ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA CRIANÇA

ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA CRIANÇA Elaboração: Ana Cecília Silveira Lins Sucupira Ana Maria Bara Bresolin Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro Patrícia Pereira de Salve Sandra Maria Callioli Zuccolotto Colaboração: Henriqueta Aparecida Norcia Nilza Maria Piassi Bertelli Márcia Freitas Maria Elisabete J.Raposo Righi Tânia Jogbi Naira Regina dos Reis Fazenda Maria Laura Deorsola 11

SITUAÇÕES DE RISCO O ciclo da criança compreende um período da vida do ser humano onde incidem diferentes riscos de adoecer e morrer, conforme o momento do processo de crescimento e desenvolvimento e a inserção social da criança. grau de vulnerabilidade. Assim, propõe-se até os 2 anos de idade a denominação de criança de baixo risco, em vez do termo criança normal e criança de alto risco, para aquela que apresenta maior vulnerabilidade diante das situações e dos fatores de risco, como, por exemplo, as que nascem com menos de 2.500 g. De um modo geral, a vulnerabilidade da criança aos agravos de saúde é maior nos dois primeiros anos de vida, especialmente no primeiro ano, em função da imaturidade de alguns sistemas e órgãos (sistema imunológico, neurológico, motor e outros), que vão passar por intenso processo de crescimento. Além disso, quanto menor a idade da criança, maior a dependência do adulto para os cuidados básicos com a saúde, a alimentação, a higiene, a estimulação e a proteção contra acidentes, entre outros. Planejar o atendimento sob o enfoque de risco significa um olhar diferenciado para a criança que está exposta a determinadas condições, sejam biológicas, ambientais ou sociais as chamadas situações de risco que a predispõem a uma maior probabilidade de apresentar problemas de saúde ou mesmo de morrer. Isso significa a necessidade de reconhecer as situações de risco e de priorizar o atendimento a essas crianças, nos serviços de saúde. Priorização da atenção à criança de risco A equidade pressupõe atendimento diferenciado de acordo com as necessidades de cada criança. Dessa forma, devem ser priorizados grupos de crianças que apresentem condições ou que estejam em situações consideradas de maior risco. Considera-se aqui que todas as crianças vivenciam situações de risco que variam de acordo com o seu RISCOS AO NASCIMENTO 1. Critérios obrigatórios (presença de qualquer um dos seguintes critérios): Peso ao nascer menor que 2.500g Morte de irmão menor de 5 anos Internação após a alta materna Obs: Os recém-nascidos que apresentam deficiências estabelecidas desde o nascimento, doenças genéticas, neurológicas, malformações múltiplas também são consideradas crianças com problemas e que necessitam de cuidados diferenciados. 2. Critérios associados (presença de dois ou mais dos seguintes critérios): Mãe adolescente abaixo de 16 anos Mãe analfabeta Mãe sem suporte familiar Mãe proveniente de área social de risco* Chefe da família sem fonte de renda História de migração da família há menos de 2 anos Mãe com história de problemas psiquiátricos (depressão, psicose) Mãe portadora de deficiência que impossi 12

