VII-020 - DENGUE: INSUSTENTABILIDADE DO PEAa

VII-020 - DENGUE: INSUSTENTABILIDADE DO PEAa Lia Giraldo da Silva Augusto (1) Médica Sanitarista pela USP. Mestre e Doutora em Medicina pela UNICAMP, Chefe do Departamento de Estudos em Saúde Coletiva do CPqAM/ FIOCRUZ. Durante os quatro últimos anos coordenou o programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, foi responsável pela criação do Laboratório de Saúde Ambiental e é líder do Grupo de Pesquisa no campo da Saúde Ambiental da mesma instituição. No período de 1999-2000 foi Gerente de Projetos da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Meio Ambiente de Pernambuco. Henrique Fernandes Câmara Neto Engenheiro Sanitarista da Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco. Professor da Escola Técnica Federal de Pernambuco e Mestrando do Curso de Mestrado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da FIOCRUZ. Endereço (1) : Rua Ministro Nelson Hungria, n o 266 - apto. 201 - Boa Viagem - Recife - PE - CEP: 51020-100 - Brasil - Tel (81) 466-0833 / 231-5961 - Fax: (81) 231-6271 - e-mail: giraldo@elogica.com.br RESUMO O presente artigo tem como objetivo refletir criticamente aspectos operacionais do programa de erradicação do Aedes aegpyti fornecendo contribuições técnicas para medidas de controle. PALAVRAS-CHAVE: Dengue, Aedes Aegypti, Controle Químico, Contaminação Ambiental, Risco Químico. INTRODUÇÃO No contexto da problemática dos agrotóxicos que trazem danos à Saúde e ao Ambiente, o uso do temefós (Abate ) e outros produtos agrotóxicos, para fins de controle de endemias, desponta como temática importante a ser avaliada, pois a rotina do Programa Nacional de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa) determina a aplicação de temefós em água potável destinada ao consumo humano. OBJETIVO Avaliar o PEAa para fins de subsidiar ajustes técnicos em seus processos operativos. MÉTODO Serão analisados criticamente os conceitos que embasam o PEAa, seus procedimentos operacionais, as conseqüências para a saúde e o ambiente a partir da análise de documentos oficiais do Programa, Boletins de Dados Epidemiológicos e Relatórios Técnicos sobre seu desenvolvimento. RESULTADOS Aspectos conceituais do PEAa: Para uma abordagem crítica do PEAa faz-se necessário resgatar o conceito de veneno, que segundo definição da Organização Mundial da Saúde são substâncias capazes de provocar a morte de espécies vivas em pequenas quantidades. Quando este conceito é perdido e substituído pela palavra remédio (exemplos: remédio para matar ratos, remédio para baratas, remédio para matar o mosquito da dengue ) ocorre uma inversão conceitual entre veneno e remédio e isto é uma indicação de uma problemática presente nos modelos médicos de doenças transmitidas por vetores, que priorizam procedimentos de controle com produtos químicos semelhante ao uso de antibióticos para tratamento de doenças infecciosas bacterianas, no entanto, funcionalmente tratam-se de produtos com naturezas química e objetivos completamente distintos (Augusto et al, 2000). ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 1

Para a análise do PEAa, é necessário compreender e avaliar as atividades operacionais de seu programa, bem como os aspectos funcionais dos produtos químicos envolvidos e os procedimentos de diferenciaçãointegração no sistema de intervenção (Novaes, 1992), no qual se observa uma total falta de interdisciplinaridade em sua concepção e operação. Assim, um problema de extrema complexidade é tratado de forma reduzida ao combate visando erradicar uma espécie animal, de forma descontextualizada e sem considerar a totalidade do problema. A doença dengue é classificada em dois grandes grupos: dengue clássica e dengue hemorrágica. Em ambos, trata-se de uma doença com baixa letalidade. Dengue clássica é uma doença benigna e a febre hemorrágica de dengue tem letalidade menor que 1%, quando há atendimento médico adequado (OMS,1999). No Brasil, em 1998, entre os mais de 500.000 casos notificados de dengue houve 9 óbitos e em São Paulo não houve nenhum óbito por dengue hemorrágica em 14 anos de epidemia. Outro aspecto importante a ser considerado é a necessidade de diferenciar o que é a doença dengue do que é a transmissão da doença. Entender o ciclo de reprodução do vetor, que se