Tema Elaborador Texto Introdutório IMPLANTAÇÃO E MONITORAMENTO DE UM PROGRAMA DE CONTROLE INTERNO DA QUALIDADE NO LABORATÓRIO DE HEMATOLOGIA Marcos Antonio Gonçalves Munhoz. Médico Patologista Clínico Diretor Técnico de Serviço de Saúde Serviço de Hematologia, Citologia e Genética Divisão de Laboratório Central Hospital das Clínicas da FMUSP. Para a implantação e acompanhamento do programa de controle interno da qualidade é necessária a participação efetiva do gestor do laboratório e da equipe multiprofissional. O conhecimento e aplicação da legislação e normas vigentes são fundamentais para a garantia do projeto. Neste texto introdutório vamos considerar que o laboratório está totalmente preparado em termos administrativos, legislação, documentação, gestão de pessoas, equipamentos, materiais, aquisição e infraestrutura para incorporar no seu programa de qualidade todas as necessidades que se farão presentes. Nossa ênfase será na validação do contador hematológico e no monitoramento do mesmo na rotina. A validação bem feita, seguindo um plano pré-existente, em parceria com a empresa é um dos itens mais importantes do sucesso do programa. Diversos itens do contador devem ser analisados para o conhecimento de seus pontos fortes e fracos: 1) Precisão (intra e interensaio); 2) Exatidão (acurácia modo aberto e fechado); 3) Linearidade; 4) AMR e CRR; 5) Carryover (carreamento); 6) Sensibilidade e Especificidade Analíticas; 7) Microscopia x Aparelho (diferencial de leucócitos, alarmes eletrônicos, alterações eritrocitárias, leucocitárias e das plaquetas); 8) Verificação e determinação dos intervalos de referência; 9) Guarda dos dados brutos, referências e estatísticas utilizadas; 10) Relatório compacto com resultados e documento assinado da aprovação da validação. Após a validação podemos iniciar nossa rotina e o monitoramento do processo. Como sugestão, vamos trabalhar em nossa rotina seguindo os seguintes passos: 1) Lavagem e limpeza diária do aparelho, conforme manual; 2) Passagem diária dos controles comerciais e uso de regras de Westgard para rejeitar ou não a liberação do aparelho; 3) Repetição de amostras retidas na rotina; 4) Acompanhamento da estabilidade do aparelho e reagentes através da média móvel de Bull; 5) Uso do Delta Checks (quando aplicável) como forma de análise de consistência e estabilidade do aparelho, detectando erros intrínsecos e extrínsecos do laboratório, principalmente erros aleatórios; 6) Microscopia como controle do aparelho através, principalmente, do uso da tabela de Rümke (IC 95%) para diferencial de leucócitos; 7) Critérios de triagem de lâminas para a microscopia baseados na literatura internacional e nos resultados da validação dos alarmes eletrônicos. Mensalmente acompanhar os CV dos parâmetros hematológicos; semestralmente verificar a equivalência entre aparelhos hematológicos iguais ou similares que realizam a mesma rotina (modo aberto e fechado); pelo menos uma vez por ano verificar a equivalência dos homogeneizadores externos de sangue (amostras sedimentadas) x homogeneizador do aparelho e o carryover dos parâmetros hematológicos. Após manutenção do aparelho com troca de peça verificar sempre a calibração do contador hematológico com sangue fresco. Incluir também no programa interno da qualidade o controle estatístico das trocas dos controles comerciais (mesmo lote, lotes diferentes), troca de reagentes, controle da microscopia (Rümke), dos arquivos de lâminas e a comunicação dos valores críticos/pânico. Página 1 de 6
Questão 1 Questão 2 A obtenção da precisão dos parâmetros hematológicos é conseguida pelos seguintes princípios: - Precisão Intraensaio: repetir 20 vezes em duplicata, em curto espaço de tempo, três amostras: uma normal (valores dentro normalidade) e duas alteradas (valores baixos e elevados). Calcular a média, Desvio-Padrão (DP) e Coeficiente de Variação (CV: mede a imprecisão). Usar o Erro Total Analítico (ETA) para os principais parâmetros do hemograma. Aceitabilidade: CV das leituras ETA/4. - Precisão Interensaio: é obtida pela repetição, em tempos espaçados, 20 vezes de um controle comercial normal, um baixo e um elevado. Esses controles serão analisados durante 5 dias (4 x por dia). Aceitabilidade: CV das leituras ETA/3. Dados: CV = DP x 100/Média; ETA para Hb = 4,1%. Partindo dessas