bilite o cuidado da criança Mãe dependente de álcool e/ou drogas Criança manifestamente indesejada * Área social de risco- definição de micro-área homogênea, segundo critério de risco, no processo de territorialização na subprefeirura. Na medida em que a criança cresce diminui a vulnerabilidade biológica e, na idade escolar, dos 3 aos 10 anos, espera-se uma calmaria biológica. Entretanto, em determinadas condições de vida, essa tendência evolutiva de redução na incidência de agravos se modifica. Isso implica na necessidade de uma mudança de olhar na UBS para as situações de risco adquirido, que podem estar presentes em qualquer idade. RISCOS ADQUIRIDOS Presença de um dos seguintes critérios, em qualquer idade: Desnutrição abaixo do percentil 3 do NCHS* para peso e altura Maus tratos Após a segunda internação Desemprego familiar e/ou perda absoluta de fonte de renda Criança manifestamente indesejada Criança com 3 ou mais atendimentos e observação em pronto-socorro em um período de 3 meses * National Center of Health Statistics, curva padrão adotada pela OMS PROMOÇÃO/ PREVENÇÃO DE SAÚDE Em todo atendimento à criança, seja programático ou eventual, é fundamental observar e avaliar: 1- O aspecto geral da criança e seu estado nutricional; 2- A presença de sinais que sejam indícios de violência contra a criança, como hematomas, equimoses ou queimaduras e outros. Reportar ao fluxo de casos com suspeita de violência; 3- As relações que estabelece com o responsável/ cuidador (vínculo familiar) e com o profissional; 4- As condições da alimentação (disponibilidade de alimentos/aceitação); 5- A situação da imunização: atualizar esquema de vacinação; 6- A freqüência à creche /escola. Socialização e atividades de lazer; 7- O seguimento em serviços de saúde. COMPROMISSOS DA UBS : O que não pode deixar de ser feito Identificação e priorização do atendimento ao RN de alto risco; Incentivo ao aleitamento materno; Verificação dos resultados do teste de triagem neonatal; Aplicação e orientação sobre as vacinas do esquema básico; Atendimento seqüencial do processo de crescimento, segundo cronograma proposto no Caderno Temático da Criança; Orientações para uma alimentação saudável; Acompanhamento do desenvolvimento da criança, com ênfase na observação das relações familiares e estímulo a um ambiente que propicie interações afetivas. Atendimento aos agravos à saúde. 13

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PUERICULTURA (MENOR DE 2 ANOS DE IDADE) Identificar risco:* ao nascimento ou adquirido Bebê de baixo risco Bebê de alto risco Identificar queixas Identificar queixas Orientar vacinação Aleitamento materno Verificar ganho de peso Cuidados gerais Seguir fluxo da queixa específica 1 Consulta médica Agendar consulta de rotina de criança baixo risco* Agendar consulta de rotina de criança de alto risco* * Ver critérios de risco 1 Ver protocolo de : Atenção à Saúde da Criança 14

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS CRIANÇA MENOR DE 2 MESES DE IDADE Queixa de coriza e/ou tosse e/ou obstrução nasal e/ou ronqueira e/ou canseira no peito Apresenta qualquer sinal geral de perigo? Sinal geral de perigo consegue beber líquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulsões nas últimas 72 h? Está sonolenta ou com dificuldade para despertar? Apresenta FR ou tiragem subcostal Febre ou hipotermia (T menor ou igual a 35,5 C Consulta médica 15

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS CRIANÇA MAIOR DE 2 MESES DE IDADE Queixa de coriza e/ou tosse e/ ou obstrução nasal e/ou dor de garganta e/ou ronqueira e/ou canseira no peito Apresenta qualquer sinal geral de perigo? Sinais gerais de perigo consegue beber líquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulsões nas últimas 72 h? Está sonolenta ou com dificuldade para despertar? Apresenta FR ou tiragem subcostal? Tem febre? Consulta médica Tem dor ou secreção no ouvido? ou tosse há mais de 15 dias? Febre menos ou igual a 5 dias Tem dor ou secreção no ouvido? ou tosse mais de 15 dias? Febre mais de 5 dias Atendimento de enfermagem 1 2 1 Aux. Enf. ou enfermeira (o) - Orientações Gerais 2 Protocolo de atenção à Saúde da Criança 16

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS CHIADO NO PEITO Respiração curta e/ou falta de ar e/ou chiado no peito Criança menor de 2 meses ou 1º episódio em qualquer idade Sinal geral de perigo consegue beber líquidos ou mamar no peito? Vomita tudo que ingere? Teve convulsões nas últimas 72 horas? Está sonolenta ou com dificuldade para despertar? Apresenta sinal de perigo? Tem febre? FR ou com tiragem subcostal FR normal e sem tiragem Inalação com beta2 conforme receita anterior Melhorado: FR normal e sem tiragem melhorou: FR ou mantém tiragem Domicílio 17

