Técnico em Enfermagem Coordenação do Curso Técnico em Radiologia Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde
Microbiologia e Parasitologia 1. Conceitos A palavra microbiologia vem da junção do elemento de composição grego mikrós, que significa pequeno, e biologia (grego bíos, vida + grego lógos, estudo, tratado). Esta palavra foi introduzida em nosso vocabulário em 1899. É o estudo dos microrganismos. E microrganismos são as formas de vida que, originalmente, só poderiam ser vistas com o auxílio do microscópio óptico (posteriormente, com o microscópio eletrônico). Elas incluem bactérias, fungos, vírus, protozoários, algas unicelulares, viróides e príons. Parasitologia é a ciência que estuda os parasitas, os seus hospedeiros e relações entre eles. 2. Seres Vivos Os seres vivos possuem características e propriedades que os diferenciam dos seres inorgânicos (substâncias não exclusivas dos seres vivos, também encontradas nos seres brutos ou inanimados). Dentre as mais importantes: organização celular, ciclo vital, capacidade de nutrição, crescimento e reprodução, sensibilidade e irritabilidade, composição química mais complexa. Organização celular Os seres vivos, com exceção dos vírus, são formados por unidades fundamentais denominadas células. Os organismos unicelulares são formados por uma só célula, tais como as amebas, giárdias e bactérias. Os organismos pluricelulares ou multicelulares são formados por milhares de células, tais como as plantas e os animais. Ciclo vital Todos os seres vivos passam por diversas fases durante a sua existência: nascem, crescem, amadurecem, se reproduzem, envelhecem e morrem. Essas etapas constituem o ciclo vital. Nutrição É através do alimento que os seres vivos conseguem energia para a realização de todas as suas funções vitais. Os seres vivos podem ser classificados em autótrofos ou heterótrofos em relação à obtenção de alimentos. -Autótrofos - auto = próprio, dele mesmo; trofos = alimento. Eles têm a capacidade de sintetizar seu próprio alimento. -Heterótrofos - hetero = diferente; trofos = alimento. Eles são incapazes de produzir seu próprio alimento. Reprodução A reprodução pode ser de dois tipos: assexuada e sexuada. - Reprodução assexuada é a reprodução pelo próprio indivíduo, que dá origem a outros seres iguais a ele. Nessa forma de reprodução não há a participação de células sexuais para a formação de novos seres. Exemplos: amebas, certas bactérias, esponjas etc. - Reprodução sexuada é a reprodução onde é necessária a participação de células sexuais, chamadas gametas. Em geral essas células são produzidas por seres diferentes, um masculino e outro feminino. Nesse caso, esses seres apresentam Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 2
sexos separados. No entanto, alguns seres vivos possuem a capacidade de, no mesmo organismo, formarem tanto gametas masculinos quanto femininos. Esses seres são chamados de hermafroditas. 2.1 Classificações dos seres vivos Os seres vivos podem ser agrupados de acordo com suas semelhanças morfológicas, formas de alimentação, locomoção, reprodução, ciclo de vida, etc. Os maiores grupos resultantes do processo de evolução são os reinos. Cada reino divide-se em grupos menores, chamados filos, os quais, por sua vez, subdividem-se em subfilos. Os filos e subfilos agrupam as classes, que reúnem as ordens, que agrupam as famílias, que reúnem os gêneros. O reino monera compreende bactérias e cianobactérias. Estas são seres unicelulares cuja única célula é envolvida por uma membrana. Seu material genético (DNA) encontra-se espalhado no seu interior. Por esta ausência de membrana elas são chamadas de célula procariótica. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 3
O reino protista compreende seres unicelulares, eucarióticas, portanto com núcleo verdadeiro. Eles podem ser autótrofos ou heterótrofos. Neste encontram-se os protozoários, muitos deles vivem como parasitos do ser humano e de muitos mamíferos, sendo capazes de causar doenças graves. No reino fungi encontra-se os fungos, mais conhecidos como bolores, fermentos, lêvedos, orelhas de pau, mofos e cogumelos. São organismos eucariontes e heterotróficos. Podem viver livres na água ou no meio terrestre, onde há predominância de matéria orgânica. Absorvem do ambiente todos os nutrientes que necessitam para sobreviver. Existem fungos úteis ao homem, como os cogumelos utilizados na alimentação e aqueles empregados no preparo de bebidas (cerveja) e produção de medicamentos (antibióticos). Porém, alguns fungos são parasitos de plantas e animais, podendo causar doenças denominadas micoses. Algumas micoses ocorrem dentro do organismo (histoplamose), mas a maioria desenvolve-se na pele, unhas e mucosas, como a da boca. O reino Animália é o que reúne o maior e mais variado número de espécies. Nele estão os homens, répteis, insetos, peixes, aves e outros animais. E também os vermes, que são parasitos e causadores de doenças. Os vírus não pertencem a nenhum reino. Não são considerados seres vivos pois não são formados nem mesmo por uma célula completa. São parasitos obrigatórios, só se manifestam como seres vivos quando estão no interior de uma célula. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 4
2.2 Associações entre os seres vivos Como são muitos, e de espécies diferentes, convivendo em um mesmo lugar e relacionando-se, interagem e criam vários tipos de associação. Essas associações podem ser de duas formas: positivas ou harmônicas e negativas ou desarmônicas. Nas relações harmônicas, as partes envolvidas são beneficiadas e quando não existem vantagens, também não há prejuízos para ninguém. Todos se relacionam e convivem muito bem. O comensalismo, o mutualismo e a simbiose são tipos de relações harmônicas. As formas de relações desarmônicas mais comumente encontradas são a competição, o canibalismo e as predatórias. Em nosso estudo, nos ateremos ao parasitismo, haja vista a importância de seu conhecimento no cuidado de enfermagem. No parasitismo, o organismo de um ser vivo hospeda, abriga ou recebe um outro ser vivo de espécie diferente, que passa a morar e a utilizar-se dessa moradia para seu benefício. Portanto, sempre haverá um lado obtendo vantagens sobre o outro, que acaba sendo mais ou menos prejudicado. Aquele que leva vantagem, ou seja, quem invade ou penetra no outro, é denominado parasito. E o indivíduo que recebe ou hospeda o parasito é chamado de hospedeiro. O parasito pode fazer uso do organismo do hospedeiro como morada temporária, entretanto, na maioria das vezes, isto ocorre de forma definitiva. Utiliza o hospedeiro como fonte direta ou indireta de alimentos, nutrindo-se de seus tecidos ou substâncias. 3. Infecções Parasitarias e a Transmissão dos Agentes Infecciosos Para que ocorram infecções parasitárias é fundamental que haja elementos básicos expostos e adaptados às condições do meio. Os elementos básicos da cadeia de transmissão das infecções parasitárias são o hospedeiro, o agente infeccioso e o meio ambiente. No entanto, em muitos casos, temos a presença de vetores, isto é, insetos que transportam os agentes infecciosos de um hospedeiro parasitado a outro, até então sadio (não-infectado). 3.1 Hospedeiro Na cadeia de transmissão, o hospedeiro pode ser o homem ou um animal, sempre exposto ao parasito ou ao vetor transmissor, quando for o caso. Na relação parasito-hospedeiro, este pode comportar-se como um portador sadio (sem sintomas aparentes) ou como um indivíduo doente (com sintomas), porém ambos são capazes de transmitir a parasitose. O hospedeiro pode ser chamado de intermediário quando os parasitos nele existentes se reproduzem de forma assexuada; e de definitivo quando os parasitos nele alojados se reproduzem de modo sexuado. 3.2 Agentes infecciosos O agente infeccioso é um ser vivo capaz de reconhecer seu hospedeiro, nele penetrar, desenvolver-se, multiplicar-se e, mais tarde, sair para alcançar novos hospedeiros. 3.3 Meio ambiente Meio ambiente é o espaço constituído pelos fatores físicos, químicos e biológicos, por cujo intermédio são influenciados o parasito e o hospedeiro. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 5
