FOR 01 02.2018 AVISO DE SINISTRO/BENEFÍCIO Você está recebendo neste formulário as informações, procedimentos e relação de documentos básicos e necessários para a regulação de sinistro/benefício. É importante ler atentamente todas as informações e devolver este formulário preenchido corretamente, seguindo todas as orientações, assinado pelo comunicante e anexando os documentos relacionados abaixo. A documentação e formulários deve ser enviada à SABEMI - Av. Sete de setembro, 515 - Centro - CEP: 90010-190 - Porto Alegre/RS. Aos cuidados do Departamento de Sinistro. Os documentos necessários para análise da Garantia de Morte: ( ) Cópia autenticada do RG e CPF do segurado/participante; ( ) Cópia autenticada da certidão de óbito segurado/participante; ( ) Cópia simples dos 3 (três) últimos contracheques/comprovante de pagamentos; ( ) Formulário aviso de sinistro/benefício devidamente preenchido e assinado; ( ) Relatório do médico assistente formulário anexo, devidamente preenchido e assinado com firma reconhecida do médico em cartório; ( ) Formulário declaração de únicos herdeiros devidamente preenchido, conforme as instruções no verso (para os casos em que o segurado/participante não indique beneficiários); ( ) Cópia autenticada com data de emissão atualizada da certidão de casamento ou cópia autenticada da certidão de óbito do cônjuge segurado/participante; ( ) Cópia autenticada do RG, CPF e cópia simples do comprovante de residência do comunicante, herdeiros/beneficiários; ( ) Formulário autorização de pagamento de indenização devidamente preenchido e assinado, com cópia do comprovante da conta bancária (cabeçalho do extrato ou cartão da conta) do beneficiário/herdeiro. Em caso de morte acidental deverá ser acrescido a documentação antes mencionada, os documentos abaixo relacionados: ( ) Cópia autenticada da carteira nacional de habilitação caso o óbito tenha ocorrido devido a acidente automobilístico, em que o segurado/associado tenha sido o condutor do veículo; ( ) Cópia autenticada do laudo de necropsia, se realizado; ( ) Cópia autenticada do laudo de teor alcoólico, se realizado; ( ) Cópia autenticada do boletim de ocorrência policial, se realizado; Observações: 1. Durante a análise do processo poderão ser solicitados documentos complementares necessários para a continuidade na análise; 2. O andamento do processo poderá ser acompanhado através do SAC, telefones 4003-1415 Capitais e regiões metropolitanas ou 0800 880 1900 nas demais regiões. Ao ligar tenha em mãos o CPF do falecido. DECLARAÇÕES DO COMUNICANTE TIPO DE SINISTRO: ( ) Morte Natural ( ) Morte Acidental Data de Falecimento: / / Nome completo do falecido: CPF do falecido: Última ocupação: Local do falecimento: Nome do comunicante: CPF do comunicante: Grau de parentesco com o falecido: Endereço do comunicante: CEP: E-mail: Telefone:( ) Descrição do Sinistro: Estou ciente que as informações prestadas são de minha inteira responsabilidade. Local e Data Assinatura do Comunicante Página 1 de 2
FOR 01 02 2018 RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE As informações seguintes deverão ser prestadas pelo médico que atendia o falecido regularmente e não pelo médico que o atendeu na ocasião do óbito, a menos que este também o tenha tratado. Nome do Falecido: 1. O falecimento foi ocasionado por ( ) Suicídio ( ) Homicídio ( ) Acidente ( ) Moléstia 2. Atendeu o falecido com relação à lesão ou moléstia que o vitimou? ( ) Não ( ) Sim. Qual a data da primeira consulta? 3. Tomou conhecimento de algum atendimento médico anterior relacionado à lesão ou moléstia que o vitimou? ( ) Não ( ) Sim. Qual o nome, endereço e CRM do profissional? 4. O óbito ocorreu no hospital? ( ) Não ( ) Sim. Qual a data de entrada no hospital 5. Permaneceu hospitalizado sem interrupção até a sua morte? ( ) Não ( ) Sim 6. Data de sua última visita Data do falecimento 7. Causa imediata da morte e moléstia que a produziu 8. O falecido realizou exames para o diagnóstico da moléstia? ( ) Não ( ) Sim. Em que data(s)? 9. Quais os exames realizados no item 8? 