ASPECTOS IMPORTANTES NO ATENDIMENTO À CRIANÇA COM QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS 1. Identificar a idade (menor ou maior de 2 meses) e seguir o fluxo indicado. 2. Identificar se a criança apresenta algum sinal geral de perigo e seguir o fluxo indicado. 3. Se não houver sinal geral de perigo, perguntar: Há quantos dias tem as queixas? Tem febre? Há quantos dias? Medida ou não? Quando não tem febre, a criança brinca e aceita a alimentação? Tem dor de ouvido? Tem cansaço ou dificuldade para respirar? Tem chiado no peito? ORIENTAÇÕES Tranqüilizar a mãe / família; orientar banho morno; aumentar a oferta de líquidos e utilizar vestimentas leves. O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as doses) Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas (dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos) Procurar a Unidade caso apareça qualquer sinal de alerta. 6. DOR DE OUVIDO Deve ser atendida pelo médico 4. Como avaliar o estado geral / atividade da criança: Está ativa, brincando sem gravidade Fica quietinha, caída, apenas durante a febre pode não ter gravidade Fica prostrada, gemente, sem querer brincar mesmo sem febre sinais de gravidade 5. PRESENÇA DE FEBRE (definida como T maior ou igual a 37,5 º C) Se sim, há quantos dias: < 5 dias, criança em bom estado geral, com tendência à melhora - possivelmente sem gravidade Se febre há 5 dias ou mais, criança deve ser vista pelo médico 7. VÔMITOS Se sim, quantas vezes? Mais de 3 vezes em 2 horas atendimento com enfermeira ou médico Após a alimentação ou acesso de tosse sem gravidade Vômito em jato deve ser atendida pelo médico 8. CHIADO NO PEITO Se for o primeiro episódio de chiado no peito deve ser atendida pelo médico Se houver episódios repetidos de chiado no peito (sibilância), deve ser avaliada em consulta de enfermagem 17a

9. DIFICULDADE PARA RESPIRAR CANSAÇO NO PEITO Contar a freqüência respiratória em 1 minuto e verificar a presença de tiragem sub-costal Se FR e / ou tiragem subcostal deve ser atendida pela enfermeira ou médico Faixa etária Respiração rápida ou freqüência respiratória aumentada menores de 2 meses de 2 a 11 meses de 1 a menos de 5 anos de 5 anos ou mais 60 ou mais respirações por minuto 50 ou mais respirações por minuto 40 ou mais respirações por minuto 30 ou mais respirações por minuto 10. TOSSE 12. SINAIS GERAIS DE PERIGO < 15 dias > 15 dias 11. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS Piora do Estado Geral (letargia ou prostração) Aparecimento ou piora da febre consegue ingerir líquidos ou alimentos Presença de dificuldade para respirar Decúbito elevado Dieta fracionada Aumentar a oferta de água, suco de frutas ou chás para fluidificar a secreção e facilitar sua remoção Lavagem nasal com soro fisiológico Nebulização / Inalação NÃO DAR XAROPE OU ANTIBIÓTICO ORIENTAR SINAIS DE PERIGO E O RETORNO, CASO NÃO MELHORE APÓS 3 DIAS * Para as crianças com Sinais de Perigo, o profissional (médico ou enfermeiro) deverá providenciar as condições para que a criança seja atendida imediatamente no hospital. Estabelecer contato telefônico com o profissional da referência e enviar a Ficha de Referência explicitando o motivo do encaminhamento. 17b

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA DIARRÉIA Verificar se tem diarréia N de evacuações, Duração dos episódios Aspecto das fezes Atendimento de enfermagem A criança está com diarréia há mais de 14 dias? Menor de 2 meses de idade Maior ou igual a 2 meses Tem sangue nas fezes? Verificar estado de hidratação Sem desidratação Desidratação Desidratação grave Atendimento de enfermagem 1 Plano A Plano B 18

CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO PANO A: TRATAR A DIARRÉIA EM CASA SEM DESIDRATAÇÃO Criança ativa, Aceitando líquidos Turgor de pele normal 1.Dar líquidos adicionais à vontade: Amamentar com maior freqüência Dar soro de reidratação oral Dar água, chás, caldos, água de arroz, Quantidade de líquidos adicionais: Até 1 ano: 50 a 100 ml após cada evacuação diarréica 1 ano ou mais: 100 a 200 ml após cada evacuação diarréica 2.Continuar a alimentar com a dieta habitual 3.Retornar se apresentar sinais de perigo. SINAIS DE PERIGO Piorar o Estado Geral conseguir beber líquidos Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas Se a diarréia persistir por mais de 5 dias Aparecer sangue nas fezes PLANO B: TRO NA UNIDADE DESIDRATAÇÃO DOIS OU MAIS DESSES SINAIS Criança irritada, inquieta Olhos fundos Bebe avidamente com sede Turgor de pele semipastoso (Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior) 1. Quantidade de soro oral nas primeiras 4 horas Peso Soro < 6 200-400 6 - < 10 400-700 10 - < 12 700-900 12-19 900-1400 Demonstrar para a mãe como dar o soro Oferecer o soro em pequenos goles com colher Se vômitos, aguardar 10 min e continuar mais lentamente 2. Continuar a amamentar no peito 3. Reavaliar o estado de hidratação após 4 horas 4. Selecionar o plano adequado para continuar o tratamento DESIDRATAÇÃO GRAVE DOIS OU MAIS DESSES SINAIS Criança letárgica ou inconsciente Olhos fundos aceita líquidos ou aceita muito mal Turgor de pelo pastoso Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior CONSULTA MÉDICA IMEDIATA 19

ASPECTOS IMPORTANTES NA AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA 1. Criança abaixo de dois meses deve sempre ser avaliada pelo médico. 2. Quando não houver tempo suficiente para acompanhar a TRO na unidade, pode-se iniciar a TRO e terminar a hidratação em casa, exceto nos seguintes casos: Fatores de risco individual - Criança menor de 2 meses - Crianças menores de 1 ano com baixo peso ao nascer - Crianças com desnutrição moderada ou grave Fatores de risco situacional - Dificuldade de acesso ao hospital - Mãe ou responsável pela criança com dificuldade de compreensão - Criança proveniente de microárea social de risco Nesses casos, encaminhar para hidratação no hospital. 3. Orientações para retornar à unidade de saúde, se ocorrerem sinais de perigo SINAIS DE PERIGO Piorar o Estado Geral conseguir beber líquidos Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas Se a diarréia persistir por mais de 5 dias Aparecer sangue nas fezes 4. Indicações para encaminhamento para hospital ENCAMINHAR PARA O HOSPITAL QUANDO: A criança não ganhar ou perder peso, após as primeiras 2 horas de TRO Houver alterações do estado de consciência (comatosa, letárgica) Vômitos persistentes (no mínimo 4 vezes em 1 hora) Íleo paralítico (distensão abdominal) 5. se recomenda o uso de antiemético, porque a criança fica sonolenta, o que dificulta a aceitação do soro oral. 6. se deve utilizar antidiarréicos e antibióticos para diarréia. 7. Orientações para os casos de diarréia - Incentivar o aleitamento materno - Orientar alimentos de fácil digestão, pastosos ou líquidos - Orientar higiene pessoal e dos alimentos - Orientar utilizar água filtrada - Orientar o destino adequado dos dejetos - Orientar o uso da TRO no início dos sintomas diarréicos Esclarecer sobre a evolução da diarréia que pode demorar até 14 dias. 20

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CONJUNTIVITE Queixa de secreção ocular Secreção clara Secreção purulenta Consulta médica Orientações Gerais Limpeza freqüente das secreções com água limpa e fria. Fazer compressas com água limpa e fria, várias vezes ao dia Lavar bem as mãos antes e após qualquer manipulação dos olhos utilizar água boricada ou outros produtos nos olhos Usar toalha separada 21

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FALTA DE APETITE Apresenta falta de apetite há menos de 1 semana Bom estado geral Orientações gerais Apresenta outras queixas associadas? Agendamento de consulta médica Febre e/ou Perda de peso e/ou Queda no estado geral Seguir fluxo das queixas específicas Orientações Gerais: Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar Verificar se a dieta é adequada para a idade Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes nos intervalos das refeições Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar. 22

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR ABDOMINAL DOR ABDOMINAL É o primeiro episódio? Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, fica pálida) Início há menos de 7 dias e febre, ou Vômitos, queda no Estado geral Atendimento de enfermagem Agendar consulta médica Orientações para a dor abdominal: Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola Tranqüilizar e apoiar a família Orientar massagem local Verificar hábito alimentar e hábito intestinal Evitar uso de medicamentos 23

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CEFALÉIA CEFALÉIA É o primeiro episódio? Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, fica pálida) Início há menos de 3 dias e febre, ou Vômitos, Queda no Estado geral Atendimento de enfermagem Agendar consulta médica Orientações para a cefaléia: Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola. Tranqüilizar e apoiar a família Colocar a criança de repouso, em local tranqüilo, sem muita luminosidade. Utilizar analgésicos só se a dor for intensa. 24

