DECLARAÇÃO DE SAÚDE Empresa: Titular: Data Nasc: / / Idade A: Data Nasc: / / Leia com atenção. Este documento é parte integrante de seu contrato. B: Data Nasc: / / C: Data Nasc: / / D: Data Nasc: / / 1. Neste formulário (DECLARAÇÃO DE SAÚDE) deve ser preenchido por exigência da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). 2. O UNIÃO SAÚDE informa que você tem direito a ser orientado sobre o preenchimento deste documento, sem ônus (sem pagar), por um médico indicado pelo União Saúde. Pode também, optar por profissional de sua livre escolha, assumindo então o pagamento desta opção. Você também pode preencher este documento sem o auxílio de médico. A opção é sua. 3. Você deve ler com atenção o documento e assinalar ou declarar as doenças ou lesões que tenha conhecimento de ser portador (doenças e lesões preexistentes), mesmo que não estejam citadas neste documento, antes de assinar, em relação a si próprio ou de seus depens. 4. Se forem omitidas ou não declaradas doenças ou lesões preexistentes e isto for comprovado a qualquer tempo junto a ANS, seu contrato poderá ser cancelado. Você será responsável pelo pagamento das despesas realizadas e pagas pelo União Saúde com o(s) tratamento(s) da doença ou lesão omitida ou não declarada a partir da data em que a operadora União Saúde o notificar dessa ocorrência. 5. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, a ela será concedido COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), ou seja: Cobertura Parcial Temporária pelo prazo de até 24 meses, assim considerada a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionadas às doenças e lesões preexistentes indicadas na declaração de saúde do beneficiário. 1. Não haverá análise de doença ou lesão preexistente nos seguintes casos: Contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, desde que a vinculação ocorra: 1. Em até 30 dias da celebração do contrato; ou 2. Em até 30 dias da vinculação do titular à pessoa jurídica Contratante. Na migração de contratos desta operadora, anteriores a Lei 9656/98 e em vigência há cincos ou mais. 6. Nenhuma cobertura será negada, pela operadora União Saúde para doenças ou lesões preexistentes, até a operadora PROVAR, junto a ANS, que a informação foi omitida no preenchimento deste documento de declaração de saúde. A operadora União Saúde não poderá rescindir o contrato por este motivo, sem a aprovação da ANS, o que não impede, no entanto, futuro ressarcimento por parte da operadora União Saúde. 7. IMPORTANTE. LEIA COM ATENÇÃO. a. Esteja certo que o produto (plano) que está comprando é o que você realmente necessita. b. Artigo 765 Novo Código Civil: O segurado e o segurador são obrigados a guardar, na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes. c. Artigo 766 Novo Código Civil:
Se o segurado por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. d. Lei 9656/98, artigo 13, parágrafo único, inciso II: Veda a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência ; e. Declaro estar ciente do significado do Artigo 299, do Código Penal, abaixo transcrito: Omitir, em documento público ou particular, declaração que ele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: f. O segurado que agir de má-fé, inserindo informações inexatas ou omitindo-as, incorrerá em infração aos crimes de falsidade ideológica (art. 299, Código Penal) e uso de documento falso (art. 304, Código Penal) e seus documentos serão encaminhados diretamente ao Ministério Público para deflagração da competente ação penal. FORMA DE PREENCHIMENTO O preenchimento da declaração foi orientado por médico? ( ) SIM. Nome do médico: CRM: Assinatura do médico orientador: ( ) NÃO (Por minha própria decisão dispenso a presença do médico orientador.) DECLARAÇÃO DE SAÚDE QUESTIONÁRIO A SER PREENCHIDO PELO PROPONENTE TITULAR, DE PRÓPRIO PUNHO, POR SI E PELO (S) DEPENDENTE (S). PARA CADA RESPOSTA AFIRMATIVA, ESCLAREÇA NO QUADRO DA PÁGINA 5. 01 02 03 04 Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho digestivo (esôfago, estomago e intestino), como gastrite, úlcera, colite, doenças de vesícula biliar, hérnia de hiato, esofagite, duodenite, hepatite, diverticulite, cirrose hepática, pancreatite, tumor ou outras? Especifique a doença, a localização e desde quando: Sofre ou sofreu de alguma doença da parede abdominal como hérnia umbilical, hérnia inguinal, hérnia ventral, hérnia incisional (após cirurgia prévia), hérnia gástrica ou outras? Sofre ou sofreu de alguma doença ortopédica, como hérnia de disco, osteoporose, artrose, artrite, reumatismo, fraturas, bursite, gota, escoliose, lordose, lesão de menisco ou ligamentos ou outras? Especifique a doença, a localização e desde quando: Sofre ou sofreu de alguma doença neurológica, como mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, derrame (AVC) ou sequelas de derrame, neuropatia, esclerose múltipla, paralisia, hemiplegia, convulsão, desmaios, tumores, labirintite ou outras? RESPONDA SIM OU NÃO POR EXTENSO PROPONENTES Titular A B C D
