OMS Organização Mundial da Saúde 1
03, 04, 05 e 06 de junho de 2015 São Paulo www.faap.br forumfaap_com@faap.br (11) 3662-7262
Conselho de Curadores Presidente Sra. Celita Procopio de Carvalho Integrantes Dr. Benjamin Augusto Baracchini Bueno Dr. Octávio Plínio Botelho do Amaral Dr. José Antonio de Seixas Pereira Neto Sra. Maria Christina Farah Nassif Fioravanti Embaixador Paulo Tarso Flecha de Lima Diretoria Executiva Diretor-Presidente Dr. Antonio Bias Bueno Guillon Assessoria da Diretoria Assessor Administrativo e Financeiro Sr. Tomio Ogassavara Assessor de Assuntos Acadêmicos Prof. Rogério Massaro Suriani Diretor do Conselho de Ensino Prof. Victor Mirshawka
ORGANIZADORES Secretariado Victor Dias Grinberg Secretário-Geral Acadêmico José Victor Rosa Vilches Secretário-Geral Administrativo STAFF ADMINISTRATIVO André de Melo Reis Bueno Filho Diretor Financeiro Henrique Tilelli de Almeida Anacleto Diretor de Estrutura Julia Pereira Borges Diretora de Comunicação STAFF ACADÊMICO Agência Internacional de Energia Atômica Raquel Pereira Silva Dell Agli Taís Duarte Grecco Isabela de Oliveira Maia Assembleia Geral das Nações Unidas Leticia Astolfi Santana Madalena Rodrigues Derzi Carolina Andreosi Rachel Naddeo Gomes Gabriele Sampaio Comitê de Imprensa Julia Pereira Borges Priscila Tiemo Lopes Kawakami Victoria Junqueira F. Ribeiro Conselho de Direitos Humanos Júlio César Bardini Cuginotti Bethânia Kopke Carolina de Faveri Siqueira Conselho Europeu Thayná Mesquita de Abreu Yann Lucas Siqueira Severo Victoria Fontes Rodrigues Corte Internacional de Justiça Luana Assunção Teodoro Souza Marcela da Costa Valente Natália Brazinski de Andrade Gabriella Caterina Longobrado Counter-Terrorism Committee Guilherme de Pinho Vieira Silva Renato Gonzales Raposo de Mello Matheus D`Agostino Martins Gabinete Russo Thaís Mingoti Dutra Rafael Facuri Villela Thiago Godoy Organização Internacional do Trabalho Gabriela Lotaif Manoela Meirelles V. de Azevedo Organização Mundial da Saúde Guiliano Guidi Braga Maiara Mayumi Ribeiro Shimote Rayanne C. Morales Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Bárbara Ilana Molitor Perini Fernanda Alves de Oliveira Jéssica Tozatti Terceiro Setor Fernanda Cardoso de Oliveira Bruno Rossetto Carolina Comitre União das Nações Sul-Americanas Giovanni de Oliveira Furlani Heitor P. Felippe Marcos Vinícius Alexandre Santos United Nations Security Council Renan Yukio Nakano Gabriella Lemos Brackman Luiza Oliveira Damasceno 4
CARTA DE APRESENTAÇÃO Atingindo um número de aproximadamente catorze mil indivíduos, de acordo com a OMS, o recente surto de Ebola que teve início na região do Oeste Africano já ultrapassa as fronteiras do continente, chegando na América e na Europa. A capacidade e velocidade de disseminação da doença é o ponto que mais preocupa médicos e autoridades sanitárias no mundo todo. Com esta pequena apresentação lhes convidamos para debater a respeito da busca por uma alternativa de contenção do avanço do Ebola para as outras regiões do mundo. Nesse XI Fórum FAAP, a Organização Mundial da Saúde buscará discutir o tema do Controle da Epidemia de Ebola, referente ao recente surto de 2013/14. O Comitê é formado por Giuliano Braga, Maiara Mayumi e Rayanne Morales. O Giuliano Braga atualmente cursa o sétimo semestre de Relações Internacionais e está em seu terceiro Fórum FAAP, sendo que no fórum do ano passado participou como diretor do PNUD. A Maiara Mayumi é estudante do terceiro semestre de Relações Internacionais e está em seu segundo Fórum FAAP, sendo que no ano passado, participou como voluntária de estrutura. A Rayanne Morales no ano de 2015 cursa o terceiro semestre de Relações Internacionais e está na mesma sala da Maiara. A Rayanne está em seu segundo Fórum FAAP, sendo que no ano passado participou como voluntária acadêmica no PNUD. Realizadas as apresentações, desejamos a todos uma ótima pesquisa e preparação para o Comitê. Lembrem-se que elaboramos o Guia de Estudos para auxiliá-los nas suas pesquisas. Como o tema é atual e recebe especial atenção tanto nas mídias jornalísticas como nas mídias sociais, a quantidade de informações que os senhores irão encontrar em suas pesquisas é muito grande para que utilizem o guia de maneira mais completa e prática. Desejamos ótimos debates durante o fórum e os esperamos em junho de 2015. Giuliano Guidi Braga Maiara Mayumi Ribeiro Shimote Rayanne Cristiny Morales 5
HISTÓRICO DO COMITÊ A princípio não existia qualquer tipo Organização Internacional ou Regime no Sistema Internacional que tivesse como preocupação a saúde mundial. Em 23 de julho de 1851 teve lugar a Primeira Conferência Internacional Sanitária na cidade de Paris. A conferência tinha como objetivo reduzir a conflituosa e custosa política de quarentena marítima a que diferentes nações europeias eram submetidas. Outras Conferências ocorreram em Veneza (1892), Dresden (1893) e, novamente em Paris (1894). Eram discutidos temas como o combate à cólera e a outras pragas que poderiam surgir. A partir dessas quatro Convenções foi criada a Convenção Sanitária Internacional em 1903. Na Convenção foi acordada a criação de um escritório internacional de saúde. Mas foi só em 1907, na cidade de Roma, que foi decidido que seria fundado o Escritório Internacional de Higiene Pública ou Office International d Hygiène Publique (OIHP), com sede em Paris. Entretanto nos Estados Unidos da América (EUA), já havia um escritório desde 1902 que debatia assuntos sobre a saúde denominado Escritório Sanitário Pan-Americano. Com o início da Primeira Guerra Mundial as atividades do OIHP foram interrompidas. A Liga das Nações foi criada como uma consequência da Primeira Guerra. Um de seus objetivos era a preocupação internacional de dar passos para a prevenção e controle de doenças. Assumiu-se que a OIHP seria incorporada à Liga das Nações, mas os EUA, fazendo parte daquela e não desta, vetaram essa fusão. Durante o período entre guerras as duas organizações cooperaram entre si, juntamente com o Escritório Sanitário Pan-Americano, atualmente Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) ou Pan-American Health Organization. Com o despontamento da Segunda Guerra Mundial, os trabalhos internacionais de saúde ficaram praticamente paralisados 1. Em abril de 1945, na conferência da Organização das Nações Unidas (ONU) representantes brasileiros e chineses