ASPECTOS SANITÁRIOS DA PREVENÇÃO E CONTROLE DO VÍRUS DA INFLUENZA A H1N1 NO BRASIL

ASPECTOS SANITÁRIOS DA PREVENÇÃO E CONTROLE DO VÍRUS DA INFLUENZA A H1N1 NO BRASIL Júnia Cristina Ribeiro Farmacêutica, Aluna do Programa de Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pelo Instituto de Estudos Farmacêuticos e Universidade Católica de Goiás, GO. juniaribeiro_farma@yahoo.com.br Prof. Dr. Pedro Binsfeld, Pós-Doutorado em Biologia Celular, Molecular e Biossegurança, pela Uni-Sydney, Uni-Bonn e UFPel. pedro.binsfeld@terra.com.br RESUMO O objetivo do presente trabalho consiste em apresentar considerações dos aspectos sanitários dos eventos ocorridos durante e após a pandemia causada pelo vírus Influenza A (H1N1) no ano de 2009, bem como, avaliar as medidas de contenção adotadas para minimizar riscos de exposição e a situação atual. Discute-se as recomendações da Organização Mundial de Saúde e as ações do Ministério da Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no Brasil. As análises permitem concluir que o Brasil tinha preparo para enfrentar a pandemia, além disso, acumulou conhecimentos e experiência para enfrentar situações de crises e com isso fortaleceu o sistema de saúde pública no país. Palavras-chave: vírus H1N1, vigilância sanitária, saúde pública, Influenza pandêmica HEALTH ASPECTS OF PREVENTION AND CONTROL OF INFLUENZA A VIRUS IN BRAZIL ABSTRACT The objective of this paper is to present considerations of health aspects of the events during and after the pandemic caused by Influenza A virus (H1N1) in 2009, as well as assess the containment measures taken to minimize risks of exposure and the current situation. The World Health Organization recommendation and the actions of the Ministry of Health and National Health Surveillance Agency (Anvisa) in Brazil are discussed. From the analysis, it can be concluded that Brazil was prepared to face the pandemic and, in addition, accumulated knowledge and experience for dealing with crisis and thus strengthened the public health system in the country. Keywords: H1N1 virus, health surveillance, health public, pandemic influenza

1. INTRODUÇÃO O vírus da influenza A é também conhecido por H1N1, ou popularmente por gripe suína, é, por definição do Ministério da Saúde, uma doença respiratória aguda causada pelo vírus A, do subtipo H1N1. É um novo subtipo, que surgiu no México em março de 2009. A principal complicação é a pneumonia, que leva a internação hospitalar e pode seguir a óbito. Posteriormente, o vírus passou a ser identificado por Influenza pandêmica (H1N1)2009. Em abril do ano de 2009, o Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos EUA isolou e identificou o novo vírus H1N1 com potencial pandêmico. A Organização Mundial de Saúde (OMS) foi notificada e em 25 de abril de 2009, foi declarada Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), seguindo o estabelecido no Regulamento Sanitário Internacional do ano de 2005. Devido à rápida propagação do vírus A, a OMS declarou estado de pandemia (MS, 2010b). No Brasil, no mesmo dia em que a OMS comunicou a ESPII, o Ministério da Saúde instalou o Gabinete Permanente de Emergência de Saúde Pública. No dia 7 de maio de 2009 foram confirmados os primeiros casos no Brasil, mas os quatro pacientes foram contaminados em viagens para o exterior. Estes casos foram tratados e curados. Os exames foram realizados em laboratórios de referência, como os da Fiocruz e do Adolfo Lutz. Entretanto, na fase inicial, foi preciso esperar que os kits para o diagnóstico fossem importados para a realização dos exames. Em 29 de junho de 2009, o Ministério da Saúde anunciou o primeiro óbito no Brasil causado pelo vírus Influenza A H1N1. A partir de então, no Brasil, a pandemia foi dividida em duas fases: fase de contenção e fase de mitigação, que serão detalhadas mais adiante (MS, 2010a). O total de óbitos no Brasil causados pela influenza pandêmica em 2009 foi de 1705, concentrados principalmente no Sul e Sudeste, onde as taxas de mortalidade foram de 2,42 e 1,03, respectivamente (MS, 2010a). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estava, desde os primeiros alertas, atenta aos riscos da doença. Em um comunicado à imprensa, no dia 24 de abril de

