Doença da Superfície Ocular & Conservantes JORGE PALMARES VII Reunião Temática Córnea 2011 Sta Mª Feira
Superfície Ocular Externa
Unidade morfo-funcional funcional " Superfície ocular (conjuntiva, córnea, glândulas lacrimais acessórias, glândulas de Meibomius e glândula lacrimal) + interconecções neuronais reflexas Unidade funcional integrada, cujas partes actuam juntas e não isoladas. 16 cm2 de área
Patch teste
OD OE > 6 meses
Pseudo-penfigóide?
Filme lacrimal 0,1 µm evita evaporação das lágrimas 7 µm 0,05 µm Fact. moduladores epiteliais (vit. A, fact. crescimento epitelial) Ig A Lisozima (bacteriolítica) Lactoferrina (bacteriostática) Células caliciformes ( goblet ) Mucopolissacáridos, proteínas OCULAR SURFACE Glicocalix Hidrofílico a revestir a córnea hidrofóbica
Deficiência da Camada Lipídica disfunção das glândulas sebáceas de Meibomius: rotura do filme lacrimal e taxa de evaporação rápidas alta osmolaridade... ambiente com crescimento bacteriano (Staphylococcus epidermidis, corynebacterium e propyonibacterium acnes). Meibomite Associação: Sicca (25-40%) Blefarite & Acne rosácea Dermatite seborreica Intolerância L.C. Retinóides Rosácea
Deficiência da Camada Aquosa Doenças Autoimunes (AR, LES) SIDA Diabetes Eritema multiforme (Stevens-Johnson, Lyell) Inflamação (alergia, vascular) Menopausa Alterações neurológicas Sarcoidose, linfoma S. Sjögren, Tiroidite Fármacos: antihistamínicos, -bloqueantes, diuréticos, psicotrópicos, retinóides, conservantes...
Camada Mucínica Microvilosidades do epitélio corneano Mg++ Lipídica Ca++ 0,1 µm Células caliciformes ( goblet ) da conjuntiva Mucopolissacáridos, glicocalix e proteínas Hidrofílica a revestir a córnea hidrofóbica Regula a tensão superficial Electrólitos e água K+ Aquosa NaCl K+ Mucínica CÓRNEA Mg++ NaCl Ca++ 7 µm 0,05 µm
Glicocalix Estrutura ( Cotton Candy ) de glicoproteínas, receptores e mucinas, produzidas pelo epitélio corneano Camada Mucínica Glicocalix
Glicocalix Glicocalix HP Guar Membrane bound mucin Superfície ocular Células Goblet Células epiteliais
Deficiência da Camada Mucínica Conjuntivite crónica cicatrizante Penfigóide, S. Stevens - Johnson Radiação, queimaduras Tracoma Deficiência Vitamina A Preservantes químicos tópicos
Instabilidade do Filme lacrimal Secura epitelial Mucinas não aderentes Filme instável maior evaporação Perda de microvilosidades e glicocálix Rutura filme lacrimal BUT baixo
Prevalência > 65 anos = 15% Cerca de 4-15 milhões c/ olho seco (U.S.A.).
Doença da Superfície Ocular Olho Seco Não- relacionada c/ olho seco Camada Aquosa deficiente Olho Seco por evaporação Doença Palpebral Outras... Disfunção glândula Meibomius Blefarite Conjuntivite e queratite (alérgica, infecciosa ou nãoinfecciosa) Break-up time < 15 Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204.
Olho seco Sinais Grading Ocular Surface Injecção Break-Up Time Fluoresceína Rosa Bengala Conjuntivocalasis Verde Lissamina
Olho Seco doença da superfície ocular multi-factorial. => infecção metaplasia epitelial disfunção glandular lesão neurotrófica => Descomforto Secura Sensação corpo estranho Queimor /picadelas Olhos cansados Alterações visuais
Impacto da D. S. O. na Qualidade de Vida (QoL) relacionada com a Visão Actividade Diária Condução noturna Interferência (%) reportada pelos doentes 32.3 Leitura 27.5 Computador 25.7 Televisão 17.9 Rolando et al. Br J Ophthalmol 2010;94(Suppl1):i1-9. Sutphin JE. Am Acad Ophthalmol 2006-2007:20-22. Ozcura F, et al. Ocul Immunol Inflamm 2007;15(5):389-93 Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204.
Doença da Superfície Ocular Olho Seco Não- relacionada c/ olho seco Camada Aquosa deficiente Olho Seco por evaporação Doença Palpebral Outras... Disfunção glândula Meibomius Blefarite Conjuntivite e queratite (alérgica, infecciosa ou nãoinfecciosa) Break-up time < 15 Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204.