Vírus 1. Características Gerais A palavra vírus vem do latim e significa toxina ou veneno. São seres acelulares constituídos por uma capsula protéica (capsídeo) e ácido nucleico. Seu material genético (RNA ou DNA) pode sofre mutações. Ele é um organismo biológico com grande capacidade de automultiplicação, mas esta só ocorre dentro de um célula viva, quando estão livres, isto é, fora de uma célula viva ficam cristalizados por tempo indeterminado. Não dispõem de metabolismo próprio e podem causar doenças no homem, animais e plantas. Os vírus entram na célula, fazem a absorção e fixação na superfície celular, em seguida penetram na membrana celular. Logo depois da penetração, o vírus fica adormecido e não mostra sinais de sua presença ou atividade. Em outro momento ele replica o ácido nucléico e as sínteses das proteínas do capsídeo. Os ácidos nucléicos e as proteínas sintetizadas se desenvolvem com rapidez, produzindo novas partículas de vírus. As novas partículas de vírus saem para infectar novas células sadias. 2. Principais Doenças Transmitidas pelos Vírus Os vírus são responsáveis por várias doenças infecciosas, tais como AIDS, gripes, raiva, poliomielite (paralisia infantil), meningite, febre amarela, dengue, hepatite, caxumba, sarampo, rubéola, mononucleose, herpes, catapora, etc. 2.1 AIDS A AIDS é a sigla em inglês da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Ela representa um dos maiores problemas de saúde da atualidade, em função do seu caráter pandêmico e de sua gravidade. Os infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico, à medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células-alvo do vírus. A contagem de linfócitos T CD4+ é um importante marcador dessa imunodeficiência. Também conhecida como Sida, doença causada pelo HIV, síndrome da imunodeficiência adquirida. Uma das prioridades do Programa Nacional de DST e Aids é a redução da transmissão vertical do HIV. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 6
Reprodução do HIV O HIV tem um envelope externo formado pó lipídios e proteínas, dentro do qual se situa o capsídio, que contém duas moléculas idênticas de RNA e algumas moléculas de enzima transcriptase reversa. Essa enzima permite produzir moléculas de DNA a partir das moléculas de RNA, exatamente o contrário do que costuma ocorrer nas células, nas quais RNA é produzido a partir de DNA. É precisamente por possuir essa enzima, que o HIV e outros vírus semelhantes são chamados de retrovírus. Ao entrar na célula hospedeira, o envoltório do HIV funde-se com a membrana células. Com isso, o capsídio viral penetra no citoplasma, onde se desfaz e libera o RNA e a transcriptase reversa. Essa produz, a partir do RNA viral, um DNA que penetra no núcleo da célula hospedeira e se integra aos cromossomos. Uma vez integrado ao cromossomo da célula, o DNA viral passa a produzir moléculas de RNA. Algumas delas irão constituir o material genético dos novos vírus, enquanto outras irão comandar a produção das proteínas do capsídio e da transcriptase. A união das proteínas, das enzimas e do RNA viral origina capsídios, que ao serem expelidos da célula levam fragmentos da membrana celular que formam o envelope viral. A célula infectada, uma vez que apresenta o material genético do vírus integrado a seus cromossomos, pode produzir partículas virais enquanto viver. Agente etiológico -HIV-1 e HIV-2, retrovírus da família Lentiviridae. Reservatório O homem. Modo de transmissão -Relação sexual desprotegida; -Transmissão vertical; -Amamentação com leite materno infectado, isto é mães portadoras da doença; -Compartilhamento de seringas contaminadas; -Acidente com pérfuro-cortante contaminados com sangue e secreções; -Utilização de sangue e seus derivados sem antes testá-los; -Recepção de órgãos ou sêmen de doadores não testados. Período de incubação Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 7
Período compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda. Período de latência É o período após a fase de infecção aguda até o desenvolvimento da imunodeficiência. Esse período varia entre 5 e 10 anos. Período de transmissibilidade O indivíduo infectado pelo HIV pode transmiti-lo em todas as fases da infecção. Sinais e sintomas A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: Infecção aguda Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações muco-cutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Fase assintomática, também conhecida como latência clínica Os sintomas clínicos são mínimos ou inexistentes, alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, lutuante e indolor. Fase sintomática inicial ou precoce Podem apresentar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade. Fase - AIDS Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunistas. Diagnóstico Exames laboratoriais. Tratamento Medicamentos antirretrovirais. Os objetivos do tratamento são: prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela redução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico. O atendimento é garantido pelo SUS, por meio de uma ampla rede de serviços. O Brasil é um dos poucos países que disponibiliza, integralmente, a assistência ao paciente com AIDS. Profilaxia - Prática do sexo seguro, pelo uso consistente de preservativos masculino e feminino nas relações sexuais; - Incentivar o uso dos equipamentos de proteção individual; - Realizar triagem cuidadosa e testar os doadores de sangue e órgãos; - Iniciar a profilaxia nas gestantes portadoras do HIV a partir da 14ª semana. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 8
Realização do teste rápido para HIV/Aids 2.2 Dengue A dengue é hoje uma das doenças com maior incidência no Brasil, atingindo a população de todos os estados, independentemente da classe social. A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas inaparentes até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Agente etiológico O vírus da Dengue (RNA). Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. Vetores hospedeiros Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 9
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Profilaxia da dengue A ação mais simples para prevenção da dengue é evitar o nascimento do mosquito, já que não existem vacinas ou medicamentos que combatam a contaminação. Para isso, é preciso eliminar os lugares que eles escolhem para a reprodução. A regra básica é não deixar a água, principalmente limpa, parada em qualquer tipo de recipiente. Como a proliferação do mosquito da dengue é rápida, além das iniciativas governamentais, é importantíssimo que a população também colabore para interromper o ciclo de transmissão e contaminação. Para se ter uma idéia, em 45 dias de vida, um único mosquito pode contaminar até 300 pessoas. Então, a dica é manter recipientes, como caixas d água, barris, tambores tanques e cisternas, devidamente fechados. E não deixar água parada em locais como: vidros, potes, pratos e vasos de plantas ou flores, garrafas, latas, pneus, panelas, calhas de telhados, bandejas, bacias, drenos de escoamento, canaletas, blocos de cimento, urnas de cemitério, folhas de plantas, tocos e bambus, buracos de árvores, além de outros locais em que a água da chuva é coletada ou armazenada. É bom lembrar que o ovo do mosquito da dengue pode sobreviver até 450 dias, mesmo se o local onde foi depositado o ovo estiver seco. Caso a área receba água novamente, o ovo ficará ativo e pode atingir a fase adulta em um espaço de tempo entre 2 e 3 dias. Por isso é importante eliminar água e lavar os recipientes com água e sabão. 2.3 Febre amarela Doença febril aguda, de curta duração (no máximo 12 dias) e gravidade variável. Apresentam-se como infecções subclínicas e/ou leves, até formas graves, fatais. Abaixo está um mapa com as regiões onde há mais risco de transmissão da febre amarela. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 11
Agente etiológico Vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae. Reservatórios Em ambas as formas epidemiológicas os mosquitos vetores são os reservatórios do vírus amarílico. Na doença urbana, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica. Na forma silvestre, os primatas são os principais hospedeiros do vírus amarílico e o homem é um hospedeiro acidental. Modo de transmissão Somente pela picada de mosquitos transmissores infectados. Período de incubação Varia de 3 a 6 dias após a picada do mosquito infectante. Período de transmissibilidade Começa um dia antes do início dos sintomas e vai até o terceiro ou quarto dia de doença, o que corresponde ao período de viremia (período em que o vírus permanece no sangue). Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 12
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2.4 Raiva É uma zoonose viral, que apresenta letalidade de 100% e alto custo na assistência às pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de conhecida desde a antiguidade, a raiva continua sendo um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, especialmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo a cadeia de transmissão animal doméstico/homem. Agente etiológico O vírus rábico pertence à ordem Mononegavirales, família Rhabdoviridae e gênero Lyssavirus. Reservatório Cão, gato, morcego, raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritaca, guaxinim, mangusto, macacos, bovinos, equinos e outros. Modo de transmissão Penetração do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir daí, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos. Período de incubação Desde dias até anos Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 15