2009, avisou que seriam intensificadas as ações de vigilância sanitária e de controle sanitário nos pontos de entrada no nosso país. A Anvisa faz parte do Gabinete de Permanente de Emergência de Saúde Pública e continuou emitindo alertas e informes técnicos durante e após a pandemia (ANVISA, 2009). Para melhor compreensão, seguem algumas definições de termos comumente utilizados no presente trabalho. Estas informações constam no Guia de Bolso sobre doenças infecciosas e parasitárias do Ministério da Saúde (MS, 2010a). Síndrome gripal (SG): conjunto de sinais e sintomas respiratórios de origem infecciosa, decorrentes do comprometimento das vias aéreas superiores e/ou inferiores. Indivíduo com doença aguda (duração máxima de cinco dias), apresentando febre acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos. Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): indivíduo de qualquer idade com internação hospitalar, portador de doença respiratória aguda caracterizada por febre, tosse e dispnéia, acompanhada ou não de outros sinais e sintomas descritos no Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica. Caso suspeito: todo caso de Síndrome Gripal ou Síndrome Respiratória Aguda Grave, que tenha história de vínculo epidemiológico com outros casos confirmados de influenza pandêmica (H1N1) 2009 ou proveniente de área com informação desse vírus. Caso confirmado: todo caso suspeito com confirmação laboratorial ou vínculo epidemiológico. O objetivo do presente trabalho consiste em apresentar considerações dos aspectos sanitários dos eventos ocorridos durante e após a pandemia causada pelo vírus Influenza A (H1N1) no ano de 2009, bem como, avaliar as medidas de contenção adotadas para tomadas para minimizar riscos de exposição e a situação atual. 2. METODOLOGIA O presente trabalho é uma pesquisa qualitativa, de modalidade teórica e com análise da bibliografia formal, discursiva e concludente. O método de abordagem indutivo foi escolhido como procedimento monográfico, realizando o levantamento das publicações em base de dados nacionais e internacioanis, com o objetivo de detectar os fatores

relacionados aos aspectos sanitários da prevenção e controle do vírus da Influenza A no Brasil. Com este propósito foi efetuada uma revisão do acervo de documentos bibliográficos, baseados em publicações e regulamentos disponíveis nas bases de dados disponíveis. A busca foi realizada nos idiomas português e inglês, através de palavraschaves relacionadas com o trabalho sobre os aspectos sanitários da prevenção e controle do vírus da Influenza A ou H1N1. A busca por artigos, protocolos, reportagens, alertas e dados estatísticos foi feita em sítios eletrônicos do Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Organização Mundial da Saúde e Organização Pan-americana de Saúde. O período da pesquisa foi do ano de 2009 a 2011. Este recorte temporal foi escolhido em função da pandemia ter iniciado em 2009 e somente após este período haver disponibilidade de referências bibliográficas sobre o tema. O assunto abordado permitiu selecionar um número significativo de documentos com informações, que possibilitou elencar os principais aspectos sanitários da prevenção e controle do vírus da Influenza A e das medidas e procedimentos adotados para a sua contenção. 3. RESULTADOS E DISCUSSÕES A pandemia se iniciou em La Gloria distrito de Perote, no México em uma criação de suínos. O paciente zero foi o menino de 4 anos, provavelmente seu organismo foi plataforma para a alteração do vírus que se adaptou ao organismo humano (Figura 1). Pelo vírus ter se alastrado rapidamente e ter origem animal, o mesmo possuía potencial pandêmico. Por se tratar de um quadro de pandemia, a OMS passou a emitir recomendações para resguardar a saúde pública mundial e acompanhar a evolução e progressão dos casos de influenza A (H1N1) nos diferentes continentes. Em função desta evolução, a OMS fazia as recomendações que deveriam ser adotadas e implementadas pelos países. 3.1. Principais orientações da OMS sobre o vírus da Influenza A - H1N1 A OMS, tão logo foi informada da identificação do subtipo do vírus Influenza A (H1N1), emitiu o alerta de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) de nível quatro. Isso significa que existia o risco de pandemia. Não era possível

