Manipulação do sistema nervoso

Transcrição

1

2 Índice 1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS PARTE CENTRAL DO SISTEMA NERVOSO Encéfalo Ventrículos Medula espinal Considerações gerais sobre as vias sensoriais ascendentes Considerações gerais sobre as vias motoras descendentes PARTE PERIFÉRICA DO SISTEMA NERVOSO Nervos espinais Estrutura Inervação Nutrição e Metabolismo Plexos Nervosos Características Mecânicas Pontos de tensão Biomecânica do tecido neural Patologias Funcionais Efeitos da Manipulação AVALIAÇÃO TRATAMENTO Manipulação do plexo braquial no pescoço Manipulação do plexo braquial por trás da clavícula Manipulação do plexo braquial na axila (vazio axilar) Manipulação do plexo braquial combinada com as raízes cervicais posteriores Manipulação do plexo braquial combinada com o coração e o pericárdio Manipulação do nervo dorsal da escápula Manipulação do nervo supraescapular Manipulação do nervo axilar no quadrilátero umerotricipital Manipulação do nervo axilar no espaço omotricipital COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 1

3 Manipulação indireta do ramo superficial do nervo axilar (ramo perfurante do musculo deltoide) Manipulação combinada do nervo axilar no lado direito (relação com o fígado e vesícula biliar) e no lado esquerdo (relação com a pleura e o pulmão) Manipulação do nervo radial no sulco umerotricipital Manipulação do nervo radial no canal de torsão (1ª possibilidade) Manipulação do nervo radial no canal de torção (2ª possibilidade) Manipulação do nervo radial na prega do cotovelo Manipulação do nervo radial no antebraço Manipulação global do nervo radial Manipulação do nervo musculocutâneo Manipulação do nervo mediano no túnel no túnel subpeitoral Manipulação do nervo mediano no braço Manipulação do nervo mediano no cotovelo Manipulação do nervo mediano no antebraço Manipulação do nervo mediano no punho Manipulação do nervo mediano na mão Manipulação do nervo mediano nos dedos Manipulação global do nervo mediano Manipulação combinada do nervo mediano Manipulação do nervo ulnar no braço Manipulação do nervo ulnar no cotovelo Manipulação do nervo ulnar no antebraço Manipulação do nervo ulnar na mão Manipulação do nervo ulnar nos dedos Liberação do plexo lombar para tratamento de ptose renal - fase Manipulação do nervo genitofemoral Manipulação do nervo cutâneo lateral da coxa Manipulação do nervo obturador (1ª modalidade) Manipulação do nervo obturador (2ª modalidade) Manipulação do nervo femoral COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2

4 Manipulação do nervo safeno Manipulação combinada do nervo femoral Localização e manipulação do plexo sacral Manipulação do nervo glúteo superior Manipulação do nervo ciático na região glútea Manipulação do nervo ciático na parte superior da região glútea Manipulação do nervo ciático nos isquiotibiais Manipulação do nervo tibial na fossa poplítea Manipulação do nervo tibial posterior Manipulação do nervo plantar medial (1ª modalidade) Manipulação do nervo plantar medial (2ª modalidade) Manipulação do nervo fibular na fossa poplítea Manipulação do nervo fibular profundo Manipulação do nervo fibular superficial Manipulação global do nervo fibular REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 3

5 1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS O sistema nervoso humano é o produto mais complexo da evolução biológica. Os padrões de atividade constantemente modificados de seus bilhões de unidades interativas proporcionam à base física fundamental para todos os aspectos do comportamento e da vivência dos seres humanos. Milhares de cientistas e clínicos em todo o mundo, motivados pela curiosidade intelectual ou pela busca de métodos melhores de prevenção e de tratamento das doenças, têm estudado o sistema nervoso há muitos anos. Apesar da enorme quantidade de dados já disponíveis, nosso conhecimento da complexa organização e função neural está longe de ser completo, assim como nossa capacidade de lidar com suas muitas patologias. Ainda assim, a pesquisa sobre o sistema nervoso é uma das áreas mais ativas da biologia e da medicina contemporâneas, e os avanços rápidos em numerosas frentes trazem consigo a perspectiva realista de melhoras na prevenção e no tratamento de muitos transtornos neurológicos no futuro. As capacidades funcionais do sistema nervoso são produtos de sua vasta população de células nervosas ou neurônios em intercomunicação. Em suma, os neurônios codificam informações, conduzem-nas, por vezes por distâncias consideráveis, e as transmitem então a outros neurônios ou a tecidos não neurais como músculos ou células glandulares. O sistema nervoso é convencionalmente dividido em duas partes principais, a parte central do sistema nervoso (SNC) e a parte periférica do sistema nervoso (SNP). O SNC consiste do encéfalo e da medula espinal. O SNP consiste nos nervos cranianos e espinais e suas ramificações, e de alguns agrupamentos de corpos celulares que constituem os gânglios periféricos. Outra convenção divide funcionalmente o sistema nervoso em divisão somática e autônoma, com elementos tanto no SNC como no SNP. A divisão somática do sistema nervoso controla a contração dos músculos esqueléticos. Já, a divisão autônoma do sistema nervoso, que pode ser subdividida em COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 4

6 componentes simpático e parassimpático, consiste de neurônios que inervam as glândulas secretoras, o músculo cardíaco e os músculos lisos e, por esta razão, estão ligados principalmente ao controle do ambiente interno. É importante ressaltar que o sistema nervoso é uma unidade indivisível. A diferença entre o sistema nervoso central e periférico em relação à maior parte das suas funções é totalmente didática. O sistema nervoso pode ser visto como uma continuidade anatómica-fisiológica pois embora, às vezes, com nomes diferentes, as estruturas existem em ambas as partes. Além disso, os neurónios são ligados uns aos outros de tal modo que um impulso pode ser conduzida dentro de milissegundos de uma extremidade do sistema para outra. Bioquimicamente, o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico é uma unidade que está ligada através dos neurotransmissores, bem como os transportes axoplasmático centrífuga e centrípeta. Funcionalmente, os dois compartimentos dependem uns dos outros. Por exemplo, as forças mecânicas que afectam os nervos periféricos são transmitidos para o sistema nervoso central e vice-versa. Muitos neurônios consistem em uma substancia central de citoplasma dentro de uma membrana celular limitante, o corpo celular (ou soma), a partir do qual se estendem alguns processos ramificados, ou dendritos Um deles, o axônio ou fibra nervosa, é geralmente muito mais longo que os outros e conduz informações a partir do corpo celular. Os outros processos são denominados dendritos e tipicamente conduzem informações em direção ao corpo celular (soma). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 5

7 A membrana da célula nervosa é polarizada, estando o interior da célula aproximadamente 70mV negativos em relação ao exterior. As informações são codificadas sob a forma de despolarizações e repolarizações transitórias desse potencial de membrana, designadas como potenciais de ação ou impulsos nervosos. Eles são conduzidos ao longo das fibras nervosas (axônios) que podem ter ramos colaterais que permitem que a informação seja transmitida simultaneamente a diversos alvos. As fibras nervosas possuem terminações especializadas, ou terminais axônicos, que ficam em estreita justaposição à membrana da célula- alvo nas sinapses, onde as informações passam de uma célula para outra Os terminais axônicos podem fazer contatos sinápticos com dendritos (axodendríticos), corpos celulares (axossomáticos), outros axônios (axo- axônicos) ou com tecidos não neurais como células musculares (junção neuromuscular). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 6

8 A transmissão de informações a outras células ocorre quando os potenciais de ação causam a liberação de substâncias neurotransmissoras específicas, armazenadas em vesículas sinápticas nos terminais nervosos pré-sinápticos. O neurotransmissor se liga a receptores especializados que estão localizados na membrana pós- sináptica da célula- alvo e, dependendo da natureza do composto químico e do receptor, provoca uma resposta excitatória (despolarização) ou inibitória (repolarização) ou pode modular sistemas segundo mensageiros intracelulares. Para que a fisiologia da condução nervosa (com uma velocidade média de 50 m/s) seja mantida é necessários que exista a integridade dos axônios para transmitir a informação e um ambiente que tenha suficientes eletrólitos e outras substâncias necessárias para uma repolarização satisfatória. Isto explica porque os nervos precisam de um tecido móvel e nutrido para funcionar adequadamente. Assim, fica evidenciado que compressão do nervo, mesmo que temporária, impedir ou restringir a condução nervosa. A velocidade de condução do impulso é um indicador da função do nervo. Isso pode ser determinado pela eletromeuromiografia, ou seja, pelo registo do potencial durante a aplicação do impulso. Em comparação com o lado saudável (ou por dados de referência) pode-se avaliar uma lesão e rever sua posição e seriedade. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 7

9 Assim, dentro de suas membranas, há uma constante reposição de macromoléculas e enzimas que é realizada a fim de controlar a biossíntese do neurotransmissor. Quando os axônios estão funcionalmente integros, a troca molecular acontece em ambas as direções. As moléculas são transportadas do corpo celular para as extremidades distais dos axônios (transporte ortrogrado ou ortodrômico). Sempre que o material é transportado na direção oposta, falamos de um transporte axonal retrógrado ou antidrômica. O transporte ortrogrado pode ocorrer lentamente ou rapidamente. Durante o transporte lento, a maioria das proteínas do axônio, bem como os elementos do esqueleto da célula protoplasmática e fibrillar, são transportados a uma velocidade de 1-10 mm/dia. Já, o transporte rápido conduz neurotransmissores com uma velocidade média de 40 cm/dia e é garantida pelo neurotubulos. O Transporte axonal retrógrado (antidrômico) acontece a uma velocidade média de 15 a 25 cm/dia. Uma vez esgotado, a maioria das moléculas da membrana de terminações nervosas são transportadas para os corpos celulares dos neurônios, onde eles são catabolizados, reprocessado e incorporaram em novas macromoléculas. Por causa das moléculas que fluem em ambos os sentidos, neurônios e seus apêndices podem ajustar muito bem às exigências qualitativas ou quantitativas do sistema nervso. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 8

10 A enorme complexidade do sistema nervoso reflete o fato de que neurônios individuais podem fazer sinapse com centenas, ou até mesmo milhares de outros neurônios pela profunda colateralização axônica e ramificação (arborização) dendrítica. Os três tipos funcionais básicos de neurônios no sistema nervoso neurônios sensoriais (aferentes), motores (eferentes) e interneurônios detectam alterações nos ambientes interno e externo do corpo e respondem a essas alterações. Os elementos sensoriais são capazes de detectar uma grande variedade de estímulos; eles medeiam os sentidos gerais (tato, dor, temperatura, etc) e os sentidos especiais (visão, audição, olfato, paladar e sensação vestibular). Os neurônios motores enviam axônios da parte central do sistema nervoso aos órgãos efetores, principalmente músculos e glândulas. Os interneurônios se limitam à parte central do sistema nervoso e não possuem nem terminais sensoriais nem motores; seu número é muito superior ao dos neurônios sensoriais e motores, e eles conferem ao sistema nervoso sua prodigiosa capacidade de analisar, integrar e armazenar informações. Além disso, o sistema nervoso contém células de sustentação denominadas neuroglia. As células gliais são responsáveis por criar e manter um ambiente apropriado COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 9

11 no qual os neurônios possam agir com eficiência. Subgrupos da glia secretam as bainhas de mielina que envolvem os axônios em muitas partes do sistema nervoso. As células gliais não são eletricamente excitáveis da mesma maneira que os neurônios. 2 - PARTE CENTRAL DO SISTEMA NERVOSO O encéfalo e a medula espinal contém a grande maioria dos corpos celulares neuronais do sistema nervoso. Em muitas áreas da SNC, os corpos celulares neuronais estão agrupados e se encontram mais ou menos segregados dos axônios. O termo aplicado para esta coleção de corpos celulares é substância cinzenta. Pequenos agregados de corpos celulares neuronais, que têm geralmente um papel funcional comum, são designados como núcleos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 10

12 Os dendritos neuronais e as interações sinápticas se limitam basicamente à substancia cinzenta. Os axônios tendem a se agrupar para formar a substancia branca, assim chamada porque os axônios estão com frequência envolvidos por uma bainha de mielina que lhes confere uma coloração mais pálida. Axônios que têm origens ou destinos semelhantes na SNC tendem a seguir juntos em vias bem definidas denominadas tratos. Esses tratos frequentemente cruzam (decussam) a linha mediana, o que significa que uma das metades do corpo é, sob muitos aspectos, controlada pelo lado oposto do corpo e para ele envia informações. Alguns grupos de neurônios na medula espinal e no tronco encefálico têm funções semelhantes e são organizados em colunas longitudinais. Os neurônios dessas colunas podem se concentrar em núcleos discretos e descontínuos em algumas áreas, como por exemplo, os núcleos dos nervos cranianos no tronco encefálico, ou podem constituir faixas longitudinais mais ou menos continuas, como em grande parte da medula espinal. Os neurônios eferentes constituem três dessas colunas. Os axônios dos neurônios motores na coluna motora somática inervam músculos derivados de somitos da cabeça. As duas outras colunas estão relacionadas a características especializadas da morfologia da cabeça: os neurônios da coluna motora branquial inervam músculos derivados da parede da faringe embrionária (músculos branquiais), e a coluna motora visceral supre fibras pré-ganglionares parassimpáticas, glândulas e músculos lisos viscerais. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 11