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 Sofre ou sofreu de alguma doença ou má formação congênita ou hereditária, como má formações neurológicas, onfalocele, microcefalia, hidrocefalia, síndrome de Down, mama supranumerária, meningocele, cegueira, má formações cardíacas ou outras? Especifique a doença: Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho auditivo, como perda da audição, surdez, tumores, inflamações, infecções ou outras? Especifique a doença, a localização e desde quando: Sofre ou sofreu de alguma doença do aparelho da visão, como cegueira, miopia, hipermetropia, astigmatismo, catarata, pterígio, glaucoma, calázio, descolamento de retina, tumores, ptose palpebral, ceratocone, estrabismo ou outras? Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo, informar o grau no olho direito e esquerdo: Sofre ou sofreu de doenças cardíaca ou circulatória, como angina, sopro cardíaco, pressão alta, infarto, arritmia, insuficiência cardíaca, doença de chagas, transtorno de válvulas, insuficiência coronariana, implante de safena ou outras? Sofre ou sofreu de alguma doença das artérias e veias, como varizes, estenoses, aneurisma, varicose, insuficiência arterial ou venosa, ulceras varicosas ou outras? Especifique a doença, a localização e desde quando: Sofre ou sofreu de alguma doença respiratória como bronquite, asma, enfisema, tuberculose, rinite, amidalite, adenoide, desvio de septo, sinusite ou outras? Especifique a doença e desde quando: Sofre ou sofreu de alguma doença urinária (rins, bexiga, uretra) ou dos órgãos sexuais, tais como cálculos, tumores, cistos, pólipos, refluxo, perda de urina, sangramento, insuficiência renal ou outras? Sofre ou sofreu de alguma doença no sangue, como leucemia, hemofilia, anemia, linfomas, aplasias, hipoplásicas ou outras? Especifique a doença e desde quando: Sofre ou sofreu de alguma doença endócrina, glandular ou metabólica, como diabetes, tiroides, colesterol, triglicerídeos, ácido úrico, hipotireoidismo, hipertireoidismo, osteoporose, hipófise ou outras? Sofre ou sofreu de alguma doença ou transtornos mentais ou psiquiátricos (ansiedade, depressão, psicoses, neuroses ou outras), dependência química (alcoolismo, tabagismo, uso de drogas ou outras). Sofre ou sofreu de alguma doença ginecológica (doenças do útero, trompa ou ovário como, mioma, cisto, tumores ou outras) nos seios (nódulos, tumores, inflamações, infecções, gigantomastia ou outras) ou está em gestação, está fazendo ou fez tratamento para engravidar? Em caso de gestação, informar de quantos meses: Sofre ou sofreu de alguma doença neoplásica, tumores malignos ou benignos?
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Sofre ou sofreu de alguma doença da próstata como tumor, aumento, inflamação, infecção ou outras? Sofre ou sofreu de alguma doença infecciosa como tuberculose, AIDS, hanseníase, osteomelite, malária, dengue, HPV ou outras? Sofre ou sofreu de alguma doença profissional ou ocupacional, tais como LER, DORTS, dermatites, rinites, doenças pulmonares, fraturas, entorses ou outras? Especifique a doença há quanto tempo: Sofre ou sofreu de alguma sequela de poliomelite, derrames, cirurgias ou outras? Especifique a sequela, a localização e desde quando: Sofre ou sofreu de alguma doença de pele como vitiligo, hanseníase, sinais de beleza, nevus, cisto, cicatrizes, tumores ou outras? Está fazendo algum tratamento médico? Especifique a doença, o tratamento, a localização e desde quando: Indicação de tratamento clínico ou cirúrgico, que por qualquer motivo não tenha realizado? Especifique o tratamento, e por qual motivo não realizou: Está aposentado por motivo de doença? Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença? Sofre de alguma sequela decorrente de aci de trabalho? Especifique a sequela, a localização e desde quando: Sofre ou sofreu de obesidade mórbida (peso excessivo)? Especifique desde quando: 28 Qual a sua altura? Qual o seu peso? 29 Aumento ou perda de peso acentuada nos últimos meses? Especifique qual e desde quando: 30 Pratica esportes? Especifique: Pratica esportes de risco, como voo livre, paraquedismo, 31 alpinismo, rappel, rafting, pilota jet-ski, motos ou carros de competição? Especifique: 32 Sofre de distúrbio do sono ou apnéia do sono? Especifique qual e desde quando: 33 34 35 36 Sofre de hiperhidrose? (excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outros locais). Especifique a localização e desde quando: Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias ou outras? Especifique a localização e desde quando: Faz uso de prótese(s) e/ou órtese(s)? (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros). Especifique qual, a doença, a localização e desde quando: Sofre de alguma outra doença, não descrita nesta declaração?
PARA QUALQUER RESPOSTA AFIRMATIVA ESCLARECER ABAIXO: Nº ACIMA PROPONENTE ESCLARECIMENTO SOBRE A DECLARAÇÃO DE SAÚDE Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e/ou e meu(s) depen(s), tendo prestado informações completas e verídicas. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato do plano a ser celebrado com a operadora, ficando a mesma autorizada a utilizá-la em qualquer amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em quebra de sigilo profissional. De conformidade com o Artigo 766 e Parágrafo Único do Código Civil Brasileiro, declaro estar ciente que, se tiver omitindo circunstancias que possam influir na aceitação desta Proposta de Adesão perderei o direito ao Plano de Assistência. Cidade / / Vigência Inicial Assinatura Proponente Titular