HEMODIÁLISE: técnica x legislação

SOBEN Associação Brasileira de Enfermagem em Nefrologia HEMODIÁLISE: técnica x legislação VALQUIRIA GRECO ARENAS Mestre em Ciências USP/SP Especialista em Nefrologia Innovare Assessoria e Consultoria Ltda Soben Comissão de Cursos e eventos

Prevalência (pmp) 400 Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil (1994 a 2007) 360 320 280 240 200 160 120 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2002 2004 2005 2006 2007 DataSUS/SBN

Total de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano Censo da SBN Jan./2007 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 Crescimento Médio Anual de 8,1 % 10000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 jan/00 jan/01 jan/02 jan/03 jan/04 jan/05 jan/06 jan/07 N. PACIENTES 42695 46557 48806 54523 59153 65121 70872 73605

Estimativa de crescimento do número de pacientes em diálise no Brasil 125.318 112.899 101.711 91.631 82.551 42.695 46.557 48.806 54.232 61.000 67.000 74.370 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2010 ABCDT 2005

Distribuição dos Pacientes em Diálise no Brasil, em Relação a Fonte Pagadora. Censo SBN 2007 SUS 89,1% Outros Convênios: 10,9% SBN - Jan. 2007

Diário de São Paulo 27/04/2007 BRASIL: 70 mil fazem diálise 2 milhões de pessoas com algum grau de insuficiência renal...

FOCO GLOBAL Prevenir Doença Renal Parcerias outras especialidades Novos campos atuação Campanhas contínuas Garantir Qualidade na assistência Legislação Protocolos = guidelines (KDOQI) Indicadores de qualidade

Legislação Brasileira Portaria atual: publicada em 31 de maio de 2006 RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº. 154, DE 15 DE JUNHO DE 2004 Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de Diálise, disciplinando as exigências mínimas.

Quem fiscaliza? ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária Art. 5º: Cem por cento (100%) dos serviços de diálise devem ser inspecionados e avaliados no mínimo duas (02) vezes por ano, pela Vigilância Sanitária local. Parágrafo único.... deve ser assegurado à autoridade sanitária livre acesso a todas as dependências do estabelecimento e mantidos à disposição todos os registros, informações e documentos especificados no Regulamento Técnico estabelecido por esta RDC.

RDC 154 Atribuições gerais dos serviços de saúde Indicação, monitoramento da evolução do paciente Parametros operacionais Procedimentos Recursos humanos Equipamentos Qualidade da água Infra-estrutura física Avaliação dos serviços de diálise Notificação de efeitos adversos Disposições transitórias

Atribuições Gerais Dos Serviços De Diálise 2.1. Os serviços de diálise devem funcionar atendendo aos requisitos de qualidade e a um padrão de assistência médica que tenha como objetivo: a) exposição mínima aos riscos decorrentes do próprio tratamento; b) monitoramento permanente da evolução do tratamento e eventos adversos; c) responsabilidade integral sobre as complicações do tratamento ; d) melhora geral do seu estado de saúde com vistas à sua reinserção social.

Indicação de Diálise 3.1. O principal parâmetro de avaliação laboratorial, de indicação para início de diálise, é a depuração de creatinina endógena, a qual deverá ter um valor igual ou inferior a dez mililitros por minuto. 3.1.2. Em pacientes diabéticos e crianças a diálise pode ser iniciada quando apresentarem depuração de creatinina endógena inferior a 15 mililitros/minuto.

Opção terapêutica 3.2. A escolha e a indicação do tipo de tratamento dialítico, a que deve ser submetido cada paciente, devem ser efetuadas ponderando-se o seu estado de saúde e o benefício terapêutico pretendido, em relação ao risco inerente a cada opção terapêutica. 3.2.1. O paciente deve ser informado sobre as diferentes alternativas de tratamento, seus benefícios e riscos, garantindo-lhe a livre escolha do método, respeitando as contra indicações.

O serviço de diálise não precisa oferecer todas as opções terapeuticas! Art. 2º 1º O serviço de diálise deve estar capacitado para oferecer, no mínimo, a modalidade de hemodiálise HD, devendo ter no máximo 200 pacientes em HD, respeitado o limite do número máximo de 01 (um) paciente por equipamento instalado por turno.

Censo da SBN Janeiro/2006 NÚMERO TOTAL DE PACIENTES POR TRATAMENTO 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 Hemodiálise CAPD DPI DPA 10.000 0 Jan/200 jan/01 jan/02 jan/03 jan/04 jan/05 jan/06

Distribuição dos Pacientes em Diálise no Brasil de Acordo com o Tipo de Diálise, Censo SBN 2007 Hemodiálise 90,8% (N = 66.833) DP 9,2% (N = 6.772) TOTAL (N = 73.605) SBN - Jan. 2007

HEMODIÁLISE Consiste no processo de filtração do sangue, ou seja, a retirada de toxinas e excesso de líquidos utilizando circulação extracorpórea.