13 Além dessas, quatro colunas celulares longitudinais estão relacionadas a funções sensoriais. A coluna sensorial somática geral ocupa-se basicamente com informações sensoriais gerais da cabeça; os neurônios sensoriais (aferentes) somáticos especiais estão relacionados aos sentidos especiais e recebem estímulos vestibulares e auditivos; os neurônios sensoriais viscerais gerais conduzem informações de terminações sensoriais (aferentes) viscerais disseminadas e variadas; e os neurônios sensoriais viscerais especiais estão associados ao sentido especial do paladar. O encéfalo e a medula espinal se comunicam com o restante do corpo pelos nervos cranianos e pelo nervos espinhais, respectivamente. Esses nervos contém fibras (axônios) aferentes que trazem informações de receptores sensoriais até a SNC, e fibras eferentes que levam instruções da SNC aos órgãos efetores periféricos. A medula espinal e o tronco encefálico podem controlar muitos aspectos da função corporal por ações reflexas mediadas por interconexões de complexidade variável entre os componentes aferentes e eferentes dos nervos espinais e cranianos. Numerosas conexões descendentes a partir do encéfalo podem modular essa atividade. Os estímulos aferentes à medula espinhal e ao tronco encefálico são canalizados para diversas vias (tratos) ascendentes, algumas das quais acabam por chegam ao córtex cerebral, ocasionando uma percepção consciente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 12

14 Para prover a energia exigida pela constante atividade neuronal, a SNC tem uma elevada razão metabólica basal e um rico suprimento vascular. Uma barreira hematoencefálica controla o ambiente neuronal e impõe severas restrições aos tipos de substâncias que podem passar da corrente sanguínea para o tecido nervoso Encéfalo O encéfalo recebe informações do tronco do corpo e dos membros e controla suas atividades, principalmente através de conexões com a medula espinal. Ele também possui 12 pares de nervos cranianos, através dos quais ele se comunica, principalmente com estruturas da cabeça e do pescoço. O encéfalo é dividido em grandes regiões com base no crescimento ontogenético e em princípios filogenéticos. Ascendendo em sequência a partir da medula espinal, as divisões principais são: o rombencéfalo ou encéfalo posterior, o mesencéfalo ou encéfalo médio, e o prosencéfalo ou encéfalo anterior. O rombencéfalo é subdividido em mielencéfalo ou bulbo (medula oblonga), metencéfalo ou ponte, e cerebelo. O bulbo, a ponte e o mesencéfalo são coletivamente designados como tronco encefálico (cerebral), que se situa sobre as partes basais dos ossos occipital e esfenoide (clivo). O bulbo é a parte mais inferior do tronco encefálico e é contínuo com a medula espinal abaixo do nível do forame magno. A ponte se situa anterossuperiormente ao bulbo e é distinguida por uma massa de fibras nervosas transversas que a conectam ao cerebelo. O mesencéfalo é um segmentos curto do tronco encefálico, Anterosuperiormente à ponte. O cerebelo consiste de hemisférios pareados unidos por um verme mediano e se situa na fossa craniana posterior posteriormente à ponte, ao bulbo e ao mesencéfalo inferior, tendo com todos eles numerosas conexões por fibras. O prosencéfalo é subdividido em diencéfalo e telencéfalo. O diencéfalo compreende principalmente o tálamo e o hipotálamo, mas inclui também o epitálamo, de tamanho menor, e o subtálamo. O diencéfalo está quase que inteiramente envolvido pelos hemisférios cerebrais e, portanto, está em grande parte oculto da superfície. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 13

15 O telencéfalo é constituído principalmente pelos dois hemisférios cerebrais e constitui a maior parte do encéfalo. Ele ocupa as fossas cranianas anterior e média está diretamente relacionado à calvária (abóbada craniana). A superfície de cada hemisfério cerebral apresenta um padrão complexo de saliências (giros) e depressões (sulcos). Internamente cada hemisfério tem uma camada externa de substancia cinzenta, o córtex cerebral, sob o qual se encontra uma espessa camada de substancia branca. Vários grandes núcleos de substancia cinzenta, designados habitualmente como núcleos de base, estão parcialmente incrustados na substancia branca subcortical. As conexões entre áreas correspondentes dos dois hemisférios cerebrais cruzam a linha mediana em comissuras. A comissura maior é, sem dúvida, o corpo caloso, que liga regiões correspondentes dos dois hemisférios cerebrais Ventrículos Durante o desenvolvimento pré-natal, as paredes do tubo neural se espessam muito, mas não chegam a obliterar totalmente a luz central. Embora permaneça na medula espinal, como o estreito canal central, esta última se expande muito no encéfalo e forma uma serie de cavidades interligadas, designadas como sistema ventricular. Em duas regiões, o prosencéfalo e o rombencéfalo, partes do teto do tubo neural não geram células nervosas, mas se tornam folhetos finos e dobrados de tecido secretor altamente vascularizado, os plexos corióideos. Esses folhetos secretam o líquido cerebroespinal que preenche os ventrículos. A cavidade do rombencéfalo se expande e forma o quarto ventrículo, que se situa posteriormente à ponte e à metade superior do bulbo. Inferiormente, o quarto ventrículo é contínuo com um canal que percorre no interior do bulbo e, através dele, continua com o canal central da medula espinal. O quarto ventrículo é contínuo com o espaço subaracnóideo por três aberturas em seu teto (os forames de Luschka e de Magendie). Em sua extensão anterossuperior, o quarto ventrículo é contínuo com um canal estreito, o aqueduto do mesencéfalo (cerebral), que passa pelo mesencéfalo. A extremidade anterossuperior do aqueduto do mesencéfalo se abre no terceiro ventrículo, uma cavidade estreita na linha mediana semelhante a uma fenda, que é limitada lateralmente pelo diencéfalo. Na extremidade anterossuperior do terceiro COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 14

16 ventrículo, uma pequena abertura de cada lado leva ao grande ventrículo lateral que está localizado em cada hemisfério cerebral Medula espinal A medula espinal se situa na coluna vertebral, nos dois terços superiores do canal vertebral, e é contínua superiormente com o bulbo (medula oblonga) do tronco encefálico. Em sua maior parte, a medula espinal recebe estímulos aferentes do tronco do corpo e dos membros, e controla sua função. As conexões aferentes e eferentes entre a periferia e a medula espinal seguem por 31 pares de nervos espinais dispostos segmentarmente que se fixam à medula numa série linear de radículas posteriores e anteriores. Grupos adjacentes de radículas se unem e formam COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 15

17 raízes posteriores (dorsais) e anteriores (ventrais) que se combinam para formar os nervos espinais propriamente ditos. As raízes posteriores e anteriores são funcionalmente distintas. As raízes posteriores levam fibras nervosas aferentes primárias de corpos celulares neuronais localizados em gânglios da raiz posteriores, enquanto as raízes anteriores levam fibras eferentes de corpos celulares neuronais localizados na substancia cinzenta espinal. Internamente, a medula espinal consiste em uma região central de substancia cinzenta circundada por substância branca. A substancia cinzenta está configurada numa forma característica de H, ou de borboleta, que tem projeções designadas como colunas (cornos) posteriores ou anteriores. De modo geral, os neurônios situados na coluna posterior estão ligados principalmente a funções sensoriais, enquanto aqueles na coluna anterior estão associados principalmente a atividades motoras. Em alguns níveis da coluna espinal, está presente uma pequena coluna intermédia (lateral), marcando a localização dos corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares simpáticos. O canal central, um componente vestigial do sistema ventricular, se situa no centro da substância cinzenta espinal e em toda a extensão da medula espinal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 16

18 A substância branca da medula espinal consiste em tratos ascendentes e descendentes, que ligam os segmentos da medula espinal entre si e ligam a medula espinal ao encéfalo Considerações gerais sobre as vias sensoriais ascendentes As modalidades sensoriais são convencionalmente descritas como sendo sentidos especiais ou sentidos gerais. Os sentidos especiais são o olfato, a visão, o paladar e a função vestibular. As informações aferentes são codificadas por órgãos dos sentidos altamente especializados e são transmitidas ao encéfalo pelos nervos cranianos I, II, VII, VIII e IX. Os sentidos gerais incluem tato, pressão, vibração, dor, sensação térmica e propriocepção (percepção da postura e movimento). Os estímulos dos ambientes externo e interno ativam uma gama variada de receptores na pele, nas vísceras, nos músculos, nos tendões e articulações. Os impulsos aferentes do tronco e dos membros são transmitidos à medula espinal por nervos espinais, enquanto aqueles da cabeça são conduzidos até o encéfalo por nervos cranianos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 17

19 As projeções sensoriais ascendentes relacionadas aos sentidos gerais consistem em uma sequência de três neurônios que se estendem do receptor periférico ao córtex cerebral contralateral. Eles são frequentemente designados como neurônios primários, secundários e terciários, ou neurônios de primeira, de segunda e de terceira ordem. Os aferentes primários têm terminações sensoriais localizadas perifericamente e corpo celular situado em gânglios da raiz posterior (dorsal) ou nos gânglios sensoriais associados a alguns dos nervos cranianos. Suas fibras nervosas (axônios) entram na SNC através dos nervos espinais ou trigêmeos e terminam fazendo sinapse com os corpos celulares dos neurônios de segunda ordem ipsilaterais: a localização exata desta terminação depende da modalidade. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 18

20 As fibras aferentes primarias que levam informações de dor, temperatura e tato grosseiro/ pressão do tronco e dos membros terminam na coluna posterior da substância cinzento espinal, próximo de seu ponto de entrada na medula espinal. As fibras homologas da cabeça terminam no núcleo sensorial do nervo trigêmeo no tronco encefálico. Os corpos celulares dos neurônios de segunda ordem estão localizados na coluna posterior ou no núcleo sensorial do nervo trigêmeo. Suas fibras nervosas (axônios) decussam e sobem até o núcleo anteroposterior do tálamo contralateral como o trato espinotalâmico ou trigeminotalâmico; elas fazem sinapse nos corpos celulares de neurônios de terceira ordem no tálamo. Os axônios dos neurônios de terceira ordem passam pela capsula interna para chegar ao córtex cerebral, terminando no giro pós-central do lobo parietal, que é também designado como córtex somatossensorial primário. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 19

21 Considerações gerais sobre as vias motoras descendentes As fibras eferentes chegam ao tronco encefálico, onde algumas delas (fibras corticobulbares) terminam. As fibras corticobulbares controlam a atividade dos neurônios do tronco encefálico, incluindo os neurônios motores nos núcleos dos nervos cranianos. As fibras corticoespinais (trato piramidal) se originam de regiões difusas do córtex cerebral, incluindo o córtex motor primário do lobo frontal, no qual a metade oposta do corpo está representada de maneira somatotópica detalhada. Elas descem por toda a extensão do tronco encefálico, com a maioria delas cruzando para o lado contralateral na decussação das pirâmides no bulbo (medula oblonga), continuando subsequentemente em sentido inferior como trato corticospinal lateral da medula espinal, que termina em associação a interneurônios e a neurônios motores da substancia cinzenta medular espinal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 20

22 A função principal dos tratos corticospinal e corticobulbar é o controle de movimentos finos e fracionados, especialmente daquelas partes do corpo em que é necessário um controle muscular mais delicado. Esses tratos são particularmente importantes para a fala (trato corticobulbar) e para os movimentos da mão (trato corticoespinal). Dois outros sistemas importantes que contribuem para o controle dos movimentos são os núcleos da base e o cerebelo. Os núcleos da base são um grupo de grandes núcleos subcorticais, sendo seus componentes principais o núcleo caudado, o putame e o globo pálido. Já, o cerebelo tem ricas conexões com o tronco encefálico, especialmente os núcleos reticulares e vestibulares, e com o tálamo. Ele está ligado à coordenação dos movimentos e seu transtorno causa ataxia, tremor intencional e hipotonia. 3 - PARTE PERIFÉRICA DO SISTEMA NERVOSO O SNP é constituída principalmente de nervos espinais, nervos cranianos, seus gânglios e suas ramificações, que levam neurônios aferentes e eferentes entre a SNC e o restante do corpo. Além disso, inclui a divisão autônoma da parte periférica do sistema nervoso (gânglios simpáticos) e a divisão entérica da parte periférica do sistema nervoso, que é COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 21