propuseram a criação de uma organização que se preocupasse com a saúde mundial. No dia 22 de julho de 1946, após diversas Conferências, 51 países-membros da ONU e mais 10 outros países assinaram a Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS). Entre seus Artigos, um deles dizia que a OMS deveria ser uma agência especializada da ONU, e outro, que a Constituição só teria valor após 26 países membros da ONU a tivessem ratificado 2. A OMS ou World Health Organization (WHO) foi criada no dia 7 de abril de 1948, quando o 26º país-membro assinou a Constituição. O objetivo da organização, como declarado na carta constitucional, era que todas as pessoas tivessem acesso a uma saúde do mais alto nível. Também foram definidas 22 funções para que a OMS pudesse alcançar seus objetivos 3. A Comissão Interina decidiu que seria também papel da OMS continuar com os trabalhos da Organização de Saúde da Liga e a OIHP 4. Desde 1948 grandes mudanças aconteceram no âmbito internacional relacionadas à saúde. Em particular vem crescendo o número de iniciativas e instituições que a OMS auxilia e coordena. Outro grande fato foi a criação do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS) e a entrada do Banco Mundial no setor da saúde 5. A partir de sua criação a OMS vem se empenhando em atingir seu principal objetivo. Na Primeira Assembleia de Saúde Mundial em junho de 1948, as prioridades da organização focaram-se em doenças como malária, tuberculose e doenças venéreas, além de focar na saúde de mulheres e crianças, com a nutrição mundial e com saneamento básico. Muitas dessas prioridades estão sendo trabalhadas até hoje 6. O primeiro programa para o combate a uma doença ocorreu entre os anos de 1952 a 1964, e seu foco foi a Bouba. Essa doença foi uma das primeiras a chamar a atenção da OMS uma vez que pode 6
causar a paralisação e a deformação e afetou mais de 50 milhões de pessoas em 1950. Para o controle dessa doença foi utilizada a penicilina. Em 1965 o programa examinou aproximadamente 300 milhões de pessoas em 46 países, além de reduzir para 95% o predomínio da doença no mundo 7. O programa de controle de oncocercose ou cegueira dos rios foi um árduo trabalho da organização que durou 30 anos para a eliminação da doença que atingia a parte oeste da África e ocorreu durante o ano de 1974. Com o programa mais de 60 mil casos foram prevenidos e 18 milhões de crianças foram preservadas de contrair a doença, além de que 25 milhões de agricultores puderam recuperar suas terras que tinham ficado abandonadas por conta de risco de infecção 8. Uma das realizações de que a OMS pode se orgulhar é a erradicação da varíola em 1979, sendo essa uma doença que matou milhões de pessoas. A campanha para a erradicação dessa doença mortal ocorreu entre os anos de 1967 a 1979 e foi coordenada pela OMS. A varíola foi a primeira e a única doença a ser erradicada até hoje 9. Em 1988 foi lançada a Iniciativa Global de erradicação da Poliomielite. Desde seu início o número de casos foi reduzido em 99%. Liderado por governos nacionais, a OMS, Rotary International, o Centro de Controle de Doença dos Estados Unidos e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNI- CEF) o programa conseguiu imunizar mais de dois bilhões de crianças graças à mobilização de mais de 20 milhões de voluntários e agentes de saúde. Assim mais de cinco milhões de crianças estão andando normalmente, sendo que sem o programa poderiam estar paralisadas, e mais de 1,5 milhão de mortes foram evitadas. Mas o principal objetivo do programa é erradicar a doença em todo o mundo, de forma que nenhuma criança fique paralítica por causa da doença 10. Atualmente, a OMS desenvolve o décimo segundo programa geral de trabalho com o tema: Não somente a ausência de doenças, em que prevê as grandes estratégias de trabalho para os anos de 2014 a 2019, organizada pela OMS 11. Iniciado em janeiro de 2014, o programa é um resultado de um amplo diálogo entre os Estados-Membros e a Secretaria da OMS. Foi preparado como parte de um grande programa de reforma na organização. Com início em 2010, reflete os três principais componentes da reforma: programas e prioridades; governança e gestão. Neste contexto o programa de trabalho estabelece que os Estados-Membros deverão cumprir: o alcance de serviços de saneamento básico, assim todos teriam acesso a uma saúde melhor, seguir o Regulamento Internacional Sanitário, que estabelece um sistema de proteção contra micro- -organismos, aumentar o acesso a medicamentos, melhorar os determinante sociais, econômicos e ambientais para melhores resultados de saneamento básico e aumentar a expectativa de vida da população, combater doenças não transmissíveis e, por fim, cumprir com os Objetivos do Milênio relacionados com a saúde 12. O segundo objetivo do programa é alcançar uma governança mais eficaz por parte dos Estados-Membros, assim como um papel melhor direcionado da OMS para a coordenação da governança da saúde global. E, por último, explicará como a OMS trabalhará para que seu trabalho seja organizado para os próximos anos 13. HISTÓRICO DO PROBLEMA Para analisar o problema dos surtos de Ebola, é necessário compreender a biologia do vírus, entender o modo de transmissão e os sintomas que são gerados pela infecção. A denominação Ebola ao vírus e à doença foi dada devido ao primeiro caso registrado pela OMS ser localizado no antigo Zaire, atual República Democrática do Congo e ter 7
