Formulário para Elaboração de Proposta de ção Extensionista
1. CP Informar instituição, unidade de ensino, departamento acadêmico, caracterização e nome da ação, local e data INTITUIÇÃO UNIDDE DE ENINO DEPRTMENTO CDÊMICO CRCTERIZÇÃO D ÇÃO (Projeto, curso, evento ou prestação de serviço) 1 TITULO D ÇÃO LOCL E DT 1 nexo 1 Fórum de Pró-Reitores de Extensão das Universidades Públicas Brasileiras
. UMÁRIO Deve conter as fases da ação.
3. REUMO D ÇÃO: íntese da ação até 3 palavras. Destacar 4 palavras-chave
4. IDENTIFICÇÃO D ÇÃO Título: Área Temática: ( ) Comunicação ( ) Cultura ( ) Direitos Humanos ( ) Educação ( ) Meio mbiente ( ) aúde ( ) Tecnologia e Produção ( ) Trabalho Caracterização da ção (No caso de Curso) Linha Programática/Linha de Extensão Cite a linha programática de sua área temática, de acordo com anexo 3 do Quadro das linhas de Extensão e respectivas descrições conforme o Fórum de Pró-Reitores de Extensão das Universidade Públicas Brasileiras. Público lvo: quele a quem a ação se destina. ( ) Iniciação: (8 a 3 horas) ( ) tualização: (cima de 3 a 6 horas) ( ) Qualificação Profissional: (acima de 6 a 9 horas); ( ) perfeiçoamento: (Mínimo de 18 horas); ( ) Especialização: (Mínimo de 36 horas). ( )Presencial ( )emi-presencial ( ) distância Local de Realização: Período de Execução: Início: / / Final: / / Carga Horária: Valor da ção: 5. IDENTIFICÇÃO DO PROPONENTE (UERN) P E Nomes da Instituição/Faculdade/Departamento cadêmico: UNIVERIDDE DO ETDO DO RIO GRNDE DO NORTE - UERN O Pró-Reitoria(s) a que está vinculada a ação: J U R Í D I C PRÓ-REITORI DE ETENÃO - PROE CNPJ: 8.58.95/1- Endereço: Rua lmino fonso, 478 Centro Município: Mossoró UF: RN CEP: 59.61-1 Telefone: (84) 331518 Fax: (84) 3315-18 Endereço Eletrônico (e-mail): reitoria@uern.br Dirigente: Milton Marques de Medeiros C.P.F:.166.484-49 Dirigente: Milton Marques de Medeiros C.P.F:.166.484-49 C.I Órgão Expedidor: P/RN Cargo: Presidente Matrícula: 6-7 Função: Reitor Endereço residencial: Rua Francisco Eudes Costa, 9, Nova Betânia
Cidade: Mossoró UF: RN CEP: 59.611-43 6. IDENTIFICÇÃO D INTITUIÇÃO PRCEIR (ó Preencher se houver) Nomes da Instituição: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P E O J U R Í D I C CNPJ: Endereço: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Município: xxxxxxxxxxxxxxxxx UF: xxxxxxxxxxxxx CEP: Telefone: () - Fax: () - Endereço Eletrônico (e-mail): xxxxxxxx Dirigente: Fulano de Tal C.P.F:..- C.I Órgão Expedidor: P/RN Cargo: Presidente Matrícula: - Função: Gerente Endereço residencial: xxxxxxxxxxxxxxxxx,, xxxxxxxxxxxxxxxx Cidade: Mossoró UF: RN CEP:.-
7. IDENTIFICÇÃO DO PROPONENTE/EQUIPE DE TRBLHO (Obs. Estes quadros devem ser repetidos de acordo com a mesma quantidade de membros) P E O F Í I C Nome: Forma de Participação: ( ) Coordenação; ( )Membro; ( )Outros. Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado Classe: ( ) Titular ( ) djunto ( ) ssistente ( ) uxiliar C.P.F. Endereço Carga Horária destinada a execução da ação ( ) Regime de Trabalho: ( ) DE ( ) 4h ( ) h C.I. Órgão Expedidor Cidade: UF: CEP: Telefone: (84) Fax: (84) Endereço Eletrônico (e-mail): P E O F Í I C IDENTIFICÇÃO DO PROPONENTE/EQUIPE DE TRBLHO (Obs. Estes quadros devem ser repetidos de acordo com a mesma quantidade de membros) Nome: ( ) luno ( ) Técnico-dministrativo ( ) Comunidade Externa Curso: Período: Carga Horária para a Execução da ção ( ) Instituição/Órgão de Lotação C.P.F. Endereço Forma de Participação: ( ) Bolsista ( ) Estagiário Curricular ( ) Estagiário Voluntário ( ) Membro ( ) Monitor ( ) Outros C.I. Órgão Expedidor Cidade: UF: CEP: Telefone: (84) xxxx - xxxx Fax: (84) xxxx - xxxx Endereço Eletrônico (e-mail): fulanodetal@hotmail.com Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado Classe: ( ) TN ( ) TNM ( ) TNB C.P.F:..- Endereço: Regime de Trabalho: ( ) 4h ( ) 3h ( ) h C.I Órgão Expedidor ITEP Cidade: UF: CEP: Dos onhos Terra da legria - Telefone: Fax: Endereço Eletrônico (e-mail):