conter a epidemia, então os esforços deveriam se concentrar em reduzir os efeitos que a disseminação traria. Dentre as medidas adotadas, não se incluía o fechamento de fronteira nem a restrição de viagens internacionais. Mas para a Diretora Geral da OMS, Dra. Margareth Chan, era recomendável que quem estivesse doente adiasse viagens internacionais e pessoas com sintomas após viagens internacionais procurassem serviço médico. A OMS também reforçou que não existiam registros de contaminação por ingestão de carne suína, o que não foi suficiente, pois houve redução na ingestão desta carne (WHO, 2009b; MS, 2009a). Figura 1. Representação esquemática da evolução do vírus Influenza A durante os últimos 20 anos, resultando na combinação gênica que culminou com a formação do H1N1. Este foi o momento que o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 foi colocado em prática, uma vez que entrou em vigor em 2007. É um instrumento jurídico oficial da OMS, que vincula os Estados membros a cumprirem normas de alcance mundial que protejam o comercio internacional, a circulação de pessoas e a saúde pública. Sua finalidade é aumentar a segurança sanitária mundial. O novo subtipo de influenza A se encaixava nos critérios adotados para notificação de um evento, tais como (OPAS, 2007): a) Ser extraordinário (inusitado ou imprevisto);

b) Repercussão na saúde pública de outros países, pelo risco significativo de dispersão internacional; c) Exigir uma resposta internacional coordenada, e; d) Doença de notificação compulsória: Influenza de potencial pandêmico. É importante destacar que no RSI disponibilizado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS), já havia a recomendação para que os países formulassem planos de preparação para pandemia de influenza de novo subtipo. Esta preparação mostraria as necessidade e prioridades para melhorar a vigilância nesta área, conforme constante nas informações básica para órgãos normativos e Unidades Federadas (OPAS, 2007). As orientações da OMS para controle da disseminação da pandemia gripe baseavam-se nas medidas preventivas para doenças respiratórias contagiosa: cobrir a boca e nariz quando tossir ou espirrar; lavar as mãos regularmente; manter distancia de pessoas doentes, quando possível. Caso apresentasse algum sintoma, deveria procurar o serviço de saúde para melhor avaliação do caso (WHO, 2009a). Em seus alertas, a OMS reiterava que não deveriam existir bloqueios de fronteira nem interrupção de viagens, alem de garantir a segurança do consumo de carne suína bem preparada. Posteriormente, foi recomendado aos países que a vacinação fosse feita para prevenir a segunda onda da doença. Estes dados constam em documento baseado em perguntas e respostas, divulgado pela OMS, intitulado What is the pandemic (H1N1)2009 virus? (WHO, 2009b). Em agosto de 2010, a OMS definiu a fase pós-pandêmica da doença. De acordo com documento chamado What is post-pandemic? de agosto de 2010, esta fase é caracterizada pela presença do vírus em todos os países, onde muitas pessoas de diversas idades possuem alguma imunidade ao novo vírus e os casos diminuem. O vírus influenza A -H1N1 de 2009 passa a fazer parte dos vírus influenza sazonais, embora casos e surtos possam acontecer. Também é importante ressaltar que os hábitos adotados durante a pandemia devem ser mantidos, como higiene das mãos (WHO, 2010). Nesta fase, é importante destacar que o monitoramento pelos países deve ser mantido, uma vez que o vírus pode sofrer mutação e tornar-se mais agressivo. A vacinação também é de grande importância, mas varia em cada país. As três principais recomendações na fase pós-pandêmica são (WHO, 2010):