inicia nos criadouros e estabelecer prioridades operacionais a partir da eliminação dos mesmos, possibilita repensar e reformular o atual enfoque do PEAa que centra esforços basicamente no controle químico do mosquito (Augusto et al, 2000). A definição do Abate como inseticida organofosforado adequadamente formulado para ser adicionado em água, potável ou não, constante em manuais operacionais do PEAa, por si só, mostra a desconsideração dos aspectos relativos à natureza inseticida desse produto. Tratar os recipientes de água potável para consumo humano como criadouro de mosquito desqualifica os padrões de potabilidade do próprio Ministério da Saúde e retira o conceito que todos aprendemos do que seja água potável. Mais uma vez há inversão de conceito no processo operacional do PEAa, quando. A condição de potabilidade da água deve ser preservada e as pessoas devem ser esclarecidas da sua importância para que haja um processo pró-ativo de proteção das águas e de sua importância para prevenção em saúde. Finalmente faz-se necessário observar que o PEAe pretende erradicar o mosquito Aedes aegypti para controlar ou erradicar a doença. No entanto as doenças tropicais não se erradicam, elas podem ser controladas. O mosquito não se erradica, tem que ser controlado até que se possa conviver com ele no meio ambiente. O programa tem que passar o controle do processo para o indivíduo sob exposição e assim comprometê-lo na dimensão dimensão coletiva e ambiental do problema. Aspectos operacionais do PEAa São duas as operações principais preconizadas pelo PEAa: tratamento focal constantes do programa de controle químico do PEAa e de abrangência nacional (Novaes et al, 1999). A primeira, trata-se da adição do temefós em concentração de princípio ativo a 1% em pratos de vasos de plantas. Esta operação entra em contradição com outras orientações de material publicitário do PEAa, tais como cartazes e folhetos, que orientam a lavagem freqüente dos pratos, procedimento este, operacionalmente mais eficiente e seguro. Considerando que há estudos indicando que em São Paulo esta operação representa cerca de 30% do consumo de temefós, conclui-se pelo aspecto perdulário desse procedimento (Augusto et al, 2000). Ao lavar o prato contendo agrotóxico, transfere-se a problemática da contaminação domiciliar para o ambiente em geral. Se considerarmos que no Brasil em 1998 foram utilizadas 8 milhões de quilos de temefós, temos 16 milhões de embalagens plásticas descartadas pelo país, o que dá a dimensão dessa problemática ambiental (Augusto et al, 2000). No tratamento focal, em visitas domiciliares, estão envolvidos aproximadamente 30.000 trabalhadores que manipulam o temefós, sendo este um número estimado de trabalhadores expostos a esse produto organofosforado. A segunda operação refere-se à adição do temefós, (Abate ) a 1% de concentração de princípio ativo em recipientes de água potável. Esta operação prevê uma diluição do produto para uma concentração final de 1 ppm (partes por milhão), considerada nos documentos oficiais do PEAa como sem risco para humanos. O ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 2

cálculo de diluição é feito sem considerar o volume de água real dentro dos recipientes apenas calculando-se a capacidade física do mesmo. Trata-se pois de um erro grosseiro na elaboração do programa de controle químico do tratamento focal. As nebulizações domiciliares com cipermetrina, um insecida piretróide, a 2,5% de concentração final vêm sendo realizadas em nebulizações domiciliares (operações ultra baixo volume - UBV) em situações de casos suspeitos de dengue. No estado de São Paulo, de janeiro a agosto de 1999 foram registrados 37.000 casos suspeitos de dengue (Augusto et al, 2000). Essa operação domiciliar com cipermetrina prevê o tratamento dos imóveis em nove quadras em torno de cada caso suspeito. No caso de confirmação de dengue, completa-se a operação de nebulização para mais 16 quadras. Como o principal sintoma de dengue é febre alta, e sendo este um sintoma inespecífico, comum a diversas doenças infecciosas, os casos suspeitos superam em muito os casos confirmados. Essa operação ao ser realizada antes da confirmação laboratorial ou clínica do caso de dengue traz dano real para vastos contingentes de população, em situações