10. Qual foi o diagnóstico? CID 11. De que outras moléstias sofreu o falecido que possuem nexo causal com o óbito? 12. Desde quando o falecido esteve sofrendo das moléstias indicadas no item 11? 13. Tratou o falecido, antes da sua última enfermidade? ( ) Não ( ) Sim. Quando? Qual o motivo? 14. O falecido ou os familiares estavam cientes das moléstias que o vitimaram? Desde que data? 15. Por quanto tempo esteve o falecido em casa, ou impossibilitado de exercer suas atividades profissionais devido a(s) moléstia(s) relatada(s)? 16. Observações ou comentários DADOS DO MÉDICO Nome do Médico: CPF: CRM: Endereço completo: Telefone ( ) e-mail Local e Data Assinatura, carimbo do médico e reconhecimento de firma Página 2 de 2
DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS Declaramos, para os devidos fins que, Cpf (nome completo e Cpf do(a) falecido(a)), faleceu no dia / /, estado civil de, deixando como único(s) herdeiro(s): (Nas lacunas existentes abaixo deverão ser preenchidas com os nomes de todos os herdeiros, inclusive os já falecidos e grau de parentesco. Todos os herdeiros devem ser declarados de acordo com ordem de vocação hereditária mencionada no verso deste formulário.) 01-, na qualidade de 02-, na qualidade de 03-, na qualidade de 04-, na qualidade de 05-, na qualidade de 06-, na qualidade de 07-, na qualidade de 08-, na qualidade de 09-, na qualidade de 10-, na qualidade de Assinatura dos Declarantes: (No mínimo dois dos herdeiros devem reconhecer a assinatura em cartório) 1-2- Declaramos que o(a) falecido(a) acima citado: ( ) Não possuía esposo(a) ou companheiro(a) com o qual vivia em união estável. ( ) Possuía esposo(a), de nome desde / /, até a data do falecimento do segurado/associado. ( ) Vivia em união estável com companheiro(a) de nome desde / /, até a data do falecimento do segurado/associado. Assinatura do(a) Esposo(a) ou do(a) Companheiro(a): (Reconhecer a assinatura em cartório) Declaramos ainda, que na hipótese de surgirem outros herdeiros do(a) falecido(a), ou companheiro(a) não declarados, nos responsabilizamos pelo pagamento da parte que a estes caberia por ocasião do recebimento da indenização por falecimento à SABEMI. Estando ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, serei(emos) responsável(eis) por ressarcir o valor indenizado, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal. Testemunhas: (Preencher o nome, o CPF e reconhecer as assinaturas de duas testemunhas em cartório). Testemunha 1 - Assinatura Testemunha 1 Nome: CPF: Testemunha 2 - Assinatura Testemunha 2 Nome: CPF:, de de. (cidade e data) Página 1 de 2
DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO O Código Civil vigente prevê: Na falta de indicação de beneficiário, o benefício ou capital segurado será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado/associado, obedecida a ordem de vocação hereditária. Ordem de Vocação Hereditária: I Aos descendentes (filhos); II Aos ascendentes (pais); III Ao cônjuge sobrevivente; IV Aos colaterais (irmãos). A declaração de únicos herdeiros deverá ser preenchida da seguinte forma: 1- Descendentes (Filhos) Caso o falecido tenha deixado filhos: Na declaração deverá constar apenas o nome dos filhos, com assinatura de no mínimo dois dos filhos declarantes e de duas testemunhas; 2- Ascendentes (Pais) Caso o falecido não tenha deixado filhos: Na declaração deverá constar apenas o nome dos pais com a assinatura dos declarantes e de duas testemunhas; 3- Cônjuge Sobrevivente Caso o falecido não tenha deixado filhos e os pais estejam mortos: Na declaração deverá constar apenas o nome do conjuge, com assinatura do declarante e de duas testemunhas. Encaminhar com a declaração a cópia autenticada da certidão de óbito dos pais. Na existencia de companheiro(a) em convívio de união estável formalizada, indicar este na respectiva declaração. 