a primeira vítima falecido na região do Rio Ebola, atual fronteira do país com Uganda 14. O vírus Ebola, pertencente à família dos Filovírus (Filoviridae) 15, ao longo dos anos, foi sofrendo mutações, de acordo com as pressões ambientais sofridas, levando a quatro espécies que causam problemas de saúde a humanos: o vírus Ebola, o vírus Sudão, o vírus da Floresta de Taï (Costa do Marfim) e o vírus Bundibugyo. 16 O modo de transmissão das mutações do vírus Ebola era comumente atrelado às mucosas animais, devido à família Filovírus possuir uma característica zoonótica 17. Porém, por causa dos constantes casos de epidemia e o alto número de indivíduos infectados pela doença a cada surto registrado 18, as características relacionadas aos transmissores e vetores do vírus voltaram a ser estudadas pelos cientistas. A OMS se mostra como a principal pioneira nas pesquisas relacionadas às mutações do vírus Ebola e dos diferentes sintomas que a doença vem apresentando ao longo dos anos. Os estudos apontados pela organização apresentam que a doença é sim transmissível de humanos para humanos, principalmente através do contato entre mucosas e sangue e contato com superfícies que já receberam a mucosa infectada, como água e materiais sujos. O Ebola é facilmente transmissível em regiões com condições precárias de saneamento e higiene, gerando um maior risco para regiões como por exemplo o Oeste Africano e outras regiões de desenvolvimento baixo. Em relação aos sintomas que um indivíduo infectado pelo Ebola pode apresentar, no estágio inicial do contágio, os sintomas somente aflorarão em um intervalo de 2 a 21 dias. Após este período o paciente apresenta sintomas superficiais que não diferem de uma gripe ou um resfriado, sendo de difícil diagnostico prévio. Nos momentos seguintes, foram registrados sintomas como vómito, diarreia e disfunção hepática e renal, se mostrando fatais para populações localizadas em áreas com condições médicas precárias. O sintoma fatal que caracteriza o Ebola é a hemorragia interna e externa, o que permite a incidência de doenças hospedeiras no organismo devido ao contato do sangue com ambientes contaminados e uma maior disseminação da doença pelo território gerado através do contato com os fluidos contaminados do paciente. 19 A partir do conhecimento do vírus, da doença e de seus sintomas e modos de transmissão, é possível compreender a razão pela ocorrência de certos surtos ao longo da história. De acordo com a OMS, o primeiro caso registrado de Ebola se deu no ano de 1976 no antigo Zaire, a atual República Democrática do Congo. O número de pacientes com a doença foi de 318 habitantes, sendo que os óbitos apresentados nesse primeiro caso foram de 88% dos pacientes 20, caracterizando como a primeira situação crítica da doença. Neste primeiro caso foram iniciadas as pesquisas em relação ao vírus, aos sintomas da doença e aos vetores e seus meios de transmissão, mas apenas havia sido diagnosticado a relação com a mucosa animal, devido à família a qual pertencia. Com a identificação da doença proporcionada pelo primeiro surto, a OMS conseguiu identificar os próximos, totalizando até o final de 2013, 33 (trinta e três) surtos, sendo que nem todos os surtos apresentaram pacientes com sintomas visíveis ou mortes. Os maiores surtos, de acordo com a cronologia apresentada pela OMS e com o número de mortes registradas, foram o próprio surto de 1976 na República Democrática do Congo, o surto ocorrido no Sudão em 1976, o surto ocorrido em 1995 na República Democrática do Congo, o surto ocorrido em Uganda entre 2000 e 2001, o surto 8
ocorrido em 2007 na República Democrática do Congo e o ocorrido em Uganda no mesmo ano, como consequência do anterior 21. O mapa a seguir ilustra os casos de Ebola ao longo da história, mais precisamente entre os anos de 1976, com o primeiro caso registrado, e o ano de 2014. Fonte: CDC. Surtos do Vírus Ebola entre os anos de 1976 e 2014 22. 9
O surto ocorrido no Sudão em 1976 teve início em um grupo de trabalhadores de uma fábrica de algodão na cidade de Nzara, e foi o surto causado pelo mal tratamento de pacientes infectados em um hospital local, na região de Maridi, devido às precárias condições do sistema de saúde do local. De acordo com a missão da OMS enviada para recolher dados sobre o surto, foram diagnosticados 284 pacientes, sendo que o número de mortes registradas compreendia 53% deles. A particularidade encontrada pela missão foi, ao realizar uma autópsia de pacientes, a necrosa nos tecidos renais e hepáticos, antes não apresentada pelos pacientes da República Democrática do Congo, representando uma maior preocupação com os efeitos internos da doença, fazendo com que a medicina diagnóstica requeresse tecnologias mais invasivas para prevenção. 23 Em resposta ao surto do Sudão, a OMS enviou uma missão com o objetivo de identificar a cadeia de transmissão do vírus, o foco do surgimento dos casos e, principalmente, identificar pacientes que tivessem desenvolvido anticorpos, de forma a iniciar um estudo para a produção de uma vacina ou de algum tipo de soro para combater a disseminação. A missão também teria o objetivo de levar ao setor de saúde da população a partir da disponibilização de equipamentos de proteção médica, para garantir uma efetividade maior do setor medicinal. 24 No ano de 1995, foi registrado novamente um surto na República Democrática do Congo, com 315 casos e 81% de mortes, um número comparativamente mais baixo do que aquele registrado no ano de 1976. No caso deste surto, os vetores e principais centros de infecção foram os hospitais e centros médicos. Entretanto, a grande diferença foi a busca pelo apoio do terceiro setor, mas problemas relacionados à sua má gestão dificultaram a inserção de tais missões humanitárias no país. A doença teve como paciente primário um habitante que trabalhava em uma mina de carvão e que sofreu de febre hemorrágica e contaminou todos os membros de sua família. A OMS identificou que a contaminação se dava pelo contato com o paciente em rituais funerários, atingindo famílias e vilarejos mais frágeis. 25 Em Uganda, entre agosto de 2000 e janeiro de 2001, foram registrados 425 casos. Foi a primeira vez que o país passava por um surto da doença, com sintomas aparentes e casos de infecção constantes. Nesse ano, a OMS, em parceria com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), estabeleceu uma agenda de atuação no país, dividindo a ação em três fases para garantir a melhor eficácia da missão. Tais fases podem ser divididas em: alerta, suspeita e probabilidade. No caso dos pacientes em alerta, a OMS classificou aqueles que estavam infectados pelo vírus e apresentavam sintomas visíveis e mais graves, como a febre hemorrágica. No caso dos pacientes em suspeita, são aqueles que apresentam sintomas característicos de uma simples virose e que ainda há a suspeita de evoluir para um caso mais sério da doença. Já aqueles classificados como prováveis, apresentam-se por haver algum contato com um paciente infectado, como convivência no mesmo ambiente doméstico ou hospitalar. 26 O ano de 2007 foi marcado pela volta do surto de Ebola à República Democrática do Congo, agora com 264 infectados. Devido à experiência do país com a doença, as ações tomadas pela OMS foram mais rápidas e os métodos usados, assim com o envio de materiais preventivos para conter a disseminação do vírus, mais eficiente. 27 A partir dessa apresentação dos casos, é possível perceber que, de acordo com os casos registrados, a população foi se tornando mais preparada para lidar com os surtos seguintes. Além da população, a OMS se tornou mais preparada em relação à viabilidade das ações adotados nos países para garantir uma maior eficiência dos processos e eficácia dos resultados. 10