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR EM MEMBROS DOR EM MEMBROS É o primeiro episódio? Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, fica pálida) Início há menos de 7 dias e febre, ou dificuldade para andar, Queda no Estado geral Atendimento de enfermagem Agendar consulta médica Orientações gerais para dor em membros: Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola Tranqüilizar e apoiar a família Orientar massagem local Evitar uso de medicamentos 25

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE QUEIXA DE FALTA DE GANHO DE PESO FALTA DE GANHO DE PESO Verificar duração da queixa Mais de um mês Menos de um mês Estado geral bom Sem outras queixas Queixas associadas Orientações gerais Orientação alimentar Seguir fluxo específico Bom Estado geral Queda no Estado geral Agendar consulta de enfermagem (rotina) Orientações Gerais: Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar Verificar se a dieta é adequada para a idade Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes em excesso Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar. 26

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE VÔMITOS VÔMITOS Vomita tudo o que ingere? Tem tosse ou diarréia ou chiado no peito ou febre? Seguir fluxo das queixas específicas 27

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE REGURGITAÇÕES Eliminação de alimentos sem náuseas ou esforço abdominal (Crianças menores de 12 meses) REGURGITAÇÕES Verificar ganho de peso Bom ganho de peso Sem ganho de peso Orientações Gerais Orientações alimentares Orientações posturais Identificar outras queixas Agendar consulta rotina Orientações Agendar consulta de enfermagem 28

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MENOR DE 3 ANOS FEBRE Verificar idade Menor de 2 meses Maior de 2 meses Apresenta qualquer sinal geral de perigo? Ou T de 39º C ou mais Apresenta sinal geral de perigo consegue mamar nem ingerir líquidos? Vomita tudo que ingere? Apresentou convulsões nas últimas 72 h? Está sonolenta e com dificuldade para despertar? Se todas as respostas forem negativas Se uma das respostas for positiva Tem outra queixa? Seguir rotina de fluxo da queixa referida 29

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MAIOR DE 3 ANOS FEBRE Apresenta qualquer sinal geral de perigo Apresenta sinal geral de perigo - consegue mamar nem ingerir líquidos? - Vomita tudo que ingere? - Apresentou convulsões nas últimas 72 h? - Está sonolenta e com dificuldade para despertar? Se todas as respostas forem negativas Se qualquer resposta for positiva Tem outra queixa? Bom estado geral e febre menos de 5 dias Estado Geral comprometido ou febre mais de 5 dias Seguir rotina de fluxo da queixa referida Identificado foco infeccioso? Cuidados de Retorno em 24 horas 30

Orientações gerais para febre A temperatura corporal normal situa-se na faixa de 36 a 37 ºC Febre: - É definida como temperatura do corpo acima da média normal, associada ou não a tremores, calafrios, rubor de pele, aumento da freqüência respiratória e cardíaca. Adotamos, aqui, a T axilar maior ou igual a 37,5ºC. Hipotermia: - É definida como temperatura corporal abaixo de 35,5º C, pele fria, palidez, calafrios, perfusão capilar diminuída, taquicardia, leito ungueal cianótico. Calafrios: - Sensação de frio, contrações musculares quando a temperatura corporal cai abaixo do normal ou na fase de calafrios da febre. Orientações Tranqüilizar a mãe / família Banho morno. Aumentar a oferta de líquidos. Utilizar vestimentas leves. O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as doses) Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas (dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos) Procurar a Unidade caso apareça qualquer sinal de alerta. 31

GRISI, S. & ESCOBAR, AM. Prática Pediátrica. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MINISTÉRIO DA SAÙDE- Fundamentos técnico-científicos e orientações práticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Brasília, 2002. MINISTÉRIO DA SAÙDE- Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança. Brasília, 2004. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE & ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA de saúde Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), 1999. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Caderno Temático da Criança, São Paulo, 2003. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Atenção à Saúde da Criança. Protocolo de (edição revisada). São Paulo, 2003. SUCUPIRA, ACSL et al- Pediatria em Consultório. São Paulo, Sarvier, 2000. 32