Ponto de Vista. 46 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):46-52

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1 Ponto de Vista * Especialista em Dentística, CRO-GO. Mestre em Dentística, FOB-USP. Doutor em Dentística, FOA-UNESP. Professor Associado, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás. ** Especialista em Dentística, FAB. Fellow em Odontologia Estética, Ohio State University. Professor, Dental Esthetic Center Tranning. Presidente da Sociedade Brasileira de Odontologia Estética. 46 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):46-52

2 Em sua rotina clínica, você prefere cimentar laminados cerâmicos com cimento resinoso fotopolimerizável ou com resina composta termomodificada? Albert0. MAGNO*, Rogério MARCONDES** Por Alberto Magno A evolução das técnicas adesivas e o desenvolvimento de novos sistemas cerâmicos sem metal proporcionaram uma grande mudança de paradigma para as restaurações estéticas indiretas, permitindo a confecção de restaurações com diminutas espessuras, com mínimo ou nenhum desgaste de estrutura dentária, sem comprometimento da resistência. As mudanças de paradigma apresentadas por essas evoluções de materiais e técnicas motivaram a ampliação do leque de indicações das cerâmicas odontológicas. Atualmente, a Odontologia vem proporcionando tratamentos restauradores esteticamente eficazes e com grande naturalidade, envolvendo procedimentos clínicos minimamente invasivos. Os laminados cerâmicos integram a preservação da estrutura dentária e a excelência estética, além de oferecerem a durabilidade dos resultados, sendo uma ótima opção para remodelação estética do sorriso. O advento da técnica de condicionamento da superfície interna dos sistemas cerâmicos acidossensíveis, em conjunção com a aplicação do silano, permitiu a obtenção de altíssima resistência adesiva, referendando a indicação dos laminados cerâmicos para a correção de imperfeições dentárias, fraturas e dentições desgastadas pelas forças mastigatórias, substituindo estruturas defeituosas por um esmalte artificial funcional e biologicamente integrado aos tecidos dentários e periodontais. O estudo da resistência à fratura e à fadiga dos laminados cerâmicos fornece dados relativos ao reforço, estabilidade e manutenção da estrutura dentária. A oferta de materiais indicados para cimentação adesiva é muito grande e diversificada, partindo dos cimentos resinosos duais, passando pelos compósitos fotopolimerizáveis e resinas tipo flow, chegando aos cimentos resinosos fotopolimerizáveis. Os cimentos resinosos duais apresentam maior instabilidade química devido à presença de amina terciária em sua composição, podendo sofrer alteração de cor com o passar do tempo, prejudicando, assim, a estética da restauração. Além disso, sua capacidade de autopolimerização está inversamente Como citar este artigo: Magno A, Marcondes R. Em sua rotina clínica, você prefere cimentar laminados cerâmicos com cimento resinoso fotopolimerizável ou com resina composta termomodificada? Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):46-52.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):