a) Monitoramento dos casos de doença respiratória: casos incomuns e mais graves. E a OMS deverá ser notificada imediatamente caso ocorra: transmissão de vírus resistente aos antibióticos; alguma mudança significativa na gravidade da doença ou outra mudança epidemiológica ou clínica, como distribuição das faixas etárias, a evolução clínica ou crescimento inesperado de casos. b) Vacinação: recomendação de vacinar, principalmente, os grupos de risco. c) Manejo Clínico: o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dos casos continuam a ser importantes. Para tanto, a OMS recomenda que os guias para tratamento e manejo clínico continuem a ser seguidos. 3.2. Principais medidas sanitárias adotadas pelo Brasil no controle da Influenza A H1N1 Como referido na introdução deste trabalho, o Brasil manteve-se alerta sobre a evolução da pandemia e recomendações de saúde pública internacional. E com a declaração de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), o Gabinete Permanente de Emergência em Saúde Pública (GAPE) foi instituído pelo Ministério da Saúde (MS). O GAPE é composto por representantes: da Secretaria de Vigilância em Saúde (MS), Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), Assessoria de Comunicação Social (ASCOM), Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Fundação Nacional de Saúde (Funasa), Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e Gabinete de Segurança Institucional da Presidência da Republica (GSI). O Gabinete é coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e orienta as ações de monitoramento e resposta aos eventos de emergência em saúde pública (MS, 2010b). E de acordo com o artigo 4º do Regulamento Sanitário Internacional, o Ponto Focal Nacional estabelecido pelo Brasil é o Centro de Informações Estratégicas em Resposta e Vigilância em Saúde (MS) e é quem emite os pareceres sobre ESPII. Naquele momento de alerta de possível pandemia, era quem recebia as informações atualizadas da OMS e as repassava aos demais órgãos ligados a vigilância em saúde. A Vigilância Epidemiológica, no Brasil, dividiu a pandemia em duas fases: contenção e mitigação (MS, 2010b).

I - Fase de contenção - Esta fase caracterizava-se pela disseminação do vírus no mundo, com os casos relacionados às viagens internacionais ou comunicantes com doentes. As ações de vigilância nesta fase focavam a redução da disseminação do vírus no Brasil. A vigilância nos pontos de entrada visava identificar casos suspeitos. E medidas como internação isolada dos casos suspeitos e confirmados da síndrome gripal, com a prescrição do medicamento Oseltamivir. Com a busca ativa de indivíduos com sintomas característicos e a quarentena de pacientes, objetivava-se a redução do risco de exposição e transmissão na comunidade. Como não era possível impedir a entrada do vírus no país, as medidas de contenção adotadas nessa fase permitiram ganhar tempo à rede de saúde para adquirir conhecimentos, adequar informações e orientar a população. Além disso, outros procedimentos faziam parte da fase se contenção, tais como: a) Convocação e instalação do Gabinete Permanente - GAPE; b) Fortalecimento da rede de resposta rápida nas unidades de saúde; c) Preparo da rede de assistência e de diagnóstico; d) Comunicação à sociedade, através de campanha de massa; e) Atualização dos informes e divulgação diária sobre a situação; f) Divulgação de protocolos. II - Fase de mitigação: Esta fase se caracteriza pela transmissão sustentada. As ações voltavam-se para a terapia com vista a redução da gravidade e mortalidade. O diagnóstico precoce e o tratamento correto minimizavam a gravidade e mortalidade. Entre as principais ações implementadas nesta fase destacam-se: a) Capacitação da rede atenção primária; b) Aquisição de maior volume de medicamentos antivirais; c) Aprimoramento e adequação dos protocolos; d) Informes quinzenais sobre a situação; e) Adequação da coleta de amostras de material para exame (priorizando os casos grave e óbitos) e a descentralização do diagnóstico de PCR-RT (Reação de Polimerase em Cadeia Transcriptase Reversa). 3.2.1. ANVISA e o controle sanitário da Influenza A (H1N1) Antes mesmo de ser declarada a ESPII, a Anvisa estava atenta à situação de risco para a saúde pública, tendo inclusive publicado um Comunicado à Imprensa em

