Hepatites Víricas e Cirrose Hepática Seminário de Biopatologia 10º Seminário 15/11/2006 Seminário leccionado por: (não consegui o nome...professor brasileiro) Seminário desgravado por: Leonel Filipe Araújo Barbosa Não segui a tradição de colocar a tipos de letra diferentes o que foi dito pelo professor e as adendas que fiz a partir do livro. Isto porque as informações cedidas pelo iluminado docente foram confirmadas no manual, estando plenamente de acordo e sendo complementadas com informação do Robbins. Como presumi que o que vos interessa é saber a matéria, sem erros, achei que a fonte da informação era irrelevante, desde que a informação não fosse acessória ou redundante. Têm sempre a hipótese do preguiçoso. Deliberem enquanto estiverem a descansar dos segundos de estudo seguidos que fizerem. Ou então vejam Lost. Bom estudo! Existe uma grande quantidade de vírus não pertencentes ao grupo dos vírus de hepatite, que podem causar inflamação hepática : Epstein Barr, HPV, CMV, etc. Podese definir, porém, um conjunto de vírus com particular aptência para os receptores hepatocitários (e logo para os hepatócito), assim denominados hepatotrópicos. Pertencem a este grupo os vírus da hepatite A,B, C, D e G (frequentemente referidos pelas siglas HAV, HBV, etc, significando Hepatite A Virus...). Apesar de existir o vírus da hepatite E (menos comum), o mesmo não ocorre relativamente a um vírus da hepatite F. Durante algum tempo achou-se que existia um novo agente viral ao qual se atribuiu a letra. Porém, após já se ter descoberto o vírus da Hepatite G, determinou-se que aquele que recebia a designação de F se tratava apenas de uma variação de outro vírus, abolindo-se assim a letra da sequência. Os virus hepatotrópicos são os mais relevantes em situações de hepatite de etiologia vírica, e têm diferenças fundamentais. Por exemplo: O único vírus que tem DNA é o HBV, todos os outros têm RNA; O HDV não tem a capacidade de infectar o homem sozinho, necessitando do HBV. O vírus da hepatite δ, ou HDV necessita da cápsula do HBV para infectar os hepatócitos. Assim,uma hepatite D implica sempre co-infecção com o vírus da hepatite B. Uma diferença fundamental prende-se com a transmissão. O vírus da hepatite A tem transmissão fecal e oral, enquanto os vírus de hepatite B,C,D e G são de transmissão parentérica ( principalmente sanguínea a causa mais comum de infecção por vírus C é a transfusão sanguínea embora outros fluidos corporais possam ser relevantes o suor, lágrimas, saliva são uma importante via de transmissão do HBV). Outro importante fenómeno é a possibilidade de evolução de uma hepatite vírica para hepatite crónica. Os vírus de hepatite A e G, por exemplo, não evoluem para Página 1 de 12
um quadro crónico. Já os restantes evoluem, embora o façam em proporções distintas (ver quadro). No caso do HCV, por exemplo, mais de 70% dos casos evoluem para hepatite crónica, por uma série de razões: é a infecção mais subclínica (manifestações muitos subtis), não tem vacina e por propriedades intrínsecas ao vírus, a propensão para evolução é maior. De enorme relevância é também a relação da hepatite vírica com o quadro de cancro hepático, o hepatocarcinoma (ver quadro). É de notar que, apesar de uma infecção por HCV implicar obrigatoriamente uma co-infecção HBV, sabe-se que o primeiro vírus não está relacionado com a neoplasia pelo facto de não serem encontrados exemplares nas células tumorais, ao contrário do que acontece com o da Hepatite B. Vírus A B C D E G Agente ssrna dsdna ssrna ssrna ssrna ssrna Transmissão Fecaloral Parentérica Parentérica Parentérica Água contaminada Parentérica Hepatite Crónica Não 5-10% >70% >50% Desconhecido Não Carcinoma Hepatocelular Não Sim Sim Não Desconhecido, mas improvável Não ss single stranded; ds-double stranded Estes vírus são capazes de criar no fígado: Inflamação (hepatite); Neoplasia (alguns deles); Processos degenerativos ( por exemplo, esteatose vacúolos lípidicos no interior dos hepatócitos). Página 2 de 12