Bactérias 1. Características Gerais As bactérias pertencem ao reino Monera, sendo, portanto, seres unicelulares procariontes. Elas podem viver em diversos locais, como na água, no ar, no solo, dentro de animais e plantas, ou ainda, como parasitas. Os vários tipos de bactérias podem ser prejudiciais ou úteis para o meio ambiente e para os seres vivos. A maioria das bactérias são organismos decompositores, vivem no meio ambiente, fazendo a reciclagem da matéria orgânica. Outras atuam como parasitas, causando doenças (bactérias patogênicas). Existem ainda aquelas que, embora vivam no organismo de outro ser vivo não causam doenças são as comensais. As comensais, por exemplo, vivem no intestino ajudando na digestão e evitando a proliferação de micróbios patogênicos. As decompositoras vivem no solo e atuam na reciclagem da matéria, devolvendo ao ambiente moléculas e elementos químicos reutilizáveis por outros seres vivos. Elas ainda apresentam grande importância no meio ambiente porque atuam também na fermentação dos derivados do leite, na fabricação de antibióticos e vitaminas, na produção de metanol e etanol, e pode fazer produtos de interesse dos seres humanos, como a insulina.. As bactérias podem ser classificadas em quatro tipos: cocos, bacilos, vibriões, e espirilos. Os cocos, ainda são divididos em diplococo (agrupamento de dois cocos), estreptococos (quando apresentam forma enfileirada) ou estafilococos (que apresentam forma de cachos). Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 16
Elas ainda podem ser classificadas conforme seu comportamento em relação ao oxigênio: - Aeróbias Neste grupo estão presentes as bactérias que precisam de oxigênio para o seu crescimento. - Anaeróbias Neste grupo estão presentes as bactérias que só crescem com ausência de oxigênio. - Anaeróbias facultativas Neste grupo as bactérias crescem melhor com presença de oxigênio, porém este crescimento pode seguir de ausência de oxigênio, pertence a este grupo a maioria das bactérias patogênicas. 2. Principais Doenças Transmitidas pelas Bactérias As doenças bacterianas podem ser transmitidas por gotículas de saliva de pessoas contaminadas (tuberculose, lepra, difteria, coqueluche), por contato com alimento ou objeto contaminado (disenteria bacilar, tétano, tracoma) ou por contato sexual (gonorréia, sífilis). Contra essas doenças temos as defesas naturais de nosso corpo (produção de anticorpos, fagocitose) e as defesas artificiais, representadas pelos antibióticos, vacinas e soros. 2.1 Botulismo É uma intoxicação causada por uma toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, caracterizado por manifestações nervosas. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 17
Agente etiológico Clostridium botulinum, bacilo gram-positivo, anaeróbio, esporulado. Estão amplamente distribuídos na natureza, no solo e em sedimentos de lagos e mares. São encontrados em produtos agrícolas como legumes, vegetais, mel, vísceras de crustáceos e no intestino de mamíferos e peixes. Modo de transmissão Ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados, que são produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são conservas vegetais (palmito, picles, pequi), produtos cárneos cozidos, curados e defumados e forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura carne de lata ), pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados industrializados. Período de incubação Pode variar de 2 horas a 10 dias, com média de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incubação. Período de transmissibilidade Não ocorre. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 18
2.2 Cólera Infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do bacilo da cólera Vibrio cholerae, frequentemente assintomática ou oligossintomática, com diarréia leve. Abaixo segue um mapa com a distribuição da cólera no mundo, importante para os viajantes. Agente etiológico Vibrio cholerae, bacilo gram-negativo, com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina que coloniza o intestino. Reservatório Homem Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 19
Modo de transmissão Ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador do vibrião. Período de incubação 2 a 3 dias. Período de transmissibilidade Ocorre enquanto houver eliminação do V. cholerae nas fezes. Geralmente, até poucos dias após a cura. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 20
2.3 Gonorréia É uma doença infecciosa do trato genital, sendo considerada a mais comum das DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis). Também é conhecida pelo nome de blenorragia, pingadeira, esquentamento. Nas mulheres, essa doença atinge principalmente o colo do útero. A infecção pode apresentar-se assintomaticamente (70 a 80% dos casos femininos) ou até manifestar-se com alta morbidade. Clinicamente, apresenta-se de forma completamente diferente no homem e na mulher. Agente etiológico Neisseria diplococo gram-negativo. gonorrhoeae, Reservatório Homem. Modo de transmissão -Relação sexual desprotegida; -Durante o parto. Período de incubação 2 a 5 dias. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 21
1.4 Hanseníase É uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. Agente etiológico Causada por um bacilo chamado Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen. Antigamente, a doença era conhecida como lepra. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); essas propriedades dependem de, além das características intrínsecas do bacilo, de sua relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio. Reservatório O homem, reconhecido como única fonte de infecção, embora tenha sido identificado animais naturalmente infectados. Modo de transmissão O contágio dá-se através de uma pessoa doente, portadora do bacilo de Hansen, não tratada, que o elimina para o meio exterior, contagiando pessoas susceptíveis. A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 22
infectado são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada. O contágio ocorre pelo contato íntimo e prolongado com o indivíduo infectado. Período de incubação 2 a 7 anos. Período de transmissibilidade Os pacientes multibacilares (MB) podem transmitir a infecção enquanto o tratamento específico não for iniciado. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 23
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Exame Laboral Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 25
Cartela de Medicação Esquema PB Esquema MB Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 26
2.5 Leptospirose É uma doença infecciosa causada por uma bactéria chamada Leptospira presente na urina do rato. Também conhecida como Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino, dentre outras. Agente etiológico Meio de transmissão Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira. Reservatório O principal reservatório é constituído pelos roedores, porém os caninos, os suínos, os bovinos, os equinos, os ovinos e os caprinos podem também transmitir a doença. A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. A penetração do microrganismo ocorre através da pele com presença de lesões da pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou através de mucosas. Neste caso o homem é considerado um hospedeiro. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 27
Também é possível contrair a doença por ingestão de alimentos contaminados, pelo contato direto da boca em latas de refrigerantes e cervejas ou pela própria mordida dos ratos. Período de incubação Geralmente de 7 a 14 dias após houver o contato, podendo chegar até 30 dias. Período de transmissibilidade Os animais infectados podem eliminar a bactéria através da urina durante meses, anos ou por toda a vida. 2.6 Sífilis É uma doença infecciosa também conhecida como cancro duro, cancro sifilítico, Lues. Manifesta-se em três estágios: primária, secundária e terciária. Os dois primeiros estágios apresentam as características mais marcantes da infecção, quando se observam os principais sintomas e quando essa DST é mais transmissível. Depois, ela desaparece durante um longo período: a pessoa não sente nada e apresenta uma aparente cura das lesões iniciais, mesmo em casos de indivíduos não tratados. A doença pode ficar, então, estacionada por meses ou anos, até o momento em que surgem complicações graves como cegueira, paralisia, doença cerebral, problemas cardíacos, podendo inclusive levar à morte. Temos ainda a sífilis congênita é resultado da infecção do feto pelo Treponema pallidum, bactéria causadora da sífilis, através da placenta. Abaixo descreveremos cada estágio. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 28
