Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Angina de peito Manual Merck Capítulo 27 A angina, ou angina de peito, é uma dor torácica transitória ou uma sensação de pressão que se produz quando o músculo cardíaco não recebe oxigénio suficiente. As necessidades do coração em oxigénio dependem do esforço que tem de efectuar (isto é, a rapidez com que bate e a força de cada batimento). Os esforços físicos e as emoções aumentam a actividade do coração, que, por essa razão, necessita de mais oxigénio. Quando as artérias se tornam mais estreitas ou existe uma obstrução que impeça o aumento da chegada de sangue ao músculo cardíaco para satisfazer a maior necessidade de oxigénio, pode produzir-se a isquemia e, como consequência, dor. Causas A angina é, de um modo geral, o resultado de uma doença das artérias coronárias. Mas é também o resultado de outras causas, como anomalias da válvula aórtica, especialmente a estenose (estreitamento da válvula aórtica), a insuficiência (regurgitação através da válvula aórtica) e a estenose subaórtica hipertrófica. (Ver secção 3, capítulo 19) Dado que a válvula aórtica está próxima da entrada das artérias coronárias, estas anomalias reduzem o fluxo de sangue para as mesmas. O espasmo arterial (estreitamento súbito e transitório de uma artéria) também pode causar angina de peito. Por outro lado, a anemia grave pode reduzir o fornecimento de oxigénio ao músculo cardíaco e desencadear um episódio de dor. Sintomas
Uma pessoa com uma isquemia nem sempre tem angina de peito. A isquemia sem angina de peito chama-se isquemia silenciosa ou silente. Até agora não se conseguiu compreender porque é que a isquemia é, às vezes, silenciosa. Frequentemente, o doente sente a angina de peito como uma pressão ou dor por baixo do esterno (o osso do meio do peito). A dor também se manifesta no ombro esquerdo ou por debaixo da parte interna do braço esquerdo, nas costas, na garganta, no maxilar ou nos dentes e, algumas vezes, na parte inferior do braço direito. Muitas pessoas descrevem a sensação como malestar mais do que como dor. A angina de peito aparece de forma característica durante um esforço físico, dura só alguns minutos e desaparece com o repouso. Algumas pessoas podem prevê-la, pois conhecem com que grau de esforço ela lhes aparece, mas para outras os episódios são imprevisíveis. A angina de peito é, com frequência, mais grave quando o esforço se faz depois de comer. Além disso, agrava-se, geralmente, com o frio. Caminhar contra o vento ou sair de uma casa quente para um espaço onde o ar seja frio pode provocar angina de peito. O stress emocional também pode desencadear uma angina ou fazê-la piorar. Às vezes, uma emoção forte, mesmo que se esteja em repouso, ou um pesadelo durante o sono provocam o aparecimento de angina. A angina variante é provocada por um espasmo das grandes artérias coronárias que percorrem a superfície do coração. Chama-se variante porque se caracteriza pelo aparecimento de dor em repouso, não com o esforço, e pela existência de certas alterações no electrocardiograma (ECG) durante o episódio de angina. A angina instável é uma situação em que o padrão dos sintomas da angina varia. Dado que as características da angina em cada pessoa são, de um modo geral, constantes, qualquer alteração é importante (como uma dor mais forte, ataques mais frequentes ou ataques que se verificam com menor esforço físico ou durante o repouso). Estas alterações nos sintomas reflectem uma progressão rápida da doença das artérias coronárias, devido a um aumento da obstrução de uma artéria coronária pela ruptura de um ateroma ou pela formação de um coágulo. O risco de sofrer um enfarte é elevado. A angina