23 constituída de plexos de fibras nervosas e de corpos celulares na parede do trato alimentar Nervos espinais Os nervos espinais são os meios pelas quais o SNC recebe informações do tronco e dos membros e controla suas atividades. Esses são divididos em 31 pares de nervos sendo 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo, que contêm uma mistura de fibras sensoriais e motoras. Originam-se da medula espinal pelas raízes nervosas, posteriores e anteriores. Grupos adjacentes dessas raízes se fundem formando raízes posteriores e anteriores, que se unem então formando os nervos espinais propriamente ditos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 22

24 As raízes posteriores dos nervos espinais contêm fibras nervosas aferentes de corpos celulares localizados em gânglios da raiz posterior. Essas células emitem processos dirigidos tanto central como perifericamente e não têm sinapses em seu corpo celular. As raízes anteriores dos nervos espinais contêm fibras eferentes de corpos celulares localizados na substância cinzenta espinal. Elas incluem os neurônios motores que inervam os músculos esqueléticos e neurônios pré-ganglionares autônomos. Os nervos saem do canal vertebral por seus forames intervertebrais. Eles se dividem formando um grande ramo anterior (ventral) e um ramo posterior (dorsal) menor. Em termos gerais, o ramo anterior inerva os membros, juntamente com os músculos e a pele da parte anterior do tronco. O ramo posterior inerva os músculos pósvertebrais e a pele das costas. As fibras nervosas nos ramos anteriores que servem os membros superiores e inferiores são redistribuídas em plexos cervicobraquial e lombossacral, respectivamente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 23

25 Estrutura Um nervo é formado por um conjunto de fibras nervosas que por sua vez é envolto por um tecido conjuntivo. Entre 50% e 90% de toda a substância de células dos nervos periféricos é composto por tecido conjuntivo. Por conseguinte, é um elemento importante dos nervos periféricos. Assim, todas as fibras nervosas estão imersos em fibras colágenas, que fornecem um ambiente protetor e nutritivo. As funções do tecido conjuntivo como uma barreira mecânica protegem o nervo de forças externas. Além disso, oferece ao nervo resistência à tração e mantém uma pressão constante endoneural atuando como barreiras de difusão para assegurar que certas substâncias não cheguem proximas das fibras nervosas. Assim que a transmissão sináptica é realizada, os neurotransmissores precisam ser neuralizados de modo que a polarização da membrana não ocorra perpetuamente. Os neuronios da glia auxiliam na restauração do equilíbrio dos íons através do bombeamento do excesso de potássio no espaço extracelular. Assim, as células da glia também auxiliam este retorno ao estado de repouso. Os feixes de fibras não têm o mesmo diâmetro ao longo de todo o seu comprimento. Via diferentes agrupamentos de fibras nervosas, plexos reais podem formar-se em um tronco nervoso. Os septos de tecido conjuntivo ajudar na manutenção de um ambiente favorável para funcionalmente as fibras nervosas. Histologicamente, esse tecido envolve os feixes de fibras nervosas constituindo uma unidade funcional básica denominada fascículo. Topograficamente e anatomicamente, o tecido conjuntivo dos nervos periféricos é dividido em endoneuro, perineuro e epineuro. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 24

26 O endoneuro é formado por um tecido conjuntivo frouxo, formado por fibroblastos e colágenos dispersos no sentido longitudinal da fascículos. O espaço endoneural é uma continuação do espaço subaracnóideo e seu fluido intersticial é semelhante ao líquido cefalorraquidiano. Dentro desse espaço encontra-se vasos capilares, macrófagos e células vermelhas do sangue. A estrutura tubular do endoneuro serve para proteger a nutrição das fibras nervosas. Ela desempenha um papel importante para a pressão dos fluidos no espaço endoneural, ou seja, ajuda a manter uma pressão positiva constante nos fluidos do espaço endoneural que envolve as fibras nervosas. O perineuro é um tecido conjuntivo perifascicular. O revestimento do perineuro é composto por camadas de tecido conjuntivo colágenoso. Estas são compostas de fibras grossas, firmemente distorcidas, normalmente dispostas em forma longitudinal e em forma de anel. Alguns fibroblastos e macrófagos podem ser encontrados nessa camada. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 25

27 O perineuro serve como barreira de difusão, mantendo certas substâncias longe do ambiente intrafascicular, protegendo o conteúdo do endoneuro. Além disso, atua como barreira para forças mecânicas externas. Sua estrutura de colágeno e pequenas quantidades de elastina permite-nos entender que o perineuro é muito resistente às forças de tração. Durante os ensaios de tração, o perineuro de nervos periféricos não é lesado até atingir uma pressão de mmhg. O epineuro agrupa vários fascículos formando um tronco nervoso periférico. É um ramo periférico da dura-máter. O epineuro, é mais forte que os outros tecidos conjuntivos. Seus feixes de colágeno são orientados principalmente longitudinalmente e às vezes também são ligeiramente oblíquas ao longo de todo o comprimento dos troncos nervosos. Fibroblastos, células de gordura, alguns glóbulos vermelhos sanguineos, bem como, vasos sanguineos podem ser encontrados entre as fibras de colágeno que compõem o epineuro. O diametro do epineuro dos nervos é variável durante seu trajeto. Esse é maior sempre em articulações que tem que ser atravessada ou em lugares com síndromes de gargalo, como o túnel do carpo. Assim, os nervos periféricos têm uma margem maior de movimento do que os outros tecidos desse mesmo trajeto. Dessa forma, o diâmetro desse tecido varia de acordo com o respectivo segmento e a posição. Em alguns lugares, o epineuro é anexado às estruturas vizinhas através de uma estrutura denominada Mesoneurium Mesentério que é um tecido conjuntivo frouxo que circunda os nervos periféricos (Smith-1966). Do ponto de vista mecânico, a mesoneurium parece desempenhar um papel importante, mesmo que sua função não seja totalmente clara. Se os nervos realmente podem deslizar lateralmente, deve haver ancoragem adicional na mesoneurium ou entre o mesoneurium e o tecido adjacente. Dessa forma, o tecido conjuntivo atua na: Proteção mecânica COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 26

28 - uma barreira mecânica contra as forças externas para proteger o conteúdo neural; - resistência à tração - manutenção de pressão constante sobre os tubos endoneurais; - papel de acolchoamento (revestimento lipídico); - distribui as tensões pelos fascículos de forma a proteger a estrutura intraneural; Proteção bioquímica As conexões conjuntivas colaboram para manter um ambiente propicio para a função da fibra nervosa, criando uma barreira de difusão impedindo o acesso de algumas substancias à fibra nervosa. Por outro lado, as células gliais permitem o retorno ao estado de repouso depois de uma transmissão sináptica (neutralização do neurotransmissor, que caso fique acumulado nas proximidades, bem como íons potássio, poderiam induzir um estado de polarização persistente). Papel informativo Todos os tecidos conjuntivos ao redor dos nervos são muito inervados. Do ponto de vista mecânico, metabólico e trófico, a situação do nervo está em constante monitoramento. Os nervinervorum são os elementos responsáveis por essas informações a nível medular e central. Qualquer ameaça, irritação, diminuição da corrente sanguínea ou tensão sobre o nervo, cria de imediato uma situação de alarme para todo o sistema nervoso. Instantaneamente o organismo busca solucionar esse problema a partir de uma reação vasomotora ou postural ou outras reações para aliviar a dor. Se essa lesão coloca em perigo poucas fibras, apenas o nível metamérico afetado é reativo a esta mensagem Inervação Em 1867, Sappey relatou suas primeiras observações a intrínseca ou autoinervação dos nervos através da dissecação realizada no nervo óptico. Desde então, apenas algumas obras tem olhado para o tipo ou a distribuição das fibras nervosas no tecido conjuntivo dos nervos periféricos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 27

29 O tecido conjuntivo dos nervos periféricos, das raízes nervosas e do sistema nervoso autonômico/visceral são inervados intrinsecamente pelo nervi nervorum. Esse termo nervi nervorum vem do latim e significa o nervo dos nervos. Vinda de ramificações dos axônios locais, essas terminações nervosas livres tornam esse nervo sensível a dor, pressão e estiraento. Balster e Jull (1997) mostraram através da eletroneuromiografia que quando colocado em tensão um nervo esse cria uma resposta de aumento da atividade elétrica dos músculos adjacentes a ele esse fato não foi creditado a dor do estiramento pois essa não foi provocada mas sim aos receptores mecânicos localizados nos nervos perifbéricos. Assim, existe uma relação direta entre o nervi nervorum e os neurônios primários dos nervos periféricos. Um fato clínico que evidencia essa relação é que a dor no tecido conectivo perineural pode ser percebida como mais fraca se os neurônios primários são ativados, bem como, quando os neurônios primários estão em repouso a condução da dor é maior, explicando porque a dor às vezes piora quando uma pessoa está em repouso. A auto-inervação do sistema nervoso é importate para detectar as tensões adersas que esse sitema possa estar recebendo. Não há dúvida que esta inervação é vista como um mecanismo de proteção perfeitamente funcional do sistema nervoso e que seus sinais podem avisar o cérebro sobre agressão ao tecido. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 28

30 Nutrição e Metabolismo A irrigação faz-se parindo do mesoneuro e em seguida a vascularização dos nervos periféricos é realizada por um sistema de irrigação denominado Vasa Nervorum. Esse é formado por pequenas artérias que fornecem suprimeno sanguíneo para o interior dos nervos e todo o tecido conjuntivo que o reveste. Esses vasos tem um formato helicoidal e tortuoso, o que lhes proporciona uma reserva de estiramento longitudinal considerável e lhes permite uma excelente adaptação às modificações do nervo. São distribuídos seguindo uma direção longitudinal de vasos dentro do nervo podendo ser tensionados e relaxados conforme a mobilidade exigida pelo tecido conjuntivo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 29

31 Essas pequenas artérias são suceptiveis a compressão mecânica podendo levar a uma isquemia parcial ou total. Isso esta relacionado a influência que o aumento da tensão longitudinal gera na pressão intraneural, influenciando no só o transporte axoplasmático mas a vascularização oferecida pelo sistema vaso nervorum COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 30

32 Enquanto as células do sistema nervoso são muito sensíveis à anóxia, seus prolongamentos são especialmente resistentes a isquemia. Os nervos podem suportar um período bastante prolongado de isquemia ou hipóxia, produzindo uma alteração funcional que normalmente é transitória. No entanto, uma isquemia de longa duração pode causar lesões nervosas graves que se manifestam por transtornos persistentes de sensibilidade ou da motricidade, principalmente pelo efeito no endotélio dos vasos no espaço endoneural. O endotélio dos vasos sanguíneos formam uma barreira hematoneural (como a barreira hematoencefalica do sistema nervoso central). A sua função é a de conservar o entorno do endoneuro favorável às ações fisiológicas que ali se desenvolvem (isolamento das estruturas responsáveis pela transmissão do impulso nervoso respectivos dos líquidos e dos metabólitos teciduais vizinhos). Quando um nervo se lesiona (como numa secção), o fluxo sanguíneo do vaso intraneural muda de direção nas proximidades da lesão. Depois do traumatismo, o fluxo pode interromper-se de repente e distribuir-se em direção oposta, deixando parte dos capilares do plexo endoneural vazios. Estes capilares recuperam de imediato sua função se o nervo for mobilizado rapidamente. As mobilizações (osteopáticas) aproveitam essa característica por sua ação mecânica e circulatória. Os vasos intraneurais são inervados pelo sistema nervoso simpático Plexos Nervosos Plexo cervical Esse plexo é formado pelos ramos ventrais dos quatros nervos cervicais superiores sendo responsável por alguns músculos do pescoço, do diafragma e do tórax. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 31

33 Cada ramo ventral anastomosa-se com o subsequente formando três alças de C1 com C2, C2 com C3 e C3 com C4. Cada ramo, exceto o primeiro, divide-se em partes ascendente e descendente que se unem em alças comunicantes. Da primeira alça (C2 e C3), originam-se ramos superficiais que inervam a cabeça e o pescoço; da segunda alça (C3 e C4) originam-se os nervos cutâneos do ombro e do tórax. Os ramos são superficiais ou profundos; os superficiais perfuram a fáscia cervical para inervar a pele, enquanto que os ramos profundos inervam os músculos. Os ramos superficiais formam grupos ascendentes e descendentes e as séries profundas mediais e laterais. Superficiais Ascendentes: Nervo Occipital Menor (C2) - inerva a pele da região posterior ao pavilhão da orelha; COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 32