Sífilis primária Trata-se de uma lesão ulcerada (cancro) não dolorosa (ou pouco dolorosa), em geral única, com a base endurecida, lisa, brilhante, com presença de secreção serosa (líquida, transparente) escassa e que pode ocorrer nos grandes lábios, vagina, clitóris, períneo e colo do útero na mulher e na glande e prepúcio no homem, mas que pode também ser encontrada nos dedos, lábios, mamilos e conjuntivas. É freqüente também a adenopatia inguinal (íngua na virilha) que, em geral passa desapercebida. O cancro usualmente desaparece em 3 a 4 semanas, sem deixar cicatrizes. Entre a segunda e quarta semanas do aparecimento do cancro, as reações sorológicas (exames realizados no sangue) para sífilis tornam-se positivas. Sífilis Secundária É caracterizada pela disseminação dos treponemas pelo organismo e ocorre de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro. As manifestações nesta fase são essencialmente dermatológicas e as reações sorológicas continuam positivas. Sífilis Latente Nesta fase não existem manifestações visíveis, mas as reações sorológicas continuam positivas. Sífilis Terciária A sífilis é considerada tardia após o primeiro ano de evolução em pacientes não tratados ou inadequadamente tratados. Apresentam-se após um período variável de latência sob a forma cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa etc. As reações sorológicas continuam positivas também nesta fase. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 29
Sífilis Congênita É devida a infecção do feto pelo Treponema por via transplacentária, a partir do quarto mês da gestação. As manifestações da doença, na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros dias de vida e podem assumir formas graves, inclusive podendo levar ao óbito da criança. Agente etiológico Treponema pallidum - espiroqueta de alta patogenicidade. Reservatório Homem. Modo de transmissão Relações sexuais desprotegidas; Durante a gestação; Durante o parto; Raramente por transfusões sanguíneas e por inoculação acidental. Período de incubação 10 a 90 dias. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 30
2.7 Tétano Doença infecciosa aguda não-contagiosa, muito grave que pode até matar. Ao contrário do que muita gente pensa, o tétano não é transmitido apenas por pontas de pregos enferrujados. Encontrado principalmente em solos contaminados com fezes de animais e do próprio homem infectado. Esse bacilo tem a capacidade de sobreviver, sob a forma resistente de esporo, por muitos anos no solo. Quando ocorre a penetração no corpo por uma lesão (machucado) ou queimadura(s) na pele, multiplica-se e libera toxinas que afetam o sistema nervoso, provocando fortes contrações musculares. Agente etiológico Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaeróbio esporulado. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 31
Reservatório Comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: pele, trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo sem causar doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos perfuro cortantes enferrujados, poeira das ruas, etc. Modo de transmissão A infecção ocorre pela introdução dos esporos em solução de continuidade da pele ou mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em meio a condições favoráveis de anaerobiose, os esporos transformam-se em formas vegetativas, que são as responsáveis pela produção de tetanospasminas. A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem para diminuir o potencial de oxirredução. Período de incubação Geralmente é de 3 a 21 dias. Quanto menor for o tempo de incubação, maior a gravidade e pior o prognóstico. Período de transmissibilidade Não há. 2.7.1 Vacinação Preventiva Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 32
A vacina contra o tétano e o soro heterólogo ou homólogo antitetânico não devem ser administrados no mesmo local anatômico. Não há indicação para o emprego de Penicilina G Benzatina e outros. Considerar o risco de tétano em ferimentos superficiais extensos e queimaduras extensas. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 33
Prazo máximo par aplicar a 2ª dose, até 20 dias antes da data provável do parto. Reforço de 10 em 10 anos, antecipar a dose de reforço se ocorrer gravidez. Para a adequada proteção da gestante e prevenção do tétano neonatal em gestações futuras é necessário a 3ª dose da vacina. Esta poderá ser administrada com intervalo de 6 meses após a segunda dose. 2.8 Tuberculose Doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria que afeta principalmente os pulmões, mas, também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro). A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15-54 anos) e do sexo masculino. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 80% dos casos de tuberculose no mundo estão concentrados nas regiões assinaladas abaixo. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 34
Agente etiológico Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch. Outras espécies de micobactérias também podem causar a tuberculose como a Mycobacterium bovis, africanum e microti. Reservatório O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões específicas, o gado bovino doente. Em raras ocasiões, os primatas, aves e outros mamíferos. Modo de transmissão A transmissão é direta, de pessoa a pessoa, ocorre pela aspiração e ou deglutinação da bactéria. Portanto, a aglomeração de pessoas é o principal fator de transmissão. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o. Má alimentação falta de higiene, tabagismo, alcoolismo ou qualquer outro fator que gere baixa resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da doença. Período de incubação Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 35
Período de transmissibilidade A transmissão dos bacilos ocorre enquanto o doente estiver eliminando os bacilos e/ou não tiver iniciado o tratamento. Ao iniciar o tratamento com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, em poucos dias ou semanas. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 36
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Protozoários 1. Características Gerais O Filo PROTOZOA (protos = primeiro, + zoon = animal) compreende geralmente protistas unicelulares semelhantes a animais, de tamanho microscópico. São classificados no reino protista. Seu habitat pode variar muito. Alguns vivem na água ou em qualquer ambiente que conserve um alto grau de umidade, outros como parasitos nos animais. Muitos são de vida livre, enquanto outros vivem sobre plantas ou dentro delas. Estas relações variam de ocorrência casual até parasitismo estrito, sendo que alguns servem de alimento para animais diminutos, outros são úteis na purificação de filtros de água e de esgotos em estações de tratamento, mas há também os causadores de moléstias graves. Geralmente sua reprodução é assexuada por divisão binária, divisão múltipla ou brotamento; alguns com reprodução sexual pela fusão de gametas ou por conjunção. Possuem formatos variados esféricos, ovais e alongados - e alguns se locomovem através de flagelos, cílios ou projeções do próprio corpo (pseudópodes), mas também há aqueles que não se movimentam. Separaremos os protozoários em grupos em função da presença de estruturas que eles utilizam na locomoção: I-Rizópodes A movimentação ocorre através de pseudópodes e muitas espécies causam doenças nos seres humanos. Exemplos: ameba (causadora da doença amebíase). II-Flagelados A movimentação ocorre através de flagelos. Também são capazes de provocar doenças nos seres humanos. Exemplos: giárdia (causadora da giardíase), leishmania (causadora da leishmaniose) e tripanossoma (causador da Doença de Chagas). III-Ciliados O movimento destes animais é realizado através dos cílios. Exemplo: balantídeos (causador de desinterias). IV-Esporozoários São invertebrados unicelulares que vivem como parasitas. Exemplos: Plasmódio (causador da malária). Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 38
Apresentam-se de duas formas distintas: -Trofozoíto é a forma ativa, que se reproduz, alimenta-se e vive no interior do hospedeiro, conhecida como forma vegetativa; -Cisto e oocisto são formas inativas e de resistência dos protozoários, encontradas nas fezes do hospedeiro. Os protozoários parasitos do homem podem habitar os tecidos, incluindo o sangue (Tripanosoma cruzi), as cavidades genitais e urinárias (Trichomonas) e o intestino (giárdia e amebas). 2 Principais Doenças Transmitidas pelos Protozoários 2.1 Amebíase Doença encontrada praticamente em todos os países, sendo mais comum nas regiões tropicais e subtropicais, devido não só às condições climáticas, mas principalmente, às precárias condições sanitárias e ao baixo nível socioeconômico das populações que nelas vivem. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 39
Agente etiológico -Entamoeba histolytica. A Entamoeba histolytica existe sob duas formas durante o seu ciclo de vida: o parasita ativo (trofozoíto) e o parasita inativo (cisto). Esse parasito pode atuar como comensal ou provocar a invasão de tecidos, originando as formas intestinal e extraintestinal da doença. Em casos graves, as formas trofozoíticas se disseminam pela corrente sanguínea, provocando abcesso no fígado, nos pulmões ou cérebro. Reservatório Homem. Modo de transmissão - Ingestão de alimentos ou água contaminados por fezes contendo cistos maduros; -Raramente na transmissão sexual, devido a contato oralanal Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 40
