Guia técnico do consultor Plano de Saúde Coletivo por Adesão
1. Entidades titulares elegíveis documentos necessários Estas são as entidades para as quais a Qualicorp oferece, em condições especiais, planos de saúde coletivos por adesão Golden Cross. Os profissionais devidamente registrados em sua respectiva entidade podem aderir ao benefício e incluir seus dependentes legais, conforme condições contratuais, desde que residam na área de abrangência da Golden Cross. Entidade Elegibilidade do titular Documentação do titular Associação Multibeneficente para Servidores Públicos (AMPARE) todos os servidores públicos associados à Associação Multibeneficente para Servidores Públicos (AMPARE). Cópia do holerite e cópia do comprovante de associação à AMPARE (carteirinha da entidade, declaração original de associado emitida pela entidade ou comprovante da contribuição em favor da entidade). Federação do Comércio de Bens, Serviços e Turismo do Estado da Bahia (FECOMÉRCIO-BA) todos os empregadores (sócios pessoas-físicas) de empresa do ramo do comércio de bens e serviços representada por um sindicato filiado à FECOMÉRCIO-BA. Cópia do Contrato Social ou cópia da última alteração do mesmo, que comprove vínculo societário com a empresa do ramo do comércio de bens e serviços representada por um sindicato filiado à FECOMÉRCIO-BA. Sindicato dos Professores no Estado da Bahia (SINPRO-BA) todos os professores, instrutores, monitores, regentes, supervisores, coordenadores educacionais e orientadores pedagógicos que sejam sócios ativos do Sindicato dos Professores no Estado da Bahia (SINPRO-BA). Cópia do holerite comprovando a contribuição ao SINPRO-BA ou declaração original de associado emitida pela entidade. União Nacional dos Estudantes (UNE) todos os estudantes de graduação do ensino superior associados à UNE. Cópia da carteirinha de identificação do estudante UNE (recente) ou cópia da mensalidade escolar (recente) ou declaração original do estabelecimento de ensino em papel timbrado, contendo o nome completo do estudante, curso, período, CNPJ da instituição de ensino, telefone e assinatura do funcionário da instituição de ensino ou cópia da matrícula ou carteirinha escolar (recente). Administradora de benefícios/contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios.
2. Dependentes elegíveis documentos necessários Cônjuge Cópia do RG e do CPF; Cópia da Certidão de Casamento; Companheiro(a) Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a) ou cópia da Certidão de Nascimento de filho(s) em comum. Cópia do RG e cópia do CPF do(a) companheiro(a); Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia do RG (24 anos ou mais); Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 anos); Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos; Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade Titular casado: Cópia da Certidão de Casamento; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a) ou cópia do RG do(a) enteado(a); Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos; Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a); Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a); Cópia do CPF, em caso de maiores de 18 anos; Menor de idade solteiro(a) sob guarda ou tutela do beneficiário titular 1 Cópia da Tutela ou do Termo de Guarda ; Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a); ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s) com 18 anos ou mais deverão apresentar cópia do RG e cópia do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. 3. Tipos de plano Todos os planos oferecem cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia Plano Código ANS Padrão de acomodação em internação Abrangência Geográfica Reembolso Adesão Essencial 10 470.812/14-1 coletivo Grupo de Estados sim Adesão Essencial 20 470.810/14-5 individual Grupo de Estados sim Adesão Especial 10 470.811/14-3 coletivo Grupo de Estados sim Adesão Especial 20 470.813/14-0 individual Grupo de Estados sim
4. Coberturas Todas as coberturas da Lei nº 9.656/98, e mais: Escleroterapia: 12 (doze) sessões por ano de vigência do contrato coletivo, não cumulativos. 2 5. Pagamento 5.1. Valor mensal do benefício O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência do benefício. Os valores mensais do benefício serão pagos através de boleto bancário ou débito automático em conta-corrente de acordo com a tabela a seguir: Forma de pagamento Vigência Vencimento Locais de pagamento Boleto bancário Débito automático em conta-corrente 1º 10 20 1º 10 20 Todo dia 1º Todo dia 10 Todo dia 20 Todo 5º dia útil do mês Todo dia 10 Todo dia 20 Em qualquer banco, até o vencimento 001 - Banco do Brasil 041 - Banrisul 237 - Bradesco 070 - BRB 341 - Itaú 033 - Santander 5.2. Reajustes Independentemente da data de adesão do beneficiário ao contrato coletivo de plano de saúde, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: I) reajuste financeiro; II) por índice de sinistralidade; III) por mudança de faixa etária; IV) em outras hipóteses, desde que em conformidade com a legislação em vigor. Independentemente das situações previstas, a aplicação de reajustes poderá ocorrer apenas 1 (uma) vez por ano, exceto o reajuste por mudança de faixa etária. 1 Conforme condições contratuais.