24/04/2009, no qual alertava para a situação no México e as medidas que seriam tomadas naquele momento. Inicialmente a Anvisa publicou que: (i) intensificaria o controle para viajantes oriundos ou que se dirigissem para o México; (ii) intensificaria a vigilância de casos suspeitos; (iii) orientaria e fiscalizaria as medidas de limpeza nos meios de transporte e nas dependências dos pontos de entrada no país; e, (iv) recomendou a utilização dos equipamentos de proteção individual (EPIs) indicados para esta situação (ANVISA, 2009). Alguns dias após a declaração de ESPII, a Anvisa aumentou as medidas de controle nos pontos de entrada, coordenada pela Gerência Geral de Portos, Aeroportos Fronteiras e Recintos Alfandegários (GGPAF). Em Nota à Imprensa no dia 27/04/2009, foi determinada a adoção de uma série de medidas, dentre as quais se destacam: a) Monitoramento dos vôos provenientes da América do Norte, para verificação de casos suspeitos; b) Informes sonoros dentro das aeronaves e no saguão do aeroporto sobre sintomas e procedimentos a serem seguidos; c) Distribuição de folders com informações sobre a gripe (em três línguas); d) Casos suspeitos: permanecer na aeronave juntamente com passageiros próximos, avaliação clínica e epidemiológica e se necessário, internação em hospital de referência; Um mês após as primeiras ações, foram adotadas medidas complementares, através da Nota Técnica n 08 GGPAF/DIAGEA/ANVISA 2009, como por exemplo: a) Declaração de Saúde do Viajante (DSV): preenchida por todos os viajantes que chegam ao Brasil, independente da origem e tanto por via área quanto terrestre; b) Deslocamento de funcionários para suprir as necessidades nos postos de fronteiras terrestres e no Aeroporto Internacional de Guarulhos (principal em vôos internacionais); Os alertas nos aeroportos foram atualizados, com novos alertas sonoros, tanto nos vôos nacionais quanto internacionais, bem como nas áreas do aeroporto. Segue a transcrição do aviso:

Aeronave: A ANVISA informa: caso você apresente febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta, dificuldade respiratória, identifique-se a tripulação desta aeronave, para encaminhamentos junto as autoridades sanitárias do Brasil. Aeroporto: Viajantes de qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta e dificuldade respiratória, procurem a ANVISA neste aeroporto ou o seu médico ou uma unidade de saúde. A Farmacovigilância da ANVISA também se intensificou durante a pandemia em algumas situações de risco à saúde. Ações relacionadas ao medicamento Oseltamivir, as vacinas e propagandas foram alvos desta área da vigilância sanitária. A RDC 43/2009 trouxe a suspensão temporária das propagandas de medicamentos isentos de prescrição médica à base de ácido acetilsalicílico, analgésico/antitérmicos e os destinados ao alívio dos sintomas gripais. A suspensão abrangia todos os meios de comunicação de massa, inclusive internet, e também a presença de propagandista em drogarias. A suspensão foi devido à possibilidade de esses medicamentos mascararem os sintomas importantes da doença, retardando o diagnóstico de pessoas infectadas pelo novo vírus Influenza H1N1. A resolução ressaltava que, embora a segurança e a eficácia desses medicamentos fossem bastante conhecidas, poderiam ser usados no tratamento da gripe, entretanto, seu uso deveria ser criterioso (ANVISA, 2009a). Já a RDC 45/2009 tratava sobre a compulsoriedade do monitoramento e da notificação de todos os eventos adversos e queixas técnicas relacionados ao uso de medicamentos contendo Oseltamivir na formulação. Abrangia tanto os detentores de registro desses produtos, como também serviços de saúde e profissionais da saúde. A preocupação era com o aumento do risco de exposição da população ao medicamento, podendo aparecer eventos adversos desconhecido em bula, uma vez que os estudos clínicos não contemplavam grande número de pessoas nem grupos de risco. A resolução também se preocupava com o uso em crianças menores de 1 ano, por não existirem estudos de segurança e eficácia para essa faixa etária. Era uma situação delicada, pois existia o possível beneficio recomendado pelo Center of Disease Control (CDC/EUA). No caso de grávidas o uso só se justifica se os benefícios superarem o risco potencial ao feto. Essa recomendação também foi baseada na ausência, naquele momento, de dados suficientes sobre a segurança do medicamento neste grupo (ANVISA, 2009b).

Em 2010 foi feita a vacinação para vários grupos de risco. A Anvisa foi notificada que havia vacinas falsas e clandestinas sendo vendidas em farmácias e drogaria. Os lotes de vacinas falsas foram apreendidos e os responsáveis presos pela Polícia Federal. A Agência alertou que os que receberam a vacina deveriam ter atenção caso surgisse algum efeito adverso e procurassem o serviço de saúde, devido a composição da vacina ser desconhecida (poderia não ter efeito imunoprotetor até causar reações graves) (ANVISA, 2010). 3.3. Estratégias de prevenção adotadas no Brasil para o controle da Influenza A - H1N1 As primeiras medidas adotadas pra prevenção de contaminação pelo vírus influenza A (H1N1) foram para os viajantes. Os que tinham como destino áreas afetadas, foi recomendado o uso de máscaras cirúrgicas descartáveis; cobrir nariz e a boca ao espirrar; evitar locais de aglomeração de pessoas; evitar contato direto com doentes; não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal; lavar as mãos com frequência, principalmente após tossir ou espirrar. Para os viajantes que retornassem de áreas afetadas, deveriam se dirigir ao serviço de saúde caso apresentassem sintomas de gripe: febre alta repentina (superior a 38 C acompanhado de tosse, dor de cabeça, na musculatura e juntas) e informar o roteiro de sua viagem, para uma análise epidemiológica (WHO, 2009b). A estratégia de comunicação do Ministério da Saúde com a população foi a de ser transparente. O ministro na época, José Gomes Temporão, atualizava a imprensa permanentemente sobre as ações que estavam sendo realizadas e sobre a evolução dos casos da gripe. O serviço do Disque-Saúde prestava informações a respeito da doença. As perguntas mais frequentes eram: sintomas, definição da influenza pandêmica (H1N1), a situação que o país estava e as medidas de prevenção, procedimentos para viajantes com destino aos países afetados. Tanto o acesso ao banco de informações prestadas pelos teleatendentes, quanto as mensagens eletrônicas na URA (Unidade de Resposta Automática) demonstraram que esses foram os assuntos mais demandados definição, sintomas, e situação epidemiológica no Brasil (MS, 2010a). Campanhas em emissoras de rádio e televisão esclareciam a população a respeito de formas de contágio, transmissão e tratamento da gripe. Além disso, reforçavam a importância para evitar a automedicação e estimular para a procura do serviço de saúde