Cistos e trofozoítos são passados nas fezes (1). Os cistos são geralmente encontrados em fezes formadas, enquanto trofozoítos são normalmente encontrados em fezes diarréicas. Infecção por Entamoeba histolytica ocorre pela ingestão de cistos maduros (2) em alimentos contaminados por resíduos fecais, água, ou nas mãos. Encistamento (3) ocorre no intestino delgado e trofozoítos (4) são liberados, que migram para o intestino grosso. Os trofozoítos se multiplicam por divisão binária e produzem cistos (5) e ambas as fases são passadas nas fezes (1). Por causa da proteção conferida por suas paredes, os cistos podem sobreviver a dias ou semanas no ambiente externo e são responsáveis pela transmissão. Trofozoítos eliminados nas fezes são rapidamente destruídas quando fora do corpo, e se ingerido não sobrevive à exposição ao ambiente gástrico. Em muitos casos, os trofozoítos ficam confinados ao lúmen intestinal ((A): a infecção não invasiva) de indivíduos que são portadores assintomáticos, passando por cistos em suas fezes. Em alguns pacientes Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 41
os trofozoítos invadem a mucosa intestinal ((B): doença intestinal), ou através da corrente sanguínea, sítios extra-intestinais tais como o fígado, cérebro e pulmões ((C): doença extra-intestinal), com manifestações patológicas resultantes. Foi estabelecido que as formas invasivas e não invasivas representam duas espécies distintas, respectivamente, de E. histolytica e E. dispar. Estas duas espécies são morfologicamente indistinguíveis a não ser que E. histolytica é observado com a ingestão de glóbulos vermelhos. A transmissão também pode ocorrer através da exposição à matéria fecal durante o contato sexual (na qual os cistos, não apenas, mas também pode revelar trofozoítos infecciosa). (Fonte:http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Amebiasis.htm) Período de incubação 2 a 4 semanas. Período de transmissibilidade A doença pode ser transmitida por anos, se a pessoa não se tratar. 2. 2 Doença de Chagas Uma das doenças parasitárias mais importantes do Brasil. Na ocorrência da doença, observam-se duas fases clínicas: uma aguda, que pode ou não ser identificada, podendo evoluir para uma fase crônica. Agente etiológico Trypanosoma cruzi, um protozoário flagelado. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma de tripomastigota, que é extremamente móvel, e, nos tecidos, como amastigotas. No tubo digestivo dos insetos vetores ocorrem um ciclo com a transformação do parasito, dando origem as formas infectantes presentes nas fezes do inseto. Trypanosoma cruzi na corrente sangüínea visto ao microscópio eletrônico Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 42
Vetores Triatomíneos hematófagos, também conhecido como barbeiro. Reservatórios O homem, diversos mamíferos domésticos e algumas espécies de animais silvestres. Modo de transmissão Transmissão vetorial Ocorre pelo contato do homem suscetível com as excretas contaminadas dos triatomíneos, também conhecidos como barbeiros ou chupões. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacíclicos, que penetram pelo orifício da picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar. Transmissão transfusional Ocorre por meio de hemoderivados ou transplante de órgãos ou tecidos provenientes de doadores contaminados com o T. cruzi. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 43
Transmissão vertical Ocorre em função da passagem do T. cruzi de mulheres infectadas para seus bebês, durante a gestação ou o parto. Transmissão oral Ocorre a partir da ingestão de alimentos contaminados com T. cruzi. Transmissão acidental Ocorre a partir do contato de material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos) com a pele lesada ou com mucosas, geralmente durante manipulação em laboratório sem equipamento de biossegurança. Ciclo de transmissão Um inseto vetor infectado triatomíneos toma uma refeição de sangue e libera tripomastigotas em suas fezes, perto do local da mordida, ferida. Tripomastigotas entram no hospedeiro através da ferida ou através das membranas mucosas intactas, como a conjuntiva (1). Espécies de triatomíneos vetores da tripanossomíase comuns pertencem aos gêneros Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus. Dentro do anfitrião, o tripomastigotas invadem as células próximas ao local da inoculação, onde se Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 44
diferenciam em amastigotas intracelulares (2). Os amastigotas multiplicam por divisão binária (3) e diferenciam em tripomastigotas, e depois são liberados para a circulação sanguínea como tripomastigotas (4). Tripomastigotas infectam as células de uma variedade de tecidos e se transformam-se em amastigotas intracelulares em sítos de uma nova infecção. As manifestações clínicas podem resultar deste ciclo infeccioso. As formas tripomastigotas sangüíneas não se reproduzem. Replicação só recomeça quando o parasita entra em outra célula ou são ingeridos por outro vetor. O "bug" um barbeiro é infectado através da alimentação de sangue humano ou animal que contenha parasitas circulantes (5). Os tripomastigotas ingeridos se transformam em epimastigotas no intestino do vetor (6). Os parasitas se multiplicam e se diferenciam no intestino (7) e se diferenciam em tripomastigotas metacíclicos infectantes no intestino grosso (8). Trypanosoma cruzi também pode ser transmitida através de transfusões de sangue, transplante de órgãos, via transplacentária, e em acidentes de laboratório. Período de incubação -Transmissão vetorial de 4 a 15 dias. -Transmissão transfusional de 30 a 40 dias ou mais. -Transmissão vertical pode ser transmitida em qualquer período da gestação ou durante o parto. -Transmissão oral de 3 a 22 dias. -Transmissão acidental até, aproximadamente, 20 dias. Período de transmissibilidade O parasito só é transmitido através do sangue, órgãos ou placenta. A maioria dos indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 45
2.3 Giardíase Existente no mundo inteiro é causada pelo protozoário flagelado chamado Giardia lamblia. Sua forma vegetativa (trofozoíto) é encontrada no intestino delgado, principalmente no duodeno, e infecta com muita freqüência crianças menores de dez anos. Sua forma infectante é chamada de cisto e encontramos no ambiente. Agente etiológico Giárdia lamblia. Reservatório Principalmente no homem, mas podemos encontrar em alguns animais domésticos ou selvagens, como cães, gatos e castores. Modo de transmissão -Ingestão de cistos existentes em dejetos de pessoa infectada; -Ingestão de água ou alimento contaminado; -Quando moscas e insetos pousam em materiais contaminados com fezes e espalham os cistos para os alimentos. Ciclo de transmissão Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 46
Os cistos são formas resistentes e são responsáveis pela transmissão da giardíase. Ambos, os cistos e trofozoítos podem ser encontrados nas fezes (fase de diagnóstico) (1). Os cistos são resistentes e podem sobreviver vários meses em água fria. A infecção ocorre pela ingestão de cistos em água contaminada, alimentos, ou pela via fecal-oral (mãos ou fômites) (2). No intestino delgado, cada cisto produz dois trofozoítos (3). Trofozoítos se multiplicam por divisão binária longitudinal, permanecendo no lúmen do intestino delgado proximal, onde pode ser livre ou ligado a mucosa(4). Encistamento ocorre com os parasitas no trânsito em direção ao cólon. O cisto é a fase mais comumente encontrada nas fezes(5). Como os cistos são infecciosos quando eliminados nas fezes ou pouco depois, a transmissão de pessoa para pessoa, é possível. Enquanto os animais estão infectados com Giárdia, sua importância como um reservatório não é clara. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 47
Período de incubação 1 a 4 semanas. Período de transmissibilidade Enquanto o indivíduo apresentar a infecção. 2.4 Leishmaniose Doença causada pelo protozoário flagelado do gênero Leishmania. Existem espécies que causam a Leishmaniose Tegumentar Americana, também conhecida como Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente. Há, entretanto, outras espécies que causam a Leishmaniose Visceral, também conhecida como Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, doença do cachorro. 2.4.1 Leishmaniose Tegumentar Americana Doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania, de transmissão vetorial, que acomete pele e mucosas. É primariamente uma infecção zoonótica que afeta outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente. Agente etiológico A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae, parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas formas principais: uma fagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor, e outra afagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados. As mais importantes são Leishmania braziliensis, L. amazonensis e L. guyanensis. Forma flagelada Forma aflagelada Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 48