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA A Crise do Ebola evoluiu para uma complexa emergência, com uma significância nas dimensões política, social, econômica, humanitária e de segurança. Os efeitos do sofrimento e o transbordamento do problema na região e em localidades além, demandam a atenção de todo o mundo. O Ebola importa para todos nós. (BAN KI MOON, 2014.). 28 Como disse Ban Ki Moon em seu discurso de abertura da Assembleia Geral em setembro de 2014, o Ebola tomou proporções incalculáveis para a humanidade, mostrando-se como um problema mundial. É necessário que todos os países debatam o tema e levem a informação sobre a doença para toda sua população. Neste comitê, os chefes de Estado discutirão a respeito do novo surto de Ebola que teve seu primeiro caso registrado em março de 2014, na República Democrática do Congo, configurando o maior número de infectados da história do vírus, tendo um aumento gradual ao longo dos meses de 2014. O vírus alcançou outros continentes, como a América e a Europa, devido ao intenso processo de fluxos de indivíduos, configurando um espalhamento da doença mais rápido e descontrolado, fator que ao longo dos meses vem preocupando mais as autoridades na saúde. O Ebola atingiu, até novembro de 2014, aproximadamente 14 mil pacientes nos países localizados principalmente no oeste africano, como a Serra Leoa, Guiné, Uganda, Nigéria, Mali e Libéria. O mapa a seguir mostra a região infectada e o recente número de registros de casos de Ebola no Mali. 29 Fonte: CDC. Oeste da África e o Número de Casos de Ebola 30. 11
O mapa acima mostra que, principalmente nas regiões fronteiriças entre Serra Leoa, Guiné e Libéria, os casos são mais intensos e estão concentrados nas regiões com uma densidade populacional alta, o que favorece a disseminação do vírus entre os habitantes. No segundo mapa no canto inferior esquerdo, há o reconhecimento da situação crítica que Mali apresenta em relação ao número de infectados pelo Ebola. A principal razão dada para a disseminação da doença foram as más condições do sistema de saúde, assim como a má preparação dos médicos e da sociedade para lidar novamente com a doença, após anos sem ter casos registrados no país. Os primeiros infectados foram os membros da equipe médica do centro médico onde se encontrava o paciente zero, pois, de acordo com o CDC, o contato direto com o sangue e as mucosas que a paciente produzia, levou a um contato direto com o vírus e, consequentemente, com a doença. Neste surto, iniciado em 2014, além dos países do oeste africano, um novo fator marcou esse evento, tornando-o único em relação aos outros registrados anteriormente, que foi o alcance ao maior número de países já registrados em uma epidemia tida como mortal. Países como os Estados Unidos e Espanha tiveram casos registrados de acordo com o CDC e a OMS. 31 Em relação ao caso registrado nos Estados Unidos, o primeiro indício de infecção pelo vírus foi identificado pelas autoridades de saúde do país no dia 30 de setembro de 2014, em que um paciente havia retornado da Libéria. Após quatro dias em solo americano começou a sentir os efeitos da doença. Subitamente o paciente foi enviado ao Texas Presbiteryan Hospital, em Dallas, no estado do Texas. Após alguns dias de exames o hospital lançou uma nota às organizações de saúde atestando que o paciente sofria de Ebola, colocando-o em uma quarentena em isolamento total. No dia 8 de outubro, o paciente faleceu, sendo diagnosticado como causa mortis o Ebola. Dois enfermeiros do mesmo hospital no Texas foram diagnosticados com ebola após cinco dias da morte do primeiro paciente, os dois participaram do tratamento do paciente infectado. Ambos foram levados ao posto do CDC em Cleveland e receberam tratamento, recebendo alta após uma semana. Posteriormente, o caso que teve grande espaço na mídia internacional foi o detectado em Nova York no dia 23 de outubro de 2014. O paciente era um médico voluntário da ONG Médicos Sem Fronteiras que havia chegado de uma missão proveniente da Guiné. O paciente foi colocado em quarentena e não houve mais notícias sobre a evolução do caso. 32 Em relação ao caso ocorrido na Espanha, uma enfermeira que estava cuidando de dois pacientes que haviam sido diagnosticados com uma suspeita de ebola, acabou contraindo a doença e foi colocada em quarentena para tratamento. Nesse período mais dois homens apareceram com a doença na cidade de Madrid, um provindo de Serra Leoa e outro da Libéria, ambos faleceram por hemorragia interna, fator que colocou a Espanha como um dos países não africanos a serem atingidos pelo surto de Ebola. 33 Nos países desenvolvidos diagnosticados com o Ebola, houve um desenvolvimento acelerado por parte da indústria farmacêutica em elaborar medicamentos com o intuito de tratar o Ebola e vacinas com o intuito de prevenir e destruir a cadeia de infecção do vírus. Tendo sido considerada o maior avanço contra a doença desde que se tornou uma epidemia, a medicação de tratamento contra o Ebola está sendo desenvolvida pela empresa MAPP Biopharmaceutical Inc., estando ainda em estado experimental. De acordo com o CDC, o produto desenvolvido é uma combinação de três anticorpos diferentes que tem como principal objetivo a detecção e neutralização da ação do vírus no organismo humano. Como se encontra em desenvolvimento, as experiências mais 12