Hepatites Manifestações Clínicas: - febre; - hepatomegalia; - icterícia; - fadiga Evolução: - Cirrose - Hepatocarcinoma Agudas (auto-limitadas) Crónicas HAV HEV HBV HCV HCD Serão de seguida apresentados quatro casos clínicos que vão corresponder a quatro vias possíveis para o desevolvimento de cirrose hepática. A etiologia desse processo lesional hepático pode relacionar-se, deste modo, com dois sistemas principais: - doenças hepatocitárias (caso 1 e 2); - doenças das vias biliares(casos 3 e 4); Caso 1 Dados relevantes da história clínica: - fadiga, falta de apetite, hepatomegalia discreta ligeiramente dolorosa quadro de hepatite; - quadro com duração de 9 meses, até ao momento hepatite crónica (aguda apenas até aos 6 meses) - Testes de função hepática : Elevação de transaminases: lesão com morte hepatocitária; Níveis normais de fosfatase alcalina: as vias biliares não são, aparentemente, afectadas; Resposta á questões: Figura 1 : A- Ramo da veia porta B- Ducto biliar C- Linfócito D- Hepatócito Página 3 de 12
Espaço porta aumentado pela presença de infiltrado inflamatório. A classificação da hepatite como crónica é apoiada pela presença de elementos celulares típicos (mononucleares - linfócitos) e pelo facto destes se encontrarem no espaço porta, ao contrário do que ocorre na inflamação aguda, em que o infiltrado é intralobular. Figura 2 Piece meal necrosis, necrose do tipo lítico, ou necrose de interface infiltração linfócitária envolvendo hepatócitos na periferia do espaço porta (entre este e o lobo hepático), que deste modo apresenta limites irregulares. Figura 3 A- Foco de necrose do tipo lítico B- Hepatócito apoptótico citoplasma mais eosinófilo e núcleo mais condensado que os restantes; Adicional hepatócito com esteatose; hepatócito em balooning degeneration (degeneração balonizante) no canto susperior direito; Há alterações inflamatórias: - no espaço porta - exclusivamente presente em todos os casos de hepatite crónica; - no interface entre o espaço porta e o lobo hepático (piece meal necrosis) - pode estar presente em casos de hepatite crónica; - no lobo hepático (focos de necrose e hepatócitos apoptóticos). Figura 4 Hepatócito com citoplasma eosinófilo, homogéneo. Hepatócito ground glass ou vidro fosco. Aspecto provocado pela presença de um antigénio de superfície do HBV, o HBVsAg (HBV surface antigen) no hepatócito, infectado, deste modo, pelo vírus. Nota: antigénio de superfície da cápside vírica e não da superfície da célula infectada. Figura 5 Coloração castanha no citoplasma de hepatócitos intralobulares. Estudo imunocitoquímico positivo com recorrência a anticorpo anti-hbvsag. A observação microscópica usando o método HE revelararia o aspecto ground glass apresentado na imagem anterior. Figura 6 Estrela infiltrado inflamatório no espaço porta; A coloração castanha no núcleo de hepatócitos (o que revela imunoreactividade nuclear para o anticorpo utilizado na inmunocitoquímica); B coloração castanha ténue no citoplasma de hepatócitos (revela imunoreactividade citoplasmática para o anticorpo utilizado na imunocitoquímica). O antigénio pesquisado é o HBVcAg (HBV core antigen) Página 4 de 12
Não poderia tratar-se do HBVsAg uma vez que há presença antigénica nuclear, inexistente no caso deste antigénio vírico. Nota: apesar de frequentemente o antigénio HBVcAg estar presente tanto no citoplasma como no núcleo em situações de hepatite vírica por HBV, é possível que se restrinja ao núcleo ou ao citoplasma. Neste último caso, o fenómeno indica que de algum modo está a ocorrer uma resposta imunológica eficaz contra esse agente patogénico, não havendo integração genómica do ADN viral. Restantes questões Diagnóstico da doença: Hepatite crónica por HBV. Identificação do agente causal: Vírus da Hepatite B. Este vírus pertence à família dos Hepadnaviridae (Hepa infectam hepatócitos; adn- vírus cujo material genético é o AND; viridae vírus). Estes vírus causam hepatite em várias espécies animais: esquilo, pato de Pequim ( pátu tchi pêquim, qui é um patu chiquie ) e a marmota. Este vírus tem, deste modo, um reservatório animal de relevância elevada para a infecção humana. Estrutura genómica do vírus e seus principais transcritos: Dos vírus da hepatite, o HBV é o mais complexo: contém tanto ARN como ADN(no centro), que codifica fundamentalmente quatro peptídos. Estes são o HBVcAg, HBVsAg (na cápsula viral), HBx (factor de transcrição) e o peptídeo P ( polimerase de ADN fulcral para a replicação vírica). Notas: 1- existe um HBVeAg, que é um peptídeo originado após proteólise do peptideo pré HBCcAg. Após a referida clivagem, o peptídeo HBVe é libertado para a corrente sanguínea, não desempenhando qualquer papel infectante (não está esclarecido, caso exista,o papel que desempenha). 