Vetores São insetos denominados febotomíneos, conhecidos popularmente, como mosquito palha, tatuquira, birigui. Hospedeiros e reservatórios Várias espécies de animais silvestres, sinantrópicos e domésticos (canídeos, felídeos e eqüídeos). Modo de transmissão Através da picada da fêmea de insetos flebotomíneos infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa. Período de incubação Em média, de 2 a 3 meses, podendo apresentar períodos mais curtos de 2 semanas e mais longos de 2 anos. Período de transmissibilidade Desconhecido. Ciclo de transmissão Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 49
A leishmaniose é transmitida pela picada de flebotomíneos infectados, do sexo feminino. Os flebotomíneos injetam o estágio infectante (ou seja, formas promastigotas) em sua tromba de sangue durante as refeições(1). Promastigotas que atingem o local ferido são fagocitadas por macrófagos(2) e outros tipos de células mononucleares fagocitárias. Promastigotes transformam-se em células na sua fase de tecido do parasita (amastigotas) (3), que se multiplicam por divisão simples e prossegue para infectar outras células mononucleares fagocitárias(4). Parasita, hospedeiro, e outros fatores afetam a infecção se tornando sintomático. Flebotomíneos infectados pela ingestão de células infectadas durante as refeições de sangue ((5), (6)). Nos flebotomíneos, amastigotas se transformam em promastigotas, desenvolvem no intestino(7) e migram para a tromba(8). Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 50
2.4.2 Leishmaniose visceral É uma doença crônica grave, potencialmente fatal para o homem. Agente etiológico Leishmania chagasi, protozoário tripanosomatídeos do gênero Leishmania. Parasita intracelular obrigatório sob forma aflagelada ou amastigota das células do sistema fagocítico mononuclear. Dentro do tubo digestivo do vetor, as formas amastigotas se diferenciam em promastigotas (flageladas). Forma promastigota Forma amastigota Reservatório No ambiente silvestre, os reservatórios até agora conhecidos são as raposas e os marsupiais. No ambiente doméstico, o cão é considerado como o mais importante hospedeiro e fonte de infecção para os vetores. Modo de transmissão A principal é a picada de fêmeas de dípteros da família Psychodidae, subfamília Phebotominae, conhecidos genericamente por flebotomíneos. A Lutzomyia longipalpis é a principal espécie transmissora da L. chagasi no Brasil. Ciclo de transmissão O mesmo da Leishmaniose Tegumentar Americana Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 51
Período de incubação -No homem varia de 10 dias a 24 meses. -No cão varia de 3 meses a vários anos. Período de transmissibilidade O vetor poderá se infectar enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante dos animais reservatórios. 2.5 Malária Também conhecida como paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, a malária é uma doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são protozoários transmitidos por vetores. Esta doença afeta milhares de pessoas em todo o mundo, principalmente em regiões tropicais. No Brasil, sua prevalência acontece nos estados da Amazônia, Pará, Acre, Roraima, Rondônia, Mato Grosso, Tocantins e Maranhão. Agente etiológico Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 52
Protozoários do gênero Plasmodium. No Brasil, três espécies estão associadas à malária em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Abaixo segue três fases do Plasmodium. Primeiro, como esporozoíta, assim que é inoculado pelo Anopheles na corrente sangüínea. Depois, reproduzindo-se nas células do fígado e, por último, invadindo, reproduzindo-se e destruindo os glóbulos vermelhos. Reservatório Homem Vetores Os mosquitos vetores da malária pertencem à ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, família Culicidae, gênero Anopheles. O principal vetor de Malária no Brasil é o Anopheles darlingi, onde é encontrado picando no interior e nas proximidades das residências, nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Popularmente, os vetores da doença são conhecidos por carapanã, muriçoca, sovela, mosquito-prego e bicuda. Modo de transmissão Por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium. Ciclo de transmissão Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 53
O ciclo de vida do parasita da malária envolve dois hospedeiros. Durante uma refeição de sangue, uma fêmea do mosquito Anopheles infectado com malária inocula os esporozoítos dentro do hospedeiro humano(1). Esporozoítos infecta células do fígado(2) e amadurecem em esquizontes(3), onde ocorre a ruptura e liberação de merozoítos(4). Esquizogonia pode persistir no fígado e provocar recaídas por invadir a corrente sanguínea durante semanas, ou mesmo anos mais tarde. Após a replicação inicial no fígado (exo-eritrocítica(a)), os parasitas sofrem multiplicação assexuada nos eritrócitos (esquizogonia eritrocítica(b)). Merozoítos infecta as células vermelhas do sangue(5). O anel de trofozoítos fase madura em esquizontes, que se rompe liberando merozoítos(6). Alguns parasitas diferenciam-se em estágios eritrocitários sexual (gametócitos) (7). Os parasitas na fase de sangue são responsáveis pelas manifestações clínicas da doença. Os gametócitos, do sexo masculino (microgametos) e feminino (macrogametócitos), são ingeridos por um mosquito Anopheles, durante uma refeição de sangue(8). Esta multiplicação dos parasitas no mosquito é conhecido como o ciclo esporogônica(c). Enquanto no estômago do mosquito, os microgametas penetram no macrogametas e geram zigotos(9). O zigoto, por sua vez tornar-se móvel e alongada(10) que invade a parede do intestino do mosquito onde se desenvolvem em oocistos(11). Os oocistos crescem, rompe e liberam os esporozoítos(12), que fazem seu caminho para as glândulas salivares do mosquito. Inoculação do esporozoítos em um novo hospedeiro humano perpetua o ciclo de vida da malária (1). Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 54
Período de incubação -P. falciparum - 8 a 12 dias; -P. v i v a x - 13 a 17 dias; -P. malariae - 18 a 30 dias. 2.6 Toxoplasmose Doença infecciosa de características muito variáveis. É também considerada infecção oportunista já que se manifesta com gravidade sempre em hospedeiro que sofre um processo de imunodeficiência. Pode ter várias implicações sérias para o feto quando adquirida durante a gravidez. Também conhecida como doença do gato. Agente etiológico Toxoplasma gondii. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 55
Reservatório Hospedeiros definitivos - gatos e outros felídeos. Hospedeiros intermediários - homens, outros mamíferos não-felinos e as aves. Modo de transmissão -Ingerir carne mal-passada, sobretudo de suínos, caprinos e bovinos; -Beber água contaminada ou comer saladas mal-lavadas; -Transmissão congênita. Ciclo de transmissão Os únicos hospedeiros definitivos conhecidos para Toxoplasma gondii são membros da família Felidae (os gatos domésticos e seus parentes). Oocistos esporulados são eliminados nas fezes do gato(1. Apesar de oocistos são geralmente apenas derramadas por 1-2 semanas, grandes quantidades podem ser derramado. Oocistos demora de 1-5 dias para esporular no meio ambiente e tornar-se infectante. Hospedeiros intermediários na natureza (incluindo pássaros e roedores) são infectados após a ingestão de solo, água ou outro material vegetal contaminado com oocisto(2). Oocistos transformam em taquizoítos logo após a ingestão. Estes taquizoítos localizados na região neuronal e no tecido muscular, desenvolvem em bradizoítos (cisto de tecido) (3). Gatos infectados após consumir hospedeiros intermediários abrigam cistos teciduais(4). Os gatos também podem infectar diretamente pela ingestão de oocistos esporulados. Os animais criados para consumo humano e de caça selvagem podem também se tornar infectados com cistos teciduais após a ingestão de oocistos esporulados no ambiente(5). Os seres humanos podem ser infectados por qualquer um dos vários itinerários: -Comer carne mal passada de animais que abriga cistos teciduais(6). Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 56
-Consumir alimentos ou água contaminados com fezes de gatos contaminados ou por amostras ambientais (tais como solo contaminado com fezes ou mudar a caixa de areia de um gato de estimação) (7). -Transfusão de sangue ou transplante de órgãos(8). -Transplacentária da mãe para o feto(9). No hospedeiro humano, o parasita forma cistos de tecido, mais comumente no músculo esquelético, miocárdio, cérebro e olhos, esses cistos podem permanecer durante toda a vida do anfitrião. O diagnóstico é geralmente realizado por sorologia, apesar de cistos pode ser observada em amostras de biópsia coradas(10). O diagnóstico da infecção congênita pode ser alcançado através da detecção de DNA de T. gondii no líquido amniótico, utilizando métodos moleculares como PCR (11). (Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/toxoplasmosis.htm) Período de incubação -10 a 23 dias, quando a fonte for a ingestão de carne; -05 a 20 dias, após ingestão de oocistos de fezes de gatos. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 57
