CLÁUDIA MADEIRA MIRANDA

CLÁUDIA MADEIRA MIRANDA ANÁLISE DA VARIABILIDADE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA ANTES E DURANTE O TESTE DE INCLINAÇÃO EM PACIENTES COM SÍNCOPE VASOVAGAL COM RESPOSTA CARDIOINIBITÓRIA. Belo Horizonte 2015

M672a Miranda, Cláudia Madeira. Análise da variabilidade de frequência cardíaca antes e durante o teste de inclinação em pacientes com síncope vasovagal com resposta cardioinibitória [manuscrito]. / Cláudia Madeira Miranda. - - Belo Horizonte: 2015. 88f.: il. Orientador: Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva. Área de concentração: Saúde do Adulto. Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. 1. Síncope Vasovagal. 2. Frequência Cardíaca. 3. Eletrocardiografia Ambulatorial. 4. Teste da Mesa Inclinada. 5. Valor Preditivo dos Testes. 6. Dissertações Acadêmicas. I. Silva, Rose Mary Ferreira Lisboa da. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. III. Título. NLM: WB 182 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca J. Baeta Vianna Campus Saúde UFMG

ii CLÁUDIA MADEIRA MIRANDA ANÁLISE DA VARIABILIDADE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA ANTES E DURANTE O TESTE DE INCLINAÇÃO EM PACIENTES COM SÍNCOPE VASOVAGAL COM RESPOSTA CARDIOINIBITÓRIA. Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título Mestre em Medicina Àrea de concentração : Medicina Orientadora : Profa. Dra. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva Belo Horizonte Faculdade de Medicina - UFMG 2015

iii UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor: Prof. Jaime Arturo Ramirez. Vice reitor : Profa. Sandra Regina Goulart Almeida. Pró reitor de Pós graduação: Prof. Rodrigo Antônio de Paiva Duarte. Pró reitor de Pesquisa: Profa. Adelina Martha dos Reis. FACULDADE DE MEDICINA Diretor: Prof. Tarcizo Afonso Nunes. Vice diretor : Pro. f Humberto José Alves. Coordenador do Centro de Pós graduação: Profa. Sandhi Maria Barreto. Coordenadora do Programa de Pós graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto: Prof.a Teresa Cristina de Abreu Ferrari. Colegiado de Pós graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto: Profa. Teresa Cristina de Abreu Ferrari. Profa. Valéria Maria Azeredo Passos. Profa. Gilda Aparecida Ferreira. Prof. Paulo Caramelli. Profa. Rosângela Teixeira. Prof. Marcus Vinicius Melo de Andrade.

iv AGRADECIMENTOS Acima de tudo, a Deus pelo amparo no trabalho diário do exercício da Medicina. Aos meus pais, Laura Madeira Miranda e Ari Miranda, e a meu irmão Robson Madeira Miranda, incentivadores desta e de todas minhas etapas na profissão de Medicina. À Profa Dr.a Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva, pelo incentivo, orientação e disposição em acompanhar este trabalho. Aos meus chefes Dr. Roberto Luiz Marino e Dr. Walter Rabelo pela oportunidade de trabalhar na área de métodos complementares no Departamento de Cardiologia do Hospital Madre Teresa. Aos funcionários da DMS Brasil, em especial a Iara, pela paciência e disponibilidade por me receber e ajudar na análise dos exames de Holter em São Paulo. Aos funcionários de enfermagem do Departamento de Métodos Complementares do Hospital Madre Teresa, pelo auxílio na realização dos exames. Aos pacientes por aceitaram participar deste projeto com finalidade de acrescentar mais conhecimento sobre o tema.

v EPIGRAFE Existe somente uma idade para a gente ser feliz somente uma época na vida de cada pessoa em que é possível sonhar e fazer planos e ter energia bastante para realizá-las a despeito de todas as dificuldades e obstáculos.... Tempo de entusiasmo e coragem em que todo desafio é mais um convite à luta que a gente enfrenta com toda a disposição de tentar algo novo, de novo e de novo, e quantas vezes for preciso. Essa idade tão fugaz na vida da gente chama-se presente e tem a duração do instante que passa. Mário Quintana