2 tendo em conta que o mecanismo patogénico da infecção por HBV implica um resposta auto-imune, indivíduos imunodeprimidos que contactam com o vírus tornam-se portadores mas não desenvolvem hepatite de qualquer género. 1 Quadros clínicos associados à infecção por HBV: Um factor importante relativamente à infecção por HBV é a evolução da mesma. Em 60-65% dos casos a infecção tem carácter subclínico (o indivíduo sente mau estar, febre, fadiga, embora não haja manifestações mais graves), havendo uma recuperação completa. Em 20-25% dos casos a hepatite aguda manifesta-se com o quadro típico: fadiga, febre, hepatomegalia e icterícia. Nesta situação ~99% dos indivíduos recupera, enquanto menos de 1% evolui para um tipo muito raro de inflamação hepática, a hepatite fulminante (ocorre necrose hepática maciça, que conduz a insuficiência hepática aguda e/ou hemorragia com morte subsequente do doente). 5-10% dos infectados tornam-se portadores sãos, podendo transmiti-la, embora não sofram de qualquer manifestação patológica relacionada com o vírus. 4% dos indivíduos com infecção por HBV desenvolvem uma infecção persistente que em 10-30% evolui para hepatite crónica. Quanto a esta, 25-50% das situações conduzem a cirrose hepática que levará à morte do indivíduo ou a hepatocarcinoma (10% dos casos). 1 Está a fazer sentido srs doutores? Vulgo: está a fazer sentido suas abéculas igorantes afogados na inépsia das letrinhas muito juntas que decoram sem lhes perceberem o sentido?(isto com um sorriso condescendente). Página 5 de 12
Subclínica (60-65%) Quadro de hepatite Aguda (20-25%) Recuperação (~99%) Hepatite fulminante (~99%) Portadores sãos (5-10%) Infecção peristente (4%) Hepatite crónica (10-30%) Mantém a infecção até resolução (70-90%) Cirrose hepática (20-25%) Hepatocarcinoma (10%) A vacina para a o vírus de hepatite B passou a ser elemento integrante do Plano Nacional de Vacinação há 15 anos. Patogénese das lesões causadas por este vírus: devido à afinidade da superfície viral para receptores hepatocitários, o vírus penetra facilmente no hepatócito. Uma vez dentro deste, penetra no núcleo, iniciando-se a transcrição dos peptídeos virais (HBVsAg, HBVcAg, etc), processo que conjuntamente com a replicação do seu material genético conduzirá à formação de novos exemplares do vírus. Estes poderão deixar o hepatócito e atingir outras regiões através da corrente sanguínea. Durante a colonização hepatocitária, os antigénios HBVs associam-se a alguns peptídeos que modificam proteínas da superfície do hepatócito, principalmente da classe MHC. Estes passam a não ser reconhecidos como self pelos Linfócitos T (por intermédio do contacto TCR MHC) que desse modo desencadeiam uma resposta imune (por exemplo, activam a via apoptótica extrínseca, directa ou indirecta) contra os hepatócitos. Na imagem 6, por exemplo, é possível observar-se focos de piece meal necrosis, em que os linfócitos que circundam os hepatócitos são linfócitos T citotóxicos a exercer a referida resposta imune. Nota: quando somos vacinados contra o HBV, o objectivo é sermos sensibilizados contra o HBVsAg. Deste modo é possível determinar-se se um indivíduo foi devidamente imunizado contra o HBV ou se algum dia foi infectado por este, fazendose um doseamento serológico dos anticorpos anti-hbvsag. Página 6 de 12