instável é uma urgência médica (que deve ser tratada o mais depressa possível). Depósitos de gordura numa artéria coronária À medida que os sedimentos gordos se acumulam numa artéria coronária, o fluxo sanguíneo reduz-se e o oxigénio não chega ao músculo cardíaco. Diagnóstico O diagnóstico efectua-se a partir da descrição dos sintomas feita pelo doente, uma vez que entre as crises e inclusive durante elas o exame físico ou o EGC podem ser pouco relevantes ou mesmo normais. Durante uma crise a frequência cardíaca pode aumentar ligeiramente, a pressão arterial pode elevar-se e o médico pode auscultar uma alteração característica do batimento cardíaco com um fonendoscópio. Habitualmente, podem detectar-se alterações no ECG, mas este pode ser normal entre os episódios, inclusive numa pessoa com uma doença grave das artérias coronárias. Quando os sintomas são típicos, o diagnóstico costuma ser fácil. O tipo de dor, a sua localização e a sua relação com o esforço, as refeições, o clima e outros factores facilitam o diagnóstico. No entanto, alguns exames podem ajudar a determinar a gravidade da isquemia e a presença e extensão de uma doença das artérias coronárias. (Ver secção 3, capítulo 15) A prova de esforço (uma prova na qual o doente caminha sobre uma passadeira móvel enquanto se regista o EGC) permite a avaliação da gravidade da doença das artérias coronárias e da capacidade do coração para
responder à isquemia. Os resultados também podem ser uma ajuda para determinar a necessidade de uma arteriografia coronária ou de uma operação cirúrgica. Os estudos com isótopos radioactivos combinados com a prova de esforço podem proporcionar uma informação valiosa acerca da angina de peito de uma pessoa. As imagens que se obtêm não só confirmam a presença da isquemia, mas também identificam a zona e a extensão do músculo cardíaco afectado, assim como o volume do fluxo sanguíneo que chega ao coração. O ecocardiograma de esforço é uma prova na qual se obtêm imagens do coração (ecocardiogramas) por reflexão de ultra-sons. O exame é inócuo e mostra o tamanho do coração, os movimentos do músculo cardíaco, o fluxo de sangue através das válvulas cardíacas e o seu funcionamento. Os ecocardiogramas obtêm-se em repouso e depois de um exercício de esforço máximo. Quando existe isquemia, observa-se que o movimento de bombeamento da parede do ventrículo esquerdo é anormal. A coronariografia (arteriografia das artérias coronárias) pode efectuar-se quando o diagnóstico de doença das artérias coronárias ou de isquemia não é seguro. No entanto, é mais frequente que este exame seja utilizado para determinar a gravidade da doença das artérias coronárias e para avaliar se é necessário levar a cabo um procedimento adicional com o fim de aumentar o fluxo de sangue (uma cirurgia de derivação coronária ou uma angioplastia). Num número reduzido de pessoas com sintomas típicos de angina e uma prova de esforço anormal, a coronariografia não confirma a presença de doença das artérias coronárias. Em algumas destas pessoas, as pequenas artérias do músculo cardíaco encontram-se anormalmente contraídas. Ficam muitas interrogações sobre esta perturbação, que alguns especialistas chamam síndroma X. Geralmente, os sintomas melhoram quando se administram nitratos ou fármacos betabloqueadores. O prognóstico da síndroma X é bom. O registo contínuo do ECG com um monitor Holter (um aparelho portátil de ECG que funciona com pilhas) revela as anomalias que indicam uma isquemia silenciosa em algumas pessoas. O significado da isquemia silenciosa é objecto de controvérsia, mas, geralmente, a gravidade da doença das artérias coronárias determina o alcance da isquemia silenciosa e, em consequência, o
prognóstico. O ECG também ajuda a diagnosticar a angina variante, dado que é capaz de detectar certas alterações que se produzem quando a angina aparece em repouso. A angiografia (radiografias consecutivas das artérias efectuadas após a injecção de um produto de contraste), às vezes, pode detectar um espasmo nas artérias coronárias que não têm um ateroma. Há casos em que se administram certos fármacos para causar o espasmo durante a angiografia. Prognóstico Os factores-chave para prever o que pode acontecer às pessoas com angina incluem a idade, a extensão da doença das artérias coronárias, a gravidade dos sintomas e, na maioria dos casos, o grau de função normal do músculo cardíaco. Quanto