PROGRAMA BOLSA DE INCENTIVO AO DESPORTO FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO 015 Foto 1 IDENTIFICAÇÃO Nome completo: CPF: RG: Data de nascimento: / / Campus na UFC: Curso: Ano de ingresso: Matrícula: IRA GERAL: Endereço residencial: Rua/Av.: Número: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: UF: Fone: ( ) E-mail: Telefone móvel: ( ) MODALIDADE DA BOLSA A QUE PRETENDE CONCORRER.1 Gestão Desportiva ( ) Gestão de Atlética ( ) Assessoria Desportiva. Rendimento Desportivo ( ) Ginástica Desportiva ( ) Demais modalidades 3 OUTRAS INFORMAÇÕES 3.1 Atlética a que pertence (para ambas as modalidades) Interior: ( ) Campus de Quixadá ( ) Campus de Sobral Fortaleza: ( ) Centro de Ciências ( ) Centro de Ciências Agrárias ( ) Centro de Humanidades ( ) Centro de Tecnologia ( ) Faculdade de Direito ( ) Faculdade de Medicina ( ) FEAAC ( ) IEFES
3. Assessoria Desportiva Modalidade: ( ) Atletismo ( ) Basq. Fem. ( ) Basq. Mas. ( ) Futebol Mas. ( ) Futsal Fem. ( ) Futsal Mas. ( ) Handebol Fem. ( ) Handebol Mas. ( ) Natação ( ) Vôlei Fem. ( ) Vôlei Mas. ( ) Prep. Fís. ( ) Fisioterapia ( ) Comunicação ( ) Gestão 1: seg/qua/sex manhã ( ) Gestão : seg/qua/sex tarde ( ) Gestão 3: ter/qui/sáb manhã ( ) Gestão 4: ter/qui/sáb tarde MODALIDADE PROGRAMA/PROJETO DE ATUAÇÃO COMO BOLSISTA INC AO DESP EXTEN INIC. À DOC. INIC ACAD PERÍODO EM MESES PONTUAÇÃO (reservado à comissão) TOTAL Colocação: (reservado à comissão) 3.3 Ginástica Desportiva APRESENTAÇÃO GINÁSTICA EVENTO INT NAC EST UFC PONTUAÇÃO (reservado à comissão) TOTAL Colocação: (reservado à comissão).
3.4 Rendimento Desportivo (excetuando a Ginástica Desportiva) Modalidade: ( ) Atletismo ( ) Basquete ( ) Futebol ( ) Futsal ( ) Handebol ( ) Judô ( ) Natação ( ) Vôlei ( ) Xadrez ( ) Outra modalidade - TÍTULO FEDERAÇÃO PONTUAÇÃO (reservado à comissão) ANO AMPLA PROF UNIV ESC MODALID CONC. TOTAL Colocação da modalidade/ampla concorrência: / (reservado à comissão)
DECLARAÇÃO Declaro conhecer as condições do Programa Bolsa de Incentivo Desportivo da PRAE/UFC, e que respondo pela veracidade de todas as informações contidas neste formulário, por mim preenchido, e pela documentação anexada. Fortaleza, de de 015. Assinatura do Solicitante
ANEXOS DOCUMENTAÇÃO 1. Ambas as modalidades 1 1 foto 3x4 (colar no local indicado) Comprovante de Matrícula ou Histórico Acadêmico (caso já tenha cursado algum semestre) 3 Carteira de identidade ou CNH 4 CPF ou CNH. Gestão de Atléticas 1 Estatuto da Atlética registrado em cartório Documentação comprobatória da posse da atual diretoria Declaração da diretoria nomeando o membro diretor a ser contemplado com a 3 bolsa 3. Assessoria Desportiva Currículo deste formulário preenchido com experiência na função de bolsista em 1 projetos/programas esportivos. Documentação comprobatória da experiência apresentada no currículo com período de permanência em meses. 4. Ginástica Desportiva Currículo deste formulário preenchido com apresentações realizadas em eventos 1 internacionais, nacionais, estaduais e na UFC. Documentação comprobatória das apresentações fornecida pela respectiva entidade promotora da apresentação ou pela UFC. 5. Modalidade de Rendimento Desportivo Currículo esportivo deste formulário preenchido com resultados de campeão, vice 1 e terceiro. Documentação comprobatória dos títulos, fornecida pela respectiva confederação, federação ou pela CAD.
PARA USO DA COMISSÃO PARECER DA COMISSÃO: Modalidade: Gestão Desportiva ( ) Gestão de Atlética ( ) Assessoria Desportiva Rendimento Desportivo ( ) Modalidades ( ) Ginástica Desportiva Resultado: ( ) Deferido ( ) Indeferido Parecer: Data: / / 015 Membros da comissão PARA USO DA PRAE Homologado pela PRAE em / / 015 Pró-Reitora de Assuntos Estudantis