Hemoglobinúria Paroxística Nocturna É uma doença rara, com sintomas difusos que, frequentemente, se confundem com outras patologias. Falamos da Hemoglobinúria Paroxística Nocturna, uma doença grave, por vezes mortal, crónica e incapacitante. O Professor António Medina Almeida, hematologista no Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil traça um perfil da patologia O que é a Hemoglobinúria Paroxística Nocturna (HPN)? A HPN é uma doença adquirida caracterizada por anemia e tromboses. A origem da doença está num defeito na produção de uma molécula que serve de âncora para ligar as proteínas à membrana das células. Os doentes com HPN apresentam uma deficiência desta molécula nas células sanguíneas, levando a uma maior fragilidade dos glóbulos vermelhos e a uma activação das plaquetas, produzindo assim as manifestações clínicas características da doença. Adicionalmente, a destruição dos glóbulos vermelhos leva à libertação de toxinas no sangue, o que resulta no mau funcionamento dos músculos involuntários, provocando cólicas intestinais, impotência e dores. Os doentes com HPN necessitam frequentemente de transfusões de sangue e podem, eventualmente, ter que tomar anticoagulantes para tratar ou prevenir as possíveis tromboses, características da doença. Qual a taxa de incidência da doença? Trata-se de uma doença rara, cuja incidência precisa é desconhecida. No entanto estima-se que existam cerca de 1 caso por cada 100,000 habitantes. Quantos doentes com HPN existem em Portugal? Não existem dados concretos sobre o número de doentes em Portugal. Estima-se, no entanto, que existam entre 50 a 100 doentes no país. Esta é uma das razões pela qual julgo ser importante estabelecer um registo da doença - a fim de podermos obter informações epidemiológicas mais precisas. Existem grupos de risco de HPN? Qualquer pessoa pode desenvolver a doença. Não estão identificados quaisquer factores de risco, nem de hereditariedade, que aumentem a probabilidade de alguém ter HPN. Quais os sintomas mais comuns da doença? A manifestação mais frequente da HPN é a anemia, por vezes grave, necessitando de transfusões de san- 1
gue frequentes. Por outro lado, a destruição dos glóbulos vermelhos leva à presença de toxinas no sangue, o que impede o funcionamento normal dos músculos involuntários dos intestinos, sistema urinário e genital. As cólicas e impotência resultantes desta situação são uma das grandes causas da má qualidade de vida destes doentes. A complicação mais grave desta doença, que pode ser fatal, são as tromboses. Ocorrem, frequentemente, nas veias abdominais (intestinos, fígado) mas podem também ocorrer em qualquer vaso sanguíneo. Qual o grau de mortalidade e incapacidade desta patologia? Os doentes com HPN vivem em média, 10 anos, após o diagnóstico. No entanto, cerca de um quarto dos doentes podem viver até 25 anos, após diagnosticados. A anemia e as tromboses levam a que estes doentes possam ter um elevado grau de incapacidade, necessitando de visitas médicas frequentes e tratamento e transfusões constantes. A disfunção dos músculos involuntários, apesar de não ameaçar a vida, leva a uma marcada deterioração da qualidade de vida destes doentes. Os doentes sofrem com dores e disfunção eréctil difíceis de tratar. É difícil diagnosticar esta patologia? Porquê? Dadas as manifestações pouco específi cas da doença e a sua raridade, é muito frequente que a HPN não seja diagnosticada atempadamente. Em média, quanto tempo poderá levar um doente a obter o diagnóstico correcto? Muitos doentes podem passar muitos anos sem diagnóstico, sobretudo aqueles com doença menos grave. Como se chega a um diagnóstico correcto? O teste tradicional que estabelecia o diagnóstico de HPN era o teste de Ham. Hoje em dia este teste foi suplantado pela citometria de fl uxo, que permite um diagnóstico preciso através da medição da proporção de células defi cientes no sangue. Este exame é feito numa simples amostra de sangue, mas requer um laboratório com equipamento e pessoal especializado. Qual