Caso 2 Dados relevantes da história clínica - Dados do exame físico diagnóstico clínico de cirrose (uma vez que há manifestações de hipertensão portal): Fígado de consistência dura: acumulação de colagénio (principalemente tipos I e III) nos espaços porta, entre hepatócitos, etc. Esplenomegalia: consequência do desvio do sangue proveniente do tubo digestivo para a veia esplénica, devido à resistência à passagem pelo fígado; Ascite: a resistência ao fluxo sanguíneo no fígado aumenta a pressão hidrostática no pool venoso a montante do mesmo, levando à transudação do plasma para o espaço peritoneal, onde se acumula. Circulação venosa peri-umbilical (aspecto Cabeça de medusa ): dilatação das veias peri-umbilicais devido ao desvio do sangue para vias de circulação colateral que comunicam a circulação portal com a circulação sistémica. Hematemese: no contexto do quadro de cirrose,pode indicar hemorragia de varizes esofágicas, criadas pelo aumento do fluxo sanguíneo por esta via de circulação colateral. - História de transfusão sanguínea em 1990 possível via de infecção parentérica com um vírus de hepatite, cuja inflamação subsequente tenha conduzido a hepatite crónica, com cirrose. Não se pode excluir uma etiologia alcoólica, devendo-se por essa razão avaliar a história de consumo de álcool pela paciente. Figura 7 Estrela - espaço porta com agregado linfóide. Círculos focos de esteatose hepatocitária. Fígura 8 Elipse - septo fibroso com presença de linfócitária (atravessa espaço interhepatocitário. Não se trata de um espaço porta, uma vez que não está presente nenhum dos elementos da tríade porta.) Adicional piece meal necrosis no canto superior direito da imagem. Figura 9 Coloração com Tricrómio (usado para revelar colagénio). Tracejado septo fibroso com presença linfocitária. Círculo nódulo de hepatócitos ( Nódulo de regeneração ). Nota: enquanto vai havendo deposição de colagénio entre hepatócitos, formam-se septos que envolvem quase totalemente grupos destas células. A proliferação destes como resposta compensatória à morte de outros hepatócitos devido ao bypass circulatório a algumas regiões do fígado (como consequência da reorganização vascular subsequente à fibrose) leva à dilatação destes aglomerados, o que forma os nódulos. Página 7 de 12
Figura 10 (Saída brilhante do professor em que afirma categoricamente que Chiara, um tradicional cantar de acasalamento aborigena australiano ok, nome italiano é muito frequente na Malásia... quase como Gegisberto em Trás-os-Montes.) A Seta varizes esofágicas (dilatação das veias do plexo venoso submucoso esofágico). B Corte histológico de uma das varizes esofágicas, com trombose. Seta sangue Adicional o material compacto à direita do sangue é um trombo Restantes questões Conclusões da avaliação dos resultados do estudo analítico Anti-HCV positivo RNA-HCV positivo HBVsAg negativo HBVcAg negativo Infecção por HCV Não há infecção actual por HBV Anti- HBVsAg positivo contacto anterior com HBV ou indivíduo vacinado contra o vírus. Diagnóstico final da doença cirrose hepática associada a hepatite crónica compatível com etiologia vírica, relacionada com o HCV. Nota: recordar que a paciente foi submetida a uma transfusão sanguínea em 1990, e que dos vírus que mais frequentemente se servem de vias parentéricas para infecção, o HCV é aquele que epidemiologicamente mais se associa a contágio por transfusão. Causa das hematemeses hemorragia das varizes esofágicas desenvolvidas como consequência do fluxo sanguíneo aumentado pelas vias colaterais de comunicação entre a circulação porta e a sistémica. Caracterização do HCV Este vírus, tal como o da hepatite G, pertence à familia dos Flaviviridae; Estrutura genómica mais simples que o HBV, sendo um pequeno vírus capsulado com uma molécula de RNA de cadeia única; O genoma codifica apenas uma poliproteína que é processada de modo a originar as proteínas funcionais. Parte delas são proteínas estruturais: uma proteína do core do nucleocápside, e duas proteínas do envelope, E1 e E2. As proteínas não estruturais são designadas NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B. Esta última é uma polimerase de RNA, RNA dependente. As restantes desempenham uma série de outras funcões enzimáticas fundamentais para a Página 8 de 12