2.7 Tricomoníase Doença infecto-contagiosa do sistema gênito-urinário do homem e genital da mulher. Também conhecida como uretrite ou vaginite por Trichomonas, Tricomoníase vaginal ou uretral, Uretrite não gonocócica (UNG). Agente etiológico Trichomonas vaginalis. Protozoário flagelado. Modo de transmissão Relação sexual desprotegida com parceiro contaminado. Ciclo de transmissão Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 58
Trichomonas vaginalis reside no trato genital inferior feminino e masculino(1), onde se reproduz por divisão binária(2). O parasita não parece ter forma de um cisto e não sobrevive bem no ambiente externo. Trichomonas vaginalis é transmitido entre seres humanos (únicos hospedeiros), principalmente pela relação sexual(3). (Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/trichomoniasis.htm) Período de incubação -10 a 30 dias. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 59
1. Características Gerais Helmintos Os helmintos pertencem ao reino Animália, por serem seres multicelulares. Durante seu ciclo evolutivo apresentam-se sob três formas: ovo, larva e verme adulto. Para facilitar nossos estudos dividiremos em dois grupos: o filo platelminto e o filo nematelminto. Os platelmintos: características gerais A palavra platelminto vem do grego platy: 'achatado'; e helmin: 'verme'. Esses vermes têm o corpo achatado, alongado e de aspecto foliáceo, ou segmentados em anéis (tênias), com aparelho digestivo incompleto e sem sistema circulatório. Geralmente são hermafroditas, com exceção do Schistosoma, que apresenta sexos separados. Vivem principalmente em ambientes aquáticos, como oceanos, rios e lagos; também são encontrados em ambientes terrestres úmidos. Alguns têm vida livre, outros parasitam diversos animais, especialmente os vertebrados. Dentre outras classes, há duas de nosso interesse, pois delas constam importantes parasitos humanos capazes de causar doenças: a classe Trematoda (Schistosoma mansoni) e a classe Cestoda (Taenias e cisticercos). Os nematelmintos: características gerais São vermes de corpo cilíndrico, não-segmentado, que possuem simetria bilateral; distinguem-se dos platelmintos, principalmente por apresentar pseudoceloma e tubo digestório completo. Os sexos são separados, sendo os machos menores que as fêmeas. A reprodução é feita de forma sexuada. A classe que nos interessa estudar é a Nematoda, na qual estão classificados os principais parasitos do homem. 2. Principais Doenças Transmitidas pelos Helmintos 2.1 Ancilostomíase Infecção intestinal causada por nematódeos. Também conhecida como amarelão, opilação e doença do Jeca Tatu. Agente etiológico -Necator americanus; -Ancylostoma duodenalis; -Ancylostoma ceylanicum Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 60
Reservatório Homem Modo de transmissão A infecção nos homens ocorre quando essas larvas infectantes penetram na pele, geralmente pelos pés, causando dermatite característica. O parasito também pode ser ingerido com água ou alimentos contaminados, o que facilita o seu ciclo. Ciclo de transmissão Os ovos são eliminados nas fezes(1) e em condições favoráveis (umidade, calor, sombra), as larvas eclodem em 1-2 dias. As larvas lançada crescem nas fezes e / ou no solo(2), e após 5 a 10 dias, tornam-se filarióides (terceiro estágio), que são larvas infectantes(3). Estas larvas infectantes podem sobreviver 3-4 semanas em condições ambientais favoráveis. Em contato com o hospedeiro humano, as larvas penetram na pele e são transportados através dos vasos sanguíneos do coração e depois aos pulmões. Eles penetram nos alvéolos pulmonares, sobem a árvore brônquica até a faringe, e são engolidos(4). As larvas atingem o intestino delgado, onde residem e amadurecer em adultos. Os vermes adultos vivem no lúmen do intestino delgado, onde se fixam na parede intestinal, com conseqüente perda de sangue pelo anfitrião(5). A maioria dos vermes adultos são eliminados em 1 a 2 anos, mas a longevidade pode atingir vários anos. Algumas larvas de A. duodenale, após a penetração da pele do hospedeiro, podem tornar-se inativo (no intestino ou músculo). Além disso, a infecção por A. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 61
duodenale pode ocorrer, provavelmente, também por via oral e transmamária. N. americanus, no entanto, requer uma fase de migração transpulmonar. (Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/hookworm.htm) Período de incubação Semanas ou meses após a infecção inicial. Período de transmissibilidade A transmissão não ocorre de pessoa para pessoa, porém os indivíduos infectados contaminam o solo durante vários anos, quando não adequadamente tratados. 2.2 Ascaridíase Doença parasitária do homem, causada por um helminto. Agente etiológico Ascaris lumbricoides. Popularmente conhecido como lombriga. O Ascaris adulto tem coloração amarelo-rosada. Reservatório Homem. Modo de transmissão Ingestão dos ovos infectantes do parasita, procedentes do solo, água ou alimentos contaminados com fezes humanas. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 62
Ciclo de transmissão Os vermes(1) adultos vivem no lúmen do intestino delgado. Uma fêmea pode produzir cerca de 200 mil ovos por dia, que são passados junto com as fezes(2). Os ovos não fertilizados podem ser ingeridos, mas não são infectantes. Os ovos embrionariamente férteis, tornam-se infectante após 18 dias a várias semanas(3), dependendo das condições ambientais. Depois os ovos infectantes são ingeridos(4), as larvas(5), invadem a mucosa intestinal, e são realizadas através do sistema porta, circulação sistêmica, em seguida, para os pulmões(6). As larvas maduras ainda nos pulmões (10 a 14 dias), penetram nas paredes dos alvéolos, sobem a árvore brônquica até a garganta, e são engolidos(7). Ao chegar ao intestino delgado, desenvolvem-se em vermes adultos(1). Entre dois e três meses são necessários a partir da ingestão dos ovos infectantes para oviposição por fêmea adulta. Os vermes adultos podem viver 1-2 anos. (Fonte:http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Ascariasis.htm) Período de incubação Aproximadamente 20 dias. Período de transmissibilidade Durante todo o período em que o indivíduo portar o parasita e estiver eliminando ovos pelas fezes. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 63
2. 3 Esquistossomose Também conhecida por barriga d água, xistosa ou doença do caramujo, a esquistossomose é causada pelo Schistosoma mansoni que na fase adulta invade os vasos sangüíneos do sistema porta (no fígado) e os vasos da parede do intestino. Agente etiológico Schistosoma mansoni. Este parasita apresenta sexos separados. O macho, apresenta-se menor e com uma espessura maior, já as fêmeas são maiores e mais finas. Há outras parasitas que também causam a esquistossomose como Schistosoma haematobium e o Schistosoma japonicum, porém estudaremos o Schistosoma mansoni por ser predominantemente encontrado no Brasil. Reservatório Em seu ciclo biológico estão envolvidos dois hospedeiros: um intermediário (caramujo) e outro definitivo (homem). No Brasil, predomina os caramujos do gênero Biomphalaria: B. glabrata, B. tenagophila, B. straminea. Modo de transmissão Os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na água, eclodem, liberando uma larva ciliada denominada miracídio, que infecta o caramujo. Após 4 a 6 semanas, a larva abandona o caramujo, na forma de cercária, ficando livre nas águas naturais. O contato humano com águas infectadas pelas cercárias é a maneira pela qual o indivíduo adquire a esquistossomose. Os ovos, primeira foto da esquerda(abaixo), lançados na água junto com as fezes de algum doente, eclodem e originam o miracídio, primeira foto da direita, que penetra no caramujo do gênero Biomphalaria, segunda foto da esquerda, onde multiplca-se e transforma-se na segunda forma larval do S. mansoni: a cercária, segunda foto da direita. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 64
Ciclo de transmissão Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 65
Os ovos são eliminados com as fezes(1) e em condições ideais ocorre a eclosão dos ovos e liberação de miracídios(2), que nadam e penetram no caramujo hospedeiro intermediário específico(3). Os estágios do caramujo incluem duas gerações de esporocistos(4) e a produção de cercárias(5). Após a liberação do caramujo, as cercárias infectantes nadam, penetram na pele do hospedeiro humano(6), e derrama sua cauda bifurcada, tornando-se schistosomulae(7). O schistosomulae migrar através dos tecidos e diversos estágios de sua residência nas veias ((8),(9)). Vermes adultos nos seres humanos residem nas vénulas mesentéricas em várias localizações, que às vezes parecem ser específicos para cada espécie(10). Por exemplo, o S. japonicum é mais freqüentemente encontrados nas veias mesentérica superior drenagem do intestino delgado (A), e S. mansoni ocorre mais freqüentemente nas veias mesentérica superior drenagem do intestino grosso(b). No entanto, ambas as espécies podem ocupar uma ou outra posição, e eles são capazes de se mover entre sítios, por isso não é possível afirmar inequivocamente que uma espécie só ocorre em um único local. As fêmeas depositam os ovos de em pequenas vênulas dos sistemas portal e perivesical. Os ovos são movidos progressivamente para o lúmen do intestino e são eliminados com as fezes ou urina, respectivamente(1). O contato humano com a água é, portanto, necessário para a infecção por trematódeos. (Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/schistosomiasis.htm) Período de incubação 1 a 2 meses após a infecção. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 66