o tratamento para este tipo de patologia? Até há pouco tempo, estes doentes eram tratados com transfusões e anticoagulação. Doentes jovens com doença grave podem ser submetidos a um transplante de medula, caso haja dador compatível. Recentemente, foi aprovada uma nova terapêutica para o tratamento desta patologia. Na sua opinião, qual o grau de eficácia da mesma? O Eculizumab impede a destruição dos glóbulos vermelhos na HPN. É muito efi caz em reduzir a necessidade de transfusões e também melhora a disfunção muscular. Dados recentes revelam que este medicamento também pode reduzir a ocorrência de tromboses nestes doentes. É um medicamento potente e efi caz e um grande avanço no tratamento desta doença. Em Portugal, existe alguma entidade que esteja a desenvolver estudos sobre esta patologia? Não tenho conhecimento de nenhum grupo que esteja a estudar esta doença em Portugal nem nenhum serviço que tenha uma consulta dedicada à HPN. António de Almeida Hematologista Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil António de Almeida licenciou-se em medicina, pela Universidade de Cambridge, em 1993 e completou a especialidade em Hematologia, no Reino Unido, em 2002, tendo trabalhado em centros de referência com o Hammersmith Hospital, Royal Free Hospital e Great Ormond Street Hospital. Após a especialidade, foi bolseiro de investigação no Leukemia Research Fund, trabalhando na caracterização molecular e terapia dirigida para a defi ciência hereditária da âncora GPI, actividade que culminou no seu Doutoramento, pelo Imperial College de Londres, em 2007. Desenvolve a sua actividade de hematologista no IPOLFG desde 2006. Na clínica tem como interesse predominante os síndromes mielodisplásicos e mieloproliferativos e a sua actividade científi ca visa a investigação da regulação de expressão genica por mecanismos epigenéticos. António de Almeida é autor de um capítulo no Conn s Current Therapy e já publicou artigos em revistas como a New England Journal of Medicine, Nature Medicine and Blood. 2
as explicações médicas prestadas foram escassas O preço de uma vida Cansaço extremo, visitas constantes ao hospital e transfusões semanais fazem parte das memórias de Íris, uma jovem com Hemoglobinúria Paroxística Nocturna (HPN) que relata os efeitos que uma nova substância terapêutica teve, na melhoria da sua qualidade de vida. Chamo-me Íris, tenho 22 anos, sou estudante de biologia e portadora de HPN. Gostaria de lhes contar a minha pequena história de vida. Desde os 15 anos que vivo com um cansaço constante e uma palidez extrema. Sempre que chegava da escola, a única vontade que tinha era meter-me na cama nem comer me apetecia! Recordo a expressão preocupada dos meus pais que achavam, na altura, que eu estava anémica. Nesse ano, convictos que algo estava errado comigo, os meus pais mandaram-me fazer um check-up completo para perceber o que se estava a passar. Uma semana depois, recebemos um telefonema do meu médico de família. Havia algo de estranho com as minhas análises e a recomendação era para que os meus pais se dirigissem às urgências hospitalares, com a maior brevidade. Assim foi. Nesse mesmo dia dei entrada no hospital e só ouvia os murmúrios dos médicos dizendo que eu tinha os níveis de glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas extremamente baixos, mas que não percebiam o porquê. Fizeram testes e mais testes e, depois, deram-me medicamentos e mandaram-me para casa. Passado umas semanas, regressava com os mesmos sintomas ao hospital e o processo repetia-se Durante quatro meses!!! Finalmente, numa das últimas visitas às urgências, um médico chegou a uma conclusão eu sofria de Hemoglobinúria Paroxística Nocturna. 3