3 Ponto de Vista relacionada a seu tempo de trabalho, e seu escoamento dificulta a remoção dos excessos. Pela combinação dessas razões, as resinas compostas fotopolimerizáveis restauradoras foram propostas como agentes de cimentação. Foi demonstrado que as resinas de dupla polimerização não apresentavam nenhuma vantagem sobre os produtos apenas fotopolimerizáveis, com relação ao índice de polimerização, desde que cada superfície proximal restaurada recebesse um tempo de polimerização adicional, associada com modos de polimerização de alta potência. Em comparação aos cimentos duais, as resinas fotopolimerizáveis oferecem vantagens consideráveis devido à facilidade de manipulação, tempo de trabalho, propriedades físico-mecânicas favoráveis e estabilidade de cor. Porém, um fator ainda pode ser considerado limitante para seu uso rotineiro: sua consistência. Com isso, sua utilização de maneira mais eficaz depende de uma alteração de seu estado inicial pela aplicação de calor, reduzindo a espessura da película. O uso de um aparato especial (Calset, addent, por exemplo) promove essa modificação, porém possui custo elevado e exige rapidez nos procedimentos, pois o material tende a retornar à sua consistência original em pouco tempo. Estão disponíveis no mercado cimentos resinosos fotopolimerizáveis (Choice 2, BisCo; RelyX Veneer, 3M ESPE), e esses materiais apresentam diversas vantagens, como por exemplo: Tempo de trabalho adequado, pois são fotoativados. Ótimo escoamento. aceleram a polimerização, o que permite ao clínico realizar uma pré-polimerização no centro da faceta, fazendo o material ficar em um estado gel, facilitando a remoção dos excessos antes de sua polimerização completa. Diversas opções de cores. apresentam cimento de prova (Try-in), o que permite selecionar a cor mais adequada para cada caso clínico; entre outras vantagens. Com base na análise da literatura consultada, no acompanhamento clínico da casuística de nossa equipe profissional e nos argumentos aqui enunciados, minha preferência para cimentação de laminados cerâmicos recai sobre os cimentos resinosos fotopolimerizáveis. REFERêNCIAS 1. Barceleiro MO, Miranda, MS, Dias KRHC, Sekito Jr T. Shear bond strength of porcelain laminate veneer bonded with fl owable composite. Oper Dent. 2003;28(4): Calamia JR. Etched porcelain facial veneers: a new treatment modalite bared on scientifi c and clinical evidence. NY Dent J. 1983;53: Conceição EN. laminado cerâmico. In: Conceição EN, et al. Dentística: saúde e estética. 2ª ed. Porto alegre: artmed; p Fróes-Salgado NR, Silva lm, Kawano Y, Francci C, Reis a, loguercio ad. Composite pre-heating: effects on marginal adaptation, degree of conversion and mechanical properties. Dent Mater. 2010;26: Magne P, Belser U. Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior: uma abordagem biomimética. São Paulo: Quintessence; Tantbirojn D, Chongvisal S, augustson DG, Versluis a. Hardness and postgel shrinkage of preheated composites. Quintessence Int. 2011;42(3):51-9. Enviado em: 16/10/2012 Revisado e aceito: 22/10/2012 Endereço para correspondência Alberto Magno dralbertomagno@yahoo.com.br 48 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):46-52

4 Magno A, Marcondes R Por Rogério Marcondes Em nossa prática diária, procuramos sempre aliar dados científicos com relevância clínica, e entendemos que o cimento nas peças protéticas deve trazer longevidade e qualidade à interface dente / prótese e, se possível, ser uma continuação do restauro. Para a cimentação de laminados cerâmicos, usamos resina termicamente modificada (RTM), pelos diversos benefícios cientificamente encontrados e pelos achados clínicos relevantes, sendo eles:» Aumento da fluidez da resina composta em até 70% Dependendo do compósito utilizado para a técnica, conseguimos uma modificação de fluidez bastante alta. Todos os compósitos, quando submetidos ao aumento de calor, sofrem modificação reológica, alguns mais, outros menos. Os compósitos nanoparticulados tendem a ter pouco aumento de fluidez, mesmo assim os valores ficam acima de 40%. A vantagem de ter-se um compósito menos viscoso e mais fluido é que podemos utilizá- -lo como agente cimentante de artefatos protéticos. Em um dos primeiros estudos realizados com resina termomodificada (RTM) para verificar a mudança de viscosidade, James Broome 5, em 2006, separou seis compósitos de diferentes marcas e, com uma prensa hidráulica, forçou as seis compules dos diferentes materiais a 23 C e a 60 C (hoje utilizamos a RTM a 68 C) e verificou que as seis diferentes resinas se comportavam de maneiras diferentes, porém todas tiveram mudanças significativas em viscosidade e fluidez. Quando comparamos a resina fluida (flow) com a RTM, as diferenças são várias, e a principal é que o compósito fluidificado de fábrica tem sua matriz orgânica alterada, o que aumenta a contração de polimerização, a deterioração marginal e a dureza de superfície, também tornando suas qualidades mecânicas inferiores. Atualmente, algumas fábricas estão produzindo resinas flow para bulk de até 4mm, prometendo um material de pouca contração, a fim de fazer-se núcleo de preenchimento em somente um incremento. A diferença entre outras resinas flow é a matriz que contém uretano de metacrilato diferenciado, mas estudos ainda precisam corroborar a real vantagem e a relevância clínica desses materiais.» Diminui o tempo de polimerização da resina composta em até 80% e necessita de menor incidência de luz para polimerizar com o mesmo grau de conversão monomérica Quando a temperatura do compósito é elevada a 68 C, os monômeros presentes ficam mais excitados à polimerização, fazendo com que a presença de luz torne- -se menos necessária, polimerizando-se em uma velocidade mais alta. Clinicamente, isso é interessante porque mesmo em peças não tão delgadas conseguimos uma polimerização de qualidade, sem a necessidade de utilizar- -se cimento dual ou ativador de polimerização químico. Trujillo et al. 13 demonstraram em seus estudos o efeito do aumento de temperatura (no estudo, a 54 C) na profundidade de cura de um compósito, chegando a dobrar a profundidade de polimerização, necessitando, em alguns casos, de 80% menos tempo para essa polimerização ocorrer com o mesmo grau de conversão de uma resina composta a 23 C.» Aumento significativo da conversão monomérica das resinas compostas Com a temperatura elevada, a conversão monomérica das resinas compostas é maior e ocorre mais rapidamente. Na prática clínica, isso é importante para obtermos um compósito com características físicas melhoradas pós-polimerização. Nos estudos da Daronch et al. 11,12, os autores demonstram que um compósito aquecido a 60 C tem em sua superfície um grau de conversão monomérica perto de 68%, enquanto o mesmo compósito a 23 C tem seu grau de conversão perto de 48%, com uma irradiação de luz de 10 segundos. Para verificarmos como a Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):