HEMODIÁLISE PASSA PELO FILTRO O SANGUE SAI DO CORPO RETORNA LIMPO PARA O CORPO

HEMODIÁLISE Modalidade mais comum no Brasil: HD convencional: 3 vezes por semana, 3-4 horas, Fluxo Sangue 300ml/min fluxo banho 500ml/min (120 litros/4hs)

HEMODIÁLISE Itens necessários para HD: Dialisador / linhas Máquinas para HD Solução de diálise Tratamento de Água Acesso vascular para o paciente Reprocessamento do sistema de diálise*

DIALISADOR

DIALISADOR Dialisador é o dispositivo que permite trocas entre o sangue e a solução de diálise. Esquematicamente, ele é composto de uma membrana semipermeável separando dois compartimentos nos quais circulam o sangue do paciente e a solução de diálise. Sangue Membrana Semi-permeável Solução de diálise

PORTARIA Anexo 5.4. Os dialisadores e linhas utilizados no tratamento dialítico devem possuir registro no Ministério da Saúde. Anexo 5.5.3. Para fins de controle do reuso e descarte, dialisadores e linhas arteriais e venosas devem ser tratados como um único conjunto, respeitando o disposto no item 5.5. Anexo 5.5.4. O registro da utilização de um novo conjunto de dialisador e linha arterial e venosa deve ser assinado pelo paciente e arquivado.

MÁQUINAS PARA HD

A máquina de hemodiálise permite que o paciente seja dialisado, isto é que seu sangue seja filtrado e o excesso de líquido removido, através de uma pressão hidrostática excercida e controlada pela máquina, dentro dos parâmetros de programação. Imagem cedida Enf. Luciene Barros

Esquema básico das máquinas de HD

Portaria - Máquinas Art. 2º 1º O serviço de diálise deve (...) respeitar o limite do número máximo de 01 (um) paciente por equipamento instalado por turno Anexo 7.1. As máquinas de hemodiálise devem apresentar um desempenho que resulte na eficiência e eficácia do tratamento e na minimização dos riscos para os pacientes e operadores. Anexo 7.2. Todos os equipamentos em uso no serviço de diálise devem estar limpos, em plenas condições de funcionamento e com todas as funções e alarmes operando.

Portaria - Máquinas Anexo 7.4. Os manômetros do equipamento devem estar isolados dos fluídos corpóreos do paciente mediante utilização de isolador de pressão descartável de uso único. Anexo 7.5. O serviço de diálise deve possuir máquina de hemodiálise de reserva em número suficiente para assegurar a continuidade do atendimento. Anexo 7.5.1. O equipamento de reserva deve estar pronto para o uso ou efetivamente em programa de manutenção.

Solução de Diálise Água Concentrado Básico Concentrado Ácido

Solução de Diálise Anexo 5.3. Os concentrados químicos utilizados para diálise devem possuir registro no Ministério da Saúde. Anexo 5.3.1. Estão dispensados do registro os concentrados preparados em farmácias hospitalares ou no serviço de diálise, para uso na própria instituição, desde que estes atendam às formulações prescritas pelo médico do serviço, e à legislação sanitária específica. Anexo 5.3.2. Todo concentrado químico deve ser mantido armazenado ao abrigo da luz, calor e umidade, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, e com controle do prazo de validade.

Tratamento de Água

SISTEMA DE TRATAMENTO ESQUEMA GERAL Rejeito P P pressões P P en sa pe re pré Filtro membrana alarmes pré-tratamento tanque cheio auto flush pressão entrada pressão membrana fluxos produto para o sistema de armazenagem / distribuição Rejeito Multi- Média (filtro de areia) Abrandador Salmoura Carvão Para o loop de água tratada (bomba de pressurização do loop) opção: sistema de bypass de emergência

Qualidade da água ANEXO 8: QUALIDADE DA ÁGUA 8.1. As diversas etapas do sistema de tratamento, armazenagem e distribuição da água para hemodiálise devem ser realizadas em sistemas especificados e dimensionados, de acordo com o volume do sistema de tratamento, armazenagem e distribuição da água para hemodiálise e características da água que abastece o serviço de diálise. 8.4. A qualidade da água tratada para uso no serviço de diálise é de responsabilidade do RT do serviço. 9.8. A sala de tratamento e reservatório de água tratada para diálise deve constituir-se num ambiente exclusivo para esta atividade, sendo vedada sua utilização para qualquer outro fim.