Visto ser uma doença rara, as explicações médicas prestadas foram um pouco escassas por isso, quando cheguei a casa, juntamente com os meus pais, procurámos na internet perceber do que realmente se tratava. A informação disponível arrasava com as nossas esperanças: é uma doença rara, crónica, adquirida, degenerativa e com riscos de trombose. Impede que a medula funcione de forma correcta, destruindo os glóbulos vermelhos. Os afectados têm uma esperança de vida entre dez a quinze anos, desde a altura do diagnóstico. Era um desespero Para piorar, tive de começar a receber transfusões de sangue três por semana! Um dia, durante as suas pesquisas, a minha mãe descobriu que existia um medicamento nos EUA, um anticorpo monoclonal, que parecia ter resultado nos doentes com HPN. Coincidência ou milagre, ao falar neste tratamento ao médico que me acompanhava no Hospital, ele informou a minha mãe que o hospital tinha acabado de assinar um protocolo para efectuar um ensaio clínico com esse tratamento. Os meus pais e eu não tivemos quaisquer dúvidas íamos tentar esta oportunidade terapêutica! Durante três anos tomei este medicamento e comecei a recuperar. A minha medula já funcionava melhor e conseguir estar mais de seis meses sem receber qualquer transfusão! Segundo o meu médico, com este tratamento, os riscos de vir a sofrer uma trombose também diminuíram! Porém, agora, o ensaio clínico terminou. Apesar de os médicos terem verificado a sua eficácia, o seu custo é demasiado elevado dizem eles. Neste momento, eu e os meus pais aguardamos a resposta a um pedido especial que fizemos às autoridades nacionais, para que eu possa obter de novo o tratamento, de forma comparticipada.já passaram alguns meses e, até agora, nada! Mas eu tenho esperança. Esperança de concluir o meu curso, de poder tratar-me e viver uma vida com qualidade tal como todas as minhas colegas de faculdade!!! este relato é baseado numa história verídica. Foram salvaguardados locais e identidades. 4
TERAPÊUTICA INOVADORA REDUZ MORTALIDADE em doentes com HPN Duas vezes por mês é o tempo que leva a recuperar a dignidade de milhares de doentes que sofrem com dores diárias, transfusões constantes e risco eminente de trombose. Milagre ou avanço científico? Os especialistas acreditam que esta terapêutica, exclusivamente concebida para o HPN poderá ser a luz ao fundo do túnel para estes doentes! Afecta cerca de 16000 pessoas em todo o mundo. Em Portugal, estima-se que existam cerca de 160 doentes embora, actualmente, apenas 30 estejam diagnosticados. Considerada uma doença rara, a Hemoglobinúria Paroxística Nocturna é uma doença grave, crónica e incapacitante, com sintomatologia difusa o que leva a frequentes erros e atrasos no diagnóstico. Em Portugal, e até à data, estes doentes continuam a ser tratados com transfusões de sangue e anticoagulantes e muitos fi cam em lista de espera, aguardando um eventual transplante. Em 2007, a EMEA (entidade europeia reguladora dos medicamentos) aprovou uma terapêutica, única no mundo, para o tratamento desta patologia e que promete resultados verdadeiramente revolucionários no que diz respeito à qualidade de vida e sobrevida destes doentes. Conforme explica o relatório publicado pela EMEA, sob a designação EMEA/H/C/791, o Eculizumab é um anticorpo monoclonal, administrado sob a forma de perfusão 25 a 45 minutos (administração por linha intravenosa), duas vezes por mês. Os doentes com HPN apresentam uma defi ciência numa proteína (denominada CD59) que se encontra à superfície dos glóbulos vermelhos e que, em circunstâncias normais, impede o complemento de atacar as células. Porém, nos doentes com HPN como a proteína é defi ciente, o complemento acaba por destruir os glóbulos vermelhos. O Eculizumab foi concebido para se ligar à proteína C5 do complemento, bloqueando-a, e impedindo assim o complemento de atacar as células, reduzindo a sua destruição e melhorando, por isso, os sintomas da doença, bem como o risco associado. O Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) concluiu que os benefícios do Eculizumab são superiores aos seus riscos no tratamento de pacientes com HPN. Segundo o hematologista Robert Brodsky, do Johns Hopkins University School of Medicine, nos EUA, a aprovação do Eculizumab para o tratamento da HPN valida este anticorpo monoclonal como uma terapia efi