5 Ponto de Vista temperatura influencia na conversão monomérica, nos mesmos estudos os autores testaram o mesmo compósito a 3 C e a taxa de conversão monomérica foi de apenas 35%, quase a metade de quando a resina está aquecida a 60 C, demonstrando que a conversão monomérica está diretamente relacionada à temperatura que a resina composta apresenta na hora da polimerização.» Reduz significativamente a espessura do filme da resina composta em cimentações Com o aumento de fluidez, o compósito consegue escoar com facilidade, diminuindo o filme formado entre a peça cerâmica e o elemento dentário, ficando perto dos filmes formados com compósitos flow. Clinicamente, podemos perceber duas vantagens: uma adaptação muito boa da peça protética, tendo como agente cimentante um material restaurador na interface dente / prótese; a outra vantagem é que a resina aquecida, após a inserção da peça no preparo, volta lentamente à temperatura, perdendo calor e readquirindo a consistência normal, deixando a peça extremamente bem aderida, com um material bastante viscoso, de baixa tensão superficial, dando alto contato de superfície, mesmo antes da polimerização. Duarte Jr. et al. 6 mostraram que o filme formado entre o elemento dentário e a peça cerâmica pode ficar espesso se o clínico não atentar ao fato de cuidadosamente diminuir ao máximo esse filme na hora da inserção do artefato protético, e/ou se o clínico escolher um compósito que tenha pouca modificação de fluidez pelo calor. Para melhorar ainda mais a adaptação da prótese ao dente, o autor recomenda e nós sempre utilizamos pontas ultrassônicas sobre o artefato cerâmico logo após a inserção, auxiliando no assentamento da faceta, o que melhora o escoamento da resina e diminui a espessura do filme formado.» Aumento da dureza superficial da resina composta polimerizada Ao ser polimerizada com temperatura acima de 50 C, a resina composta fotopolimerizável apresenta dureza superficial superior à daquela polimerizada em temperatura ambiente, aumentando as propriedades físicas da superfície do compósito. No estudo de Nada et al. 1, resinas compostas foram submetidas ao aumento de temperatura (54 C) e, então, testadas. A dureza superficial dos espécimes polimerizados era superior quando comparados aos espécimes polimerizados a 23 C. Os mesmos achados científicos foram encontrados nos estudos de Lucey et al. 7 e de Muñoz et al. 8, porém com valores de dureza superficial da RTM superiores aos de outro estudo mais recente.» Diminui a deterioração marginal que cimentos resinosos comuns sofrem, reduz a possibilidade de infiltração marginal do artefato cerâmico com o dente e cimenta um restauro com um material restaurador Independentemente da adaptação marginal da peça protética, sempre teremos uma interface entre dente e faceta, por menor que seja, e fatores externos como saliva, alimentos, escovação dentária, diferenças de ph e temperatura, etc., sempre estarão presentes nessa interface, agindo para a deterioração da integridade da margem. O cimento resinoso exposto sofre absorção de água, degradação superficial e processos abrasivos que levam a desgastes marginais. A perda de matriz orgânica, devida a diversos fatores, leva à exposição das partículas de carga, que normalmente são mais irregulares e amorfas em cimentos resinosos, gerando a formação de um vale na linha de cimentação, com um relevo de superfície sem regularidade e pouco coeso. A resina composta fotopolimerizável é fabricada com o intuito de estar em contato direto com esses agentes externos e possui uma melhor adaptação a essas intempéries, mostrando melhora adaptativa com o passar do tempo de cimentação, reduzindo a possibilidade de infiltrações marginais e, mesmo que a peça cerâmica não esteja totalmente adaptada seja por 50 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):46-52