34 Nervo Auricular Magno (C2 e C3) - seu ramo anterior inerva a pele da face sobre glândula parótida comunicando-se com o nervo facial; o ramo posterior inerva a pele sobre o processo mastóideo e sobre o dorso do pavilhão da orelha; Nervo Transverso do Pescoço (C2 e C3) - seus ramos ascendentes sobem para a região submandibular formando um plexo com o ramo cervical do nervo facial abaixo do platisma; os ramos descendentes perfuram o platisma e são distribuídos ânterolateralmente para a pele do pescoço, até a parte inferior do esterno. Superficiais Descendentes: Nervos Supraclaviculares Mediais (C3 e C4) - inervam a pele até a linha mediana, parte inferior da segunda costela e a articulação esternoclavicular; Nervos Supraclaviculares Intermédios - inervam a pele sobre os músculos peitoral maior e deltóide ao longo do nível da segunda costela; COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 33

35 Nervos Supraclaviculares Laterais - inervam a pele das partes superiores e posteriores do ombro. Ramos Profundos - Séries Mediais: Ramos comunicantes com o hipoglosso, vago e simpático; os ramos musculares inervam os músculos reto lateral da cabeça (C1), reto anterior da cabeça (C1 e C2), longo da cabeça (C1, C2 e C3), longo do pescoço (C2-C4), raiz inferior da alça cervical (C2-C3), músculos infra-hióideos (com exceção do tíreo-hióideo) e nervo frênico (C3- C5), que inerva o diafragma. Nervo Frênico formado principalmente por fibras de C4, raiz principal, e por fibras de C3 e C5 raízes acessórias é predominantemente motor. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 34

36 Desce pelo pescoço justaposto à face anterior do m. escaleno anterior; dispõe-se em seguida entre a artéria e a veia subclávia, penetra na cavidade torácica e atinge o diafragma. O nervo frênico direito atinge o centro tendíneo (centro frênico) do diafragma, ântero-lateralmente ao forame da veia cava; o nervo frênico esquerdo o atinge próximo à sua margem ântero-lateral esquerda Plexo Braquial O plexo braquial parte de C5, C6, C7, C8 e T1 seguindo entre os escalenos anterior e médio (posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastóide. Passa posteriormente à clavícula e acompanha a artéria axilar sob o músculo peitoral menor. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 35

37 Após emergir das raízes os nervos espinhais se unem para formar os troncos superior, médio e superior. Os ramos ventrais do quinto e do sexto nervos cervicais (C5- C6) formam o tronco superior; o ramo anterior do sétimo nervo cervical(c7) forma o tronco médio; e os ramos anteriores do oitavo nervo cervical e do primeiro nervo torácico (C8-T1) formam otronco inferior. Todos os troncos dividem-se em 2 ramos sendo um anterior e outro posterior formando os fascículos. Os ramos anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral; o ramo anterior do tronco inferior forma o fascículo medial; e os ramos posteriores dos três troncos formam o fascículo posterior. Na borda inferior e lateral do músculo peitoral menor, os fascículos se subdividem nos ramos terminais do plexo braquial. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 36

38 Didaticamente, pode-se dividir os nervos terminais e ramos do plexo braquial em supraclaviculares e infraclaviculares. Ramos Supra-claviculares: Nervos para os Músculos Escalenos e Longo do Pescoço - originam-se dos ramos ventrais dos nervos cervicais inferiores (C5,C6,C7 e C8), próximo de sua saída dos forames intervertebrais. Nervo Frênico - anteriormente ao músculo escaleno anterior, o nervo frênico associa-se com um ramo proveniente do quinto nervo cervical (C5). Nervo Dorsal da Escápula - proveniente do ramo ventral de C5, inerva o levantador da escápula e o músculo rombóide. Nervo Torácico Longo - é formado pelos ramos de C5, C6 e c7 e inerva o músculo serrátil anterior. Nervo do Músculo Subclávio - origina-se próximo à junção dos ramos ventrais do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6) e geralmente comunica-se com o nervo frênico e inerva o músculo subclávio. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 37

39 Nervo Supra-escapular - originado do tronco superior (C5 e C6), inerva os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso. Ramos Infra-claviculares: Do fascículo lateral saem os seguintes nervos: Peitoral Lateral - proveniente dos ramos do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva a face profunda do músculo peitoral maior; Nervo Musculocutâneo - derivado dos ramos ventrais do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos braquial, bíceps braquial e coracobraquial; Raiz Lateral do Nervo Mediano - derivado dos ramos ventrais do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos da região anterior do antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão. Trajeto do nervo mediano: o nervo mediano passa pela face medial do braço, face antero-medial do cotovelo, entre os dois ventres do músculo pronador redondo, face anterior do antebraço, entre os tendões do flexor radial do carpo e do flexor superficial e internamente ao túnel do carpo. Do fascículo medial saem os seguintes nervos: Peitoral Medial - derivado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos peitorais maior e menor; Nervo Cutâneo Medial do Antebraço - derivado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva a pele sobre o bíceps até perto do cotovelo e dirige-se em direção ao lado ulnar do antebraço até o pulso; Nervo Cutâneo Medial do Braço - que se origina dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8,T1). Inerva a parte medial do braço; Nervo Ulnar - originado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, metade ulnar do flexor profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexor curto do polegar. Inerva também os músculos da região hipotenar, terceiro e quarto lumbricais e todos interósseos. Trajeto do nervo ulnar: Passa na região medial do braço, posterior ao epicôndilo medial do úmero, túnel cubital, face antero-medial do antebraço e canal de guyon. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 38

40 Raiz Medial do Nervo Mediano - originada dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos da região anterior do antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão. Do fascículo posterior saem os seguintes nervos: Subescapular Superior - originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6). Inerva o músculo subscapular; Nervo Toracodorsal - originado dos ramos do sexto ao oitavo nervos cervicais (C6, C7 e C8). Inerva o músculo latíssimo do dorso; Nervo Subescapular inferior - originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6). Inerva os músculos subscapular e redondo maior; Nervo Axilar - originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6). Inerva os músculos deltóide e redondo menor; Nervo Radial - originado dos ramos do quinto ao oitavo nervos cervicais e primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e T1). Inerva os músculos tríceps braquial, braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador e todos músculos da região posterior do antebraço. Trajeto do nervo radial: Posteriormente ao sulco do úmero (espiral), anterior a cabeça do rádio, locl onde divide-se em 2 ramos, superficial e profunda. A porção superficial segue na direção postero-lateral da mão e polegar. Já, a porção profunda penetra no músculo supinador para inrvar os músculos do compartiment posterior do antebraço. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 39

41 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 40

42 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 41

43 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 42

44 Plexo Lombar Esse plexo é formado pelos ramos ventrais de T12, L1, L2, L3 e L4. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 43

45 Nervo Ilio-Inguinal Formado pela junção de T12 e L1 inerva a região inguinal e órgãos genitais. Nervo genitofemoral Formado pela junção de L1 e L2 desce anteriormente ao psoas e se divide em ramo femoral e ramo genital sendo que esse ultimo irá inervar a própria região genital e o ramo femora irá inervar a região ínfero-medial da espinha ilíaca antero-superior. Nervo Cutâneo lateral da coxa Formado pelas raízes de L2-L3 desce medialmente ao músculo ilíaco, perfurando-o, e passando posteiormente ao ligammento inguinal para inervar de forma sensitiva a região antero-lateral da coxa. Nervo Femoral Formado pela junção das raízes emergetes de L2, L3 e L4 desce passando entre o músculo psoas e ilíaco, o qual inerva, seguindo posteiormente ao ligamento inguinal antes de se ramificar em duas porções denominada nervo safeno e nervo femoral. O nervo femoral segue entre o reto da coxa e o vasto intermédio inervando os músculos reto-femoral, sartório, pectíneo, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio. Já, o nervo safeno desce em direção a face Antero-medial do Joelho, perna e pé. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 44

46 Nervo Obturatório Formado pelas raízes de L2, L3 e L4 desce pelo forame isquiático menor inervando de forma sensitiva a região medial da coxa. Esse nervo ainda é responsável por inervar os músculos adutor curto, adutor longo, adutor magno e grácil Plexo Sacral Esse plexo é formado pelos ramos ventrais da anastomose do tronco lombosacral (L4- L5) e S1, S2, S3 e S4. Esse tronco nervoso atravessa o forame isquiático maior emitindo ramos colaterais e finalizando em um grande ramo terminal, nervo isquiático. Os ramos colaterais são: - Nervo glúteo superior (L4, L5 e S1) inerva glúteo médio, minimo e tensor da fascia lata. - Nervo glúteo inferior (L5, S1 e S2) inerva o glúteo máximo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 45

47 - Nervo Cutaneo posterior da coxa - Um ramo sensitivo importante formado por S1, S2 be S3. - Nervo pudendo - formado á partir de S2, S3 e S4. Alem disso, saem também os nervos para o músculo obturatório interno e músculo gêmeo superior (L5, S1 e S2); para o músculo piriforme (S1 e S2); para o músculo gêmeo inferior (L4, L5 e S1); para os músculos levantador do ânus, coccígeo e esfíncter externo do ânus (S4); e o nervo esplâncnico pélvico (S2, S3 e S4). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 46

48 Já, o ramo terminal, nervo isquiático, é o mais calibroso e mais extenso nervo do corpo humano, pois suas fibras podem descer até os dedos dos pés. Após emergir de L4 a S3 passa pelo forame isquiático maior, anterior ao piriforme e segue posteriormente a coxa. Esse nervo é constituído por duas porções, que são os nervos fibular comum (L4, L5, S1 e S2) e tibial, formado por L4, L5, S1, S2 e S3 que se dividem na altura da fossa poplítea. O nervo fibular comum já na fossa poplítea dirige-se obliquamente para baixo e lateralmente se bifurcando em nervos fibulares superficial e profundo. O nervo fibuar superficial emerge entre o m. fibular longo e o colo da fíbula e segue pela porção lateral da perna perfurando a fascia profunda no terço distal da perna inervando os músculos fibular longo, fibular curto e a pele do terço distal da face anterior da prna e dorso do pé. O nervo fibular profundo emerge entre o m. fibular longo e o colo da fíbula passando entre o músculo extensor longo dos dedos e desce pela membrana interossea inervando o músculo tibial anterior. Já, o nervo tibial é o maior dos dois ramos. Após sua divisão na fossa poplítea segue entre as cabeças do músculos gastrocnemios descendo profundamente ao músculo COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 47

49 sóleo seguindo postero-inferiormente ao maléolo medial dividindo-se em nervos planares medial e lateral. A porção tibial tem a função de inervar os músculos do compartimento posterior da perna Características Mecânicas Os nervos periféricos reagem a forças de tração dependendo de como elástico e flexível estão e da amplitude que foram estirados. Os efeitos da extensão dependem do tipo e força da deformação, a duração do efeito e a localização topográfica do nervo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 48

50 Os nervos e suas bainhas agem como elementos viscoelásticos. Segundo o princípio de Saint-Venant, dentro de sistemas auto-regulados, trações resultam em tensões que diminuem rapidamente com a distância da região onde trações são aplicadas. Este princípio físico explica como uma força transmitida somente atua sobre a parte mais próxima do sistema. Picos de tensão, pode ocorrer a esses locais. Quando uma força de tracção axial é aplicada à extremidade de um cilindro de elasticidade (uma área muito pequena) na direcção do eixo longitudinal, esta estende-se as suas paredes em uma área bem definida. Lateralmente à linha de tração, a deformação da parede diminui sob a forma de uma curva parabólica, porque a força deformante não se dispersam uniformemente sobre a extremidade do cilindro. No entanto, pode-se determinar pela pequena distância (até ao dobro do diâmetro) para a extremidade de todos os pontos que foram uniformemente deslocado (circular e/ou em volta do cilindro). A partir da deformação de um cilindro elástico, pode-se ver como as estruturas agem dentro de sua cavidade. Por exemplo, com inclinação para frente, a medula espinhal é esticado longitudinalmente. Do ponto de vista biomecânico, a enorme mobilidade dos nervos periféricos é uma característica importante. Dependendo da tensão primária e as demandas de determinadas regiões anatômicas, os nervos podem se adaptar aos movimentos deslizando em seus processos internos e externos, ou seja, ele pode se adaptar de duas formas. Uma delas é o ajuste mecânico do nervo em relação as estruturas adjacentes. Em um primeiro momento a tração longitudinal do nervo promove uma alteração no diametro neural, ou seja, alteração na secção transversal do nervo (gerando um aumento da pressão intraneural) e em seguida, quando atingida a tensão máxima, um deslizamento do nervo em relação as estruturas vizinhas movendo-se como um todo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 49