informações, um laboratório obteve para o parâmetro Hemoglobina (g/dl) os seguintes dados: Precisão Intraensaio Média DP - Amostra Normal 14,0 0,12 - Amostra Baixa 9,9 0,10 - Amostra Alta 19,9 0,20 Precisão Interensaio Média DP - Controle Normal 15,0 0,19 - Controle Baixo 7,0 0,08 - Controle Alto 18,0 0,20 Podemos dizer para a Hemoglobina que: 1. Houve aceitabilidade para a precisão intraensaio e interensaio; 2. Houve aceitabilidade somente para a precisão intraensaio; 3. Houve aceitabilidade somente para a precisão interensaio; 4. Não houve aceitabilidade para a precisão. Na avaliação da Exatidão (acurácia) o mesmo laboratório seguiu os princípios abaixo: - A exatidão (acurácia) mede a capacidade do método em apresentar resultados próximos ou iguais ao valor verdadeiro. Para verificar a acurácia dos parâmetros, recomenda-se: - Comparar o aparelho novo com o aparelho em uso/referência (já validado) ou usar amostras de testes de proficiência ou controles comerciais. - Analisar em duplicata, no aparelho novo e na referência, no mínimo, 20 amostras da rotina, escolhidas ao acaso, num período de até duas horas. Calcular as médias dos parâmetros do aparelho novo (X) e da referência (Y). Com as médias calcular o coeficiente de correlação ( r, cuja aceitabilidade é r 0,975), a equação de regressão ( y = a.x + b) e o Índice de Erro (X Y/ETA, aceitabilidade resultados entre 1 e + 1) para todos os parâmetros analisados. - Se r < 0,975 e/ou 5% ou mais das amostras (uma ou mais) apresentarem índice de erro < -1 ou > +1. Através da equação de regressão calcular o Sigma do parâmetro deslocado usando os Níveis de Decisão Médica (Westgard), com aceitabilidade Sigma 4. O laboratório obteve para as plaquetas os seguintes dados: Plaquetas Coeficiente de Correlação ( r ) Índice de Erro (-1 a +1) Resultados: Normal 0,982 Entre - 0,2 e + 0,7 Baixa 0,914 Entre -1,2 e +1,1 Alta 0,991 Entre - 0,3 e + 0,5 A partir desses resultados podemos dizer que: 1. A exatidão para os 3 níveis de plaquetas não foi ideal; 2. Somente para plaqueta alta a exatidão foi ideal; 3. A exatidão para plaqueta baixa não foi ideal sendo necessária a continuação do processo com o cálculo do sigma usando-se os níveis de decisão médica como referência; 4. Somente para plaqueta normal a exatidão foi ideal. Página 2 de 6
Questão 3 Questão 4 Questão 5 Em relação ao estudo da linearidade, AMR (Analytical Measurement Range) e CRR (Clinical Reportable Range) dos principais parâmetros podemos dizer que a alternativa incorreta é: 1. O estudo da linearidade se baseia na análise das diluições de uma amostra ou material de teste de proficiência com valores elevados, próximos ao limite superior do AMR; 2. O Intervalo Analítico de Medida (AMR) é o intervalo de valores de ensaios que um método pode medir diretamente sobre a amostra, sem qualquer diluição, concentração ou outro pré-tratamento que não faça parte do processo de análise de rotina. O fabricante define a AMR e o laboratório é responsável por fazer sua verificação; 3. O Intervalo Clínico Reportável (CRR) é o intervalo de valores de ensaios que um método pode relatar como resultado quantitativo, permitindo a diluição de amostras, a concentração ou a outro prétratamento utilizado para prolongar a AMR. O laboratório deve estabelecer o CRR, sem exceder as recomendações do fabricante para a diluição; 4. O laboratório não é responsável pela verificação do AMR e para o CRR pode exceder nas recomendações do fabricante em relação à diluição. Em relação ao carryover, sensibilidade e especificidade analíticas, podemos dizer que a alternativa incorreta é: 1. O estudo do carreamento (carryover) verifica o grau de contaminação entre amostras de concentrações diferentes em contadores hematológicos que apresentam sistema de pipetagem e lavagem automáticas; 2. A Sensibilidade analítica é a concentração mais baixa de uma substância que pode ser medida podendo ser usada àquela indicada pelo fabricante do aparelho, quando aprovado pelo FDA; 3. A Especificidade analítica é a determinação do efeito de substâncias interferentes nos resultados dos exames e pode ser usada aquela indicada pelo fabricante do aparelho, quando aprovado pelo FDA; 4. Durante a validação do contador hematológico não é importante analisar a presença de carryover dos parâmetros do hemograma. Na validação das contagens diferenciais de leucócitos de um contador hematológico um laboratório utilizou como padrão ouro a média das contagens de três microscopistas experientes. Foram usadas 200 amostras (100 normais e 100 alteradas). Para cada caso, cada microscopista analisou 2 lâminas, com distensão e coloração padronizadas, contando 200 leucócitos/lâmina. No aparelho cada caso foi avaliado uma só vez. Os resultados foram analisados através de correlação linear e pela tabela de Rümke (intervalo de Confiança de 95%). Foi adotado como coeficiente de correlação ideal para neutrófilos e linfócitos r > 0,97 e > 0,90 para monócitos, eosinófilos e basófilos. Pela tabela de Rümke (IC 95%) as concordâncias aceitas entre as contagens diferenciais (aparelho x microscopista) de neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos foram > 80% para a aceitabilidade do aparelho. Os resultados são mostrados na tabela a seguir: Leucócitos Coeficiente de Correlação ( r ) Tabela de Rümke: concordância (%) entre Microscopistas e Equipamento. Neutrófilos 0,973 88 Linfócitos 0,975 91 Monócitos 0,893 75 Eosinófilos 0,913 82 Basófilos 0,889 78 A partir desses resultados e baseado nos critérios acima, podemos dizer que: 1. Não houve aceitabilidade para nenhum parâmetro leucocitário; 2. Somente neutrófilos e linfócitos tiveram aceitabilidade; 3. Monócitos e basófilos não tiveram aceitabilidade; 4. Eosinófilos não tiveram aceitabilidade. Página 3 de 6
Questão 6 Questão 7 Questão 8 Questão 9 Questão 10 Na validação do contador hematológico o estudo dos alarmes eletrônicos (flags) é realizado utilizando como padrão ouro a opinião de microscopistas experientes, em haver ou não, nas lâminas, a presença dos alarmes dados pelo aparelho. O ajuste dos alarmes dos aparelhos implicará, no futuro, em uma menor quantidade de lâminas (microscopia) geradas na rotina. O conhecimento, principalmente, da sensibilidade e especificidade dos alarmes ajuda nos ajustes dos mesmos. Baseados nessas informações podemos dizer que a alternativa incorreta a seguir é: 1. O ajuste dos alarmes eletrônicos durante a validação implicará no futuro em aumento do número de lâminas na microscopia; 2. A especificidade do alarme indica quanto ele é bom para detectar os pacientes sem a alteração; 3. A sensibilidade do alarme indica quanto ele é bom para detectar os pacientes com a alteração; 4. A eficiência do alarme indica a proporção de pacientes corretamente classificados pelo aparelho (alarme). Em relação aos Intervalos de Referência para o aparelho em validação, assinale a alternativa incorreta: 1. Para a verificação dos Intervalos de Referência em adultos podemos utilizar 20 amostras de pessoas voluntárias hígidas, aceitando-se até dois (10%) resultados fora dos Intervalos de Referência em uso; 2. Para a determinação de novos intervalos de Referência em adultos precisamos de 120 pessoas voluntárias hígidas, para cada sexo; 3. Na determinação dos Intervalos de Referência em adultos a obtenção de resultados paramétricos e não paramétricos implica no uso de cálculos estatísticos diferentes para cada caso; 4. Na determinação dos intervalos de referência para o aparelho em validação o laboratório pode utilizar amostras de pacientes de sua rotina. Em relação à aprovação do aparelho para uso na rotina, assinale a alternativa incorreta: 1. Não há necessidade de nenhum documento de aprovação do novo aparelho podendo este ser colocado diretamente na rotina após a validação; 2. Devem-se guardar todos os dados brutos e cálculos estatísticos enquanto o aparelho estiver em uso na rotina; 3. Fazer um documento com análise crítica dos resultados encontrados e construir gráficos e tabelas para melhor visualização dos mesmos; 4. Redigir um documento de aprovação dos resultados obtidos, com assinaturas dos participantes, do Responsável pelo Laboratório ou Gestor da Qualidade. Em relação ao uso dos controles comerciais, assinale a alternativa incorreta: 1. Não se deve usar de rotina os ranges de bula, pois estes costumam ser muito largos e problemas no analisador podem não ser percebidos; 2. É recomendado calcular valores históricos (alvo) ou valores decorrentes do controle interlaboratorial que estreitam os intervalos dos controles e detectam erros mais precocemente no monitoramento da calibração; 3. O uso de controles comerciais normalmente não identifica mudanças significativas na precisão e no desempenho do analisador hematológico; 4. Quando são usadas metas específicas para o analisador, por exemplo, limites baseados em Seis Sigma ficam mais fácil o gerenciamento dos valores diários e a identificação de alterações nos resultados dos controles. Em relação à determinação prévia da faixa de trabalho de novos lotes de controles podemos dizer que a melhor alternativa é: 1. Sempre há necessidade de se determinar a nova faixa de trabalho dos novos controles; 2. Antes do término do lote de controle em uso, abrir o lote novo e passar em paralelo no aparelho pelo menos 10 vezes ao longo de 5 dias, observando eventuais alterações e registrando os resultados em gráficos de Levey-Jennings; 3. Com o término do lote em uso continuar passando o lote novo. Quando obtiver 20 medidas recalcular a média e o DP dos controles de 3 níveis e ajustar os novos limites e os gráficos de controle; 4. Todas as alternativas acima estão corretas. Página 4 de 6
Texto complementar Questão 11 Questão 12 Antes de entrarmos na discussão sobre as regras de decisão, é importante seguir as boas práticas na construção do gráfico de Levey-Jennings. O indicado nesta etapa é utilizarmos a média e desvio-padrão calculados após 20 análises e reanalisado periodicamente até o final do lote do controle. Não é recomendado utilizar a média e desvio-padrão de bula do controle por ser muito amplo, o que torna o CQI com pouco poder de detecção de erro. Um segundo aspecto é o planejamento do CQI, ou seja, quais regras de Westgard utilizar, qual a frequência e quantos níveis de controle utilizar. Uma descrição detalhada sobre o planejamento está no livro Gestão da Fase Analítica do Laboratório (ControlLab) volume 2, capítulo 3, onde o modo mais simples de chegar às respostas das questões acima é calcular a métrica-sigma do analito e consultar a tabela. É recomendado utilizar uma estratégia diferente para cada analito baseada no desempenho e não a mesma para todos analitos. As regras de decisão quando utilizadas em conjunto aumentam o poder de detecção de erro e diminuem a probabilidade de falsa rejeição. Normalmente a regra 1.2s, isto é, um valor fora da faixa de 2 desviospadrão, é de alerta, as demais regras são de rejeição. As regras 1.3s e R4s indicam erro aleatório e as demais indicam erro sistemático. Baseado nas informações acima, responda as questões 11,12 e 13, a seguir: Um laboratório obteve os seguintes valores para a hemoglobina: coeficiente de variação (CV) do CQI no mês: 1,2%, bias calculado da última rodada do CQE de 1,1%. Considerando o Erro Total (ETA) da hemoglobina de 4,1%. Sabendo que o cálculo do Sigma é dado pela fórmula: Sigma = (ETA Bias)/ CV, calcule a métrica-sigma destes resultados: 1. 3,5; 2. 2,5; 3. 1,5; 4. 4,5. Baseado no Sigma da questão anterior, quais as melhores regras de Westgard que seriam usadas na rotina de hemoglobina: 1. 1.3s, 2.2s, R4s e 4.1s; 2. 1.3s, 2.2s, R4s; 3. 1.3s, 2.2s, R4s, 3.1s e 6x; 4. 1.3s, 2.2s, R4s, 4.1s e 8x. Questão 13 Em relação ao uso das regras de Westgard podemos dizer que a alternativa incorreta é: 1. 1.2s é uma regra de alerta, não de rejeição; 2. As regras 1.3s e R4s indicam erro sistemático e as demais indicam erro aleatório; 3. O ideal é utilizar para cada analito uma estratégia diferente baseada no seu desempenho e não a mesma regra para todos os analitos; 4. A violação de uma ou mais regras de rejeição impedem a liberação da rotina/aparelho. Texto Complementar A Repetibilidade de amostras retidas da rotina, com valores previamente conhecidos, é uma importante ferramenta de CQI recomendada por organismos certificadores e muito utilizada no monitoramento da precisão de contadores hematológicos. Como sugestão de trabalho pode-se utilizar esta ferramenta da seguinte forma: - Escolher uma amostra controle de hemograma, com bom volume, triada da rotina diária, com valores dentro da normalidade. - Passar essa amostra 3 vezes no aparelho. Calcular a Média, DP e CV dos principais parâmetros hematológicos. - Estabelecer os horários ou após quantos hemogramas analisados no aparelho esta amostra será repetida. - A cada repetição da amostra os novos valores dos parâmetros serão incluídos nos anteriores e novos CV serão calculados para cada parâmetro. - O Laboratório pode estabelecer o valor máximo de variação aceitável para o CV de cada parâmetro. - O monitoramento dos CV mostra se há variação na calibração do aparelho. - Manter a amostra controle em temperatura ambiente (quando há várias repetições /dia) ou na geladeira (poucas repetições/dia). Página 5 de 6