mais forem as artérias coronárias afectadas ou mais grave for a sua obstrução, mais desfavorável será o prognóstico. O prognóstico é surpreendentemente bom numa pessoa com angina estável e uma capacidade normal de bombeamento (função do músculo ventricular). Uma capacidade de bombeamento reduzida piora o prognóstico. Tratamento O tratamento inicia-se adoptando medidas preventivas da doença das artérias coronárias, medidas que retardam a sua progressão ou atitudes para a reverter. Deve fazer-se face às causas conhecidas da doença coronária (factores de risco). Devem tratar-se o mais cedo possível os principais factores de risco, como a pressão arterial elevada e os valores aumentados de colesterol. O hábito de fumar é o factor evitável de risco mais importante na doença das artérias coronárias. O tratamento da angina de peito depende da gravidade e da estabilidade dos sintomas. Quando os sintomas são estáveis e são, além disso, leves ou moderados, o mais eficaz será reduzir os factores de risco e utilizar fármacos. Quando os sintomas se agravam rapidamente, costuma aconselhar-se o internamento hospitalar imediato e o tratamento farmacológico. Se os sintomas não diminuírem com o tratamento com fármacos, com dieta e com alterações nos hábitos de vida, pode recorrer-se a uma angiografia para determinar se é
possível praticar uma derivação de uma ou de várias artérias coronárias ou uma angioplastia. Tratamento da angina estável O tratamento tem como objectivo prevenir ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. Há quatro tipos de fármacos disponíveis: os betabloqueadores, os nitratos, os antagonistas do cálcio e os fármacos antiplaquetários. Os betabloqueadores interferem nos efeitos das hormonas adrenalina e noradrenalina sobre o coração e outros órgãos. Em repouso, estes fármacos reduzem a frequência cardíaca; durante o exercício, limitam o aumento da frequência cardíaca e, desse modo, reduzem a procura de oxigénio. Os betabloqueadores e os nitratos demonstraram reduzir a incidência de enfarte e de morte súbita, melhorando os resultados a longo prazo nas pessoas com uma doença das artérias coronárias. Os nitratos, como a nitroglicerina, são fármacos vasodilatadores. Podem ser administrados tanto os de acção curta como os de acção prolongada. Um comprimido de nitroglicerina colocado por debaixo da língua (administração sublingual), geralmente, alivia um episódio de angina em um a três minutos; os efeitos deste nitrato de acção curta duram 30 minutos. As pessoas com angina estável crónica devem trazer sempre consigo comprimidos de nitroglicerina ou nitroglicerina em aerossol. Também é útil tomar um comprimido antes de atingir um nível de esforço que, como se sabe, desencadeará uma angina. A nitroglicerina pode também utilizar-se de tal forma que o comprimido se dissolva sobre as gengivas ou inalando-a com um vaporizador oral, mas a administração sublingual é mais frequente. Os nitratos de acção prolongada tomam-se entre 1 a 4 vezes por dia. São também eficazes sob a forma de emplastros dérmicos ou creme, nos quais o fármaco se absorve através da pele ao longo de muitas horas. Os nitratos de acção prolongada, tomados de forma regular, perdem rapidamente a sua efectividade sobre os sintomas. Por isso, recomendam-se períodos de 8 a 12 horas sem tomar o fármaco para manter a eficácia do mesmo a longo prazo. Os antagonistas do cálcio evitam que os vasos sanguíneos se contraiam e, deste modo, contrariam o espasmo das artérias coronárias. São também