6 Magno A, Marcondes R problema de fabricação do artefato ou por outro motivo, o material cimentante (no caso, a resina composta) garante que a integridade da margem não fique comprometida, evitando a solução de continuidade na linha de conexão. Quatro tipos de diferentes cimentos resinosos e uma resina composta foram comparados quanto à perda sequencial da integridade da linha de cimentação 6, e todos os cimentos estudados apresentaram alta perda quando comparados à resina composta fotopolimerizável, que mesmo após ciclos de escovações demonstrou integridade de partículas e de matriz orgânica, mantendo o relevo superficial e integridade marginal. Wagner et al. 3 demonstraram que a RTM reduz significativamente a microinfiltração na margem cervical em comparação às resinas flow e resinas compostas fotopolimerizáveis em temperatura ambiente. Choudhary et al. 2 demonstraram que a RTM possui uma melhor adaptação de margem, diminuindo significativamente a formação de gaps em interfaces marginais.» As resinas compostas fotopolimerizáveis possuem compatibilidade com sistemas adesivos fotopolimerizáveis Apesar das diversas qualidades já descritas aqui, que são redundantes a essa característica, é importante ressaltar que a resina composta é um material fabricado para ficar em contato com sistemas adesivos. Isso é clinicamente importante porque evitamos a necessidade de adesivos específicos para o agente cimentante (a resina composta) e evitamos, também, a confusão do operador sobre que tipo de adesivo específico utilizar.» Aumenta o tempo de trabalho e facilita o acabamento prévio à polimerização, assim como facilita o polimento e acabamento da interface de cimentação pós-polimerização Com um material que só se polimeriza quando desejamos, podemos remover todos os excessos, fazer todos os acertos e acabamentos previamente à polimerização final. A resina composta é superior ao cimento resinoso nesse aspecto porque, depois que volta à sua viscosidade normal (quando perde calor e retorna à temperatura mais baixa), os detritos resinosos são facilmente removidos com pontas de silicone, pincéis e fio dental, evitando que esses detritos fiquem em sulco gengival e espaços interdentários. Os polimentos em cimentos resinosos geralmente são ineficientes e de pobre qualidade de lisura superficial. Já nas resinas compostas, o polimento e acabamento são muito superiores e o brilho de superfície é facilmente obtido com discos e borrachas específicas.» Reduz custos com investimentos em cimentos resinosos específicos A resina composta é um material que está presente em praticamente todos os consultórios odontológicos contemporâneos; por isso, quando escolhemos a resina composta como material para cimentação de laminados cerâmicos, evitamos gastos em cimentos específicos para essa função. As resinas apresentam uma gama maior de cores e de marcas do que os cimentos resinosos e podem abranger, quando modificadas termicamente, todas as necessidades para cimentar artefatos cerâmicos. Embora a técnica de cimentação de laminados cerâmicos com resina termicamente modificada não tenha uma difusão grande nos programas de graduação, e até em pós-graduações, a técnica é perfeitamente aplicável e tem um suporte científico muito grande. No entanto, devemos utilizá-la com prudência e entender que, como todo procedimento na Odontologia, a técnica exige uma curva de aprendizado para evitar-se efeitos deletérios em casos de lâminas cerâmicas, como fraturas de laminados, erros de inserções dos artefatos protéticos e polimerização precoce do agente cimentante. Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):

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