(84) xxxx - xxxx (84) xxxx - xxxx fulanodetal@hotmail.com 8. JUTIFICTIV Informe porque propôs a ação justificativa assume papel estratégico. Compõe a identificação do problema construído através do diagnóstico da realidade; contextualização teórica; área de abrangência; impactos desejados; relevância da ação; motivação em propô-la; entre outras informações. presentar antecedentes, quando houver, histórico da ação incluindo a descrição das fases; relevância acadêmica e social; criação e difusão de novos conhecimentos e articulação entre ensino, pesquisa e extensão.
9. OBJETIVO Indique os objetivos da ação, isto é, o que deseja realizar, inclusive seus resultados. GERL Estrategicamente deve expressar os valores principais e a intencionalidade da ação. Indicam a natureza do conjunto dos resultados pretendidos pelo planejamento que está sendo desenvolvido. EPECÍFICO É o desdobramento em atividades específicas, consideradas necessárias para se atingir o objetivo geral. ponta resultados a serem alcançados em áreas determinadas. Estes fazem parte de uma totalidade e não tem fim em si mesmo.
1. MET: Quantificar os objetivos e resultados. Previsão quantitativa almejada com a ação
11. METODOLOGI Estratégia de ção: Detalhar operacionalmente as propostas de ações necessárias à efetivação dos objetivos propostos (palestras, oficinas, cursos, ações educativas, etc.); responsáveis pela execução, periodicidade da ação; processo de divulgação, entre outras; identificar o local de funcionamento das ações; público-alvo e em caso de curso acrescentar: conteúdo programático de cada curso, ministrante, carga horária, local de realização, número de vagas, período de inscrição e abrangência do projeto (local, regional, nacional, internacional).
1. CRONOGRM - RELIZÇÃO D ÇÃO: Definir período da execução das diversas atividades da ação. Vele frisar que este cronograma será a base para a validade das ções de Extensão. Nossa sugestão é de que as ções de Extensão tenham a duração de no máximo um ano, podendo ser renovados passado esse período. Lembrando que a renovação deverá ser solicitada com bastante antecedência à COMIÃO DE ETENÃO. O projeto só será considerado INTITUCIONLIZDO se passar pela COMIÃO DE ETENÃO e for aprovado pela mesma. inda que a ção de Extensão seja de continuidade ou financiada por órgãos externos, só será considerada institucionalizada se passar pela COMIÃO DE ETENÃO. PLNEJMENTO xxxxxxxxxx J F M M J J O N D 1 1
13. OUTRO PRODUTO CDÊMICO: Definir período da execução das diversas atividades da ação Tiragem: do produto cultural como CD, revistas, jornais, Plano de distribuição do produto vídeos, etc. Período de execução (n.º de dias necessários para realização) Duração em minutos (quando for produção audiovisual) Datas: Estimativa de público alvo: (camadas da população/ quantos / faixa etária) 14. ORÇMENTO CÓDIGO D DEPE DECRIÇÃO QUNTIDDE UNIDDE DE MEDID VLOR UNITÁRIO VLOR TOTL 339.14 339.3 339.33 339.36 339.39 449.5 Diárias Material de Consumo Passagens e Despesas com Locomoção erviços de Terceiros Pessoa Física erviços de Terceiros Pessoa Jurídica Equipamentos e Materiais Permanentes TOTL 15. FONTE DE FINNCIMENTO VLOR 1. UERN. Instituições Parceiras
16. VLIÇÃO Relacionar indicadores e instrumentos a serem utilizados para averiguação do alcance dos objetivos da ação
17. REFERÊNCI