eficazes no tratamento da angina variante. Alguns antagonistas do cálcio, como o verapamil e o diltiazem, podem retardar o ritmo cardíaco. Este efeito pode ser útil em alguns casos e estes fármacos podem combinar-se com um betabloqueador para prevenir os episódios de taquicardia (frequência cardíaca demasiado rápida). A administração de fármacos antiplaquetários, como a aspirina, é outro dos tratamentos possíveis. As plaquetas são fragmentos de células que circulam pelo sangue e são importantes para a formação do coágulo e para a resposta dos vasos sanguíneos às lesões. Mas quando as plaquetas se acumulam nos ateromas da parede arterial, formam-se coágulos (trombos) que podem estreitar ou obstruir a artéria e causar um enfarte. A aspirina une-se irreversivelmente às plaquetas e não as deixa aderir às paredes dos vasos sanguíneos; por conseguinte, a aspirina reduz o risco de morte por doença das artérias coronárias. Para a maioria das pessoas com esta doença, recomendase tomar, diariamente, um comprimido de aspirina infantil, a metade de um para adultos ou um comprimido inteiro para adultos. As pessoas que têm alergia à aspirina podem tomar ticlopidina como alternativa. Tratamento da angina instável Geralmente, as pessoas com angina instável são hospitalizadas, para que possa controlar-se o tratamento farmacológico e se apliquem outras terapias, se for necessário. Estes doentes recebem fármacos que reduzem a tendência do sangue a coagular. Podem administrar-se heparina (um anticoagulante que reduz a coagulação sanguínea) e a aspirina. Prescrevem-se também betabloqueadores e nitroglicerina por via endovenosa para reduzir a sobrecarga do coração. Se os fármacos não forem eficazes, pode requerer-se uma arteriografia e uma angioplastia ou uma cirurgia de derivação coronária (bypass). Cirurgia de derivação (bypass) das artérias coronárias: este tipo de cirurgia, habitualmente chamada cirurgia de bypass, é altamente eficaz nos casos de angina e doença das artérias coronárias que ainda não se espalhou totalmente. Esta intervenção cirúrgica pode aumentar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir a dose requerida de um fármaco. A cirurgia de derivação é o tratamento preferido quando um doente sofre de angina grave e
não obteve nenhum benefício do tratamento farmacológico, tem um coração que funciona normalmente, não sofreu ainda nenhum enfarte e não sofre de nenhuma outra doença que contra-indique a cirurgia (como uma doença pulmonar obstrutiva crónica). Dadas estas características, o risco de morte é de 1 % ou ainda menor e a probabilidade de lesão cardíaca (como um enfarte) durante a operação é inferior a 5 %. Em cerca de 85 % dos casos obtém-se um alívio completo ou apreciável dos sintomas depois da intervenção. O risco da cirurgia é um pouco mais elevado para as pessoas com uma capacidade reduzida de bombeamento do coração (função ventricular esquerda diminuída), com um músculo cardíaco lesionado por um enfarte anterior ou por outras perturbações cardiovasculares. A intervenção cirúrgica consiste em ligar um pedaço de veia (enxerto) ou de artéria desde a aorta (a artéria principal que leva o sangue do coração para o resto do organismo) até à artéria coronária, evitando a zona obstruída. As veias para o enxerto extraem-se, geralmente, da perna. Os cirurgiões também utilizam, habitualmente, pelo menos uma artéria como enxerto, que se extrai por baixo do esterno (osso do meio do peito). Estas artérias raramente são afectadas pela doença das artérias coronárias e em mais de 90 % dos casos continua a funcionar de forma adequada 10 anos após o momento da sua implantação. Os enxertos de veias obstruem-se gradualmente e, ao cabo de 5 anos, a obstrução é completa num terço das pessoas ou mais. Além de reduzir os sintomas de angina, esta intervenção cirúrgica melhora o prognóstico em certas pessoas, especialmente naquelas que sofrem de uma doença grave. Angioplastia coronária: as razões pelas quais se pratica a angioplastia são semelhantes às do bypass. Nem todas as obstruções das artérias coronárias são aptas para a angioplastia devido à sua localização, comprimento, grau de calcificação ou outras características. Por isso, tem de se determinar cuidadosamente se o doente é um bom candidato para este procedimento. O procedimento começa com uma punção de uma grande artéria periférica, geralmente a artéria femoral da perna, com uma agulha grossa. Depois introduz-se um fio-guia comprido dentro do sistema arterial através da agulha, até chegar à aorta e finalmente até ao interior da artéria coronária obstruída.