onde apenas há probabilidade de ocorrência de dengue. Deve-se considerar ainda que a cipermetrina é classificada como inseticida piretróide classe II (altamente tóxico - faixa amarela) conforme norma da Organização Panamericana de Saúde (OPS, 1997; MS, 1997) e apresenta longo efeito residual em materiais como madeira e argamassa (Augusto et al, 2000). Resgatando ainda os aspectos históricos da dengue, observa-se que no estado de São Paulo após décadas sem dengue, as notificações tomaram importância a partir de 1987. A epidemia vem aumentando nesse estado, mesmo seguindo-se a risca o programa previsto pelo PEAa, o que mostra a ineficácia do modelo. Esses dados indicam que o programa deve ser reformulado para contemplar aspectos de educação sanitária e saneamento básico, que levarão ao controle definitivo da doença. O modelo sustentado no uso de venenos, além de ineficaz, constitui hoje uma ameaça real de contaminação generalizada da população e do ambiente. A Organização Mundial de Saúde vem indicando um crescimento geral da epidemia, com exposição potencial ao vetor de 2,5 bilhões de pessoas no mundo (OMS,1999). O Princípio da Precaução A carcinogênese é um efeito que vem sendo estudado com base em estudos experimentais animais e em estudos epidemiológicos. Cada qual apresentam limitações bastante sérias para serem aplicados na vigilância epidemiológica uma vez que não se pode extrapolar dados animais para humanos e os estudos epidemiológicos sobre o câncer buscam analisar a distribuição da doença e possíveis associações que são de difícil consecução e requerem longos períodos e grandes populações de estudo. Por esta razão são poucas as substâncias que são consideradas carcinogênicas para humanos apesar de seu efeito demonstrado em animais (Augusto & Freitas, 1998). Neste sentido, novos métodos investigativos, oriundos da Química Fundamental, vem estudando diferentes produtos químicos e analisando seu potencial carcinogênico, os mecanismos de interação entre os produtos carcinogênicos e o DNA das células a partir da capacidade de formar ligações eletroquímicas. O mecanismo carcinogênico de certos produtos se dá pela capacidade do DNA doar elétrons e destas substância recebê-los. Assim, é formada uma ligação química elétrica, é possível detectar a capacidade eletrofílica destes produtos, e saber sua potencialidade carcinógena. Já existe um modelo informatizado para este cálculo que leva em consideração diversas variáveis, como por exemplo a permeabilidade da membrana da célula, a energia de interação, a atração eletrostática entre o carcinógeno e o sítio de Guanina do DNA e a estabilidade termodinâmica. Calcula-se o diferencial de carga elétrica, através de uma análise multivariada. Há pois uma escala de potencial carcinógeno em função da afinidade elétrica. Existem algumas substâncias que já são bastante conhecidas como carcinogênicas, como exemplo: a aflatoxina produtora de câncer de fígado e outras protetoras, em relação ao câncer, tais como : o ascorbato, de onde se deriva o ácido ascórbico (Leão & Pavão, 1996). ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 3

O Quadro I abaixo mostra os resultados da análise da eletro-afinidade de diversos inseticidas e outros compostos para fins de comparação (Augusto et al, 2000). Quadro I: comparação de eletroafinidade para diferentes compostos Substância Valor da elétro-afinidade Malathion +3,142 Fenitrotion +2,258 Aflatoxina +1,995 Temefós (Abate) +1,855 Cipermetrina +0,493 Água -3,546 Ascorbato -4,835 Fonte: Departamento de Química Fundamental da UFPE. Responsável: Prof. Dr. Antonio Carlos Pavão (1999). Também, faz-se necessário saber a rota metabólica desses produtos, pois para muitos deles seu metabolito é mais tóxico ainda, elevando os valores de afinidade elétrica. Por exemplo, já se sabe que todos os produtos que formam epóxido em seu metabolismo, o efeito carcinógeno é maior, em função da extrema atividade dessa molécula. Em relação ao temefós, seu metabolismo ainda não está perfeitamente conhecido, mas é possível pela química teórica modelar todas as suas possíveis rotas metabólicas, neste sentido este método é promissor. Assim, é muito preocupante o fato de se estar utilizando estes produtos como sendo inócuos para a saúde. É importante para a vigilância de