51 A outra forma de adaptação é o ajuste intraneural, onde o tecido conjuntivo movimenta em relação ao outro, por exemplo, o cérebro é capaz de adaptar-se a dura-máter craniana, assim como a medula espinhal se move em relação à dura-máter da medula, assim como as fibras nervosas movem-se dentro do endoneuro Pontos de tensão O ambiente anatômica é importante pois um nervo suavemente embutido é menos propenso a lesões do que os nervos que atravessam um processo ósseo ou perto de uma articulação. Mecanicamente, um nervo periférico representa uma cadeia de segmentos com diferentes adaptabilidades. Alguns segmentos são muito flexíveis, enquanto os outros fixam os nervos em tecidos adjacentes para proporcionar estabilidade. Quando uma parte do corpo se move, os nervos não necessariamente movem-se de maneira proporcional. Em algumas seções da coluna vertebral, os nervos parecem mal se mover, mesmo quando as estruturas ao redor movem-se consideravelmente. Segundo Butler, estes locais são denominados "pontos de tensão". Esses pontos estão localizados em áreas onde os sintomas mostram-se comumente: C6, T6, L4, joelho, cotovelo e punho (túnel do carpo). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 50

52 Biomecânica do tecido neural Anatomicamente e histologicamente, os plexos nervosos, tem a função de reunir as fibras sensoriais, motoras e viscerais. Porém, do ponto de vista mecânico, supõe-se que eles são adequados para distribuir as forças de tração. Por exemplo, a rede de tecido nervoso do plexo braquial ajuda a evitar uma sobrecarga mecânica sobre uma única raíz nervosa. Dessa forma, as forças geradas durante os movimentos do braço são distribuídos a todo o plexo em vez de tracionar um único nervo. Essa distribuição das forças de diferentes planos diminui a intensidade total da força de tração sobre as raízes nervosas. Tão importante como o equilíbrio de força na direção longitudinal esta o equilíbrio forças lateral. O equilíbrio entre as raízes nervosas e o tecido conjuntivo pode impedir uma sobrecarga excessiva dos nervos no forame intervertebral, onde eles saem da medula espinhal, por exemplo. Outro exemplo seria o balanço de tensão lateral mantida pela dura-máter na medula, evitando que autonsões de um lado influencia o outro. Isso explica por que fixações neurais às vezes precisam ser tratadas a partir do lado oposto, por exemplo, ao tratar uma neuralgia aguda pode ser eficaz começar, liberando a tensão nas raízes nervosas e/ou nervos contralaterais. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 51

53 Patologias Funcionais Os vasos sanguíneos endoneurais controlam a transferência de proteínas para o espaço endoneural e a ligação das células do endotélio dos vasos determina a permeabilidade seletiva. Sob condições fisiológicas normais, a soma total de proteína inclina-se para zero, fazendo a possibilidade de edema por trações muito baixo. No entanto, com a menor alteração na barreira sangue-nervo, edemas pode se estender em profundidade no espaço endoneural. Nas fases iniciais, o endotélio endoneural permite um aumento da permeabilidade dos vasos devido à exsudado rico em proteínas nos tecidos. Isso ocoorre depois de um trauma, onde um edema intraneural pode desenvolver. A drenagem é limitada já que não existem vasos linfáticos no espaço endoneural, então o edema permanece entre os fascículos. Depois de um curto período de tempo, os fibroblastos migram para a área e uma formam uma cicatriz endoneural. Clinicamente e experimentalmente, o inchaço pode ser produzido por uma pressão moderadamente forte e de longa duração no segmento do nervo proximal e distal ao local da compressão. Apenas um trauma muito intenso ou uma tração de grande magnitude pode romper um nervo, porém pequenos ou médios graus de tração ou compressão podem causar danos nesses tecidos. O tecido de suporte dos nervos periféricos é altamente sensível principalmente ao atrito, podendo resultar em edema o que seria suficiente para comprometer a condutividade. Diversos autores descrevem os efeitos das síndromes de estrangulamento, geradas por um edema, por uma cicatriz (fibrose) ou por compressão de uma estrutura adjacente. Em uma pesquisa envolvendo 115 pacientes com síndromes de compressão na região do braço, Upton e McComas (1973) afirmaram, através da eletroneuromiografia, que 81 desses pacientes apresentavam lesão do nervo na região do pescoço. Diante disso, eles prouseram que uma série de menores compressões ao longo do curso do nervo acumulam e produzem uma neuropatia distal ou proximal, denominando "síndrome double crush", apontando a mudança dos transportes axoplasmático como provavel causa. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 52

54 Os pacientes com síndromes de compressivas muitas vezes têm fixações em outros lugares, na raiz ou no trajeto do plexo. Basicamente, a consequencia dessas disfunções são a alteração na consistência, nas pressões intra e extraneurais e na condutibiliadade, bem como o retorno da obilidade atua diretamente sobre esses itens e consequentemente a isso melhora a função desa estrutura: 1. Consistência Os nervos que apresentam disfunção são mais rígidos que os nervos saudáveis, decorrente do aumento da pressão intraneural, que aumenta o volume do nervo e a sua resistência à pressão, e deccorrente do endurecimento e/ou fibrose do tecido conjuntivo. 2. Pressão intraneural Os nervos, assim como todos os tecidos, necessitam de uma relação de pressão intra e extraneural equilibrada para seu bom funcionamento. A pressão intraneural garante que o tecido que circunda o nervo não irá comprimi-lo porém o aumento dessa pressão pode prejudicar o transporte axonal. 3. Pressão extraneural Os tecidos que compoem o organismo precisam estar livres para se mover um em relção ao outro. A menor interferência mecânica sobre um nervo pode levar a uma compressão, resultando no impedimento da circulação intra e condutividade electromagnética. Vale ressaltar a manutenção de uma compressão mecnica pode alterar a estrutura das proteínas que compoem o nervo provocando uma deformação desses e consequente mudança estrutural e diametro reduzido. Isso gera uma interferência na microcirculação intraneural e conditividade nervosa. 4. Condutividade nervosa As compressões ou alongamento dos nervos em disfunção podem gerar aferências produzidas pelos próprios nervos, denominados mecanoceptores sensoriais nervo-nervorum o que pode comprometer sua função. Assim, as enfermidades funcionais neurológicas se originam pela aplicação de diversas formas de energia mecânica, como a fricção, a compressão ou o alongamento. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 53

55 Os traumatismos não tem porque ser intensos, na maioria dos casos são microtraumatismo repetitivos. Os movimentos não fisiológicos, como um entorse, uma má postura corporal, uma contratura ou as contrações musculares repetitivas bastam para criar esse tipo de lesão. Os processos patológicos se situam em dois níveis: Intraneurais: consequências traumáticas das estruturas neurais. - estruturas condutoras: fenômenos de desmielinização, formação de neurinoma ou hipóxia de algumas fibras nervosas; - estruturas conjuntivas: cicatrizes epineurais, edema perifascicular, fibrose, aracnoidite ou irritação da dura-máter; Extraneurais: dizem respeitos aos leitos dos nervos ou a interface mecânica do tecido nervoso, como um hematoma ao redor de um nervo, fixação anômala do epineuro aos tecidos ao redor ou uma aderência patológica da dura-máter no canal vertebral. A estenose do canal vertebral é uma causa frequente de afecção extraneural. Na prática, o que ocorre é uma associação de fatores intra e extraneurais: FIXAÇÃO NEURAL Efeitos da Manipulação Seguindo os principios da osteopatia onde tudo reperutirá sobre tudo, vale a pena ressaltar que os efeitos da manipulação do sistema nervoso irá repercutir não somente sobre o segmento tratado porém influenciará todo organismo de forma dreta ou indireta. Assim, essa passa a ser mais uma ferramenta para que possamos estimular ou permitir ao corpo se auto corrigir e curar-se. Por mais que uma técnica seja específica, sua resposta será global. Esse tratamento é eficaz devido aos efeitos mecânicos que causam estímulos neurais que podem ser transmitidos de um nível local a um central. O resultado desse tratamentos possibilitar que os nervos sejam capazes de mover-se livremente em seus arredores, ou seja, em relação aos músculos adjacentes, fáscias, aponeuroses, órgãos e ossos. Para ajustar-se ao grande alcance exigido pelos movimentos do corpo, as raízes e nervos precisam de uma margem de acomodação. Por exemplo, na flexão lateral do COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 54

56 tronco com a coluna em rotação, a margem de reserva para as raízes nervosas não sofrerem uma tensão adversa deve ser de pelo menos 1 cm. Dessa forma, se considerarmos que para dar mobilidade à disfunções músculo esqueléticas precisamos atuar no tecido mole e que a raiz nervosa juntamente com o tecido conjuntivo que a reveste é um desses tecidos, a falta de mobilidade neural ou falta dessa margem de reserva, pode influenciar mecanicamente outros tecidos. Isso é observado clinicamente quando melhora a mobilidade de um segmento cervical via tratamento de manipulação das raízes nervosas desse segmento. Porém, o benefício do tratamento do sistema nervoso sobre o sistema músculo esquelético vai bem além, visto a melhora que esse tratamento gera no fluxo de informações proprioceptivas oriundas de todo sistema. Além disso, deve se salientar que para acelerar e/ou promover a cura de uma lesão é necessário atuar sobre a circulação arterio-venosa (lei da artéria) e essa é controlada via sistema nervoso autônomo. Em conclusão, a manipulação do sistema nervoso contribue para ajustar a pressão intraneural e harmonizar o nervo em todo o seu trajeto. Isso gera pressão equilibrada e promove o bom funcionamento desse sistema e de tudo que possa sr influenciado diretamente por ele, músculo, tendão, uma articulação ou uma viscera. 4 - AVALIAÇÃO a-) Anamnese Os sintomas comuns são dores em queimação, formigamentos dormência, fraqueza muscular e parestesia no trajeto de um nervo. b-) Avaliação estática (postura) c-) Avaliação dinâmica (teste de mobiidade global) d-) tríade metamérica (disfunção) e-) palpação do nervo f-) Teste de complacência diminuição da amplitude fisológica, dor e/ou formigamento. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 55

57 Fases do slumptest COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 56

58 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 57

59 SLR COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 58

60 SLR com dorsiflexão SLR com dorsiflexão e eversão COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 59

61 SLR com plantiflexão e inversão Nervo femoral COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 60

62 Nervo cutâneo lateral da coxa (stretching do TFL) Nervo obturador COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 61

63 Nervo mediano 1 Nervo mediano 2 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 62

64 Nervo ulnar Nervo radial COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 63

65 5 - TRATAMENTO Manipulação do plexo braquial no pescoço Paciente em decúbito dorsal, membros superiores relaxados sobre o próprio abdome. Fisioterapeuta em finta anterior sentado na cabeceira com a mão contralateral ao lado a manipular na cervical do paciente. Com a outra mão (polegar) o fisioterapeuta busca o pulso da artéria subclávia num ponto lateral e posterior ao tendão do músculo escaleno anterior e com a palma da mão envolve o ombro do paciente. O pulso é percebido com mais facilidade aproximadamente 2 a 3 cm lateralmente a articulação esternoclavicular. O polegar se dirigirá para trás e para cima deste local até atingir uma zona sensível. Nesta posição fará uma pequena compressão ou um estiramento leve e com a mão que está na cervical exercerá uma inclinação contralateral até atingir a tensão adequada (leve) e vai ampliando conforme a escuta tecidual permite, usando além da compressão do polegar o deslocamento do ombro em sentido caudal e lateral. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 64

66 5.2 - Manipulação do plexo braquial por trás da clavícula O paciente está em decúbito lateral, com o lado a tratar para cima, fisioterapeuta atrás do paciente. A mão distal do fisioterapeuta se coloca por baixo do braço do paciente, de forma a colocar o polegar por baixo da clavícula e o indicador ou o médio por trás dela. Com a mão cefálica deve levar o ombro do paciente primeiro para frente, e apenas depois de executar essa anteriorização levar em direção cefálica. Essa posição faz com que o indicador ou o dedo médio possam penetrar com facilidade no estreito torácico, em busca de uma parte sensível e pouco extensível. Com o dedo indicador ou médio se realiza uma exploração na região retroclavicular para fixar um ponto proximal e outro distal. Estabelecidos estes contatos na zona sensível, o fisioterapeuta executa uma leve compressão e logo executa um estiramento em direção caudal. Desta forma o plexo melhora sua extensibilidade. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 65

