1 ANEXO I QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO ( ) AUXÍLIO PERMANÊNCIA ( ) AUXÍLIO TRANSPORTE 1. IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE Nome do estudante: Curso: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de Nascimento: / / Idade: anos Naturalidade: UF: RG nº: Órgão Expedidor: CPF: Telefone Residencial: ( ) Celular: ( ) E-mail: Nome do Pai: Celular: ( ) Nome da Mãe: Celular: ( ) Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) União Estável 2. SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA Endereço: nº: Bairro: Cidade: CEP: UF: 2.1 Tipo de moradia da sua família: ( ) Própria Quitada ( ) Cedida ( ) Própria Financiada. Valor da Parcela: R$ ( ) Alugada. Valor do Aluguel: R$
2 ( ) Assentamento: ( ) Comunidade Quilombola: 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL ATUAL DO ESTUDANTE Endereço: nº: Bairro: Cidade: CEP: UF: 3.1 Tipo da sua moradia: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada. Valor do Aluguel: R$ 4. MEIO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE 4.1 Qual o meio de transporte que você utiliza para realizar o percurso: residência-campusresidência? ( ) Carro, ano, modelo: ( ) Moto, ano, modelo: ( ) Ônibus ( )Bicicleta 5. SITUAÇÃO FAMILIAR DO ESTUDANTE 5.1 Seus pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Pai falecido ( ) Mãe falecida ( ) Pai desconhecido ( ) Outros, especifique: 5.2 Qual o meio de transporte utilizado, prioritariamente, pela família? ( ) Carro, ano, modelo: ( ) Moto, ano, modelo: ( ) Ônibus ( )Bicicleta 5.3 Você ou algum membro de sua família são beneficiários de programas sociais, tais como Bolsa Família, Benefício Prestação Continuada (BPC), etc? ( ) Não ( )Sim, Qual? Valor: R$
3 5.4 Em caso de necessidade de visita domiciliar, qual dia e horário mais conveniente? 6. DADOS DE SAÚDE DO ESTUDANTE 6.1 Você ou alguém da família é portador de alguma necessidade específica? ( ) Não ( ) Visual ( ) Física/Motora ( ) Auditiva ( ) De fala ( ) Mental 6.2 Você ou alguém da família faz uso de medicamento de uso contínuo, em função de alguma enfermidade? ( ) Não ( ) Sim, qual medicamento? 6.3 Possui plano de saúde? ( ) Não ( ) Sim, qual? 6.4 Possui plano odontológico? ( ) Não ( ) Sim, qual? 7. COMPOSIÇÃO FAMILIAR DO ESTUDANTE Preencha o quadro abaixo com os dados das pessoas que residem na sua casa, incluindo você: Nº Nome do familiar (primeiro nome) Idade Parentesco Profissão/ ocupação 1 2 3 4 5 6 7 8 VALOR TOTAL DA RENDA FAMILIAR (R$) Renda mensal (R$)
4 8. DESPESAS FIXAS DA FAMÍLIA DO ESTUDANTE Preencha o quadro abaixo com os gastos familiares mensais. Apresente cópia dos comprovantes. Energia: R$ Água: R$ Educação*: R$ Transporte: R$ Medicamentos: R$ Plano de Saúde: R$ Alimentação: R$ Outros: R$ *Caso algum membro da família estude em Instituição particular de ensino DECLARAÇÃO Declaro, para os devidos fins, que estou ciente do conteúdo do Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019, acerca do auxílio permanência/transporte, e que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras. Data: / / Assinatura do Estudante ou Responsável (se o estudante possuir idade menor de 18 anos) A declaração falsa é crime previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, sujeitando o declarante às suas penas, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.
5 ANEXO II DECLARAÇÃO DE RENDA PARA AUTÔNOMO Eu,, portador do RG, Órgão Expedidor e do CPF, declaro, sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano Campus Ceres, que recebo uma renda mensal aproximada de R$, referente ao trabalho autônomo de, que desenvolvo sem vínculo empregatício desde / /. Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da inscrição do acadêmico no Processo de Seleção regido pelo Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019., de de. Assinatura do Estudante ou Responsável (se o estudante possuir idade menor de 18 anos)
6 ANEXO III DECLARAÇÃO DE NÃO EXERCER ATIVIDADE REMUNERADA Eu,, portador do RG, Órgão Expedidor e do CPF, declaro, sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano Campus Ceres, que não exerço atividade remunerada. Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da inscrição do estudante do Processo de Seleção regido pelo Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019., de de. Assinatura do Estudante ou Responsável (se o estudante possuir idade menor de 18 anos)
7 Item Renda per capita Participação em Programas Sociais ANEXO IV QUADRO DE PONTUAÇÃO SOCIOECONÔMICA Pontuação Situação a ser considerada por Faixas Até ½ Salário Mínimo 40 Até 1 Salário Mínimo 20 Até 1 e ¼ Salário Mínimo 10 Até 1 e ½ Salário Mínimo 05 Acima de 1 e ½ Salário mínimo 00 Pontuação Máxima 05 05 Participa Não Participa 00 40 Pontuação Obtida Moradia da Família Moradia atual do estudante Transporte do estudante Saúde Mercado de Trabalho Origem Familiar Alugada/Financiada 05 05 Cedida 03 Própria 01 Alugada 05 05 Cedida 03 Própria 01 Ônibus/bicicleta 05 05 Moto 03 Carro 01 Doenças graves /Compra de 05 medicamento médio/ alto custo 10 Tratamento na rede pública 05 Tratamento na rede privada 01 Caso de desemprego da mãe 05 Caso de desemprego do pai 05 15 Caso de desemprego do 05 estudante ou de algum membro familiar maior de 18 anos Comunidade 05 Quilombola/Indígena 05 Assentamento 05
8 Modalidade do Curso Zona Rural 02 Zona urbana 01 Integral 10 10 Apenas 1 turno (noturno) 02 TOTAL: 100
9 ANEXO V DECLARAÇÃO DE ORIGEM Eu,, portador do RG, Órgão Expedidor e do CPF, declaro, sob as penas da lei, e para fins de apresentação no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Goiano Campus Ceres, que moro juntamente a minha família em Assentamento/Comunidade Quilombola, localizado no município -. Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração, estando ciente de que a omissão ou apresentação de informações e/ ou documentos falsos ou divergentes implicam no cancelamento da inscrição do estudante no Processo de Seleção regido pelo Edital nº 005, de 15 de fevereiro de 2019., de de.
10 ANEXO VI FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO Nome do estudante: CPF: Curso: / Campus Ceres/ IF Goiano Fundamentação:, de de. Assinatura do Estudante ou Responsável (se o estudante possuir idade menor de 18 anos) A ser preenchido pela Comissão de Seleção DEFERIDO INDEFERIDO Assinatura da Comissão de Seleção