6. Carências Por se tratar de um contrato coletivo, os prazos de carência podem ser regulados entre a Qualicorp e a Golden Cross. O beneficiário titular e seu(s) beneficiário(s) dependente(s) deverão cumprir os prazos de carência indicados a seguir, contados a partir do início da vigência do benefício. 6.1. Carências contratuais Tabela de Carências Item Prazo Coberturas A Casos clínicos e cirúrgicos de urgência e emergência.* Exames complementares de urgência e emergência.* Serviços auxiliares de urgência e emergência.* B 30 (trinta) Consultas: todas as consultas médicas decorrentes de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Exames complementares: análises clínicas, todos os exames decorrentes de consultas médicas, exceto os exames especificados no item C, a seguir. Serviços auxiliares: fisioterapia, sessões com nutricionistas, sessões com fonoaudiólogos, sessões com terapeutas ocupacionais. C 180 (cento e oitenta) Exames complementares: anatomopatologia e citopatologia; angiografia; artroscopia diagnóstica; biópsia e punção; densitometria óssea; doppler; duplex scan; ecocardiografia uni e bidimensional com doppler; eletroencefalograma; endoscopias digestivas, ginecológicas, respiratórias e urológicas; exames decorrentes de doenças cardíacas, neurológicas e vasculares; exames genéticos; exames oftalmológicos; exames otorrinolaringológicos; laparoscopia; medicina nuclear; neurofisiologia; radiologia contrastada; radiologia intervencionista; ressonância magnética; teste de função pulmonar; tococardiografia; tomografia computadorizada; ultrassonografia em geral; ultrassonografia obstétrica; urodinâmica; angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) e tomografia de coerência óptica (com diretriz de utilização). Serviços auxiliares: diálise; hemoterapia; quimioterapia; radioterapia; sessões de acupuntura; psicoterapia. Casos clínicos e cirúrgicos: adenoidectomia, amigdalectomia, anexectomia; artroscopia cirúrgica; casos clínicos em geral; casos clínicos cardíacos, neurológicos e vasculares; cirurgias cardíacas, neurológicas e vasculares; cirurgia de obesidade mórbida; cirurgias de coluna vertebral; cirurgias eletivas e em fase aguda; cirurgia para hemorroida, hérnia, surdez e varicocele; cirurgias por vídeo, colpocistoperineoplastia; colocação de DIU; ginecologia; litotripsia; histerectomia; oncologia; oxigenoterapia hiperbárica; transplantes de rins e córneas, e transplantes autólogos e alogênicos de medula óssea; vasectomia; implante de anel intraestromal (com diretriz de utilização); tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (com diretriz de utilização); terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante (com diretriz de utilização). D 300 (trezentos) Parto a termo. ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na Declaração de Saúde a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. 6.2. Regras para a redução de carências 3 Estas regras visam conceder carências reduzidas, exceto para parto (cujo prazo de carência permanece sendo de 300 ), contados a partir do início da vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa redução, de acordo com a tabela a seguir: Item Coberturas Carências contratuais Redução de Carências 1 Redução de Carências 2 A Casos clínicos e cirúrgicos de urgência e emergência.* Exames complementares de urgência e emergência.* Serviços auxiliares de urgência e emergência.* Consultas: todas as consultas médicas decorrentes de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Exames complementares: análises clínicas, todos os exames decorrentes de consultas médicas, exceto os exames especificados no item C, a seguir. Serviços auxiliares: fisioterapia, sessões com nutricionistas, sessões com fonoaudiólogos, sessões com terapeutas ocupacionais. Exames complementares: anatomopatologia e citopatologia; angiografia; artroscopia diagnóstica; biópsia e punção; densitometria óssea; doppler; duplex scan; ecocardiografia uni e bidimensional com doppler; eletroencefalograma; endoscopias digestivas, ginecológicas, respiratórias e urológicas; exames decorrentes de doenças cardíacas, neurológicas e vasculares; exames genéticos; exames oftalmológicos; exames otorrinolaringológicos; laparoscopia; medicina nuclear; neurofisiologia; radiologia contrastada; radiologia intervencionista; ressonância magnética; teste de função pulmonar; tococardiografia; tomografia computadorizada; ultrassonografia em geral; ultrassonografia obstétrica; urodinâmica; angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) e tomografia de coerência óptica (com diretriz de utilização). Serviços auxiliares: diálise; hemoterapia; quimioterapia; radioterapia; sessões