67 5.3 - Manipulação do plexo braquial na axila (vazio axilar) O plexo braquial se encontra por trás do músculo peitoral menor (único músculo do ombro que não se insere no úmero). O paciente está decúbito lateral com o lado a tratar para cima. Fisioterapeuta se coloca por trás do paciente. Segue-se o mesmo protocolo que para a manipulação descrita anteriormente: primeiro levar o ombro em direção anterior e só depois disso levar em direção cefálica. O polegar da mão cefálica do fisioterapeuta é introduzido no vazio axilar em direção a apófise coracoide. O polegar deve seguir o túnel formado pelo músculo peitoral menor para a passagem do plexo braquial. O objetivo da técnica é relaxar fibras deste musculo que podem estar retraídas ou fibrosadas, de forma a estabelecer uma boa extensibilidade do plexo Manipulação do plexo braquial combinada com as raízes cervicais posteriores Barral e Croibier observaram que ao associar-se as manipulações do plexo braquial com a das raízes cervicais posteriores se obtiveram os melhores resultados. O paciente está em decúbito dorsal e o fisioterapeuta em finta anterior sentado na cabeceira da maca. A mão interna toma contato com a região cervical, com o indicador posicionado entre as lâminas de um par de vértebras cervicais que compõem o plexo braquial. Devese impor uma pequena pressão na região cervical e equilibrar essa pressão com aquela exercida na região do ombro pela outra mão do terapeuta. Vale relembrar que é COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 66

68 importante realizar o deslocamento anterior do complexo do ombro como já descrito anteriormente Manipulação do plexo braquial combinada com o coração e o pericárdio Segundo os relatos de Barral e Croibier, foram encontradas de forma frequente fixações do plexo braquial direito com o plexo braquial deste mesmo lado. Desta forma sugerem a combinação de manipulativa de vários elementos conforme descrito a seguir: * paciente em decúbito dorsal, fisioterapeuta em finta anterior sentado à cabeceira do paciente - coração e pericárdio: a mão externa estira o plexo braquial esquerdo com contato no ombro do paciente. A mão interna toma contato na região do esterno (precordial) e realiza a ausculta neural; - mediastino: realiza-se compressão do esterno com a mão interna seguida da descompressão. Durante a fase de descompressão se estimula a ausculta e durante essa fase se estira o plexo braquial afetado. A intenção é de tentar equilibrar as tensões mecânicas dos dois plexos braquiais, mesmo que o paciente refira sintomas em apenas um lado. Por conta das inúmeras anastomoses, a fixação de um dos plexos pode desestabilizar o outro. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 67

69 5.6 - Manipulação do nervo dorsal da escápula Este nervo é responsável pela inervação do musculo elevador da escapula e é formado basicamente pela 3ª, 4ª e 5ª raízes cervicais. Na fixação escapular deste músculo normalmente existe um ponto bastante sensível que produz uma dor aguda e pontual. É possível que isso seja devido a um ramo perfurante deste nervo em relação ao ventre do referido músculo. Na fixação cervical do músculo, observa-se sua conexão desde o processo transverso da primeira até a quinta vertebra cervical, sendo evidente sua estreita relação com o terceiro par de nervos (C3). Para manipular essa região o paciente está decúbito dorsal e o fisioterapeuta em finta anterior na cabeceira da maca. Tomará contato com a mão interna na região cervical, em sentido perpendicular de forma que a ponta dos dedos estejam voltadas para o lado a tratar. O indicador deve tomar contato com a lâmina da terceira cervical. A mão externa, com o antebraço apoiado na maca, eleva o ombro do paciente de forma a tomar contato com o polegar na região do ângulo superior (fixação distal do músculo), e a palma da mão sustentando a escápula. A técnica consiste em exercer uma pressão leve nos dois extremos da fixação e desta forma mobilizar o nervo dorsal da escápula, inclusive seu ramo perfurante (atravessa o ventre do músculo elevador da escápula). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 68

70 5.7 - Manipulação do nervo supraescapular A liberação do nervo supraescapular se faz em 3 fases: - 1ª fase: relaxamento do ligamento transverso superior da escápula: paciente em decúbito dorsal e o fisioterapeuta sentado à cabeceira da maca, em finta anterior ao ombro que será mobilizado. A mão interna, com o polegar, desliza sobre a escápula de forma a encontrar o espaço entre o processo coracoide e o ventre do músculo supraespinhal (atrás e lateralmente ao bordo superior do trapézio). O local exato evidenciará a tensão e a densidade do ligamento. A mão externa toma o punho do paciente e o leva em sutil abdução, flexão (também suave) e rotação externa (até que sinta o ponto de contato com o polegar diminuir a tensão). Deve-se comprimir esse ponto até que se perceba a diminuição da tensão do ligamento. - 2ª fase: para a liberação do nervo supraescapular o fisioterapeuta irá comprimir o ponto descrito anteriormente aumentando os parâmetros de abdução e rotação externa. Esse aumento deve ser gradual, tanto da amplitude do movimento do ombro, quanto da compressão no ponto do nervo. - 3ª fase: a mobilização se completa com a liberação do ligamento espinogleinoidal. O fisioterapeuta desloca seus dedos indicador e médio da mão externa para o bordo externo e superior da escápula (no limite posterior da cavidade glenoidal). A mão COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 69

71 interna conduz o membro superior do paciente em abdução, rotação externa e ligeira retropulsão para obter o relaxamento máximo do nervo e do ligamento. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 70

72 5.8 - Manipulação do nervo axilar no quadrilátero umerotricipital Paciente em decúbito dorsal, fisioterapeuta em finta anterior sentado à cabeceira da maca e leva, com sua mão externa, o ombro do paciente em ligeira abdução e flexão, com contato no punho do paciente. A mão interna toma contato com coloca o polegar numa posição anterior no ombro e os dedos indicador e médio na relação entre o ventre posterior do músculo deltoide a face anterior do úmero, o mais proximal possível (próximo a fixação da cabeça longa do músculo tríceps braquial. Com estes contatos, busca-se um ponto sensível ao qual deve-se comprimir levemente levando o cotovelo para frente (aumentando a flexão do ombro) e lateralmente (aumentando a abdução do ombro). O aumento da amplitude de flexão e abdução do ombro estira o ramo circunflexo do nervo axilar e o grau de tensão (escuta) guia o fisioterapeuta na execução da técnica Manipulação do nervo axilar no espaço omotricipital O paciente e o fisioterapeuta estão na mesma posição da técnica anterior. Partindo do quadrilátero umerotricipital o fisioterapeuta fará um deslizamento dos dedos indicador e médio em sentido medial e ligeiramente inferior, até o rebordo da escapula até encontrar uma zona sensível imediatamente abaixo do tendão da cabeça longa do musculo tríceps braquial. O ponto sensível deve ser comprimido de forma leve e COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 71

73 gradual. A mão externa, com contato no punho, induz flexão e abdução otimizando desta forma o estiramento do nervo Manipulação indireta do ramo superficial do nervo axilar (ramo perfurante do musculo deltoide) Paciente em decúbito dorsal com o membro superior do lado a tratar descansando sobre seu próprio abdome. O fisioterapeuta se coloca em finta anterior e algo lateral de forma que mantenha seus antebraços apoiados na maca. A mão interna toma contato com a região posterior do ombro e o polegar busca uma zona sensível que se coloca na metade inferior da porção posterior do músculo. Com o polegar da outra mão o fisioterapeuta busca a extensão da zona sensível e aplica ao final desta um outro ponto de pressão. A técnica consiste em estirar a zona hipersensível afastando os pontos de compressão dos polegares até que a sensação de dor desapareça. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 72

74 Manipulação combinada do nervo axilar no lado direito (relação com o fígado e vesícula biliar) e no lado esquerdo (relação com a pleura e o pulmão) Paciente em decúbito dorsal e o fisioterapeuta em finta anterior e oblíqua à cabeceira do paciente. A mão interna toma contato com o indicador e o médio na região extrema do ventre posterior do musculo deltoide posterior e face anterior do úmero, realizando uma compressão leve (ponto sensível). A mão externa toma contato com o fígado, vesícula biliar (costelas) e mobiliza até que a tensão apareça (escuta). Os contatos são mantidos de forma suave e de acordo com a tensão são afastados um do outro até que diminuam as retrações. No lado esquerdo o contato da mão interna é idêntico. A mão externa tomará contato com as inserções pleurocervicais ou até mesmo a região hiatal. O procedimento da técnica também é idêntico. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 73

75 Manipulação do nervo radial no sulco umerotricipital Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta em finta anterior à cabeceira da maca e leva, com seu braço interno, o membro superior do paciente entre 45 e 90º de flexão, rotação interna e flexão do cotovelo (90º) e o sustenta nessa posição. Com a mão interna fará contato do dedo indicador na fissura umerotricipital buscando um ponto sensível. Este ponto deve ser então comprimido enquanto a outra mão potencializa técnica ampliando a flexão do punho. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 74

76 Manipulação do nervo radial no canal de torsão (1ª possibilidade) Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta sentado na lateral da maca do mesmo lado do nervo radial a tratar. A mão externa sustenta o cotovelo do paciente. Com o dedo indicador da mão interna percorre a região lateral na altura do terço médio do úmero até encontrar um pequeno cordão rígido e sensível. Ao localizar esse ponto, deve mobilizá-lo impondo movimentos de rotação interna e externa do ombro com a mão externa. Além das rotações, também deve ser colocado o parâmetro de flexão do cotovelo (de acordo com a tensão percebida no ponto de contato do nervo) Manipulação do nervo radial no canal de torção (2ª possibilidade) Paciente em decúbito dorsal, com o ombro flexionado a 90º e em rotação interna e o cotovelo fletido a 90º. O fisioterapeuta deve manter o membro superior do paciente nesta posição. Para isso, estará sentado na lateral da maca do mesmo lado do nervo radial a tratar, e com a mão interna sustentando o antebraço (contato de palma da mão com palma da mão). O ponto de torsão do nervo radial é pesquisado com a gema dos dedos do 2º, 3º e 4º da mão externa. O fisioterapeuta desliza o nervo em todo trajeto do canal de torsão, mobilizando o ombro em rotação interna e externa. O contato deve ser suave para não exceder o limite de pressão no nervo e evitar efeitos colaterais após a execução da técnica. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 75

77 Manipulação do nervo radial na prega do cotovelo Logo acima da linha articular do cotovelo, o nervo radial se divide em dois ramos: um posterior, motor, e outro anterior, sensitivo (cutâneo). A técnica descrita aqui se refere ao ramo motor. O ponto-chave se encontra a um ou dois dedos acima da prega cutânea do cotovelo, na sua face lateral. Está situado lateral ao tendão do musculo bíceps braquial e medial ao ventre do músculo braquirradial. O paciente e o fisioterapeuta estão na mesma posição da técnica anterior. O cotovelo do paciente deverá estar ligeiramente fletido por ação da mão interna do terapeuta (antebraço do paciente pronado e mão presa entre o braço e o tronco do terapeuta). Com polegar desta mesma mão tomará contato com o ponto-chave do nervo. A mão externa sustenta o cotovelo (palma da mão) e com o polegar localiza o pontochave na porção proximal. Com os contatos tomados mover o cotovelo em flexoextensão de modo a mobilizar e alongar o nervo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 76

78 Manipulação do nervo radial no antebraço O ponto-chave do nervo radial nesta região se localiza cerca de 4 dedos abaixo da prega cutânea do cotovelo, na face posterior do antebraço, entre o músculo extensor ulnar do carpo e o músculo extensor dos dedos. O paciente está em decúbito dorsal, com o cotovelo apoiado na maca ou na mão externa do fisioterapeuta. O antebraço do estará fixado pelo fisioterapeuta como na técnica descrita anteriormente, num ângulo de cerca de 110º. O podelgar de mabas as mãos buscam o ponto-chave e fazem movimento inicial de compressão e logo afastamento proximal e distal no eixo do antebraço. Para aumentar o efeito da técnica pode-se acrescentar o parâmetro de extensão do cotovelo. E se a fixação do nervo radial se percebe próximo ao punho, busca-se o ponto-chave nesta articulação; no punho, lateral a artéria radial, logo abaixo do processo estiloide do rádio. Para esta região o parâmetro que vamos utilizar é a flexão do punho. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 77

79 Manipulação global do nervo radial As técnicas globais envolvem a colocação de vários pontos-chave em evidência. Para o nervo radial salientamos duas possibilidades: 1ª: um apoio no canal de torsão e outro na parte proximal do antebraço: 2ª: um apoio proximal do antebraço e o outro no punho. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 78

80 Manipulação do nervo musculocutâneo Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta em pé, no mesmo lado do nervo a tratar, em finta anterior em direção a cabeça do paciente. A mão caudal coma contato com o punho do paciente de forma que a face anterior do antebraço de ambos estejam em contato. Levar o ombro do paciente em flexão de 90º bem como o cotovelo (flexão de 90º), e uma leve rotação interna. A mão cefálica, com a gema do dedo indicador ou médio busca o ponto de saída do nervo musculocutâneo pelo musculo coracobraquial (deslizar os dedos sobre o tendão deste músculo em sentido proximal, e na parte inferior da cabeça do úmero se percebe o nervo). Deve-se realizar um estiramento direto em sentido distal e na escuta, até que desapareça os sinais de dor e/ou sensibilidade. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 79