efetivas da ZMAPP, nome dado à medicação, são feitas com os indivíduo diagnosticados com Ebola, para comprovar a sua eficácia em contraste com a presença do vírus no indivíduo. Por essa razão, nem todos os identificados com Ebola podem ter acesso à essa medicação, justamente por não estar comprovada sua funcionalidade a longo prazo, já que os primeiros pacientes com Ebola testados com a ZMAPP foram recentemente testados, não tendo tempo hábil para verificar algum possível efeito colateral. 34 Nos países do Oeste da África a situação está gradualmente se tornando cada vez mais crítica. A ONU aponta que antes de realizar qualquer atividade relacionada ao auxílio da população na região atingida, os países membros devem verificar as dificuldades que os países que sofrem para garantir o controle do Ebola. Segundo a OMS, os fatores que se apresentam como mais problemáticos no controle da doença pelos governos dos países afetados são: a capacidade limitada dos países, a dificuldade de alguns governos em pagar e dar incentivos aos enfermeiros e profissionais de saúde, a resistência da comunidade e a falta de segurança em certas regiões afetadas e a dificuldade logística de acesso às comunidades afetadas pelo Ebola. 35 Em relação à capacidade dos países afetados, a OMS se refere mais precisamente às insuficientes quantidades de médicos e de leitos para atender os afetados. Na Libéria, com a falta de leitos para atender todos os afetados, os servidores médicos ficam com receio em trabalhar na localidade, devido ao grande risco de contraírem a doença. Embora, segundo o médico ugandense Dr. Atai Omoruto, que está atuando na Libéria, a pedido da OMS, Os servidores médicos estão se sentindo cada vez mais motivados em trabalhar ativamente na região de acordo com a diminuição nas mortes, as condições do local ainda provocam grande repulsa. São aproximadamente 600 doutores liberianos e ugandenses trabalhando na região. O grande fator de repulsão foi que no dia 24 de setembro de 2014 a missão da OMS na Libéria revelou que 200 doutores haviam sido infectados pelo vírus. Outro fato revelado pelo relatório apresentado pelos médicos da missão foi que o centro médico oferecido para os pacientes com Ebola tinha 160 leitos para acomodar devidamente os pacientes, mas que o número de infectados já estava ultrapassando 210, o que mostra uma condição prejudicial para os trabalhadores médicos que são expostos ao vírus, tornando-se pacientes. 36 No caso da Guiné, a infecção se iniciou em meados de maio de 2014, quando uma criança foi infectada e faleceu e depois mais dois membros da família foram, com suspeita de febre tifoide, levados ao centro médico de Tilemele. Lá os médicos atestaram a infecção com o vírus Ebola e declararam oficialmente a presença do vírus no país. No distrito de Conakry, de onde provém os primeiros infectados, foi instalada uma missão médica para tratar outros casos na região, mas devido às condições precárias da região, aproximadamente 55 trabalhadores contraíram o vírus Ebola, gerando um fator de repulsão àquela área devido à baixa segurança no trabalho médico. 37 Na Serra Leoa o problema é similar, nos distritos de Kailahun e Kenema encontram-se a maior parte dos infectados do país, ou seja, aproximadamente 200 casos concentrados apenas nesses dois distritos. O ministério da saúde do país, juntamente com o apoio da OMS, conseguiu reunir aproximadamente 300 voluntários de saúde para alcançarem tais regiões e realizar os tratamentos necessários de modo a tornar as condições de saúde da região relativamente mais propícias para a contenção do ebola. Porém, novamente devido às precárias condições sanitárias do ambiente não serem de boas condições sanitárias, aproximadamente 100 agentes de saúde acabaram contraindo a doença. 38 13
O mapa a seguir ilustra a periculosidade dos trabalhadores de saúde em relação às áreas afetadas pelo Ebola, mostrando de modo gradual o número de agentes de saúde infectados e o número de óbitos registrados em cada campo de trabalho. De acordo com o mapa abaixo, o número total de agentes de saúde infectados chega a 452 casos, com 258 mortes registradas. Tal situação configura um risco para a vinda de mais trabalhadores para as regiões com alta incidência do vírus, já que a segurança médica dos mesmos não está garantida pelo sistema do governo. Fonte: OMS ÁFRICA. Vírus Ebola no Oeste da África: Agentes de Saúde Infectados pelo Ebola 2014 39. 14
Outro fator apresentado pela OMS como um causador da dificuldade da vinda de mais agentes de saúde para a região afetada com o Ebola, é a incapacidade das economias dos países de financiar e dar incentivos à vinda de tais profissionais. No caso da Guiné, de acordo com uma nota publicada pelo presidente do país, Alpha Condé, os prejuízos desse surto de Ebola deixam de ser exclusivamente sociais e passam a afetar a economia dos países que sofrem do surto. Segundo Condé, na Guiné estipula-se uma perda de 100 milhões de dólares até dezembro de 2014, afetando o crescimento econômico do país em 2,5%. Tal situação acaba desestimulando a vinda dos profissionais de saúde. O presidente ainda salientou a operação conjunta entre a OMS e as organizações econômicas, como o Banco Mundial e o FMI, para buscar mais auxílios para a região. 40 Em Serra Leoa, a situação é ainda mais séria. O país possui uma indústria voltada para a mineração muito forte. A London Mining é uma das maiores geradoras de empregos no país, empregando aproximadamente 1400 habitantes no distrito de Marampa. Com o surto de Ebola, os trabalhadores do setor da mineração foram obrigados a se retirar das minas, já que as condições de trabalho possibilitam o contato com o vírus. 41 O setor agrícola configura o maior empregador do país e teve sua produtividade afetada pelo recente surto de Ebola. A falta de trabalhadores foi o fator com maior destaque que, segundo o Banco Mundial. A causa é que as áreas em quarentena estão justamente localizadas nos locais com maior concentração de trabalhadores rurais, o que acaba afetando a produção e, consequentemente, o setor. Coincidentemente, os distritos de Kailahun e Kenema, que apresentam o maior número de infectados com o vírus, são os distritos mais produtivos para a agricultura do país, e de acordo com a FAO 42, o número de fazendeiros que estão abandonando suas terras por não estarem mais aptos a produzir alcança 40% no mês de setembro de 2014, com projeções desse número aumentar, gerando desemprego para a população local. 