PROGRAMA BOLSA DE INCENTIVO AO DESPORTO
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- Luiz Gustavo Van Der Vinne Sequeira
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1 PROGRAMA BOLSA DE INCENTIVO AO DESPORTO FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO 2014 Foto 1 IDENTIFICAÇÃO Nome completo: CPF: RG: Data de nascimento: / / Campus na UFC: Curso: Ano de ingresso: Matrícula: IRA: Endereço residencial: Rua/Av.: Número: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: UF: Fone: ( ) Telefone móvel: ( ) 2 MODALIDADE DA BOLSA A QUE PRETENDE CONCORRER 2.1 Gestão Desportiva ( ) Gestão de Atlética Assessoria Desportiva no(a): ( ) Basquete Feminino ( ) Basquete Masculino ( ) Futebol Masculino ( ) Futsal Feminino ( ) Futsal Masculino ( ) Handebol Feminino ( ) Vôlei Feminino ( ) Vôlei Masculino ( ) Preparação Física ( ) Fisioterapia ( ) Comunicação 2.2 Rendimento Desportivo ( ) Ginástica Desportiva ( ) Demais modalidades
2 3 OUTRAS INFORMAÇÕES 3.1 Atlética a que pertence (para ambas as modalidades) Interior: ( ) Campus de Quixadá ( ) Campus de Sobral Fortaleza: ( ) Centro de Ciências ( ) Centro de Ciências Agrárias ( ) Centro de Humanidades ( ) Centro de Tecnologia ( ) Faculdade de Direito ( ) Faculdade de Medicina ( ) FEAAC ( ) FFOE ( ) ICA ( ) IEFES ( ) FACED 3.2 Assessoria Desportiva PROGRAMA/PROJETO DE ATUAÇÃO COMO BOLSISTA MODALIDADE INCENTIVO AO DESPORTO EXT GEST REND INIC ACAD PERÍODO MESES PONTUAÇÃO (reservado à comissão) TOTAL Colocação da modalidade/ampla concorrência: / (reservado à comissão)
3 3.3 Ginástica Desportiva APRESENTAÇÃO GINÁSTICA EVENTO INT NAC EST UFC PONTUAÇÃO (reservado à comissão) TOTAL Colocação da modalidade/ampla concorrência: / (reservado à comissão).
4 3.4 Rendimento Desportivo (excetuando a Ginástica Desportiva) Modalidade: ( ) Atletismo ( ) Basquete ( ) Futebol ( ) Futsal ( ) Handebol ( ) Judô ( ) Natação ( ) Vôlei ( ) Xadrez ( ) Outra modalidade - TÍTULO FEDERAÇÃO PONTUAÇÃO (reservado à comissão) ANO AMPLA PROF UNIV ESC MODALID CONC. TOTAL Colocação da modalidade/ampla concorrência: / (reservado à comissão)
5 DECLARAÇÃO Declaro conhecer as condições do Programa Bolsa de Incentivo Desportivo da PRAE/UFC, e que respondo pela veracidade de todas as informações contidas neste formulário, por mim preenchido, e pela documentação anexada. Fortaleza, de de Assinatura do Solicitante
6 ANEXOS DOCUMENTAÇÃO 1. Ambas as modalidades 1 1 foto 3x4 (colar no local indicado) 2 Comprovante de Matrícula 3 Histórico Acadêmico (caso já tenha cursado algum semestre) 4 Carteira de identidade (ou CNH) 5 CPF (ou CNH) 2. Gestão de Atléticas 1 Estatuto da Atlética registrado em cartório 2 Documentação comprobatória da posse da atual diretoria Declaração da Diretoria nomeando o membro diretor a ser contemplado com a 3 bolsa 3. Assessoria Desportiva Currículo deste formulário preenchido com experiência na função de bolsista em 1 projetos/programas esportivos. Documentação comprobatória da experiência apresentada no currículo com período 2 de permanência em meses. 4. Ginástica Desportiva Currículo deste formulário preenchido com apresentações realizadas em eventos 1 internacionais, nacionais, estaduais e na UFC. Documentação comprobatória das apresentações fornecida pela respectiva entidade 2 promotora da apresentação. 5. Modalidade de Rendimento Desportivo Currículo esportivo deste formulário preenchido com resultados de campeão, vice 1 e terceiro. Documentação comprobatória dos títulos, fornecida pela respectiva confederação, 2 federação ou pela CAD.
7 PARA USO DA COMISSÃO PARECER DA COMISSÃO: Modalidade: Gestão Desportiva ( ) Gestão de Atlética ( ) Assessoria Desportiva Rendimento Desportivo ( ) Modalidades ( ) Ginástica Desportiva Resultado: ( ) Deferido ( ) Indeferido Parecer: Data: / / 2014 Membros da comissão PARA USO DA PRAE Homologado pela PRAE em / / 2014 Pró-Reitora de Assuntos Estudantis
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