caz e fornece bases racionais para a investigação de outras patologias, onde a terapêutica possa ser igualmente efi caz. Hubert Schrezenmeier, professor da cadeira de Medicina, no Instituto de Medicina Transfusional da Universidade de Ulm, na Alemanha, adianta que a HPN tem uma morbilidade característica e exige, por isso, um tratamento específi - co, salientando ainda que os doentes que recebem terapia imunossupressora podem ser seguramente tratados com Eculizumab, com resultados excelentes no que se refere à redução acentuada de hemólise, conclui. Estes resultados são amplamente validados pelo comunicado da EMEA que revela que no estudo principal, 49% (21 em 43) dos doentes que receberam Eculizumab apresentaram níveis de hemoglobina estáveis e, em média, não necessitaram de quaisquer transfusões de glóbulos vermelhos. Num estudo recentemente divulgado pela Mayo Clinic, esta substância veio a provar a sua efi cácia, também, em doentes transplantados, situação que ocorre na maioria dos doentes com HPN. Para Mark Stegall, autor do estudo, esta nova droga impede e rejeição do transplante renal, uma vez que inibe a activação do sistema imunitário, através da inibição de um dos seus principais mecanismos de defesa - o sistema do complemento. Para o Dr. Mark Stegall estes resultados são uma grande notícia porque signifi cam que nenhum dos pacientes tratados desenvolveu a complicação mais grave que normalmente ameaça um transplante. Isso representa um salto qualitativo nesta área, fi naliza. 5
Viver com a HPN Viver com a HPN pode ser difícil, uma vez que a sintomatologia da doença impede o seu portador de efectuar actividades diárias básicas. Eis algumas sugestões que deverão ser partilhadas: Registo diário dos sintomas. Este registo permitirá ao doente avaliar se os tratamentos estão a ter resultados efectivos; O médico deve sempre ser informado de todos os medicamentos que o doente está a tomar, sejam prescritos ou de venda livre; O médico deve sempre ser informado antes do doente efectuar qualquer procedimento invasivo (tal como um tratamento dentário, uma colonoscopia, etc); O doente com HPN deve evitar actividades exaustivas; O doente com HPN deve fazer uma alimentação saudável e beber muita água. Fornecer ao organismo todos os nutrientes que ele necessita, evitando os açucares e produtos químicos desnecessários, pode ajudá-lo a funcionar correctamente. O médico deverá elaborar, em conjunto com o doente, um plano alimentar; O doente não deve ter vergonha de pedir ajuda nas tarefas do dia-a-dia. A HPN esgota a energia necessária ao desenvolvimento destas actividades; O doente com HPN deve requerer apoio emocional. 6
TRANSPLANTES DE MEDULA: A CURA PARA MILHÕES DE DOENTES Considerada como uma das intervenções terapêuticas mais inovadoras do século, o transplante de células estaminais da medula óssea é uma das terapias actualmente disponíveis para doenças hematológicas, oncológicas e genéticas. A medula óssea é um tecido de consistência mole que preenche o interior dos ossos longos e as cavidades esponjosas de ossos, como por exemplo os da bacia. Neste tecido existem células progenitoras, ou seja, com capacidade para se diferenciarem e dar origem a qualquer célula do sangue periférico. São as chamadas células estaminais. As células estaminais são células pequenas, redondas, que se podem desenvolver em outros tipos de células do indivíduo adulto, com capacidade de se diferenciar e dividir indefi nidamente. Estas células são altamente importantes para o êxito do transplante uma vez que, um número relativamente pequeno de células estaminais pode miraculosamente repovoar toda a medula óssea, reconstituindo todas as células do sangue e restaurando todo o sistema imunitário do doente. Apesar de, genericamente, se falar de transplantação de medula óssea, de facto o que se faz é uma reinfusão ou transfusão no doente de células progenitoras retiradas da medula do dador. Estas células saudáveis vão substituir as células doentes e são responsáveis pela formação de