Em seguida, introduz-se um cateter com um pequeno balão insuflável na extremidade, que é guiado pelo fio até ao interior da artéria coronária doente. O cateter posiciona-se de modo tal que o balão fique ao nível da obstrução; em seguida, insufla-se durante vários segundos. A insuflação repete-se várias vezes. É necessária uma monitorização cuidadosa durante o procedimento porque o balão insuflado obstrui momentaneamente o fluxo da artéria coronária. Esta obstrução pode produzir alterações no ECG e sintomas de isquemia em algumas pessoas. O globo insuflado comprime o ateroma, dilata a artéria e rasga parcialmente as camadas internas da parede arterial. Se a angioplastia for eficaz, a obstrução reduz-se de forma considerável. Entre 80 % e 90 % das artérias obstruídas em que se consegue situar o globo correctamente elimina-se a obstrução. Cerca de 1 % a 2 % das pessoas morrem durante a angioplastia e de 3 % a 5 % sofrem de enfartes não mortais. A cirurgia de derivação coronária (bypass) é necessária imediatamente depois da angioplastia em 2 % a 4 % dos casos. Em cerca de 20 % a 30 % dos doentes, a artéria coronária obstrui-se de novo aos 6 meses (com frequência nas primeiras semanas posteriores ao procedimento). Muitas vezes a angioplastia repete-se e permite um bom controlo da doença durante muito tempo. Para manter aberta a artéria depois da angioplastia, utiliza-se um dispositivo de malha de arame que se insere no lume da artéria. Este procedimento parece reduzir a metade o risco de uma nova obstrução arterial. Poucos estudos compararam os resultados da angioplastia com o tratamento farmacológico. Crê-se que os índices de êxito da angioplastia são similares aos da cirurgia de bypass. Num estudo que compara estas duas técnicas, o tempo de restabelecimento foi mais breve depois da angioplastia e os riscos de morte e de enfarte permaneceram quase iguais durante os dois anos do estudo. Actualmente, estão a ser experimentadas diversas técnicas para extirpar os ateromas, como o uso de dispositivos para reduzir de tamanho as obstruções grossas, fibrosas e calcificadas. No entanto, todas estas técnicas, incluindo a cirurgia de bypass e a angioplastia, são somente medidas mecânicas para corrigir o problema imediato, uma vez que não curam a doença subjacente.
Para melhorar o prognóstico de uma forma global, é necessário modificar os factores de risco. Cirurgia de derivação coronária (bypass coronário) Angioplastia Através da punção de uma das grandes artérias (geralmente a artéria femoral), introduz-se no sistema arterial um cateter com um balão numa extremidade e dirigese para o interior da artéria coronária obstruída. Em seguida, enche-se o balão para comprimir a placa contra a parede arterial e, deste modo, dilatar a veia. COESTEROL E A DOENÇAS DA ARTERIA CORONÁRIA O risco de doença das artérias coronárias (coronariopatia) é maior quando são mais elevadas as concentrações de colestrol total e de colestrol de lipoproteínas de baixa densidade (colestrol LDL: denominado «mau» colestrol). O risco de coronariopatia diminui com concentrações mais elevadas de colestrol de lipoproteínas de alta densidade (colestrol HDL: denominado
«bom»). As dietas influem no valor do colestrol total e, como consequência, sobre o risco de coronariopatia. A dieta de tipo norte-americano habitual, por exemplo, que nos últimos anos se foi estendendo a outros países, aumenta os níveis de colestrol total. Uma alteração da dieta (e tomar fármacos quando o médico os prescrever) pode reduzir os valores do colestrol. A diminuição das concentrações de colestrol total e do colestrol «mau» retarda ou reverte o desenvolvimento da coronariopatia. Os benefícios da diminuição dos níveis de colestrol «mau» são maiores nos doentes que têm outros fatores de risco de coronariopatia, como pressão arterial elevada, tabagismo, obesidade, hábitos sedentários, altos valores de triglicéridos, predisposição genética e esteróides masculinos (androgénios). Deixar de fumar, baixar a pressão arterial, perder pesa e fazer mais exercício diminuem o risco de coronariopatia.