43 A Libéria, é um dos países mais pobres da região Oeste da África, sendo que 60% de sua população, de acordo com dados do Banco Mundial, estão abaixo da linha de pobreza. Segundo o Banco, o fator que mais afeta a economia do país não é a mortalidade per se, mas sim o medo gerado na população com o número de infectados e com a facilidade que o vírus se dissipa na população. O setor da mineração vem sendo afetado com a queda de investimentos externos para as indústrias mineradoras, já que não estão obtendo a mesma produtividade que havia anteriormente. Essa repulsa fez com que o setor sofresse uma contração de 1,3% contrariando a perspectiva de expansão prevista, que era de 4% no ano de 2014. A agricultura é outro setor econômico afetado pelo surto. A produção agrícola de borracha e óleo de palma, principais produtos de exportação, deve cair em torno de 20%. Com relação à agricultura de subsistência, as principais fazendas que forneciam a maior quantidade de alimentos para o país, localizadas principalmente no distrito de Lofa County, estão sendo abandonadas e a população está deixando de trabalhar devido à proximidade com as áreas de quarentena, gerando uma crescente crise alimentícia no país. 44 Os programas de auxílio humanitário, de modo geral, enviam uma delegação de funcionários do setor afetado para o país necessitado, a fim de proporcionar melhores condições para a população. Porém, nem sempre tais programas são facilmente aceitos nos povoados e comunidades, pois configuram a vinda de elementos externos da sociedade com o objetivo de influir na vida quotidiana dos habitantes. Por isso sofrem grande repulsa, gerando um problema de segurança para os agentes de saúde, tal como apontado pela OMS. Na Guiné, no dia 19 de setembro de 2014, foi noticiada a morte de um grupo de agentes de saúde que 15
trabalhavam em um vilarejo no distrito de Wome, por um grupo de habitantes que alegavam que os agentes de saúde estavam disseminando a doença entre a população. No distrito de Nzerekore, foi noticiado no mês de agosto a presença de alguns movimentos e manifestações populares que se colocaram contra a presença dos agentes de saúde na região, ameaçando a segurança dos mesmos durante o trabalho realizado no país. O governo da Guiné se pronunciou dizendo que não há como impor uma segurança aos médicos e enfermeiros, pois a população possui o direito democrático de se manifestar, e que cabe aos organismos de saúde mostrar seu verdadeiro propósito à população, de modo a garantir sua segurança na realização dos trabalhos. Manifestou que a situação ocorrida no dia 19 foi uma calamidade e não só demonstrou prontidão para resolver o caso, como garantiu que onde há ameaça a vida dos trabalhadores, os organismos de segurança do país estão prontos para auxiliar as missões. 45 No caso da Libéria, não houve relatos de mortes na equipe médica do país, mas há crescentes reivindicações por parte dos médicos que atuam no país em relação à garantia de melhores condições de segurança para que possa realizar seus trabalhos. Os médicos pedem um adicional de risco à quantia ganha, que configura 250 dólares por mês 46, com o argumento principal de que como em relação ao Ebola não existe nenhuma vacina e nenhum tratamento oficial, não há como garantir sua segurança no país. Outro fator que manifesta a visão da segurança dos trabalhadores de saúde é a perda de popularidade que o governo da Libéria vem passando ao longo dos últimos meses. Em relatório enviado ao Conselho de Segurança, os representantes na Libéria reportaram que o governo de Ellen Sirleaf é alvo de constantes protestos na capital, em função de sua ineficiência em lidar com o surto de Ebola no país. Grupos opositores pedem por uma transição governamental, gerando uma instabilidade política no país, o que acaba por afetar a segurança dos agentes de saúde. 47 A situação em Serra Leoa não difere das apresentadas nos países vizinhos, mas possui um caráter estritamente político, já que o presidente do país, Ibrahim Koroma declarou o estado de alerta em relação à segurança da população e declarou que qualquer medida contra as políticas de contenção do Ebola propostas pelo governo é declarada crime contra a nação, passível de pena sem a convocação de uma corte de juízes. Como consequência dessa medida um jornalista foi preso por declarar oficialmente sua posição contrária à política governamental de tolerância zero com opositores na questão do Ebola, afirmando que isso configura uma censura à imprensa e à sociedade, contrariando os ideais democráticos do país. 48 O último fator que a OMS apresenta como crítico no combate e controle do Ebola é a dificuldade logística em alcançar as comunidades afetadas e na distribuição de medicamentos e alimentos para tratar os infectados com Ebola. No caso da Serra Leoa, as comunidades mais afetadas, de Kailahun e Kenema, estão localizadas em partes opostas do território do país, o que já configura uma certa dificuldade em manter o foco dos trabalhos. A geografia do país é marcada por montanhas no leste e grandes florestas de clima tropical, o que acaba gerando uma probabilidade maior de infecções. Os distritos mais afetados estão localizados na porção montanhosa do país, gerando uma dificuldade na logística dos processos e da formulação de políticas nas áreas mais necessitadas. 49 No caso da Guiné, sua geografia é composta por partes costeiras mais planas. O interior é formado por montanhas mais íngremes. A OMS estabeleceu a capital de Conakry como o centro de recebimento de materiais para ajuda humanitária, ficando a cargo do governo a distribuição desses materiais entre os distritos afetados. As condições geográficas apresentadas no distrito de Nzerekore, com geografia montanhosa, são adversas para o envio dos suprimentos necessários. 50 16