riscos de produtos químicos, o do princípio da precaução, pois eventos precoces, pré-patogênicos deveriam ser valorizados para fins de prevenção (Augusto & Freitas, 1998). Aspéctos entomológicos É importante, considerar que a fêmea do mosquito é quem pica os humanos para obter sangue e coloca seus ovos em qualquer superfície úmida. A água potável por definição não é o criadouro ideal, pois a larva precisa de bactérias para se alimentar. Assim, esta é mais uma confusão no entendimento dos mecanismos de transmissão da doença. O Aedes geralmente efetua de 10 a 15 picadas para obter sangue. Coloca os ovos em qualquer lugar desde que haja umidade. Os ovos são colocados um a um e assim, cada fêmea pode povoar de 10 a 30 criadouros de cada vez. O ovo, caso haja umidade suficiente, embriona em 48 horas (Augusto et al, 2000). Após embrionado, se o ambiente resseca, pode ficar até 18 meses sem morrer e aí, na primeira água que encontrar, ele eclode em duas a três horas, e a larva em uma semana atinge a fase adulta. Estas características do Aedes que não estão sendo levadas em consideração atualmente, são mais uma das razões pela qual o programa é ineficaz para controlar a doença. Outro problema ainda a considerar é que o macho também pode ter o vírus. Então, como é que ele obtém o vírus, se ele não pica os seres humanos, pois se alimenta de seiva das plantas? É porque há transmissão transovariana do vírus. Assim, há também uma transmissão de vírus mosquito para mosquito. O risco do Aedes adquirir resistência aos inseticidas é um grande problema a ser considerado neste programa do PEAa. Assim deve-se indagar aonde iremos parar com esta situação de uso indiscriminado de produtos químicos biocidas? Aspectos sócio-econômicos O uso de produtos químicos como base principal do programa, além de ineficaz, consome enormes recursos e ainda causam danos cujos custos ambientais e sociais não são internalizados nas análises de custo-benefício desses programas. No Gráfico I observamos que o PEAa, dentre todos os programas do Ministério da Saúde voltados para a saúde pública, é o que mais gasta recursos. Desta forma podemos concluir que o programa, além de perigoso é também perdulário (Augusto et al, 1998). Outra importante observação é que o mesmo Programa tem aspectos diferenciados no consumo de Inseticidas, por exemplo, enquanto em Pernambuco são consumidos 87,5 gramas de inseticida por residência por aplicação, no sudeste o consumo é de 54 g e no sul 48 g. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 4

Gráfico 1 : Quanto se gasta com os principais programas de saúde pública no país, de 1995 a 1998. R$ x 1.000.000 (DEZ/97) 300 250 200 150 100 ERRADICAÇÃO DO "Aedes aegypti" INFRA-ESTRUTURA DE SANEAMENTO BÁSICO SISTEMA DE ABASTECIMENTO D'ÁGUA SISTEMA DE ESGOTAMENTO SANITÁRIO MELHORIAS SANITÁRIAS OPERACIONALIZAÇÃO DO SNVS CONST. AMPLIAÇÃO DOS SERV. DE DRENAGEM CONTROLE DE QUALIDADE DE ÁGUA 220,2 136,4 121,5 105,3 78,7 50 0 28,2 25,4 12,2 7,3 0 95 96 97 98 ANO 19,5 0,6 FONTE: Ministério da Saúde e Assessoria do Orçamento e Fiscalização da Câmara dos Deputados, Folha de São Paulo, 28/5/1998. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Integrar as vigilâncias epidemiológica, entomológica e sanitária em nível local e regional. Integrar o programa de controle da dengue às unidades de saúde como um todo. Organizar operações de limpeza pública intensiva através de arrastões com a participação da comunidade. A integração das equipes de vigilância à saúde permite maior desenvoltura na apropriação do território (área de cobertura) e melhora a intervenção nas áreas e situações de risco, atuando em todos os problemas tais como cólera, vacinação, desnutrição, meio ambiente, maximizando assim os recursos disponíveis (Abrahão, C.E. 1999). Priorizar o trabalho educativo no lugar do uso do Abate e outros produtos químicos biocidas. emprego desses produtos deve ser feito de maneira diferenciada e não como regra. A abordagem química é indutora da não modificação do nicho ecológico com a não retirada de criadouros, pois o produto colocado periodicamente fica sendo a solução, deslocando o procedimento correto de eliminação mecânica. A eliminação do criadouro por meio físico permite maior criatividade de soluções, o programa deve ncentivar todo tipo