caso apresentasse algum sintoma. Outros meios de comunicação também foram utilizados: internet (redes sociais, sítios de jornais), jornais e revistas, folders, cartazes, monitores nos aeroportos, entre outros (MS, 2010a). A OMS recomendou que fosse feita vacinação com o intuito de reduzir a morbimortalidade por gripe A no ano de 2010. O Ministério da Saúde adquiriu 83 milhões de doses. Foi adotada a estratégia de imunizar os grupos mais afetados pela doença em 2009, em quatro etapas de campanha. Os grupos atendidos pela imunização foram: trabalhadores da área da saúde e os envolvidos no combate a pandemia, indígenas, gestantes, portadores de doenças crônicas e obesidade grau 3, crianças de seis meses a dois anos de idade, adultos de 20 a 29 anos, sendo esses dois últimos não contemplados nas recomendações da OMS. Os idosos foram vacinados durante a campanha anual já existente para eles. E uma quinta etapa foi feita, adicionalmente, para pessoas entre 30 e 39 anos (MS, 2010a). A expectativa de cobertura vacinal era de 80%, o que foi superado, atingindo o índice de 97%. Até junho de 2010, mais de 40% da população brasileira tinha sido vacinada (MS, 2010a). Esse sucesso deve-se à ampla divulgação em campanhas publicitárias, que usaram figuras públicas e artistas para convocar as pessoas a serem vacinadas. O reflexo da imunização foi a queda contínua dos casos graves de gripe causados por H1N1. Abaixo, constam dois dos folders distribuídos como forma de prevenção e informação à população (Figuras 2 e 3).

Figura 2: Folder informativo sobre as formas de prevenção da doença Fonte: Ministério da Saúde, 2010.

Figura 3. Cartaz de convocação da população para a campanha de vacinação contra Influenza H1N1 Fonte: Ministério da Saúde, 2010. 3.4. Estratégias terapêuticas no tratamento da gripe por Influenza A A SVS, através do Gabinete Permanente de Emergências de Saúde Pública, elaborou o Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica, em 2009. Na época, ainda vivenciava-se o período pandêmico da doença, e tal protocolo era necessário para orientar as ações dos profissionais de saúde e da vigilância epidemiológica. Em seu Módulo 1 Manejo Clínico, Diagnóstico e Tratamento de Casos de Doença Respiratória Aguda Grave, o protocolo aborda os procedimentos que devem ser adotados pela equipe de saúde, como (MS,2009b):

a) Orientações gerais para o manejo clínico: informações gerais, grupos e fatores de risco para complicação e avaliação de gravidade na atenção primária e secundária; b) Aspectos Laboratoriais: especifica os Laboratórios de Referência e indicações de coleta de amostras em doentes e pacientes que foram a óbito; c) Indicações para o uso de Oseltamivir: ver atualização a seguir; d) Isolamento Hospitalar de Pacientes; e) Atendimento Ambulatorial e Ponto Socorro; f) Medidas de proteção de quem presta assistência: uso de EPI s, higienização das mãos; Já o Módulo 2 Vigilância Epidemiológica Integrada de Influenza traça as estratégias a serem adotadas nessa área. Em 2011 uma atualização foi feita, chamado Protocolo de Tratamento da Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (MS, 2011), agora que a situação da Influenza A H1N1 é pós-pandêmica (WHO, 2010). A atualização refere-se ao período sazonal de influenza em 2011. O vírus continuou a circular pelo mundo, passando a ser considerado mais um vírus sazonal. 1) Tratamento da Síndrome Gripal: - Atenção para sinais de agravamento: persistência ou aumento da febre, piora de sintomas gastrointestinais, sinais de condensação ao RX/CT (Raio X/Tomografia) de tórax, mialgia intensa. - Paciente sem fatores de risco: medicamentos sintomáticos, hidratação oral e repouso domiciliar. Em caso de complicação, seguir as informações para SRAG. Observação: Não usar ácido acetilsalicílico. - Pacientes com fatores de risco: além do tratamento sintomático e hidratação, é muito importante o uso do antiviral Oseltamivir. Mesmo que não se tenha o resultado laboratorial, o tratamento empírico é importante para o tratamento precoce e pode evitar complicações. Essa recomendação baseia-se nas experiências durante a pandemia, quando se verificou benefícios com tratamento precoce. O tratamento pode ser iniciado, mantendo os benefícios, até 48 h após as primeiras manifestações clínicas. - Os fatores de risco são:

a) Crianças menores de 2 anos e Idosos; b) Grávidas, mulheres até duas semanas após parto e que estão amamentando; c) Comorbidades, como: doenças respiratórias e cardiovasculares, nefropatias e hepatopatias, doenças hematológicas e distúrbios metabólicos, síndromes genéticas, transtornos que alteram a respiração, imunossupressão, menores de 18 anos com uso prolongado de ácido acetilsalicílico. 2) Tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): a) O manejo clínico de pacientes com SRAG inclui internação e coleta de amostras de material biológico; b) A internação em unidade terapia intensiva para pacientes que apresentem complicações. c) O uso de Oseltamivir para todos os pacientes com SRAG O Protocolo traz informações sobre o uso do antiviral Oseltamivir, que por sua vez são baseadas: na bula do medicamento, nas recomendações da OMS, na evidência científica de seu uso racional em gripes sazonais e nas evidências disponíveis até o momento para o subtipo H1N1. A tabela a seguir especifica o uso deste e de outros antivirais para Influenza A H1N1. A indicação de Zanamivir é para os casos de intolerância ao Oseltamivir. A quimioprofilaxia, segundo o Protocolo, só é indicada nos casos de: a) Profissionais de laboratório que manipularam amostras contaminadas sem o uso de EPI ou que utilizaram de forma incorreta; b) Trabalhadores da saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos, que geram aerossóis, ou manipularam secreções de um caso suspeito ou confirmado da doença sem uso EPI ou de forma incorreta. c) Em comunicantes, não vacinados, portadores de doença crônica ou provenientes de instituições fechadas.

Quadro 1. Orientações para o uso de antivirais na infecção por vírus influenza pandêmica (H1N1) 2009. Fonte: ANVISA, 2011 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Após a avaliação das orientações e medidas sanitárias adotadas, percebe-se que o Brasil estava preparado para enfrentar situações de emergência em saúde pública. Desde 2000, com a implantação do Sistema de Vigilância de Influenza e, posteriormente, com o Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza, o país possui um plano de contingência adequado e competente. O estabelecimento de uma gestão que contempla os compromissos e atribuições de cada esfera de governo e seus órgãos permitiram uma harmonia suficiente para a organização das ações. Outro aspecto muito positivo foi a comunicação do risco, como parte da gestão da pandemia. A comunicação oficial com a população propiciou a confiança nos serviços de

saúde e na capacidade de gerenciamento. Alguns especialistas a classificaram como sendo rápida, oportuna, precisa e segura. A sociedade bem informada evita pânico e alarmismo, contribuindo para colaboração de todos na prevenção e resolução do problema. Um exemplo disso foi a participação, além do esperado, na campanha de vacinação contra gripe em 2010. As campanhas publicitárias também esclareceram de forma simples, mas intensiva, a necessidade de se prevenir da gripe A. A imprensa desempenhou um papel relevante para a comunicação e informação da população. A OMS elogiou o Brasil por sua transparência na divulgação dos casos da doença, uma vez que outros países tentavam minimizar a situação. Entidades da saúde também valorizaram a proatividade do Ministério da Saúde e a atividade de investigação epidemiológica desenvolvida pelos órgãos competentes. O papel da Anvisa como promotor da proteção à saúde através do controle sanitário foi nítido durante todo período de risco. A participação da GGPAF foi expressiva, como ator central na atividade de vigilância e controle dos pontos de entrada do Brasil. Outras áreas que se destacaram foram ao Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária (NUVIG) e Gerência de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). O Brasil saiu fortalecido da pandemia de influenza A - H1N1 de 2009, demonstrando capacidade de resposta em saúde pública. A Farmanguinhos, que produziu parte do medicamento Oseltamivir distribuído no país, a partir de matéria prima comprada pelo MS, mostrou competência técnica e assegurou ao país menor vulnerabilidade nesta área. A população como um todo teve uma prova concreta que as melhores medidas foram adotadas na contenção e controle da pandemia, e, o conhecimento adquirido continua sendo aprimorado e repassado para novas situações de emergência em saúde pública. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Sala de Imprensa notícias.2009-2011. Disponível em <http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/imprensa>. Acesso em 11 de setembro de 2011.

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