replicação vírica (metaloproteínases, helicases e proteases). A dificuldade em se desenvolver vacinas para o HCV prende-se com a enorme variedade dos polimorfismos dos antigénios de superfície entre diferentes estirpes do vírus, não se tendo ainda conseguido identificar uma região comum que possa funcionar como antigénio alvo. Quadros clínicos associados à infecção Para além da inexistência de vacina e das manifestações ténues ou inexistênicia de manifestações da infecção pelo vírus nas fases iniciais (ausência de fase aguda), existem outros dados que o tornam mais preocupante que qualquer outro vírus hepatotrópico. Apenas em 15% das situações de infecção há resolução da mesma, estimando-se que em aproximadamente 85% dos casos os indivíduos acabem por desenvolver hepatite crónica. Destes, 80% apresentam uma situação estável, enquanto os restantes evoluem rapidamente para cirrose hepática. Por sua vez, 50% dos indivíduos com cirrose mantêm um quadro estável por tempo prolongado, enquanto a outra metade falece após um curto espaço de tempo, quer como consequência da cirrose ou porque desenvolvem hepatocarcinoma. O aumento do número de campanhas preventivas relacionadas com o HCV deve-se em grande parte ao crescente número de infectados, uma vez que a transmissão sanguínea por agulhas, ou transfusão tem-se tornado mais frequente. Não se têm grandes certezas relativamente à transmissão sexual do vírus (ao contrário do que acontece com o HBV para o qual essa é uma importante via de contágio). Como nesta infecção silenciosa grande parte dos casos são detectados quando o indivíduo já desenvolveu cirrose, sendo o transplante a única solução, o papel destas campanhas tem-se revelado fulcral. Subclínica (15%) Hepatite Crónica (85%) Quadro estável (80%) Cirrose (20%) Morte (cirrose ou hepatocarcinoma) (50%) Outras causas de cirrose hepática, que não a infecção por vírus hepatotrópicos (10% dos casos). - Doença alcoólica hepática (60 a 70%) - Doenças das vias biliares (5 a 10%) - Hemocromatose primária (5%) Página 9 de 12
- Doença de Wilson (rara) - Deficiência de α 1 antitripsina (rara) - Cirrose criptogénica 2 (10 a 15%) As próximas três imagens são cortes histológicos hepáticos que remetem para casos de cirrose com três etiologias distintas Figura 11 Círculo - esteatose Setas corpos de Mallory Diagnóstico de cirrose hepátita subsequente a doença alcoólica hepática. Apesar da esteatose não ser exclusiva desta situação (estava presente, por exemplo, no caso de hepatite crónica por HCV) a sua combinação com corpos de Mallory torna o diagnóstico bastante claro. Nota: Corpos de Mallory ou hialina alcoólica são inclusões eosínofilicas intracitoplasmáticas dos hepatócitos que são características da doença alcoólica do fígado, embora possam estar presente em outras patologias. Estas inclusões são compostas essencialmente por filamentos intermediários de queratina e são uma manifestação de alterações no citoesqueleto como consequência de lesões celulares. Figura 12 Setas focos hialinos de α 1 -antitripsina. Coloração PAS positiva. Diagnóstico de cirrose por deficiência de α 1 -antitripsina. Figura 13 Coloração com Azul da Prússia. Coloração utilizada para identificar Ferro. Diagnóstico de cirrose hepática associada a hemocromatose congénita (o que é indicado pela acumulação de pigmento de ferro tanto nos hepatócitos como no epitélio biliar. Na hemocromatose secundária a acumulação é essencialmente hepatocitária). Neste tipo de hemocromatose há uma mutação no gene HFE, um gene próximo do locus do gene do HLA, no cromossoma 6. Este gene codifica uma molécula semelhante ao HLA classe I que regula a a absorção intestinal de ferro proveniente da dieta, o que explica a perda desta capacidade de regulação nos indivíduos com a esta doença hereditária homozigótica recessiva. Caso 3 Dados relevantes da história clínica Prurido - indica a acumulação de sais biliares na pele como consequência da passagem destes para a circulação sanguínea devido à incapacidade de serem devidamente excretados. Colestase consequência da incapacidade de drenagem da bile. Elevação de fosfatase alcalina típica da lesão do epitélio biliar. 2 Casos de cirrose que não são explicados por nenhumas das causas apresentadas. A causa primária é desconhecida. Página 10 de 12