de acupuntura; psicoterapia. Casos clínicos e cirúrgicos: adenoidectomia, amigdalectomia, anexectomia; artroscopia cirúrgica; casos clínicos em geral; casos clínicos cardíacos, neurológicos e vasculares; cirurgias cardíacas, neurológicas e vasculares; cirurgia de obesidade mórbida; cirurgias de coluna vertebral; cirurgias eletivas e em fase aguda; cirurgia para hemorroida, hérnia, surdez e varicocele; cirurgias por vídeo, colpocistoperineoplastia; colocação de DIU; ginecologia; litotripsia; histerectomia; oncologia; oxigenoterapia hiperbárica; transplantes de rins e córneas, e transplantes autólogos e alogênicos de medula óssea; vasectomia; implante de anel intraestromal (com diretriz de utilização); tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (com diretriz de utilização); terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante (com diretriz de utilização). B 30 (trinta) 15 (quinze) C 180 (cento e oitenta) 120 (cento e vinte) 30 (trinta) D Parto a termo. 300 (trezentos) 300 (trezentos) 300 (trezentos) *Conforme artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98
Regras para a redução de carências: ATENÇÃO: NÃO haverá redução de carências, em nenhum caso, para: Parto a termo. Proponentes portadores de doenças ou lesões preexistentes declaradas na Declaração de Saúde que acompanha a Proposta. Regras para a Redução de Carências 1 O item A das carências contratuais da Tabela de Carências não será reduzido; O item B das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 30 (trinta) para 15 (quinze) ; O item C das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 180 (cento e oitenta) para 120 (cento e vinte) ; NÃO haverá redução de carência para parto a termo (item D das carências contratuais da Tabela de Carências ). Só haverá a Redução de Carências 1 para o proponente ou dependente: Sem um plano de saúde anterior. Com um plano de saúde anterior que ofereça somente cobertura hospitalar OU acomodação em enfermaria. Que possua um plano de saúde anterior que não seja similar ao benefício decorrente da Proposta e/ou que possua um plano de saúde anterior de operadora que não conste da Relação de operadoras congêneres listada a seguir. Que possua um plano de saúde anterior, ainda que similar ao benefício decorrente da Proposta e constante da Relação de operadoras congêneres listada a seguir, mas que esteja com atraso no valor mensal do benefício por período superior a 30 (trinta), considerando-se a data do início de vigência do benefício decorrente da Proposta. Regras para a Redução de Carências 2 O item A das carências contratuais da Tabela de Carências não será reduzido; O item B das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 30 (trinta) para ; O item C das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 180 (cento e oitenta) para 30 (trinta) ; NÃO haverá redução de carência para parto a termo (item D das carências contratuais da Tabela de Carências ). Só haverá a Redução de Carências 2 para o proponente ou dependente: Que possua algum plano de saúde ou seguro-saúde similar ao benefício decorrente da Proposta, de operadora constante da Relação de operadoras congêneres listada a seguir, por no mínimo 12 (doze) meses ininterruptos. Além disso, o plano ou seguro anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou com inadimplência de, no máximo, 30 (trinta) anteriores ao início da vigência do benefício decorrente da Proposta. Relação de operadoras congêneres Relação de operadoras congêneres AGF/Allianz Amil* Assim** Bradesco Care Plus Marítima (Executivo I e II) Mediservice Omint Porto Seguro SulAmérica Tempo Saúde UNIMEDs * Linhas de produtos: Amil, Blue Life (Servital), Dix Saúde e Medial. **A operadora Assim será considerada congênere apenas na contratação do plano Adesão Essencial 20. 7. Informações Importantes Este produto pode ser comercializado no Estado da Bahia, onde a Golden Cross tiver rede credenciada 2. A Golden Cross também disponibiliza para contratação o plano Referência. Para mais informações contate seu Supervisor. 2 Para saber mais sobre as cidades do Estado da Bahia onde a Golden Cross possui rede credenciada, consulte seu Supervisor de Vendas. 8. Atendimento Central de Serviços Qualicorp Para capitais e região metropolitana: 4004-4400 Demais regiões: 0800-16-2000 www.qualicorp.com.br Material de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Contém linguagem técnica e informações resumidas, sujeitas a alterações por força de lei e de normas regulamentadoras da ANS, bem como às regras contratuais estabelecidas com a operadora. Consulte seu supervisor periodicamente. Julho/2014 A Golden Cross: Qualicorp Adm. de Benefícios: