Centemero MP, et al. Reestenose Intra-Stent: Como Diagnosticar, Quando Tratar e Qual o Prognóstico? Rev Bras Cardiol Invas 2004;

Rev Bras Cardiol Invas 2004; Centemero MP, et al. Reestenose Intra-Stent: Como Diagnosticar, Quando Tratar e Qual o Prognóstico? Rev Bras Cardiol Invas 2004; Artigo de Revisão Reestenose Intra-Stent: Como Diagnosticar, Quando Tratar e Qual o Prognóstico? Marinella P. Centemero 1, Amanda G. M. R. Sousa 1, Luiz F. Tanajura 1, Áurea Chaves 1, Carlos Eduardo Faria 1, Fausto Feres 1, Alexandre Abizaid 1, J. Eduardo M. R. Sousa 1 RESUMO A reestenose pós-implante de stent ocorre em 10% a 30% dos pacientes, expondo-os novamente à isquemia miocárdica e à necessidade de nova revascularização, elevando os custos do tratamento percutâneo. Em geral, seu diagnóstico clínico está associado à recorrência de sintomas nos primeiros 6 meses pós-intervenção e/ou a provas funcionais positivas para isquemia e, nestes casos, a angiografia coronária revela lesão 50% no local previamente tratado. Raramente manifesta-se como infarto do miocárdio ou morte súbita devido às características morfológicas da placa. Uma vez diagnosticada a reestenose, seu tratamento pode ser exclusivamente clínico (assintomáticos com reestenoses moderadas e ausência de isquemia nas provas funcionais, ou pequena área de miocárdio em risco e padrão angiográfico desfavorável), percutâneo (sintomas limitantes e/ou prova funcional claramente isquêmica na presença de lesão grave, tecnicamente abordável por balão ou stent) ou cirúrgico (sintomas e provas funcionais positivas associados à reestenose de múltiplos vasos, progressão de doença coronária, valvopatias e lesão de tronco de artéria coronária esquerda). A reestenose não tem impacto negativo na evolução clínica dos pacientes submetidos à revascularização percutânea na medida em que não se associa à presença de eventos cardíacos maiores como infarto do miocárdio e morte. Após o tratamento percutâneo deve haver controle rigoroso dos fatores de risco relacionados à progressão da aterosclerose coronária, particularmente do diabetes mellito, da dislipidemia e do tabagismo. DESCRITORES: Reestenose coronária, diagnóstico. Reestenose coronária, terapia. Contenedores. SUMMARY Intra-stent Restenosis: How to Diagnose, When to Treat, and Prognosis Restenosis following coronary stent implantation occurs in 10% to 30% of patients, once again exposing them to myocardial ischemia and requiring new revascularization procedures, thus resulting in increased costs for percutaneous treatment. Clinical diagnosis is usually based on recurrence of symptoms, more commonly within the first 6 months after intervention procedure, or alternatively, due to the finding ischemia at non-invasive test, in which cases coronary angiography shows a >50% lesion at previously treated site. Rarely are acute myocardial infarction or sudden death reported to be the clinical manifestations, due to plaque characteristics. Treatment choices include clinical management (asymptomatic patients with moderate restenosis and no ischemia at provocative tests, or small areas of myocardium at risk, and unfavorable angiographic pattern), repeat percutaneous intervention (typical and disabling symptoms associated to ischemia at non-invasive tests with significant, technically approachable lesion through balloon dilatation or stent implantation) or surgical management (symptomatic patients with ischemia at non-invasive tests and multiple restenosis, multiple vessel disease, valvular heart disease or severe left main coronary artery obstruction). Restenosis per se does not present a negative clinical impact after percutaneous coronary intervention since it is not closely related to major adverse cardiac events such as myocardial infarction and death. Rigorous control of risk factors is fundamental to limit the progression of atherosclerosis, particularly diabetes, dyslipidaemia and smoking. DESCRIPTORS: Coronary restenosis, diagnosis. Coronary restenosis, therapy. Stents. Desde a introdução das técnicas percutâneas de revascularização para o tratamento da doença arterial coronária há quase 30 anos 1, grandes avanços ocorreram relacionados ao desenvolvimento 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP. Correspondência: Marinella P. Centemero. Seção de Angioplastia. Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - São Paulo - SP - CEP 04012-909 e-mail: mpcentemero@yahoo.com.br Recebido em: 22/07/2005 Aceito em: 17/08/2005 tecnológico dos instrumentais de dilatação e sistemas de apoio (imageamento cardíaco e ultra-som coronário), à maior experiência dos operadores e à farmacoterapia adjunta moderna e eficiente, o que atualmente permite a realização destes procedimentos em situações clínicas e angiográficas de alta complexidade, com elevadas taxas de sucesso e baixo índice de complicações maiores. Contudo, a despeito de todo este progresso e da utilização sistemática dos stents coronários, a evolução clínica a médio prazo (1º ano) ainda pode ser afetada pela reestenose do vaso tratado. Tal fenômeno aco- 185

mete cerca de 10% a 30% dos pacientes, expondo-os novamente à isquemia miocárdica e à necessidade de novos procedimentos de revascularização, adicionando um custo financeiro considerável às despesas médicas para o seu diagnóstico e tratamento 2,3. DEFINIÇÃO DA REESTENOSE INTRA-STENT A mais comumente utilizada é a que define a reestenose do ponto de vista angiográfico como a presença de lesão 50% no segmento tratado. Tal conceito baseiase em estudos de fisiologia que revelam o comprometimento da reserva de fluxo coronário a partir deste grau de obstrução da luz do vaso 4,5. Em contraposição a esta visão dicotômica do evento (presente se lesão 50% / ausente se lesão <50%), estudos revelam que a reobstrução pode ocorrer de forma variável em virtualmente todas as lesões tratadas, de forma que as alterações do diâmetro da luz coronária pós-intervenção apresentam um comportamento semelhante à curva de Gauss 6. A obtenção de curvas de freqüência cumulativa, relacionando os diâmetros da luz arterial e da estenose, proporciona uma melhor estimativa das alterações que ocorrem após o tratamento percutâneo, além de possibilitar a comparação efetiva entre os diferentes tipos de técnica (balão, stents convencionais, stents com liberação de medicamentos) - Figura 1. Paralelamente, outras informações obtidas por meio da angiografia coronária quantitativa (ACQ) também colaboraram para a compreensão dos mecanismos da reestenose, ao demonstrar a relação entre os diâmetros luminais pré-intervenção, imediatamente pós e aos 6 meses, expressos em conceitos como ganho agudo e perda tardia. O primeiro refere-se à diferença entre o diâmetro pré e imediatamente após a dilatação, traduzindo a redistribuição da placa ateromatosa e a expansão arterial. Já a perda tardia é a diferença entre o diâmetro luminal imediatamente pós-intervenção e aquele obtido no reestudo angiográfico (realizado em geral aos 6 meses de evolução) e reflete a hiperplasia intimal que é a base fisiopatológica da reestenose intra-stent 7,8. Finalmente, o emprego do ultra-som coronário (USC), ao permitir o estudo in vivo da parede arterial, trouxe contribuições incontestes para o conhecimento do fenômeno da reestenose coronária. Juntamente com a avaliação angiográfica, as mensurações quantitativas detalhadas realizadas pelo USC possibilitaram a compreensão da fisiopatologia da reobstrução, a determinação dos fatores preditores para sua ocorrência e também contribuíram para o aprimoramento da técnica e o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas 9. COMO DIAGNOSTICAR? Embora as análises angiográficas e ultra-sonográficas forneçam importantes subsídios para a identificação da reestenose, é o impacto clínico deste evento que deve ser valorizado, ou seja, o retorno da angina, a necessidade de procedimentos adicionais de revascularização e, raramente, a ocorrência de infarto do miocárdio e morte. Contudo, é interessante enfatizar que em muitas ocasiões a correlação entre os sintomas e os dados referentes à angiografia (associada ou não ao USC) pode ser inconsistente, particularmente na presença de reestenose de grau moderado (lesões entre 50% e 70%). Em virtude destas limitações, atualmente prefere-se utilizar o conceito de revascularização da lesãoalvo, que implica na realização de procedimentos percutâneos ou cirúrgicos apenas quando o paciente apresenta recorrência de sintomas típicos e/ou provas funcionais positivas para isquemia miocárdica, sendo este considerado o substitutivo clínico da reestenose angiográfica 10. O tratamento invasivo baseado apenas nas evidências angiográficas, isto é, presença de lesão > 50% no local previamente tratado, sem considerar a investigação clínica e funcional é fortemente desencorajado, pois reduz os benefícios clínicos obtidos pela intervenção percutânea, não diminui os eventos cardíacos maiores e eleva os custos do tratamento, como bem demonstraram os resultados do estudo BENESTENT II 11. 1 Quadro Clínico A reestenose intra-stent ocorre dentro dos primeiros 6 meses pós-intervenção, é rara no 1º mês e incomum após o 1º ano. Em geral, manifesta-se entre o 3º e o 6º mês pós-procedimento, na forma de angina estável ou instável, sendo infrequente a ocorrência de infarto do miocárdio e morte súbita (<1%) 12,13. Tal fato deve-se ao caráter progressivo da obstrução e à característica morfológica da placa, constituída basicamente pela hiperplasia das células musculares lisas, associada a graus variáveis de fibrose, o que lhe confere estabilidade e a torna menos propensa à rupturas e à trombose aguda 14. Figura 1 - Curvas de freqüência cumulativa relacionando os diâmetros luminais pré-intervenção, pós-intervenção e no reestudo tardio. Embora cerca de metade dos pacientes com reestenose angiográfica apresente angina, o valor preditivo positivo dos sintomas é baixo e o diagnóstico diferen- 186

cial deve incluir a revascularização incompleta (angina precoce 1º mês pós-intervenção) e a progressão da doença coronária em outro território (angina após o 6º mês). Por outro lado, a ausência de sintomas em pacientes previamente muito sintomáticos pode ser uma boa evidência de manutenção do resultado do procedimento ou estar associada à presença de obstruções moderadas (entre 50 70%). Neste caso, a realização de provas funcionais é desejável e tem por objetivo esclarecer a repercussão funcional da lesão 10,15. 2 Provas Funcionais 2.1 Teste Ergométrico Dentre as provas funcionais mais freqüentemente utilizadas, destaca-se o teste ergométrico, útil no esclarecimento de dores torácicas recorrentes e na detecção de isquemia miocárdica, além de avaliar a capacidade funcional do indivíduo pós-procedimento. Idealmente, todos os pacientes submetidos ao tratamento percutâneo deveriam possuir uma avaliação funcional pré-intervenção de forma a permitir a comparação com a prova de esforço realizada posteriormente, o que possibilitaria maior acurácia diagnóstica 16. Diversos estudos demonstraram que a sensibilidade do teste ergométrico na identificação da reestenose é baixa e, de modo semelhante ao que ocorre com a interpretação do quadro clínico, o diagnóstico diferencial da prova alterada pós-procedimento deve incluir a revascularização incompleta, a progressão da doença arterial coronária, além de outras causas não-isquêmicas (resultados falso-positivos). Outro ponto de discussão refere-se ao fato de que não existe consenso a respeito da utilização sistemática das provas de esforço ou mesmo o período de tempo ideal para a sua realização pós-intervenção. Testes muito precoces, realizados ainda no primeiro mês pós-dilatação, são desaconselhados devido ao risco potencial de desencadeamento de trombose do vaso (rara) e também pela possibilidade de resultados falsamente positivos para isquemia em decorrência de anormalidades na reserva de fluxo coronário 17,18. Em contrapartida, parece razoável sua utilização no período entre o 3º e o 6º mês pós-implante do stent, muito embora as diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) 19 não o recomendem por entender que o teste de esforço tem baixa sensibilidade (40% a 55%) e valores preditivos positivo e negativo extremamente variáveis para a detecção da reestenose. Não obstante, alguns pesquisadores defendem a realização de testes de rotina nos primeiros 6 meses pelo fato da reestenose ser relativamente freqüente e, por vezes, associada à isquemia silenciosa, o que poderia comprometer o prognóstico do paciente 20,21. Entretanto, outros argumentam que faltam evidências clínicas de benefício na detecção e posterior tratamento da isquemia silenciosa nestas circunstâncias. A abordagem recomendada pelas diretrizes americanas sugere o emprego seletivo do teste ergométrico, no primeiro ano pós-intervenção, em pacientes considerados de alto risco, ou seja, aqueles portadores de disfunção ventricular esquerda, doença multiarterial, lesões proximais da artéria descendente anterior, diabetes melito, antecedentes de morte súbita e indivíduos que exerçam profissões de risco. Outra situação em que pode ser útil diz respeito à avaliação da atividade física do paciente como parte de programas de reabilitação pós-revascularização 19. Em resumo, a realização do teste ergométrico pósprocedimento percutâneo está indicada na avaliação de pacientes com sintomas recorrentes sugestivos de isquemia (classe I); após a alta hospitalar para auxiliar na decisão de retorno ao trabalho e orientação de programas de reabilitação (classe IIa); na detecção da reestenose em pacientes assintomáticos de alto risco e também naqueles portadores de revascularização incompleta e maior tendência à progressão de doença coronária (classe IIb) 19. 2.2 Outras Provas Funcionais A - Cintilografia Miocárdica A cintilografia de perfusão miocárdica, associada geralmente ao teste ergométrico, apresenta maior acurácia para o diagnóstico da reestenose quando comparada à prova de esforço simples, pois as imagens tomográficas permitem identificar a presença, a localização e a extensão da isquemia no território tratado. Em recente metanálise, Garzon e Eisenberg 22 avaliaram os resultados da cintilografia miocárdica realizada nos primeiros 6 meses após o tratamento percutâneo, verificando sensibilidade de 87% e especificidade de 78%, naqueles pacientes que apresentavam reobstrução > 50% no segmento previamente tratado. Estes valores elevaramse, respectivamente, para 94% e 89%, quando consideraram apenas obstruções > 70%, sendo importante frisar que estes bons resultados foram obtidos especialmente naqueles pacientes com alta probabilidade de reestenose pré-teste (50%) 22. Pesquisas recentes como o estudo ADORE 23, que analisou 348 pacientes submetidos ao implante de stent coronário e randomizados para cintilografia miocárdica de rotina ou a realização desta prova em casos selecionados aos 6 meses, revelam resultados bastante interessantes. Como pode ser observado na Figura 2, não se demonstrou benefício clínico adicional nos pacientes submetidos à prova funcional de rotina pósintervenção, sendo que os porcentuais de procedimentos diagnósticos invasivos (cinecoronariografia) e novas intervenções foram equivalentes nos 2 grupos. Em vista destes achados e considerando a crescente expansão do número de indivíduos submetidos a intervenções coronárias percutâneas, a dificuldade em se realizar a cintilografia em todos os pacientes tratados, associa- 187

Figura 2 - Curvas de incidência cumulativa de procedimentos diagnósticos e terapêuticos comparando cintilografia miocárdica de rotina versus cintilografia miocárdica em casos selecionados seis meses pós-stent coronário. da aos gastos financeiros não desprezíveis do exame, chegamos à conclusão de que a sua relação custoefetividade está longe do ideal. Portanto, também para esta prova funcional e de forma semelhante ao que foi proposto para o teste ergométrico, as diretrizes americanas desaconselham sua aplicação sistemática e generalizada em pacientes tratados por procedimentos percutâneos 24. Os benefícios de sua realização estariam relacionados àqueles pacientes de alto risco para o desenvolvimento de reestenose e, principalmente, para a detecção de progressão da doença arterial coronária em outros vasos 25. B Ecocardiografia de Stress Pode identificar áreas hipocontráteis relacionadas ao vaso tratado pela angioplastia, todavia são necessários estudos específicos para documentar o valor deste exame no acompanhamento clínico pós-revascularização 26. C Cinecoronariografia Este exame detecta a reestenose do ponto de vista angiográfico, ou seja, a presença de lesão 50% no local tratado pelo implante do stent. Também verifica sua localização (restrita ao interior da prótese ou acometendo também as suas margens proximal e distal) e o padrão da reobstrução 10. Contribuição inequívoca foi obtida através do estudo realizado por Merhan et al. 27 que classificaram a reestenose em 4 tipos (focal, difusa, proliferativa e oclusão total), discutindo suas implicações prognósticas, tratamento e recorrência. Segundo estes autores, reobstruções focais, definidas como aquelas com extensão < 10 mm, ocorrem em aproximadamente 40% dos pacientes e têm prognóstico favorável. Em geral, são tratadas por meio de nova intervenção percutânea utilizando balão ou stent (no caso de reestenose envolvendo as bordas), com alto índice de sucesso e aceitável taxa de nova revascularização da lesão-alvo (ao redor de 20%). Em contrapartida, lesões progressivamente mais complexas evoluem de modo desfavorável. A reestenose difusa da prótese ocorre em aproximadamente 25% dos casos e após seu tratamento percutâneo a recorrência incide em 25% a 35%. O padrão proliferativo, no qual a reobstrução envolve a prótese e também as suas margens proximal e distal em até 5 mm, incide em 30% e o retorno da reestenose pode ocorrer em até 50%. Dentre os 4 tipos de reobstrução do stent, o pior é a oclusão total, que felizmente acomete menos de 10% dos pacientes, porém está associada a altas taxas de reestenose pós-intervenção percutânea (cerca de 80%) 27. A realização de cinecoronariografia para o diagnóstico da reestenose pós-stent está indicada nas seguintes situações: a) na recorrência de sintomas típicos nos primeiros 6 meses pós-implante de stent com sucesso, em pacientes uniarteriais ou multiarteriais com revascularização completa; b) em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos com provas funcionais demonstrando grande área isquêmica relacionada ao vaso tratado, particularmente se pertencem a subgrupos de alto risco, como os portadores de diabetes, doença multiarterial, lesão do terço proximal da artéria descendente anterior, disfunção ventricular esquerda e intervenção em enxertos de veia safena; c) como parte de protocolos de pesquisa que exijam a comprovação angiográfica da reestenose coronária. É importante enfatizar que a cinecoronariografia não deve ser realizada de forma rotineira aos 6 meses pós-revascularização na ausência de sintomas e/ou provas funcionais isquêmicas. Tal recomendação baseia-se nos resultados do estudo BENESTENT II 11 que revelou o potencial malefício do chamado reflexo óculo-estenótico, ou seja, a realização de nova intervenção percutânea baseada exclusivamente no achado angiográfico (lesão 50% no segmento previamente tratado). QUANDO TRATAR? O tratamento da reestenose coronária deve considerar 3 aspectos principais: a repercussão clínico-funcional, a gravidade da lesão e o padrão angiográfico da reobstrução. Por sua vez, as estratégias de abordagem envolvem o tratamento clínico (farmacológico), nova intervenção percutânea e a revascularização cirúrgica. De um modo geral, o tratamento clínico exclusivo é realizado em pacientes que não apresentam angina ou são pouco sintomáticos em suas atividades habituais e cujas provas funcionais demonstram pequena área de isquemia miocárdica. Também sugerimos este tratamento quando a angiografia determinada por protocolos de pesquisa detecta reobstruções moderadas (lesões 188

entre 50% e 70%) na ausência de sintomas e/ou provas isquêmicas. Por fim, tal conduta deve ser encorajada quando o padrão angiográfico da reestenose é desfavorável (proliferativo e oclusão total) e o vaso acometido supre área de pequena ou moderada extensão, particularmente na presença de circulação colateral para este território. Nova intervenção percutânea está indicada na presença de sintomas limitantes associados a uma prova funcional claramente isquêmica ou à presença de lesão importante na angiografia (> 70%), desde que esta seja tecnicamente abordável por meio de balões ou stents (preferencialmente aqueles com liberação de medicamentos). Tal conduta pressupõe que os resultados imediatos e a médio prazo sejam razoáveis, isto é, sucesso elevado, baixo índice de complicações e recorrência do fenômeno em menos de 50% dos casos 10,27. Por sua vez, a revascularização cirúrgica é aplicada em casos de alta complexidade clínica e angiográfica, como descrito a seguir: a) pacientes multiarteriais, diabéticos ou não, que apresentam reestenose em mais de um vaso, com padrão anatômico desfavorável (difuso, proliferativo ou oclusão), particularmente se associado à disfunção ventricular esquerda; b) reestenose associada à progressão da doença coronária, envolvendo grandes áreas de miocárdio viável; c) reestenose e presença de doença valvar com indicação cirúrgica; d) múltiplos episódios de reestenose que ocorrem em curto período de tempo (< 4 meses), envolvendo artérias de grande calibre ( 3 mm) e que suprem áreas miocárdicas de moderada a grande extensão; e) associação entre reestenose do vaso-alvo e lesão > 50% em tronco de artéria coronária esquerda. Em vista destas considerações, fica claro que o tratamento da reestenose pós-implante de stent implica na adequada avaliação das características clínicas do paciente (idade, presença de diabetes e outras comorbidades associadas) e do binômio sintomatologia + prova funcional, além de cotejar estes dados com as características anatômicas da lesão e a função ventricular. O tratamento deve ser individualizado, sendo a opção final compartilhada pelo paciente e os cardiologistas clínico e intervencionista. QUAL O PROGNÓSTICO? Do ponto de vista clínico, a reestenose coronária pode ocasionar a recorrência de sintomas, o aparecimento de isquemia nas provas funcionais e, até mesmo, a necessidade de nova intervenção no segmento arterial previamente tratado. Entretanto, a ocorrência de eventos cardíacos maiores como morte e infarto do miocárdio é incomum na evolução clínica pós-revascularização percutânea. Uma possível explicação, já mencionada anteriormente, diz respeito à fisiopatologia da reobstrução pós-stent, relacionada predominantemente à hiperplasia neointimal. Esta leva à formação de uma placa com características estáveis, menos propensa a rupturas e que obstrui de forma progressiva a luz do vaso 14. De fato, desde os primórdios da angioplastia coronária, quando esta técnica era aplicada na dilatação de lesões localizadas em pacientes portadores de doença uniarterial com função ventricular esquerda preservada 1, passando pelos estudos randomizados que compararam a intervenção percutânea à cirurgia de revascularização no tratamento da doença multiarterial e mesmo sua utilização recente em subgrupos de maior complexidade clínica e angiográfica, as pesquisas demonstram que o eventual aparecimento da reestenose não contribui para a elevação das taxas de mortalidade e infarto do miocárdio 28. A análise dos 6 estudos realizados no início da década de noventa e que compararam a angioplastia com o balão e a cirurgia na revascularização de pacientes multivasculares (RITA, GABI, CABRI, EAST, ERACI e BARI) revela que a sobrevivência global e a sobrevivência livre de infarto, num período de tempo variável de 1 a 5 anos, foram semelhantes para as 2 técnicas 29-34. Desta forma, apesar da maior recorrência de angina, da utilização mais freqüente de medicamentos antiisquêmicos e também da necessidade de novos procedimentos de revascularização, confirma-se a ausência de impacto prognóstico negativo da reestenose nos pacientes tratados pelas técnicas percutâneas. A exceção a esta regra foi a verificação, no estudo BARI 35, de maior mortalidade a longo prazo nos pacientes diabéticos tratados pela angioplastia, cuja possível explicação é a progressão acelerada da aterosclerose coronária, comum neste subgrupo, e tendo como conseqüência a ocorrência de eventos maiores na evolução. Posteriormente, no final da década de noventa, os estudos que examinaram a performance dos stents coronários comparativamente à cirurgia na revascularização de multiarteriais corroboraram estes achados. No estudo ARTS 36, que envolveu 1205 pacientes, as taxas de morte, infarto e acidente vascular cerebral foram similares nos 2 grupos, no primeiro e terceiro anos de acompanhamento clínico. A despeito da realização de nova revascularização para o tratamento da reestenose ainda ser mais freqüente no grupo submetido ao implante de stents, a diferença entre as 2 técnicas reduziu-se comparativamente aos estudos anteriores que utilizavam o balão, e não se constatou qualquer efeito adverso na sobrevivência livre de eventos maiores (Figura 3). Neste estudo o subgrupo dos diabéticos mostrou resultados inferiores aos dos não diabéticos para ambas as técnicas, com taxas elevadas de morte, infarto, acidente vascular cerebral e nova revascularização (Tabela 1). Tal fato provavelmente relaciona-se à gravidade e à multiplicidade de fatores presentes nestes indivíduos, os quais predispõem à trombose, à inflamação, à disfunção endotelial e, consequentemente, à aterosclerose 189

acelerada, o que tem por resultado a ocorrência de eventos cardíacos maiores 37. Recentemente, estudos como o SIRIUS 38 e o TAXUS 39 demonstraram a inquestionável redução das taxas de reestenose coronária para níveis inferiores a 10% pelo emprego de stents com liberação de drogas antiproliferativas (sirolimus e paclitaxel), porém estes excelentes resultados não foram acompanhados pela redução proporcional das taxas de morte e infarto do miocárdio, sugerindo a falta de correlação entre a reobstrução do vaso e a ocorrência de eventos cardíacos maiores, no primeiro ano pós-intervenção percutânea. Figura 3 - Curvas de Kaplan-Meier em pacientes submetidos ao implante de stent versus cirurgia de revascularização miocárdica. A) Sobrevivência global; B) Sobrevivência livre de infarto e acidente vascular cerebral; C) Sobrevivência livre de infarto, acidente vascular cerebral e nova revascularização. Vale ressaltar que mesmo antes do advento dos stents com eluição de medicamentos, Kimura et al. 40 relataram resultados muito interessantes obtidos em 147 pacientes tratados pelo implante de stents de Palmaz- Schatz e avaliados clínica e angiograficamente aos 6, 12 e 36 meses. A angiografia coronária quantitativa revelou redução do diâmetro mínimo da luz (DML) de 2,54 ± 0,44 mm, imediatamente pós-implante do stent, para 1,87 ± 0,56 mm, aos 6 meses. Entretanto, nenhuma perda adicional na luz do vaso foi verificada aos 12 meses (DML: 1,95 ± 0,49 mm) e, ao contrário, os pesquisadores observaram