4- Colaterais (Irmãos) Caso o falecido não tenha deixado filhos, os pais já tenham falecidos e não possua cônjuge ou companheiro vivo: Neste formulário deverão ser declarados todos os irmãos do segurado/associado. As assinaturas de no mínimo dois dos irmãos declarantes e de duas testemunhas. Anexar à declaração a cópia da certidão de óbito dos pais e do cônjuge. ATENÇÃO PARA DECLARAÇÃO DE CÔNJUGE OU COMPANHEIRO(A) No caso de segurado/associado, casado (a): Preencher a lacuna existente no campo apropriado na declaração, assinalando a opção possuia esposo(a) informando o nome completo do conjuge, reconhecendo a seguir sua assinaturra em cartório. Encaminhar juntamente a cópia autenticada da certidão de casamento atualizada. No caso de segurado/associado, com companheiro(a) em união estável: Preencher a lacuna existente no campo apropriado na declaração, assinalando a opção possuia companheiro(a) informando o nome completo do(a) companheiro (a), reconhecendo a seguir sua assinaturra em cartório. Encaminhar juntamente a cópia autenticada da declaração de união estável atualizada. ATENÇÃO: Todas as assinaturas constantes nesta DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS deverão ser reconhecidas em cartório. Página 2 de 2
AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO (Fotocopiar este formulário para que cada herdeiro preencha individualmente) Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com os dados do(a) beneficiário(a)/herdeiro(a) indicado na declaração de únicos herdeiros referente, nunca com dados financeiros de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Eu,, portador(a) do RG nº, expedido por, em / / e CPF, na qualidade de beneficiário(a)/herdeiro(a) do valor referente à indenização do Seguro/Pecúlio do(a) Segurado(a)/Associado(a) CPF, autorizo a SABEMI a efetuar o crédito, de acordo com a forma abaixo indicada: ( ) CRÉDITO EM CONTA-CORRENTE Nome do Banco: Nº do Banco: Nº da Agência: Nº da Conta-Corrente: ( ) CRÉDITO EM CONTA-POUPANÇA* Nome do Banco: Nº do Banco: Nº da Agência: Nº da Conta-Poupança: DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA É DE MINHA TITULARIDADE. EM CASO DE EFETUADO O PAGAMENTO/CRÉDITO DA INDENIZAÇÃO DO SEGURO/PECÚLIO, DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ACIMA DESCRITAS, RECONHEÇO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAÇÃO. ASSINATURA DO(A) BENEFICIÁRIO(A)/HERDEIRO(A) ASSINATURA DO(A) RESPONSAVEL** *OBS.: Não serão aceitos os seguintes Bancos: BANESTES, BRB, BANPARA, BANESE, para opção CONTA-POUPANÇA. **OBS.: Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade inferior a 16 anos o responsável deverá assinar acima, representando o menor beneficiário/herdeiro. Neste caso, o crédito ocorrerá em conta poupança de titularidade do menor beneficiário/herdeiro. Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade entre 16 a 18 anos, tanto o beneficiário/herdeiro quanto o responsável deverão assinar o formulário. Em caso do respectivo beneficiário/herdeiro ter idade superior a 18 anos, somente o beneficiário/herdeiro deverá assinar. Juntamente com a autorização de pagamento deverá ser encaminhada: Cópia autenticada da Carteira de Identidade e CPF; Cópia simples do comprovante de residência e comprovante bancário da conta informada. Não devem ser informadas: Conta salário e/ou benefício (INSS); Conta pessoa jurídica/ empresarial (CNPJ); Conta conjunta quando o beneficiário não for o 1º titular; Devem ser evitadas: Conta tipo conta fácil operação 023 e conta poupança 013 abertas em casas lotéricas da CEF (Caixa Econômica Federal), pois possuem limite de movimentação financeira mensal de R$ 2.000,00. Conta tipo Banco Postal aberta nos Correios vinculada ao Banco do Brasil, pois possui limite de movimentação financeira ao dia no valor de R$ 1.000,00. O referido pagamento/crédito somente será efetuado após a conclusão da análise do processo de sinistro/benefício e constatação da cobertura do evento, sujeita as condições que regem o contrato de seguro/benefício. A SABEMI não se responsabilizará por encargos e/ou multas que possam ocorrer em decorrência de insuficiência ou erros nas declarações prestadas, por este motivo, recomenda-se o envio da cópia do comprovante da conta corrente ou conta poupança (cópia do cartão ou cópia do cabeçalho do extrato) para evitar atrasos no recebimento da indenização. 10 2017