Blefarite Olho seco que não melhora c/ lágrimas artificiais Crónica, não é grave, mas não cura... Muito frequente => pele clara e >> idade 71% (U.K.) e 66% (Espanha) da consulta
Blefarite Anterior => Posterior => Estafilocócica Seborreica Meibomiana Etiologia => Imune Infecciosa
Blefarites Escamas ou crostas duras ou brancas (collerettes) Rosetas (vasodilatação) Tilose (margem irregular e grossa) Madarose (perda de pestanas) Poliose (brancas) Triquíase Queratite (1/3 inferior)
Disfunção das Glândulas de Meibomius Hipersecretora (seborreia meibomiana) Obstrutiva (meibomite) => tampões nos orifícios glandulares c/ inflamação peripunctal Conjuntivocalasis
Blefarite - Etiologia Estafilococos: epidermidis & aureus (>>> %) Propionibacterium acnes, corynebacterium Herpes simplex, Varicela-Zoster Molluscum contagiosum (poxvirus) Malassezia furfur Demodex foliculorum Ptiríase (phthirus pubis) Alérgica, Queratoconjuntivite atópica Dermatite de contacto
Blefarites - complicações Hordéolos Conjuntivite papilar crónica QTC sicca Infiltrados ou úlceras marginais Flicténulas, Úlceras palpebrais Queratite marginal periférica pós lasik Endoftalmite pós - cirurgia de catarata Neovascularização pós - queratoplastia
Queratite marginal
Staphylococcus aureus => queratite após LASIK => secreções meibomius podem provocar infiltrados da interface e queratite lamelar difusa.
Psoríase & blefarite
Conjuntivite Alérgica Alergia tem impacto no sucesso cirúrgico devido ao aumento da incidência de reações de toxicidade a fármacos & conservantes. Cirurgia aumenta os níveis de citoquinas e mediadores libertados nos tecidos conjuntivais inflamados.
40% dos portadores de LC têm disfunção das glândulas de Meibomius e frequentemente olho seco.
Tratamento Calor local Massagem palpebral (meibopressão) Limpeza palpebral Anti-inflamatórios Azitromicina, doxiciclina, tetraciclina
Tratamento Lágrimas artificiais s/ conservantes Shampoo antiseborreico (selénio) Metronidazol (ketoconazol) Dermatologia Cps. óleo fígado bacalhau Ómega 3 e 6 (linoleico & gama-linolénico)
Glaucoma & Superfície Ocular Externa Conservantes vs Mono doses Alergia vs Toxicidade Olho seco vs Desconforto ocular Doença Superfície Ocular vs Falência cirúrgica
Qualitative survey Hitchings et al European Glaucoma Society (EGS) Berlin (2008)
Prevalência de D. Superfície Ocular no Glaucoma. 59 % dos doentes com GPAA ou hipertensão ocular têm sintomas de D.Sup.Oc Exame Ocular Surface Disease Index (OSDI) Questionnaire* Teste de Schirmer Verde Lissamine positiva Break-Up Time 59% dos doentes têm sintomas 27% com graves sintomas 61% dos doentes têm diminuição da produção lacrimal 35% com grave deficiência lacrimal 22% dos doentes com coloração positiva - Gotas c/ BAK - associadas c/ 2x odds de coloração lissamine anormal (odds ratio: 2.0; 95% CI: 1.1 3.9; P=0.034) 78% dos doentes com qualidade lacrimal anormal 65% com grave diminuição da qualidade lacrimal Leung EW, et al. J Glaucoma 2008;17(5):350-5.
Consulta de Glaucoma (Flávio Paiva), 2007
Preserve our Eyes, not our Drops! Would you knowingly put a harsh detergent into your eyes? That's the preservative paradox: Keratos 2007 European association on ocular surface diseases and lachrymal dysfunctions
Tipos de Conservantes: Derivados mercuriais - Thimerosal - Nitrato de fenilmercúrio - Acetato de fenilmercúrio Amónios Quaternários (surfactante catiónico) - Cloreto de Benzalcónio (BAK) - Polyquad (policatiónico) - Cetrimida Amidinas - Clorohexidina Álcoois - Clorobutanol - Feniletanol Parabenos - Metilparabeno - Butilparabeno - Propilparabeno Complexos oxicloretos - Purite - Oxyd - SofZia
BAK e a toxicidade na superfície ocular O cloreto de benzalcónio (BAK) é um conservante habitualmente utilizado nas preparações oftálmicas. Efeito tóxico directo sobre a superfície ocular. Os anti-hipertensores oculares com BAK apresentam reacções adversas e Doença da Superfície Ocular (parcialmente reversível). Baudouin C. Acta Ophthalmol 2008;86(7):716-26. Hong J, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9(5):447-53. Noecker RJ, et al. Cornea 2004;23(5):490-6.