Acesso vascular

Escolha do acesso vascular adequado Oferecer fluxo sanguíneo satisfatório Ter meia-vida longa Apresentar baixo índice complicações Economicamente viável Fístula artério-venosa

HEMODIÁLISE Portaria Anexo 3.4. A promoção e manutenção, no paciente, da via de acesso para o procedimento de diálise são de responsabilidade do serviço de diálise. Tipos de Acesso Vascular Fístula arteriovenosa Cateter venoso central Prótese/Enxertos

Reprocessamento do sistema de diálise

Reprocessamento 5.5. Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem ser utilizadas, para o mesmo paciente, até 12 (doze) vezes, quando utilizado o reprocessamento manual, ou até 20 (vinte) vezes, quando utilizado reprocessamento automático em máquinas registradas na ANVISA. 5.5.2. O reuso de dialisadores e das linhas arteriais e venosas não é permitido para os pacientes portadores de HIV.

Reprocessamento 5.6. É obrigatória a medida do volume interno das fibras "priming" em todos os dialisadores antes do primeiro uso e após cada reuso subseqüente, mantendo arquivados os registros dos dados referentes a todos os testes. 5.6.1....redução superior a 20% do volume inicial torna obrigatório o descarte do dialisador, independentemente do método empregado para o seu reprocessamento.

Reprocessamento 9.5. As salas de reprocessamento de dialisadores devem ser contíguas e de fácil acesso às salas de tratamento hemodialítico, além de possuir: a) sistema de ventilação e/ou exaustão de ar; b) Bancadas: abastecidas de água tratada para diálise, dotadas de cubas profundas, constituídas de material resistente e passível de desinfecção; c) recipiente de acondicionamento de substâncias desinfetantes: material opaco e dotado de sistema de fechamento, a fim de evitar emanação de vapores; d) local próprio para o armazenamento dos dialisadores em uso: material liso, lavável e passível de desinfecção.

IDENTIFICAÇÃO 5.9. O conjunto do paciente (linhas e dialisador) reutilizável deve ser acondicionado separadamente em recipiente limpo, desinfetado, com identificação clara e precisa do nome do paciente, data da primeira utilização e grupo de reprocessamento, ou seja, dialisadores de pacientes sem Hepatite, com Hepatite B ou C, armazenados em áreas separadas e identificadas.

Reprocessamento 5.12. Todas as atividades relacionadas ao reprocessamento de dialisadores e linhas devem ser realizadas por técnico ou auxiliar de enfermagem, treinado para o procedimento e sob a supervisão direta do responsável técnico da enfermagem, em conformidade com o item 5.1.f. 5.14. Todos os funcionários (...)devem estar protegidos com Equipamento de Proteção Individual (EPI)

Complicações em HD 3.12. Os serviços de diálise devem assegurar aos pacientes os antimicrobianos para tratamento de peritonite e infecções relacionadas ao uso de cateteres. 4.1.3. A responsabilidade de providenciar a internação de pacientes com complicações decorrentes da diálise é do responsável técnico do serviço. 4.2. Durante a internação é responsabilidade do RT do serviço de diálise assegurar a continuidade do tratamento dialítico. 4.4. Todo serviço de diálise deve implantar e implementar um Programa de Controle e Prevenção de Infecção e de Eventos Adversos (PCPIEA), subsidiado pela Portaria GM/MS

COMPLICAÇÕES CLÍNICAS HIPOTENSÃO ARRITMIA CÃIMBRA NÁUSEA / VÔMITO CALAFRIO CEFALÉIA HEMORRAGIA EMBOLIA HEMÓLISE CONVULSÕES REAÇÃO A MEMBRANA DO DIALISADOR OU SOLUÇÃO ESTERELIZANTE

COMPLICAÇÕES DE ACESSO FAV e ENXERTO Falência primária ou secundária Infecção Trombose Estenose Sangramento Sobrecarga Cardíaca Aneurisma ou pseudo-aneurisma

COMPLICAÇÕES DE ACESSO CATETER AGUDAS PUNÇÃO DE ARTÉRIAS PNEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX ARRITMIAS CARDÍACAS SANGRAMENTO TARDIAS INFECÇÕES TROMBOSES COAGULAÇÃO DO CATETER DISFUNÇÃO DO CATETER ESTENOSE

Referências CIANCIARULLO, T. I., FUGULIN, F.M.T., ANDREONI, S. A hemodiálise em questão: opção pela qualidade asssitencial.1ed. SPaulo: Ícone, 1998. BARROS, E. et al. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul Ltda, 1999. RIELLA, M.C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2003. DAUGIRDAS, J.; ING, t. Manual de Diálise. 2 ed. Rio de Janeiro: Meds, 1996 Brasil Ministério da Saúde RDC nº 154 de 18 de junho de 2004, que estabelece o Regulamento Técnico para o Funcionamento dos Serviços de Diálise. Sites: www.kidney.org/professionals www.abcdt.org.br www.soben.com.br www.sbn.org.br

Photo by VGArenas MUITO OBRIGADA!