Na Libéria também há dificuldades logísticas. O país é formado em quase sua totalidade por planícies, não permitindo o desenvolvimento de tecnologias hidrelétricas para geração de energia. No que diz respeito ao acesso de materiais e suprimentos para os pacientes com ebola, a grande dificuldade não é imposta pela geografia, mas sim pelas escassas condições do sistema de saúde, o qual não dispõe de tecnologia necessária para levar os medicamentos para as regiões mais afetadas. 51 Cabe agora aos senhores identificar quais serão as medidas eficientes para realizar um controle da epidemia de ebola na região. É preciso levar em conta a segurança populacional, os valores da democracia, os direitos humanos e a missão de impedir com que o vírus se dissemine mais nos países e na região. Lembrem-se que cada país possui políticas e recursos diferenciados e que cada um pode contribuir de alguma maneira para reduzir o número de infectados e melhorar as condições de saúde nos países da região. PANORAMAS A Organização Mundial da Saúde (OMS) divide o globo em seis grandes blocos regionais: África, Américas, Leste do Mediterrâneo, Sudeste Asiático, Europa e Oeste do Pacífico 52. África O bloco regional africano é um dos principais focos do vírus ebola. A doença se encontra em Guiné, Libéria, Mali, Nigéria, Senegal e Serra Leoa 53. Guiné foi um dos primeiros países a confirmarem a presença do vírus em 23 de março de 2014 54. No país foram registrados os primeiros casos em Gueckedou, Macenta e Kissidougou, cidades próximas à Libéria e Serra Leoa 55. Em um relatório divulgado pela OMS o país apresentou, até o dia 21 de novembro de 2014, 2047 casos confirmados, destes 1214 vieram a óbito 56. Libéria foi o segundo país a ter o vírus confirmado pelo Ministro da Saúde do país no dia 29 de março 57. Segundo o mesmo relatório citado acima, o país apresentou até o dia 21 de novembro de 2014, 7082 casos, destes, 2963 vieram a óbito 58. A OMS levou até a capital de Guiné, Conacri, aproximadamente 3,5 toneladas de material de proteção, em abril de 2014, para serem distribuídos pelo país. Desde o começo do surto no país a OMS, o Ministro de Saúde de Guiné e parceiros se encontravam diariamente com o Comitê Nacional de Crises para debater os principais objetivos: logística, coordenação, vigilância da doença, direção das clínicas e mobilização da sociedade 59. Além disso, o governo de Guiné recebeu apoio da OMS e dos Médicos Sem Fronteiras para estabelecer um centro de isolamento em Conacri para que pacientes com o vírus recebessem tratamento adequado 60. Com o aumento de casos em Guiné e Libéria, em 17 de abril de 2014, a OMS continuou assistindo os países, enviando aproximadamente 65 especialistas. O trabalho desses profissionais se baseava em oferecer suporte clínico direcionado para os pacientes, rastreamento e fiscalização do vírus, trabalho laboratorial, e logística. Além de comunicar e compartilhar informações de como proteger a população e comunidades. O país que mais estava precisando de ajuda era a Libéria 61. No dia 25 de maio de 2014 foi confirmado o primeiro caso em Serra Leoa pelo Ministro da Saúde do país 62. O país, até o relatório de 21 de novembro de 2014, confirmou 6190 casos, dos quais 1267 vieram a óbito 63. Líderes de comunidades, religiosos na Libéria recebem informações da OMS para repassar para 17
as pessoas 64. Também na Libéria a OMS mandou equipamento de proteção pessoal e outros tipos de equipamentos para que os médicos que atendem a região continuem a trabalhar com segurança, fazendo com que o vírus não se espalhe entre os agentes de saúde 65. No dia 21 de julho de 2014 juntamente com o governo de Serra Leoa, a OMS interviu para oferecer apoio às pessoas que vivem nas cidades de Kailahun e Kanema 66. No dia 27 de julho de 2014 o Ministro da Saúde da Nigéria confirmou o primeiro caso de ebola no país 67. Até o dia 21 de novembro de 2014, 20 casos foram confirmados e desses 8 foram a óbito. 68 Em Sirigui, na Nigéria, a OMS, juntamente com a Cruz Vermelha, realizou um mutirão para informar as pessoas sobre o ebola, além disso, religiosos foram instruídos a como realizar o funeral das pessoas que faleceram por conta da doença. Nessa cidade aproximadamente 20 médicos foram infectados pelo ebola, logo a OMS garantiu que irá atender também as necessidades desses médicos 69. Em 30 de agosto o Senegal forneceu informações sobre o primeiro caso de ebola no país para a OMS 70, no mesmo dia a OMS mandou uma equipe operacional para Dakar e prometeu enviar, também, o mais rápido possível equipamentos, suporte e kits de higiene para o governo 71. Até o dia 21 de novembro de 2014 somente um caso foi confirmado e nenhum óbito foi registrado 72. A partir do dia 3 de setembro de 2014 os aeroportos da Libéria fazem a checagem da temperatura das pessoas que acabam de desembarcar 73. Ainda na Libéria mais camas hospitalares foram oferecidas para os hospitais das cidades afetadas pelo vírus. A OMS e parceiros ajudam na construção de um novo centro de saúde que contará com áreas separadas das pessoas com casos suspeitos dos casos confirmados. Além disso, o centro também contará com saneamento básico e tratamento de lixo. Fossas sépticas foram reabilitadas e dois incineradores foram construídos para esterilizar os equipamentos de proteção individual já utilizados e resíduos médicos. A abertura desse centro de tratamento proporcionará um sentimento de esperança no país. A OMS também apoia a formação de profissionais de saúde que irão trabalhar nos centros de tratamento contra o ebola na Libéria 74. No dia 12 de setembro de 2014 o ministro da saúde pública de Cuba anunciou o envio de um time formado por 165 médicos para Serra Leoa sendo que 100 são enfermeiros, 50 médicos, 3 epidemiologistas, 3 especialistas em cuidados intensivos, 3 enfermeiros especializados no controle de prevenção e 5 oficiais de mobilização social. Uma vez que todos os membros da equipe tenham seguido o padrão da OMS de treinamento de controle e infecção em Cuba a equipe poderá, no início do mês de outubro, embarcar para Serra Leoa e o projeto é para que fiquem por lá durante 6 meses 75. Em julho de 2014 a OMS abriu um centro, na capital de Guiné, o Centro Sub-regional de Controle de Surtos, por conta do aumento dos casos 76. Em 27 de julho de 2014 o Ministro da Saúde da Nigéria confirmou o primeiro caso de Ebola no país. Até o dia 21 de novembro de 2014, a OMS confirmou em seu relatório, 20 casos, sendo que 8 deles vieram a óbito. Na Libéria muitos pacientes se recuperaram do ebola, fato que deixou os trabalhadores da OMS mais confiantes para continuar seus trabalhos na região 77. Pessoas que sobreviveram ao ebola foram convidadas pela OMS para auxiliarem os profissionais de saúde no combate ao ebola 78. Apoiado 18