Questão 14 Texto Complementar Questão 15 Referências Bibliográficas Partindo dessas informações, assinale a alternativa correta: 1. Na repetibilidade de amostras retidas, com valores conhecidos, se houver grande variação do CV de um ou mais parâmetros podemos dizer que o aparelho está mantendo sua calibração e a rotina pode ser liberada; 2. Na repetibilidade de amostras retidas, para os cálculos dos CV não há necessidade dos Desvios- Padrão das novas leituras; 3. A repetibilidade de amostra retida, com valores conhecidos, é uma ferramenta de CQI que ajuda no monitoramento da precisão do contador hematológico; 4. Para o sucesso da repetibilidade de amostra retida a amostra de hemograma escolhida deve possuir pequeno volume e ter sido coletada há mais de 12 horas, ficando à temperatura ambiente, mantendo assim a sua estabilidade. A média móvel de Bull (média em movimento, controle Xbar) é uma ferramenta estatística complexa disponível nos contadores hematológicos mais modernos que auxilia o laboratório no monitoramento da calibração do aparelho durante a rotina e a estabilidade dos reagentes. As médias são obtidas a partir de resultados de hemogramas normais ou ligeiramente alterados. Essa ferramenta consiste no cálculo da média dos resultados da rotina, a cada 20 pacientes, podendo variar de 10 a 50 pacientes, dependendo da demanda do exame. As médias calculadas são incorporadas ao Gráfico de Médias (Xbar) para comparação com as médias anteriores. Após a análise de um grande número de hemogramas normais nas rotinas (por exemplo, 10.000 exames, cujo número deve ser obtido conforme orientação do fabricante do aparelho) é possível calcular as médias alvo e limites de tolerância (2 DP ou 3DP). Quando um conjunto de resultados de hemogramas contiver dados que desloquem a média (pacientes de UTI, Pronto Socorro), esta pode ultrapassar o limite de tolerância e liberar um alerta no gráfico avisando o operador. Deve-se avaliar os conjuntos de dados seguintes, para verificar se a média volta para a posição normal (por exemplo, para casos ambulatoriais). Caso contrário, é importante verificar as possíveis causas (perda da calibração, reagentes inadequados) para realizar os ajustes necessários. Normalmente esta ferramenta é bastante estável, sendo seu uso diário recomendado pelas entidades certificadoras. A partir dessas informações, assinale a alternativa incorreta: 1. O controle pela média móvel utiliza amostras frescas de sangue, diferente dos controles comerciais; 2. Os valores dos controles comerciais, baixo, normal e alto são incorporados nos cálculos das médias alvo (Xbar); 3. O laboratório pode optar em trabalhar com a média em movimento usando os limites de tolerância de 2DP ou 3DP; 4. A média móvel dos parâmetros hematológicos se mantendo dentro dos limites de tolerância indica que o aparelho está estável, assim como seus reagentes de uso. CARLA ALBUQUERQUE, MARIA ELIZABETE MENDES. Gestão da Fase Analítica do Laboratório como assegurar a qualidade na prática, ControlLab, Vol 3, 2012. Disponível em: http:// www.controllab.com.br. CLSI C28-A2 How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical. Laboratory. WESTGARD, J.O. Regras Múltiplas e Regras de Westgard: Gráficos da Função Poder. 2002. Traduzido pela ControlLab. Disponível em http://www.westgard.com e http://www.controllab. com.br (traduzido). WESTGARD, J.O. Abusos, Mau Uso e Desculpas Caseiras para problemas do CQ com Regras de Westgard. 2005. Traduzido pela ControlLab. Disponível em http://www.westgard.com e http://www.controllab.com.br/pdf/westgard_abusos.pdf (traduzido). WESTGARD, J.O. Multirule and Westgard Rules : What are They? Traduzido pela ControlLab. 2003. Disponível em www.westgard.com ou www.controllab.com.br. WESTGARD, J.O. The Do s and Don ts of Quality Control: Implications for Future QC Technology. Traduzido pela ControlLab. 2005. Disponível em www.westgard.com ou www.controllab.com.br. SMILE - Johns Hopkins University Equ.35-B-01 _ Heme Val Plan Template v.1.0. Página 6 de 6