverá ser mencionada a partir da segunda edição. 5.2.6 Dados tipográficos Na ausência de algum dado tipográfico, deverão ser usadas as abreviaturas: Sem local [S.l.]; Sem editora [s.n.]; Sem notas [s.n.t.] 5.2.7 Notas especiais Sempre que necessária a identificação da obra, notas especiais deverão ser incluídas ao final da referência. RESPRIN:comprimidos. Responsável técnico Delosmar R. Bastos. São José dos Campos: Johnson & Johnson, 1997. Bula de medicamento. 5.2.8 Data Recomenda-se não deixar nenhuma referência sem data. Deverá ser registrada a data aproximada. Data provável [1981?]; Década certa [197-]; Século certo [19--]

24 5.2.9 Livros AUTOR. Título; subtítulo. edição. Local: Editora, data. No de páginas. NEVES, D. P. Parasitologia humana. 9.ed. São Paulo: Ateneu, 1995. 524 p. 5.2.10 Capítulos de livros Autores diferentes: AUTOR DO CAPÍTULO. Título do capítulo. In: AUTOR DO LIVRO. Título do livro. edição. Local: Editora, ano. Cap., páginas inicial-final. TREVOR, A. J.; MILLER, R. D. Anestésicos gerais. In: KATZUNG, B.G. Farmacologia básica e clínica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. Cap. 24, p.262-270. 5.2.11 Dissertações e teses AUTOR. Título; subtítulo. Ano. n f. Grau do trabalho. (Tipo) Instituição. Local, ano. PERINI, E. Abastecimento de água e saúde; uma contribuição para o desenvolvimento de metodologia de avaliação epidemiológica utilizando dados oficiais. 1988. 118 f. (Dissertação mestrado em parasitologia) Instituto de Ciências Biológicas Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte,1988. 5.2.12 Congressos, conferências e encontros Evento no todo: NOME DO CONGRESSO, no, ano, local de realização. Título. Local de publicação: Editora, ano. No de páginas ou volumes. CONGRESSO DE QUÍMICA FINA NO BRASIL, 4, 1990, Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: ABIFINA, 1990. 110 p. 5.2.13 Artigos de periódicos Artigos de revistas: AUTOR. Título do artigo. Título do periódico, Local de publicação, v., n., páginas inicial-final, mês e ano. GLÓRIA, M. B. A.; GRAY, J. I.; GRULKE, E. A. Estabilidade de alfa e beta carotenos em cenoura desidratada. Rev. Bras. Farm. Bioquím. UFMG, Belo Horizonte, v.9, n.1/2, p.15-27,1988. Artigos de jornais: AUTOR. Título do artigo. Título do jornal, Local, dia, mês, ano. Nº. ou Título do caderno, seção ou suplemento, páginas inicial-final. NUNES, E. Retrato do nordeste. Estado de Minas, Belo Horizonte, 20 ago.1980. Caderno Economia, p.8. 5.2.14 Legislação Portarias, resoluções: ENTIDADE RESPONSÁVEL PELO DOCUMENTO. Tipo do documento, no e data. Ementa. Dados da publicação onde encontrou o documento. BRASIL. Medida provisória n 1.569-9, de 11 de dezembro de 1997. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 14 dez 1997. Seção 1, p. 29514.

25 6. Processo de submissão online 6.1 - Os manuscritos deverão ser enviados via eletrônica para o endereço: actacs@ls.edu.br 6.2 - Juntamente com o manusrito, os autores deverão encaminhar um termo de responsabilidade e transferência de direitos autorais, assinado por todos os autores, conforme abaixo: Declaração de Responsabilidade e Transferência de Direitos Autorais Nós, (nomes completos de todos os autores por extenso), certificamos que participamos da autoria do manuscrito (título) suficientemente para tornar pública nossa responsabilidade pelo seu conteúdo. Informamos que foram respeitados todos os critérios éticos e legais vigentes durante a realização deste trabalho. Declaramos a originalidade do artigo e asseguramos que este ou qualquer outro trabalho de nossa autoria, em parte ou na íntegra, com conteúdo substancialmente similar, não foi publicado ou enviado a outra revista. Atestamos que, se solicitados, forneceremos informações sobre as quais o manuscrito foi baseado. Concordamos que os direitos autorais referentes ao presente artigo se tornarão propriedade exclusiva da Faculdade LS, sendo vedada qualquer produção, total ou parcial, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada. Local e data Nome e assinatura dos autores

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