pela OMS, um centro de pesquisa oferecido pela marinha dos EUA foi enviado para a Libéria, o que facilitará o processo de identificação do vírus nas amostras de sangue 79. A OMS também ajuda equipes de enterro na Libéria para coletar amostra de cadáveres para determinar a causa da morte. Os corpos das pessoas que faleceram por conta do ebola ainda transmitem o vírus, mas isso não significa que todos morreram por conta do ebola. O processo facilitará para que os agentes de saúde para tirem suas dúvidas sobre a morte da pessoa 80. Na Guiné, a partir do dia 3 de outubro, os aeroportos checavam a temperatura dos passageiros que aterrissaram no país. Isso foi uma recomendação da OMS e de parceiros e agora é uma prática estabelecida 81. O primeiro caso de ebola no Mali foi confirmado pelo primeiro ministro da saúde no dia 23 de outubro de 2014 82. Até o dia 21 de novembro de 2014, 6 casos foram confirmados e todos foram a óbito 83. A OMS, juntamente com parceiros, está se mobilizando para enviar suprimentos necessários e uma logística necessária para que o apoio aos pacientes seja realizado com êxito. Em colaboração com a OMS, o ministério da saúde está colocando em prática uma estrutura de coordenação para vigiar os casos confirmados, realizar enterros seguros e para que haja uma mobilização social eficiente 84. Américas Na região das Américas, somente os Estados Unidos da América confirmaram a presença da doença no dia 30 de setembro de 2014 85. Segundo a OMS, até o dia 21 de novembro de 2014, foram confirmados 4 casos e 1 óbito no país 86. Ações da OMS não foram registradas já que o país possui o Centro Estadunidense de Controle de Doenças e Prevenções para dar o suporte necessário para os pacientes 87. Já os países da América Central e Caribe não apresentaram nenhum caso de ebola na região, porém os países se encontraram para a troca informações para prevenir o surto do vírus. Durante a 30ª Reunião do Setor de Saúde da América Central e República Dominicana, agentes do Bem-Estar Social da região desenvolveram estratégias para lutar contra a propagação da doença. Nos últimos meses foi discutido sobre como deter o vírus, assim esse preparo permite ao setor de saúde tratar de maneira eficaz o vírus. O governo da Nicarágua já definiu um posto de emergência para combater a epidemia, ou seja, agentes de saúde poderão submeter a quarentena qualquer pessoa que nos últimos 30 dias tenha visitado países com casos de ebola confirmados. Autoridades de saúde de Honduras também estão se preparando para monitorar casos suspeitos de ebola, assim o país implantou um Posto de Vigilância de Saúde Internacional. Na Guatemala, o governo instalou câmeras térmicas no Aeroporto de La Aurora, capital do país e ao identificar uma pessoa com febre será checado o passaporte e se essa pessoa teve passagem por países com casos confirmados será encaminhada para exames clínicos. Panamá e Costa Rica também se preparam para lidar com o ebola. O Estado do Panamá destinou US$10 milhões para adaptar o sistema de saúde. A Costa Rica investiu em equipamentos de biossegurança para reforçar os protocolos de vigilância. A República Dominicana adotou uma resolução proibindo a entrada de pessoas que nos últimos 30 das tenham visitado países com casos confirmados, o mesmo vale para o Suriname que determina que viajantes que estavam em Serra Leoa, Guiné ou Libéria até 21 dias antes da data da viagem estão proibidos de entrar no país, a menos que apresentem certificados reconhecidos que não apresentam a doença, além disso, estrangeiros que estiveram em países de risco e que já entraram no Suriname serão monitorados ou submetidos a quarentena por agentes de saúde conforme o caso 88. 19
Na América do Sul o Ministério da Saúde argentino estabeleceu que o país está em alerta epidemiológico. O Ministério da Saúde paraguaio, o país está em alerta também. Já o presidente venezuelano, Nicolás Maduro, convocou uma reunião de emergência com os países da Alba para coordenar um plano conjunto contra a doença 89. Leste do Mediterrâneo Na região do Leste do Mediterrâneo, devido à distância com os recentes casos e com a região afetada, nenhum caso foi confirmado, embora os países como Turquia e Grécia, devido aos esforços econômicos em se recuperar da recente crise europeia, possuem o sistema de saúde estagnado, porém com um nível considerável de desenvolvimento 90. Europa Em 1976 uma garrafa térmica azul com frascos de sangue e gelo derretido chega à Europa enviada por um médico belga que estava no Zaire (atualmente República Democrática do Congo) que foi analisada pelo microbiologista clínico, Peter Pinot. Havia o sangue de uma freira que estava contaminada por uma doença misteriosa, ao abrirem perceberam que o sangue havia se misturado com o gelo derretido e com isso, um vírus desconhecido escapava, parecido com um vírus descoberto em 1970, o Marbug 91. Pesquisadores viajaram para a África com destino para uma floresta equatorial e depois para a aldeia Yambuku. Concluíram que os sintomas incluíam febre, diarreia, vômito seguido de sangramento e morte. Contudo, descobriram que o surto estava relacionado ao sistema precário de saúde como reutilização de seringas em grávidas que recebiam injeção de rotina e aos enfermos que morriam por causa do vírus que em contato direto com os demais poderia apresentar risco 92. Dessa forma, com o isolamento do hospital, a quarentena, informações como uso de luvas, não reutilização de agulhas, forma correta de enterrar aqueles que morriam por causa do vírus e os isolamentos de pacientes auxiliaram no fim da epidemia 93. Em 2014, o vírus retorna, a transmissão continua sendo por fluídos corporais dos infectados incluindo os enfermos. Os sintomas semelhantes a uma gripe se agravam com desidratação, insuficiência do fígado e dos rins, e hemorragia. O primeiro caso confirmado na Europa foi de uma enfermeira na Espanha. Autoridades responsáveis pela saúde na Espanha hospitalizaram também três pessoas com o intuito de conter maior disseminação. Os pacientes foram tratados com soro hiperimune de um doador anônimo que havia contraído o vírus e criou anticorpos para combater o ebola e proibiram que divulgassem mais informações 94. Países na região europeia da OMS, incluindo França, Grã-Bretanha, Holanda, Noruega e Espanha, como medidas começaram a tratar pacientes repatriados após contraírem o Ebola na África Ocidental, onde a doença tem se espalhado por Guiné, Serra Leoa e Libéria desde março de 2014 95. A Europa teme que o vírus comece a se expandir pela maior parte de seu território, pois em 1976 o vírus foi contido rapidamente, enquanto em 2014 o surto se mostrou fora de controle, uma vez que, em 1976 o surto afetou 318 indivíduos e resultou em 280 mortes e o surto que se iniciou em 2014 afetou 7.400 indivíduos e resultou em cerca de 3.400 mortes de acordo com a Organização Mundial da Saúde 96. 20