vi RESUMO Esta dissertação versa sobre a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) por meio do sistema Holter antes e durante a realização do TI em pacientes com síncope vasovagal, com resposta cardioinibitória, comparando-a com a VFC de pacientes com resposta negativa ao teste de inclinação e sem história de síncope. Foram avaliados 64 pacientes (40 pacientes com com resposta cardioinibitória e 24 com resposta negativa e sem história de síncope, pareados por idade e sexo) no período de janeiro de 2013 a fevereiro de 2014. A média de idade dos pacientes foi de 36,2 anos e 54,7 % eram do sexo masculino. O número médio de episódios de síncope foi de 4,17 e do escore de Calgary foi -0,9. Houve pródromos em 38 pacientes (95%), com a ocorrência de trauma em oito pacientes (20%). No grupo caso, 21 pacientes (52,5%) apresentaram resposta tipo IIa e 19 (47,5%) com resposta tipo IIb, sem diferença quanto à idade e sexo. O tempo médio para resposta positiva ao TI foi de 20,4 min, sendo a frequência cardíaca média de 28,4 bpm e o de assistolia de 14,2 s. Em toda a casuística, houve diminuição do componente AF e aumento da relação BF/AF com a inclinação (p=0,000 para ambos). Comparando-se os grupos caso e controle, houve BF de maior valor (11,62 versus 4,52 ms 2, p=0,001) e BF/AF de menor valor na posição supina no primeiro grupo (3,92 versus 4,54 ms 2, p=0,008), sem diferença durante o TI. Houve maior valor de BF na posição supina no subgrupo IIb (p=0,04), sem diferença quanto às outras medidas. Aplicando-se a curva de operação característica, considerando-se a variável estável resposta cardioinibitória, foram obtidas as áreas abaixo da curva de 0,74 e 0,70, respectivamente, para o componente BF e a relação BF/AF na posição supina (p=0,001 e 0,008, respectivamente). Para o ponto de corte de 0,35 ms 2 para BF, a sensibilidade foi de 97,4% e a especificidade de 83,3% para a resposta cardioinibitória. O valor preditivo positivo (VPP) foi de 85,3% e o valor preditivo negativo (VPN) foi de 96,9% e a razão de probabilidade positiva foi de 5,8. Para a variável relação BF/AF na posição supina, a sensibilidade foi de 89,7% e especificidade de 66,7%, com VPP de 72,9% e VPN de 86,6%. A análise espectral na posição supina, antes do teste de inclinação, por meio dos componentes BF e BF/AF, permitiu identificar os pacientes com história de síncope e que apresentaram resposta cardioinibitória, com um alto valor preditivo negativo e uma razão de probabilidade de 5,8. Palavras-chave: síncope vasovagal, variabilidade da frequência cardíaca, resposta cardioinibitória.

vii ABSTRACT This dissertation states about the evaluation of the HRV through electrocardiographic Holter monitoring system before and during TT in patients with vasovagal syncope, with cardioinhibitory response, comparing it with HRV in patients with a negative response to tilt testing and without history of syncope.ere evaluated 64 patients (40 patients with and 24 patients without cardioinhibitory response with a negative response and no history of syncope, matched for age and sex) from January 2013 to February 2014. Datas clinical, on the classification score of Calgary and spectral analysis of HRV before and during TT were obtained. The mean age of patients was 36.2 years and 54.7% were male. The average number of episodes of syncope was 4.17 and the score was -0.9 Calgary. There were prodrome in 38 patients (95%) and the occurrence of trauma in eight patients (20%). In the case group, 21 patients (52.5%) showed response type IIa and 19 (47.5%) response type IIb, with no difference regarding age and sex. The median time to a positive TT response was 20.4 min, with a mean heart rate of 28.4 bpm and 14,2 of asystole. LF decreased and LF/HF ratio increased to the inclination (p=0.000 for both). Comparing the case and control groups, LF was higher value (11.62 vs 4.52 ms2, p=0.001) and LF/HF of less value in the supine position in the first group (3.92 vs 5,40ms2, p=0.008), with no difference during the TT. LF in the supine position was greater in the subgroup IIb (p=0.04), and there was no difference in other measures. Applying the operating characteristic curve, considering the variable stable cardioinhibitory, the areas under the curve were of 0.74 and 0.70, respectively, for the LF and the LF/HF ratio in the supine position (p=0.001 and 0.008, respectively). For the cutoff of 0.35 ms 2 for LF, the sensitivity was 97.4% and specificity of 83.3% related to cardioinhibitory response. The positive predictive value (PPV) was 85.3% and the negative predictive value (NPV) was 96.9% and the positive likelihood ratio was 5.8. For the variable LF/HF ratio in supine position, the sensitivity was 89.7% and specificity of 66.7%, with a PPV of 72.9% and NPV of 86.6%.Spectral analysis in the supine position before tilt testing, through the BF and LF/HF ratio, allows one to identify patients with a history of syncope and cardioinhibitory response, with a high negative predictive value and likelihood ratio of 5.8 times. Key-words: vasovagal syncope, heart rate variability, cardioinhibitory response.