BAK => molécula 340 daltons => tensioactivo catiónico => pequenos domínios hidrófobos => 0,004% e 0,02% (antiglaucomatosos) => propriedades detergentes => desorganizam a película lacrimal, dispersando a camada lipídica (evaporação), => alteram as células epiteliais, as microvilosidades e as células caliciformes (mucina). => molécula pequena c/ domínio hidrófobo, atravessa com facilidade a membrana, afectando os processos intracelulares desorganizando os lipídeos da membrana => buracos na membrana e morte celular => libertam BAK para as células vizinhas, com efeitos tóxicos em cascata (parcialmente reversível) Exposição crónica => inflamação subclínica e D.S.O. crónica e progressiva. => diminuição da qualidade de vida => menor compliance
Efeito do BAK na Superfície Ocular Filme lacrimal TBUT Secreção lacrimal Instabilidade do filme lacrimal Lesão do epitélio córneo - conjuntival Córnea Espessamento epitelial Degenerescência epitelial Permeabilidade epitelial Perda da integridade das células epiteliais Apoptose epitelial e perda da permeabilidade da barreira corneana Perda de células Goblet e diminuição da produção de muc5ac Aumento da resposta inflamatória Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204 Pisella PJ, et al. Br J Ophthalmol 2002;86(4):418-23.. Conjuntiva Mucina Integridade da membrana Inflamação Perda células goblet Apoptose
POLYQUAD Alternativa BAK-free. 48
POLYQUAD antimicrobiano é um sistema conservante alternativo POLYQUAD (cloreto de polidrónio; policuatérnio-1) é um conservante policatiónico antimicrobiano soluções para lentes de contacto > 1985 e em lágrimas artificiais > 1987. POLYQUAD => propriedades moleculares e químicas exclusivas que o diferenciam do BAK POLYQUAD => peso molecular elevado, s/ propriedades detergentes devido à ausência de domínios hidrófobos Codling CE, et al. J Antimicrob Chemother 2003;51(5):1153-8. Lopez Bernal D, Ubels JL. Curr Eye Res 1991;10(7):645-56.
POLYQUAD => conservante policatiónico => molécula de 9000 daltons => 27 vezes >>> molécula de BAK. Concentração de => 0,001% => sem domínio hidrófobo => mistura-se com o filme lacrimal, mas não o desorganiza => não pode atravessar, nem desorganizar a membrana de fosfolipídeos, devido ao grande tamanho e à ausência de propriedades detergentes => mantém filme lacrimal, superfície ocular, células epiteliais, microvilosidades e células caliciformes (mucina). As moléculas de POLYQUAD eliminam-se por via lacrimo-nasal. A suavidade do POLYQUAD permite uma posologia diária e mantem a saúde da superfície ocular.
Função visual Qualidade de vida => Objectivo no tratamento do Glaucoma Toxicidade e alergia (colaterais) Dependência & incumprimento Custos da terapêutica Idade Manipulação Monodoses Compliance ou falta de eficácia
Objectivo no tratamento do Glaucoma Combinações fixas (tolerância & compliance) Ausência de BAK (Abak, Polyquad, Purite ) Genéricos (<< custos) Unidoses ( sem conservantes)
Auto-aplicação: Unidose vs Multidose 80 anos unidose 50 a 65 anos Unidose (controle) 80 anos multidose (controle) Abertura s/ ajuda ou explicação 34% 73% 64% Abertura c/ explicação 61% 27% 35% Abertura c/ ajuda manual 5% 0 7% Sem conseguir expelir gotas 27% 5% 7% Contacto córneo-conjuntival 68% 41% 61% Gotas na pálpebra ou face 57% 18% 46% Dietlein T, Jordan J, Krieglstein K et all Acta Ophthalmologica 2008 86: 856.
Conclusão: Glaucoma & Doença Superfície Ocular com prevalência a aumentar nas próximas décadas D. Sup. Oc. => induz problemas estruturais ou funcionais das pálpebras, córnea, conjuntiva e filme lacrimal: Fisiopatologia associada com olho seco Prevalência aumenta com idade Efeito negativo na visão e na qualidade de vida Quigley HA, Broman AT. Br J Ophthalmol 2006;90(3):262-7. Pauly A, et al. IOVS 2007;48(12):5473-83. Rolando et al. Br J Ophthalmol 2010;94(Suppl1):i1-9. Lemp MA. Ocul Surf 2007;5(2):69-204. Miljanovic R, et al. IOVS 2007;48:4293. Leung EW, et al. J Glaucoma 2008;17(5):350-5.
Alergia Pseudopenfigóide Conjuntivite crónica Olho seco / blefarite Queratite tóxica Q o L Compliance Falência cirúrgica Trabeculite Inflamação subclínica >> Citoquinas Toxicidade Perda cél. Goblet >> Fibroblastos
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Lágrimas => sumo que sai dos olhos quando se espreme o coração
Diagnóstico Fluoresceína Break-up time do filme lacrimal (< 15 ) T. Schirmer
Fundamento para o uso de Hipotensores com Conservantes Os fármacos oftálmicos com multi-doses tópicas incluem conservantes: Inibem crescimento microbiano contaminante. Prolongam shelf-life impedindo a biodegradação e mantêm a potência do fármaco. Permitem o uso de um apropriado e seguro frasco multi-dose.