81 O ramo superficial do nervo musculocutâneo (nervo cutâneo lateral do antebraço) se localiza cerca de 2 a 3 dedos acima da prega cutânea da articulação do cotovelo. Deve-se localizar a veia cefálica e o ponto em que cruza a borda lateral do musculo bíceps braquial (normalmente na junção musculotendinosa. Para manipular esse nervo o fisioterapeuta, depois de localizar a saída do nervo, se coloca na lateral da maca, sentado, em finta anterior em direção a cabeça do paciente que está em decúbito dorsal. Realizar um estiramento-escuta. A mão externa toma contato com o cotovelo do paciente (posteriormente) realizando um tissue-pull leve em sentido posterior. O dedo indicador e médio da mão interna executarão a técnica promovendo o estiramentoescuta. O estiramento será em sentido proximal-distal Manipulação do nervo mediano no túnel no túnel subpeitoral Paciente está em decúbito lateral com o lado a ser tratado para cima, com a cabeça apoiada no travesseiro. O fisioterapeuta coloca o polegar da mão caudal no vazio axilar, por baixo do musculo peitoral maior, enquanto o polegar e o indicador da mão cefálica se situam por tras da clavícula no terço médio. O fisioterapeuta leva o ombro o mais para anterior possível e so depois em direção cefálica. O acesso a região subpeitoral só é realizado sem dor se estas fases são respeitadas. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 80

82 A manobra consiste em aproximar o máximo possível os dedos, deslizando-os por baixo do musculo peitoral menor de forma progressiva. Deve se respeitar o nível de pressão de acordo com as tensões tissulares. É possível localizar o pulsar da artéria axilar e realizar pequenos movimentos transversais ao longo do seu trajeto para liberar possíveis aderências Manipulação do nervo mediano no braço O paciente em decúbito dorsal com o braço apoiado na mão cefálica do fisioterapeuta, formando um ângulo de cerca de 45º de flexão do ombro, de forma que o polegar esteja na face lateral e o indicador e o médio na face medial do braço, em contato com o nervo mediano (o nervo encontra-se medial a artéria braquial no terço superior do braço e mais próximo da axila é lateral a mesma). A mão caudal do fisioterapeuta sustenta o cotovelo do paciente de forma que o polegar se coloque em contato com o nervo mediano próximo ao cotovelo. O nervo é mobilizado em sentido transversal e longitudinal. Deve-se tomar um ponto de apoio suave por cima da zona sensível e outro por baixo, e realizar tração cefálica e caudal alternadamente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 81

83 Manipulação do nervo mediano no cotovelo O paciente está na mesma posição da técnica anterior para tratar uma fixação do nervo mediano situada três dedos acima da prega cutânea do cotovelo. Depois de palpar o pulso da artéria braquial, o fisioterapeuta desliza os dedos indicador e médio no sentido medial até perceber um pequeno nódulo sensível ou uma zona de menor deslizamento. A mão caudal é a que sustenta o membro superior com contato no punho do paciente. A técnica se realiza com o fisioterapeuta induzindo movimentos de compressão e deslizamento no ponto sensível do nervo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 82

84 Manipulação do nervo mediano no antebraço A posição do paciente é a mesma e o fisioterapeuta vai encontrar o nervo mediano no ponto médio do terço proximal do antebraço, entre os ventres dos músculos flexor superficial do dedos e flexor profundo dos dedos. A técnica é realizada com o fisioterapeuta sustentando o antebraço do paciente com os dedos de ambas as mãos e os polegares posicionados na face anterior do antebraço nos pontos proximal e distal da zona sensível do nervo mediano neste segmento. Para tratar o nervo, deve realizar uma pressão um pouco mais profunda pela anatomia do nervo nesta região. A manipulação do nervo se faz com os polegares executando deslizamento no sentido proximal e distal Manipulação do nervo mediano no punho O nervo está localizado dois dedos proximais da prega cutânea do punho, entre os ventres dos músculos flexor radial do carpo e palmar longo. O paciente repete a posição descrita anteriormente. O fisioterapeuta toma contato com o indicador da mao cefálica no ponto proximal do nervo e o polegar da mão caudal no ponto distal (articulação do punho). A técnica consiste em comprimir levemente a zona sensível e mobilizar o punho em flexão e extensão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 83

85 Manipulação do nervo mediano na mão O paciente na mesma posição das técnicas anteriores e o fisioterapeuta coloca o polegar da mão cefálica no mesmo ponto sensível distal da técnica anterior, e o polegar da mão caudal no ventre do musculo flexor curto do polegar. A técnica consiste em comprimir suavemente os dois pontos sensíveis enquanto mobiliza a mão em flexão e extensão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 84

86 Manipulação do nervo mediano nos dedos O nervo mediano se anastomosa com o nervo ulnar e envia ramos digitais que cobrem a metade dos dedos a partir do dedo médio até o polegar. Os pontos sensíveis se localizam na região distal entre os metacarpos. A técnica consiste em pinçar a pele, principalmente entre o indicador e o médio até o limite da dor. Deve-se manter a pressão e realizar um estiramento distal com movimento da mão e dos dedos em extensão Manipulação global do nervo mediano O paciente em decúbito dorsal, o fisioterapeuta ao nível da pelve do paciente, em finta anterior em direção a cabeça do paciente. A mão caudal sustenta o membro superior do paciente pelo cotovelo de forma a levar o ombro em leve flexão e o polegar se coloca a três dedos abaixo da prega cutânea do cotovelo, logo antes da penetração do nervo no ventre do musculo pronador redondo. A mão cefálica toma contato com o ponto sensível do punho ou o musculo flexor curto do polegar. Com as duas mãos (os dois polegares) se realiza um estiramento até perceber relaxamento do nervo (escuta). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 85

87 Manipulação combinada do nervo mediano A manipulação do nervo mediano esquerdo no seu ponto-chave (acima da prega cutânea do cotovelo esquerdo), torna mais eficiente as manipulações da zona hiatal. Já as manipulações do nervo mediano direito (simétrico ao ponto sensível do nervo esquerdo) associada ao ponto sensível situado no ponto médio entre o cotovelo e o punho, evidencia maior efetividade a nível hepatobiliar. Deve-se anda associar a mobilização do ponto vesicular (linha da mamilo ou terço da clavícula direita até o final do gradil costal medial ao ângulo da costela). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 86

88 Manipulação do nervo ulnar no braço Tal como o nervo mediano, o nervo ulnar se encontra medial ao musculo bíceps braquial mas em posição mais posterior. Para localizá-lo adequadamente deve-se tomar por referência a artéria braquial e o nervo mediano. O paciente está em decúbito dorsal. O fisioterapeuta está ao nível da pelve do paciente em finta anterior em direção a cabeça do paciente. Com a mão cefálica toma contato em pinça (polegar oposto ao indicador) no ponto sensível do nervo ulnar que está localizado 3 a 4 dedos acima do epicôndilo medial do úmero (sulco do nervo ulnar). A mão caudal toma contato com o punho do paciente de forma e levar o ombro do mesmo a cerca de 90º de flexão e o antebraço em supinação até que sinta pressão no ponto de contato da mão cefálica. A técnica se realiza com a mão caudal executando movimento de flexo-extensão do cotovelo e se o paciente suportar, pronação e supinação Manipulação do nervo ulnar no cotovelo Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta na altura do tórax do paciente toma contato com a mão cefálica (polegar) no ponto sensível proximal do nervo ulnar, localizado 3 a 4 dedos acima do epicôndilo medial do úmero (sulco do nervo ulnar). Os outros dedos dessa mão sustentam o braço do paciente. A mão caudal toma contato com o antebraço do paciente, de forma que o dedo indicador esteja em contato com o trajeto do nervo ulnar além do sulco do nervo ulnar (entre o olécrano da ulna e o epicôndilo medial do úmero). O fisioterapeuta deve buscar uma zona fibrosa ou uma dor pontual. A técnica consiste em mobilizar em sentido longitudinal e transversal, até que se perceba a COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 87

89 melhora da mobilidade. No caso da dor pontual, posicionar os dedos próximos ao ponto doloroso e criar gradiente de tração no nervo e então executar a mobilização Manipulação do nervo ulnar no antebraço No antebraço há uma zona sensível localizada no terço distal do antebraço, próximo a junção musculotendinosa, pela face ulnar do antebraço, na região do músculo flexor ulnar do carpo. Para manipular essa região o fisioterapeuta toma contato com a mão cefálica no ponto mais proximal da região sensível e toma contato com o nervo. A mão caudal toma contato na palma da mão, pela face ulnar, no ponto distal da região sensível. A técnica consiste em tensionar a região sensível até que os sintomas cedam. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 88

90 Manipulação do nervo ulnar na mão O nervo ulnar se encontra na eminência hipotênar. Os pontos-chave que se deve tratar estão localizados na parte externa do musculo adutor do 5º dedo. Eventualmente existe outro sobre a parte externa do musculo flexor curto do dedo mínimo. O paciente está em decúbito dorsal e o fisioterapeuta toma contato com a mão do paciente com a palma da mão cefálica em contato com o dorso da mão do paciente (dedos em contato com a borda ulnar da mão). O polegar na região entre o polegar e o dedo indicador). A mão caudal está em contato com o ponto sensível do nervo ulnar pouco acima do punho. A técnica consiste em tensionar o nervo pelo movimento em flexão-extensão do punho até que os sintomas cedam Manipulação do nervo ulnar nos dedos Como já citado, o nervo ulnar e o nervo mediano criam anastomoses, sendo que o primeiro enerva a metade interna do dedo médio além do quarto e do quinto. O fisioterapeuta busca um pequeno nódulo sensível na pele situada entre as articulações metacarpofalangeanas do 4º e 5º dedos, e comprime suavemente e estira contração distal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 89

91 Liberação do plexo lombar para tratamento de ptose renal - fase 1 O paciente em decúbito dorsal, com o membro inferior do lado do rim que será manipulado fletido. O fisioterapeuta coloca o dedo indicador reforçado pelo médio da sua mão cefálica no espaço entre a crista ilíaca, a ultima costela e a massa paravertebral. Na fase 1, os dedos se dirigem no sentido do processo transverso de L3 quanto possível. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 90

92 Fase 2 A partir da posição da fase 1, os dedos se dirigem de forma progressiva para frente enquanto a mão caudal leva o membro inferior de forma a aumentar a flexão do quadril e do joelho. Fase 3 Na fase 3, o fisioterapeuta leva o membro inferior do paciente a uma posição de abdução, extensão e rotação medial, ao mesmo tempo em que mobiliza o rim para frente em rotação medial. Deve se repetir essa manobra varias vezes ate sentir a melhora da mobilidade, bem como a diminuição da tensão e/ou retração tecidual. É importante variar a posição do dedo indicador que está em contato com o rim de forma a libera-lo por completo. As variáveis incluem o direcionamento do contato em sentido anterior, cefálico e caudal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 91

93 Manipulação do nervo genitofemoral O paciente em decubito dorsal, o fisioterapeuta na altura do joelho do paciente, em finta anterior em direção ao rosto do paciente. A mão externa (polegar ou indicador) toma contato com a parte distal da fossa oval e desliza ligeiramente em sentido lateral e para cima, até perceber o orifício dos ramos superficiais dos nervos femoral e genitofemoral. Para localizar a fossa oval deve-se palpar o pulso da artéria femoral e buscar o limite desta estrutura que está vinculado ao ligamento de Allan Burns. Na fossa oval estão os gânglios inguinais profundos e a veia e artéria femorais. Imediatamente em sentido lateral ao limite da fossa oval estará o ramo femoral do nervo genitofemoral. Podemos ainda localizar os ramos perfurantes do nervo femoral um a dois dedos mais lateralmente aos quais se pode aplicar a mesma técnica. Caso esta região apresente uma sensibilidade exacerbada ou dor, o fisioterapeuta coloca o polegar da mão externa na parte superior do orifício do nervo. A mão interna estabiliza e sustenta a pelve com contato na EIAS contralateral. A técnica consiste em comprimir o nervo no ponto de contato do polegar e do indicador da mão externa e desliza-lo para baixo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 92

94 Manipulação do nervo cutâneo lateral da coxa O paciente em decúbito lateral com os joelhos estendidos. O fisioterapeuta está na altura do joelho do paciente e tomará contato com os polegares de ambas as mãos ao nível do ramo anterior do nervo cutâneo lateral da coxa localizado cerca de 2 ou 3 dedos abaixo da linha horizontal do púbis. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 93