novas células saudáveis. Mas para que o transplante tenha sucesso, as células saudáveis devem ser o mais possível compatíveis com as células do doente. Geralmente, o processo de transplantação envolve duas fases: 1) o doente é tratado com doses de radiação ou quimioterapia que levam à morte as células doentes, mas também de células normais da medula óssea; Os doentes com HPN O transplante de medula é a única cura efectiva para os doentes com Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN). A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) ou doença de Marchiafava - Micheli é uma doença clonal rara do tecido hematopoético que pode afectar todas as suas linhagens. A incidência exacta não é conhecida, ocorre em qualquer idade, particularmente no adulto jovem, e afecta igualmente ambos os sexos. Os pacientes manifestam geralmente todos os sinais clínicos e laboratoriais de anemia crónica. Embora complicações trombóticas ocorram em outras formas de anemia hemolítica, elas são particularmente proeminentes e severas na HPN. Trombose, pancitopenia e Síndrome Mielodisplásica (SMD) são as principais complicações, ocorrendo em 28%, 15% e 8% dos casos, respectivamente. Cerca de 65% dos pacientes com HPN sobrevivem 10 anos, sendo a trombose o principal factor de risco. Infecções bacterianas, SMD e leucemia são outras causas frequentes de mortalidade. Há relatos de que em cerca de 15% dos casos possa ocorrer remissão espontânea da doença. 2) a infusão de células estaminais leva ao restabelecimento das células sanguíneas e do sistema imunitário, permitindo a recuperação do doente. Apesar de altamente inovador, este procedimento envolve alguns risco para o transplantado e nem sempre é possível de efectuar, isto porque: Pode existir difi culdade em encontrar um dador compatível de medula (relativamente ao HLA - antigénios dos leucócitos humanos), apesar de, actualmente, se considerar que aproximadamente 80 por cento de todos os doentes têm, pelo menos, um potencial dador compatível. Existe sempre a possibilidade de rejeição por parte do transplantado. 7
Apesar de, há primeira vista, a opção médica ser sempre a da cura, nem todos os doentes com HPN são potenciais candidatos ao transplante. Existem critérios que o médico tem de seguir, antes de aconselhar o doente a fazer esta opção, uma vez que nestes doentes, qualquer intervenção invasiva pode representar sérios riscos de vida. A colheita das células de transplantação Geralmente, a recolha de células para transplante de medula pode ser feita de duas formas: Colheita a partir da medula óssea - Células progenitoras colhidas do interior dos ossos pélvicos. Requer geralmente anestesia geral e uma breve hospitalização; Colheita de células progenitoras periféricas - Colheita feita no sangue periférico, através de um processo chamado aférese, em que o dador tem de tomar previamente um medicamento que é um factor de crescimento que vai fazer aumentar a produção de células progenitoras no sangue. Quem pode doar? As condições para ser dador são básicas: ter entre 18 e 45 anos e boa saúde. Neste caso, o potencial dador deve manifestar a sua vontade de doar medula às entidades responsáveis: Centro Nacional de Dadores de Medula Óssea, Estaminais ou de Sangue do Cordão (CEDACE) ou aos centros de dadores (Centros de Histocompatibilidade do Sul, do Centro e do Norte). Após manifestar este desejo, o potencial dador será chamado para fazer os seguintes testes: Tipagem HLA_AB DR Marcadores virais: HbsAg, Anti-HCV, Anti-HIV 1, 2 Estes dados serão guardados numa base informática nacional e internacional e serão usados sempre que um doente nacional ou internacional seja proposto para transplantação de medula óssea. Todos os procedimentos médicos que envolvem a doação são cobertos pelo subsistema de saúde do doente, bem como as viagens e outros custos não médicos. 8
Caso queira obter mais informações sobre esta patologia por favor entre em contacto com a Raríssimas através da nossa Helpline em linharara@rarissimas.pt Raríssimas 9