2.4 Filaríase linfática ou filariose Criança com hepatoesplenomegalia Agente etiológico : Wuchereria bancroti. Também conhecida por elefantíase, devido ao grande aumento que a doença acarreta nos membros, principalmente pernas e órgãos genitais externos das pessoas infectadas (raramente braços e mamas). Reservatório Homem. Período de incubação Um mês após a infecção. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 67
Modo de transmissão Pela picada dos mosquitos transmissores com larvas infectantes (L3). No Brasil, o Culex quinquefasciatus é o principal transmissor. Em geral, as microfilárias têm periodicidade para circular no sangue periférico, sendo mais detectadas à noite. Ciclo de transmissão Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 68
Diferentes espécies dos seguintes gêneros de mosquitos são vetores de filaríose W. bancrofti, dependendo da distribuição geográfica. Durante uma refeição de sangue, um mosquito infectado deposita larvas em seu terceiro estágio na pele do hospedeiro humano, onde penetram na ferida da mordida(1). Eles desenvolvem em adultos, que normalmente residem no sistema linfático(2). Os vermes adultos produzem microfilárias que são revestidas e tem periodicidade noturna. As microfilárias migram para os canais linfáticos e sanguíneos que se deslocam ativamente através da linfa e do sangue(3). Um mosquito ingere microfilárias no sangue durante a refeição(4). Após a ingestão, as microfilárias perdem suas bainhas e alguns deles trabalham sua maneira através da parede da porção proventrículo e cardíaco de intestino do mosquito e atingem os músculos do tórax(5). Há o desenvolvimento de microfilárias em larvas de primeiro estágio(6) e, posteriormente, em terceiro estágio de larvas infectantes(7). O terceiro estágio de larvas infectantes migram através da hemocele de prosbocis do mosquito(8) e podem contaminar outro ser humano quando o mosquito tem uma refeição de sangue(1). (Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/filariasis.htm) 2.5 Teníase / cisticercose A teníase é provocada pela presença da forma adulta da Taenia saginata, que possui como hospedeiro intermediário o bovino, e a Taenia solium, que tem o suíno como hospedeiro intermediário, os dois presentes no intestino delgado do homem. Já, a cisticercose é causada pela larva da Taenia solium nos tecidos. A teníase é conhecida popularmente como solitária e a cisticercose como lombriga na cabeça. Agente etiológico Vermes adultos da T. solium e T. saginata -Taenia solium - tênia da carne de porco; -Taenia saginata - tênia da carne bovina. São vermes alongados, achatados, em fita, segmentadas em anéis (proglotes) e hermafroditas, ou seja, possuem órgãos sexuais separados, mas no mesmo indivíduo. Alguns chegam a medir alguns metros de comprimento. Na cisticercose, o agente etiológico são os ovos da Taenia solium. Reservatório Hospedeiro definitivo: Homem Hospedeiro intermediário: Porco e/ ou boi. Modo de transmissão Teníase Ingestão de carne de boi ou de porco mal cozida, que contém as larvas. Cisticercose Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 69
Ingestão de ovos da T. solium acidentalmente pelo homem. A ingestão de ovos de T. saginata não ocorre ou é extremamente rara no homem. Período de incubação Teníase : Cerca de 3 meses após a ingesta da larva, o parasita adulto já é encontrado no intestino delgado humano. Cisticercose: Varia de 15 dias a anos após a infecção. Período de transmissibilidade Os ovos das tênias permanecem viáveis por vários meses no meio ambiente, contaminado pelas fezes de humanos portadores de Teníase. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 70
Ciclo de transmissão da teníase A teníase é a infecção de humanos com a tênia adulta da Taenia saginata ou Taenia solium. Humanos são os únicos hospedeiros definitivos de T. saginata e T. solium. Os ovos ou proglotes grávidos são passados com as fezes(1); os ovos podem sobreviver durante dias a meses no ambiente. Bovinos (T. saginata) e suínos (T. solium) são infectados pela ingestão de vegetação contaminada com ovos ou proglotes grávidos(2). No intestino do animal, ocorre a(1), invasão da parede intestinal e a posterior migração para os músculos estriados, onde se desenvolvem em cisticercos. Um cisticerco pode sobreviver por vários anos no animal. Os humanos são infectados pela ingestão de carne crua ou mal cozida infectada(4). No intestino humano, o cisticerco se desenvolve durante dois meses em uma tênia adulta, que pode sobreviver por muitos anos. Os vermes adultos ficam alojados no intestino delgado através do seu escólex(5) e lá permanecem(6. Os adultos que produzem proglotes maduros, tornam-se grávidas, e migram para o ânus ou são eliminados nas fezes (cerca de 6 por dia). Os ovos contidos nos proglotes grávidos são liberados após as proglotes passarem pelas fezes. (Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/taeniasis.htm) Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 71
Ciclo de transmissão da cisticercose A cisticercose é uma infecção de seres humanos e suínos, com as fases larval dos parasitas cestóides, Taenia solium. Esta infecção é causada pela ingestão de ovos eliminados nas fezes de uma transportadora tênia humana(1). Suínos e seres humanos infectados pela ingestão de ovos ou proglotes grávidos(2), (7). Os seres humanos são infectados ou pela ingestão de alimentos contaminados com fezes ou por auto-infecção. Neste último caso, um ser humano infectado com T. solium adulta pode ingerir ovos produzidos por esta tênia, quer através da contaminação fecal ou, eventualmente, de proglotes transportadas para o estômago por peristaltismo reverso. Uma vez que os ovos são ingeridos, ocorre o encistamento no intestino (3), (8) e posterior invasão da parede intestinal e migração para os músculos estriados, bem como o cérebro, fígado e outros tecidos, onde se desenvolvem em cisticercos(9). Em humanos, os cistos podem causar sequelas graves se localizar no cérebro, resultando em neurocisticercose. O ciclo de vida do parasita é completado, resultando em infecção humana solitária, quando o ser Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 72
humano ingerir carne de porco mal cozida contendo cisticercos(4). Cistos ficam anexos ao intestino delgado pelo seu escólex(5). Os adulto desenvolvem-se e produzem proglotes, eles residem no intestino delgado durante anos(6). (Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/cysticercosis.htm) Referências Bibliográficas ANDRADE ZA. Fisiopatogenia da doença de Chagas. Revista de Patologia Tropical, 29 (supl.): 131-140, 2000. ASSAD, Carla. Manual higienização de estabelecimentos de saúde e gestão de seus resíduos. Rio de Janeiro: IBAM/COMLURB, 2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos de Saúde. 2ª ed. Brasília-DF, 1994. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Doenças Infecciosas e Parasitárias, guia de bolso. 1ª ed., Brasília 1999. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Projetos especiais de Saúde. Coordenação Nacional de DST/AIDS. Manual de Condutas em Exposição Ocupacional a Material Biológico. Brasília, 1997. BRASIL. Ministério da Ciência e Tecnologia. Acessória de comunicação. Cadernos de Biossegurança Legislação. 1ª ed., Brasília 2002 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. Profissionalização de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: instrumentalizando a ação profissional 1 / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.Departamento de Gestão da Educação na Saúde, Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem. - 2. ed. rev., 1.a reimpr. - Brasília: Ministério da Saúde; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente - Higienização das mãos. Brasília 2004. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em serviços de saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília : Anvisa, 2007. BRASIl. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. rev. Brasília, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Tuberculose guia de vigilância epidemiológica/elaborado pelo Comitê Técnico Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia para o Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 6. ed. Brasília. Ministério da Saúde, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Leishmaniose visceral grave: normas e condutas / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. Microbiologia e Parasitologia Aplicadas à Saúde Página 73
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