95 Manipulação do nervo obturador (1ª modalidade) Esta manipulação é realizada na saída do nervo do forame obturado. O paciente está em decúbito dorsal com o membro inferior, do lado a ser manipulado, em flexão. O fisioterapeuta está na altura da pelve do paciente, e com a mão caudal posiciona o polegar na região superior aos músculos adutores (até o polegar repousar sobre o musculo pectíneo). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 94

96 Manipulação do nervo obturador (2ª modalidade) A posição do paciente é idêntica a técnica anterior. O fisioterapeuta está na altura da pelve do paciente e a mão cefálica está apoiada ao longo da região hipogástrica esquerda, o indicador próximo do bordo superior da sínfise púbica. Com o polegar afastado da palma da mão, busca-se uma pequena depressão no grupo dos adutores. A mão caudal está em posição de forma a acompanhar a supinação do antebraço. O polegar está em contato com o bordo inferolateral do forame obturado, lateral ao ramo isquiopúbico, abaixo dos tendões dos adutores, e se dirige em direção ao polegar cefálico Manipulação do nervo femoral No seu trajeto inferior ao ligamento inguinal, o nervo femoral se situa lateral a artéria femoral (central) e também a veia femoral (mais medial). Logo após passar o ligamento o nervo femoral emite seus quatro ramos terminais. A técnica de manipulação deste nervo se realiza com o paciente em decúbito dorsal, com a perna do lado a tratar apoiada no ombro do fisioterapeuta. Este posiciona suas mãos de forma a envolver a coxa do paciente e posicionar seus indicadores e/ou médios imediatamente abaixo do ligamento inguinal, entre o musculo sartório e a artéria femoral. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 95

97 O fisioterapeuta vai sentir uma zona sensível. A partir daí deve fazer uma leve compressão e estiramento em sentido distal a medida que aumenta a extensão do joelho. Jamais se deve comprimir a artéria femoral Manipulação do nervo safeno Paciente em decúbito dorsal, com o membro inferior em leve flexão. O fisioterapeuta deve localizar a cerca de 4 ou 5 dedos acima da linha articular do joelho, uma zona sensível de forma que os indicadores de ambas as mãos estejam em contato cada um com uma extremidade desta região, localizada na face interna do quadríceps da coxa, por trás do musculo sartorio. A técnica se realiza por um estiramento em sentido proximal-distal (afastar os dedos). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 96

98 Manipulação combinada do nervo femoral As manobras combinadas do nervo femoral e seus ramos colaterais terão repercussão nos rins, no ceco e no cólon sigmoide. O paciente está em decúbito dorsal com o s membros inferiores em extensão. O fisioterapeuta toma contato com a mão caudal na região do nervo femoral conforme descrito anteriormente. A mão cefálica toma contato no órgão ao qual deseja combinar a manobra de liberação (rins, no ceco e no cólon sigmoide), realizando uma suave compressão de ambos os pontos seguida de estiramento até que a tensão de mabos os pontos se equilibrem. Manter até que as restrições de mobilidade desapareçam Localização e manipulação do plexo sacral O paciente está em decúbito dorsal, com a perna do nervo ciático que será tratado fletida. O dedo indicador da mão cefálica do fisioterapeuta busca a região superior a espinha isquiática, projetando-se em sentido cefálico e medial. A espinha isquiática está localizada cerca de 3 dedos acima da tuberosidade isquiática. Quando o paciente tem uma ciatalgia, o ponto de dor pode servir como referência. O dedo indicador está em contato ao longo da região dolorosa, normalmente enrijecida. A compressão excessiva sempre deve ser evitada, já que pode aumentar o processo inflamatório do nervo. Além de manter o joelho do paciente fletido, o fisioterapeuta leva o quadril em adução e COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 97

99 flexão. Essa movimentação permite o melhor posicionamento do indicador da mão cefálica. Depois, o membro inferior é levado em abdução e extensão e no final rotação medial. Com o indicador cefálico, o fisioterapeuta cria uma contraforça em sentido proximal e lateral, ampliando a eficiência da técnica. Essa técnica, segundo Barral e Croibier, 2009, é muito útil em ciatalgias de origem discal, bem como problemas da pelve menor: congestão pélvica, dismenorreias, incontinência urinaria de esforço, adenoma prostático, etc. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 98

100 Manipulação do nervo glúteo superior O paciente em decúbito dorsal com o membro inferior fletido no lado que será manipulado. Com o indicador da mão cefálica, o fisioterapeuta localiza o bordo superior do trocanter maior e dirige-se em sentido medial buscando o tendão do musculo piriforme. A gema do dedo se aprofunda ao longo da borda superior do tendão, em direção a profundidade dos tecidos da nádega. Para facilitar a progressão da técnica, com a mão caudal, o fisioterapeuta mobiliza o joelho do paciente gerando movimentos de adução e abdução do quadril. Isso favorece o relaxamento dos músculos da região glútea. Paralelamente ao bordo superior do tendão do musculo piriforme vamos encontrar uma região sensível que é o ponto de saída do nervo glúteo superior. A técnica é realizada de forma a comprimir ligeiramente a zona sensível e mobilizar o membro inferior em flexão, abdução e rotação lateral do quadril. Observação: a diferença entre a manipulação do nervo glúteo superior e do plexo sacro é dado pela profundidade de penetração de contato do dedo indicador. Normalmente as manipulações são realizadas ao mesmo tempo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 99

101 Manipulação do nervo ciático na região glútea O paciente está em decúbito dorsal com flexão do quadril e do joelho do lado a ser manipulado mantida pela mão externa do fisioterapeuta. A mão interna localiza o nervo ciático no centro do sulco formado entre a tuberosidade isquiática e o fêmur. A mão que está em contato com o joelho induz movimentos de flexão e adução para favorecer a localização do nervo na região glútea. Na sequencia o fisioterapeuta leva o membro inferior a uma posição de abdução e extensão e rotação medial Manipulação do nervo ciático na parte superior da região glútea O paciente está em decúbito ventral e o fisioterapeuta está na altura da pelve do paciente contralateral ao nervo a ser manipulado. O polegar da mão cefálica está posicionado na região superior do musculo glúteo máximo e os outros dedos se projetam para a crista ilíaca. O ramo do nervo glúteo superior está no meio deste trajeto. O polegar da mão caudal busca o ponto de saída do nervo através da aponeurose glútea e ali se fixa. A técnica consiste em afastar os pontos de contato dos polegares promovendo o estiramento do nervo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 100

102 Manipulação do nervo ciático nos isquiotibiais Apesar de haver diferenciações anatômicas em relação ao local de divisão do nervo ciático nos ramos tibial e fibular comum, recomenda-se a execução desta técnica levando-se em consideração a localização mais frequente deste elemento anatômico. O ponto de contato com o nervo está aproximadamente a cinco dedos acima da linha articular do joelho, verificado pela marca da prega cutânea na região poplítea. O paciente está em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado no ombro do fisioterapeuta. Este posiciona seus polegares acima e abaixo do ponto mais sensível do nervo ciático de forma a estirar levemente este ponto. Normalmente vamos encontrar esse ponto entre o ventre do musculo bíceps femoral e o ventre do musculo semitendineo.outra possibilidade mais eficaz na execução da técnica em alguns casos é fixar um ponto localizado imediatamente abaixo do ponto sensível e move-lo para baixo e ao mesmo tempo levar o joelho em extensão. Esta ação deve ser repetida até que se perceba o relaxamento do nervo ciático. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 101

103 Manipulação do nervo tibial na fossa poplítea O nervo tibial é facilmente palpado na fossa poplítea, entre as inserções das cabeças do musculo gastrocnêmio ou logo abaixo da linha articular do joelho. A certeza da sua localização é mais evidente nos casos de ciatalgia mais aguda. O paciente está em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado no ombro do fisioterapeuta. Nesta posição o fisioterapeuta introduz um dos polegares entre as cabeças do musculo gastrocnêmio de forma lenta e gradual. Nesta posição o fisioterapeuta deve seguir os parâmetros descritos anteriormente na manipulação do nervo ciático. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 102

104 Manipulação do nervo tibial posterior O nervo tibial posterior está localizado atrás do maléolo medial, dos tendões dos músculos tibial posterior e flexor longo do hálux e da artéria tibial posterior. O paciente está em decúbito ventral e o fisioterapeuta posicionado na altura do joelho do paciente, promovendo sua flexão em 90º. Esta posição coloca o polegar da mão caudal abaixo do ponto sensível do nervo enquanto o polegar da mão cefálica é posicionado acima do ponto sensível do nervo. O fisioterapeuta deve buscar o pulso da artéria tibial posterior e posicionar os polegares na região posterior ao pulsar da artéria. A técnica se realiza pelo afastamento dos contatos dos polegares entre si Manipulação do nervo plantar medial (1ª modalidade) O paciente em decúbito ventral com o joelho fletido. Com o polegar da mão caudal o fisioterapeuta desloca em sentido lateral a aponeurose plantar superficial para perceber melhor o pulsar da artéria plantar medial (em direção ao 1º metatarso). O polegar da mão cefálica é posicionado próximo a articulação calcâneo-navicular. A técnica consiste em estirar o nervo principalmente em sentido posterior e pode-se associar ainda o movimento de extensão do 2º e 3º dedos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 103

105 Manipulação do nervo plantar medial (2ª modalidade) O paciente está em decúbito dorsal. O fisioterapeuta sustenta o peso do membro inferior do paciente ou apoia a perna do mesmo em sua coxa. Vai buscar uma zona dolorosa a qual vai estirar mobilizando o pé e os dedos em extensão Manipulação do nervo fibular na fossa poplítea O paciente está em decúbito dorsal, com o tornozelo apoiado no ombro do fisioterapeuta. Com o dedo polegar o fisioterapeuta segue a borda medial do bíceps COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 104

106 femoral até a cabeça da fíbula até encontrar o ponto sensível do nervo. Após localiza-lo atuará da mesma forma que para o nervo ciático Manipulação do nervo fibular profundo O paciente está em decúbito dorsal com o joelho fletido e o pé apoiado na maca. Com o polegar cefálico o fisioterapeuta busca a borda lateral da tíbia no terço médio. Em seguida deve deslocar esse dedo em sentido lateral e inferior atravessando o ventre dos músculos tibial anterior e extensor longo dos dedos. O ponto de saída cutâneo do nervo está localizado entre este último e o musculo fibular longo. A técnica se realiza por uma compressão do polegar da mão cefálica no sentido de aliviar a tensão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 105

107 Manipulação do nervo fibular superficial Este nervo se divide em dois ramos: nervo cutâneo dorsal medial enervo cutâneo dorsal intermédio. O paciente está em decúbito dorsal com o membro inferior em extensão e o pé apoiado na coxa do fisioterapeuta. O ponto sensível do nervo está localizado no ponto médio do maléolo lateral, onde se posicionará o dedo polegar ou indicador da mão cefálica. O polegar da mão caudal se coloca dois ou três dedos abaixo (acompanhando o sentido das fibras do ligamento talofibular anterior). A técnica se realiza pelo afastamento dos dedos em contato com o ponto sensível sendo que esta ação pode ser potencializada incluindo-se um movimento de plantiflexão Manipulação global do nervo fibular Nesta técnica associa-se a da parte superior (fossa poplítea) e a do compartimento anterolateral da perna. O paciente está em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado no ombro do fisioterapeuta. O polegar da mão cefálica (interna) se apoia sobre o nervo ciático na região da fossa poplítea. Os dedos indicador e médio da mão distal (externa) estão colocados sobre o ponto de saída do nervo fibular superficial. A técnica consiste em promover uma compressão leve e um estiramento de forma a diminuir a tensão entre os pontos em contato. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 106

108 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARRAL, J.P.; CROIBIER, A. Manipulaciones de los nervios periféricos. Barcelona: Elsevier Masson, BUTLER, D.S. Mobilização do sistema nervoso. 1 ed. Barueri: Manole, CAMIRAND, N. Dysfonctions glandulaires et nerveuses. Paris: Maloine, CROW, T.W.; KING, H.H.; PATTERSON, R.M.; GIULIANO, V. Assessment of calvarial structure motion by MRI. Osteopathic Medicine and Primary Care 2009, 3:8. doi: / PAOLETTI, S. Las Fascias el papel de los tejidos em la mecánica humana. Barcelona: Editorial Paidotribo, POMMEROL, P. Ostéopathie et thérapie manuelle du tissu neuro-méningé. Lyon: Sauramps Medical, STANDRING, S. Gray s anatomia. 40 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, WALKOWSKI, S.; SINGH, M.; PUERTAS, J.; PATE, M.; GOODRUM, K, et al. (2014). Osteopathic manipulative therapy induces early plasma cytokine release COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 107

109 and mobilization of a population of blood dendritic cells. Plos ONE 9(3): e doi: / journal.pone COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 108