de forma de eliminação do criadouro não nocivo à saúde e ao ambiente. Buscar um nível de controle mais aprimorado, fazendo-se a intervenção mais próxima da ocorrência. Isto é, o reconhecimento precoce da circulação viral deve ser agilizado laboratorialmente e pelo bom nível de supervisão. Fazer a determinação dos coeficientes de incidência e suspeição da doença por distrito e área de cobertura de centro de saúde e aí avalia-se a sensibilidade do sistema de detecção de casos (Abrahão, C.E., 1999). Quando o nível de controle é bom o uso da determinação sorológica para diagnóstico precoce é imprescindível. Informar periodicamente a classe médica e incentiva-la a notificar os casos. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 5

índice de Breteau (proporção de recipientes com positividade para a presença de larvas) deve ser setorizado por área de cobertura do centro de saúde, isto permite uma boa vigilância entomológica. A educação deve ser centrada para mudança de comportamento e por isto deve-se priorizar as crianças. A aplicação de inseticidas nos chamados pontos estratégicos do PEAa deve ser entendido como um fracasso da ação de vigilância sanitária na eliminação ou controle do risco ambiental para o caso desse vetor, pois acomoda a situação com a solução química. Por isso os chamados pontos estratégicos do PEAa devem ser transformados em pontos de risco e a aplicação sistemática de fenitrotion ou outros deve ser substituída pelo mapeamento e vigilância (Abrahão, C.E. 1999). Os pontos de risco devem ser subdivididos em alto, médio e pequeno risco e o objetivo é eliminá-los ou controlá-los. A cada visita domiciliar o morador deve recebe uma notificação sob as condições de seu domicílio frente ao risco de existência de criadouros (Abrahão, C.E. 1999). Como conclusão final: o programa de controle do dengue - PEAa deve priorizar o tema do saneamento. Este macro-problema deve retornar à política integrada de controle da doença como estava previsto originalmente. É imprescindível para controlar o dengue o equacionamento do lixo urbano, com aterro sanitário, coleta seletiva e reciclagem. O problema deve também estar afeto ao Conselho Municipal de Meio Ambiente. A necessidade do uso de produto químico deve ser uma exceção e não a regra. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABRAHÃO, C.E. (1999). Resultados da abordagem que a Secretaria Municipal de Campinas faz do PEAa. Congresso da Associação Paulista de Saúde Pública. Águas de Lindóia-SP, 17-20 de Outubro de 1999. 2. AUGUSTO LGS, NOVAES, TCP, ABRAHÃO, CEC, PAVÃO, CA, SOUZA, AC (2000). Avaliação crítica do programa de erradicação do Aedes aegypti: contribuições técnicas para medidas de controle. Revista do IMIP. Vol. 14 (1): 90-97. 3. AUGUSTO LGS & FREITAS CM (1998). O Princípio da Precaução no uso de indicadores de riscos químicos ambientais em saúde do trabalhador. Revista Ciência & Saúde Coletiva; 3 (2): 85-95. 4. AUGUSTO LGS, TORRES JPM, COSTA AM, PONTES CA, NOVAES TCP (1998). Programa de Erradicação do Aedes aegpti: inócuo e perigoso (e ainda perdulário). Cadernos de Saúde Pública; 14 (4): 876-877. 5. LEÃO MBC & PAVÃO AC (1996). Molecular Orbital Analysis of Chemical Carcinogens. International Journal of Quantum Chemistry; 62: 323-328. 6. MINISTÉRIO DA SAÚDE- MS (1996). Manual de Dengue-Vigilância Epidemiológica e Atenção ao Doente. Brasília. Ed. DEOPE. 79 p. 7. NOVAES TCP (1992). Bases Metodológicas para abordagem da exposição ao benzeno. São Paulo, Brasil, Dissertação de Mestrado, INSTITUTO DE Química da USP. 8. NOVAES TCP, AUGUSTO, LGS, LEÃO, MBC, PAVÃO AC (1999). Programa de Erradicação do Aedes aegypti-pea: uso de inseticidas, problemáticas químicas e o exemplo do temefós (seção coordenada). 9. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE-OMS/ Division of Control of Tropical Diseases (1999). http:www.who.int/infs/fact117.html. 10. ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE-OPAS-ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS (1997). Instruções para Pessoal de Combate ao Vetor - Manual de Normas Técnicas. Brasília. Ed. Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. Secretaria Executiva do Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti-peaa. 82 p. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 6