Figura 14 A Círculo ducto biliar num espaço porta; Coloração azul coloração com tricrómio marcando o colagénio dos septos fibrosos. No geral, a fibrose rodeando o aglomerado hepatocitário constitui um nódulo de um fígado numa situação de cirrose. B Seta - ducto biliar com epitélio irregular e alterado. Círculo está presente uma alteração degenerativa epitelial com fibrose concêntrica designada fibrose em casca de cebola. A evolução deste processo poderá levar ao desaparecimento do ducto com substituição por uma cicatriz. Diagnóstico da doença colangite esclerosante primária (inflamação das vias biliares com fibrose, de carácter primário e não secundária a qualquer outra alteração ou patologia). Trata-se de uma doença colestática crónica e progressiva caracterizada por inflamação e fibrose obliterativa dos ductos biliares intra e extra-hepáticos. Afecta predominantemente homens (provavelmente a única doença das vias biliares que é mais comum nos homens que nas mulheres). Não está esclarecido se a patogenia é imunológica, isquémica, etc. Em 70% do casos de colangite esclerosante primária há associação com colite ulcerosa. Caso 4 Dados relevantes da história clínica Anticorpos anti-mitocondriais indica o desenrolar de uma resposta auto-imune. Provavelmente os anticorpos actuam sobre os antigénios mitocondriais após a morte celular, quando o referidos antigénios ficam expostos, sendo improvável uma incursão pelo interior da célula quando esta ainda está intacta. Figura 15 A Está representado um espaço porta com presença abundante de mononucleares (plasmócitos e linfócitos). No centro, um ducto biliar parcialmente destruido está rodeado com linfócitos que protagonizam o processo necrótico não supurativo que está a decorrer. B A lesão representada designa-se granuloma. A patologia apresentada designa-se cirrose biliar primária, uma doença colestática crónica caracterizada por destruição inflamatória, não supurativa, dos ductos biliares intra-hepáticos e pela presença de granulomas no tecido hepático. Afecta predominantemente mulheres, numa proporção de 6:1 e patogenicamente é uma doença Página 11 de 12
auto-imune. Esta conclusão parte de uma série de evidências: os indivíduos com esta doença têm expressão aberrante de moléculas da classe HLA tipo II(ou MHCII); existe uma acumulação peri-portal de linfócitos T; detecção de anticorpos anti-mitocondriais. Esta doença tem a particularidade relevante de poder ser diagnosticada antes de se desenvolverem as expressões lesionais mais graves da cirrose, como a fibrose. Esse diagnóstico pode ser feito através da identificação das duas caracteríticas histológicas documentadas. Nota: Caso a necrose fosse supurativa, o quadro poderia ser semelhante embora,em vez de linfócitos, estariam presentes neutrófilos. Nesse caso, porém, a patologia não seria uma cirrose biliar primária, mas sim uma colangite aguda causada, por exemplo, por um obstrução das vias biliares (cálculos, tumor, etc). Pontos realçados pelo entusiasmo do professor no final do seminário: - Diferenças entre os vírus da Hepatite (principalmente os HAV, HBV e HCV); - A Hepatite C é aquela que mais frequentemente evolui para hepatite crónica e cirrose; - A etiologia mais comum de cirrose é alcoólica; - Colangite ulcerante primária, mais frequente em homens e sempre associada a colite ulcerosa; - Cirrose biliar primária, mais frequente em mulheres e de patogenia auto-imune; E agora uma homenagem ao exotismo do caro docente com um excerto de um autor da sua nacionalidade: Encheram a terra de fronteiras Carregaram o céu de bandeiras. Mas só há duas nações a do vivos e a do mortos. Mia Couto, escritor Moçambicano Fui infomado tardiamente que o sr era brasileiro...durante as cinco horas em que o ouvi incessantemente com frases como fazê esporte e Deveim tá lôcus para ir emborá não me apercebi...até procurava Jorge Amado, mas um Sautá nú colu du paizinhu Tieta não é propriamente uma homenagem. Vai ter de ficar assim... Bom estudo! Reclamaçõe para m04129@med.up.pt ou para a CCquenãotemmuitoquefazer@med.up.pt. Página 12 de 12