um incremento deste diâmetro na angiografia realizada aos 3 anos (DML: 2,09 ± 0,48 mm) - Figura 4. Estes resultados têm grande implicação clínica na medida em que comprovam a evolução favorável a longo prazo das próteses coronárias. Além disso, sugerem uma provável regressão tardia das lesões intra-stent, corroborando, portanto, a idéia de que pequenas alterações do diâmetro mínimo da luz ocorrem freqüentemente aos 6 meses pós-intervenção e podem ser observadas clinicamente, sem a necessidade de nova intervenção, exceto se acompanhadas por sintomatologia importante ou provas funcionais claramente isquêmicas. Paralelamente, pesquisas revelam que reestenoses assintomáticas ocorrem de forma relativamente freqüente e estão associadas a um prognóstico favorável em pacientes com provas funcionais negativas para isquemia. TABELA 1 Evolução clínica de 1 ano em pacientes diabéticos e não diabéticos tratados por stents e cirurgia de revascularização miocárdica Diabéticos Não-Diabéticos Stent (n=112) Cir (n=96) p Stent (n=488) Cir (n=509) p Morte, % 3 (2,7) 2 (2,1) 0,780 3 (0,6) 6 (1,2) 0,208 AVC, % 0 4 (4,2) 0,041 3 (0,6) 3 (0,6) 0,848 Infarto do Miocárdio, % 3 (2,7) 3 (3,1) 0,848 11 (2,3) 17 (3,3) 0,097 - Infarto Q, % 3 (2,7) 2 (2,1) 0,780 11 (2,3) 16 (3,1) 0,144 Nova Revascularização - Cirurgia, % 4 (3,6) 0 0,173 7 (1,4) 1 (0,2) 0,113 - ATC, % 1 (0,9) 0 0,354 8 (1,6) 3 (0,6) 0,197 Sobrevivência Livre de Eventos, % 101 (90,2) 87 (90,6) 0,762 456 (93,4) 479 (94,1) 0,665 190

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Figura 4 - Alterações seriadas no diâmetro mínimo da luz em 72 lesões com reestudo angiográfico seqüencial num período de três anos. CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento da doença arterial coronária, uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo, progrediu de forma significativa nas últimas décadas. A compreensão detalhada da sua fisiopatologia permitiu o desenvolvimento de novas terapias, farmacológicas e intervencionistas, que promoveram a redução das taxas de morbi-mortalidade. Por sua vez, o aprimoramento das técnicas de revascularização percutânea, cujo calcanhar de Aquiles era a reestenose coronária, também permitiu a eliminação quase total deste fenômeno a partir da introdução dos stents com liberação de medicamentos dotados de propriedades antiproliferativas e estabilizadoras da parede arterial. Neste contexto, a prevenção de eventos cardíacos em pacientes submetidos ao implante de stents é de fundamental importância, sendo necessário e desejável focalizar nossos esforços no tratamento da recorrência da aterosclerose coronária. Esta afecção crônica de etiologia inflamatória predispõe ao aparecimento de novas lesões obstrutivas e de placas vulneráveis que podem desencadear quadros clínicos instáveis, potencialmente letais, independentemente do tipo de revascularização efetuado. Atualmente, várias pesquisas confirmam o papel benéfico indiscutível da utilização dos antiplaquetários, das estatinas, dos beta-bloqueadores e dos inibidores da enzima de conversão, assim como do controle rigoroso dos fatores de risco classicamente relacionados ao desenvolvimento da doença arterial coronária (diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo) para a prevenção de morte, infarto do miocárdio, desenvolvimento de insuficiência cardíaca e novos procedimentos de revascularização. Portanto, cardiologistas clínicos e intervencionistas constituem a linha de frente na prevenção destes fenômenos, devendo redobrar seus esforços no sentido de interromper o ciclo pernicioso de progressão da doença e da recorrência de eventos cardíacos maiores após o tratamento percutâneo com sucesso. 1. Gruntzig AR. Transluminal dilatation of coronary-artery stenoses. Lancet 1978;1:263. 2. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I et al. 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