INFORMATIVO SCHÄR BRASIL. Líder em alimentos sem glúten UMA MARCA. Olá,

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1 INFORMATIVO SCHÄR BRASIL Olá, Confira a nova edição do Informativo Schär Brasil, que nesta segunda publicação foca seu conteúdo na população infantil. Apresentamos um estudo realizado pela Dr. Gemma Castillejo, gastropediatra espanhola que, desde 2006, tem a doença celíaca como principal área de pesquisa. Complementando o artigo da Dra. Gemma, temos a contribuição da brasileira Dra. Karen Aparecida Ponceano Nunes Marcondes, Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Também trazemos um artigo que mostra o modelo Dr. Schär de Produção, que segue o processo de Agricultura Controlada, importantíssimo para garantir o alto padrão de qualidade, segurança e excelentes valores nutricionais dos nossos produtos. #2 ÍNDICE PAG. 2ÊUÊ i X>ÊVi >V>Ê >Ê população pediátrica PAG. 6ÊUÊ V ÕêiÃ]Ê«ÀÊÀ> Ê Karen A. P. Nunes PAG. 8ÊUÊ }À VÕ ÌÕÀ>ÊV ÌÀ >`>\Ê o modelo Dr Schär de produção Boa Leitura!

2 DOENÇA CELÍACA NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA A expressão clínica da doença celíaca é mais heterogênea do que o anteriormente pensado. Até poucos anos atrás, a doença era considerada típica da infância; entretanto, o número de casos diagnosticados tem aumentado de modo significativo, tanto na população pediátrica quanto em adultos. trabalha como gastronterologista pediatra no Hospital Universitário Espanha, desde Também é professoraassistente na Universidade sua principal área de pesquisa é a doença celíaca Acesse schar.com.br, leia notícias, saiba onde encontrar nossos produtos e conheça deliciosas receitas. No passado, a doença celíaca se manifestava tradicionalmente durante a infância, através de fezes pálidas líquidas ou semilíquidas com forte mau cheiro, peso estagnado ou redução de peso, distensão abdominal, hipotrofia muscular e anorexia, além de irritabilidade). Atualmente, entretanto, o aparecimento dos sintomas mudou as mais comuns. Embora a doença Novas diretrizes para diagnóstico da doença celíaca A Sociedade Europeia de Gastroenterologia, publicou novos critérios para o diagnóstico da doença celíaca. Sob as novas diretrizes, a biópsia do intestino delgado não é mais considerada como exame padrão ouro; agora, os testes sorológicos desempenham um papel muito mais importante. Para o diagnóstico os tomáticos e assintomáticos com risco aumen- diferentes algoritmos de diagnóstico para cada um dos dois grupos. Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition celíaca possa ocorrer em qualquer idade, entre as crianças ela é diagnosticada mais frequentemente antes dos três anos de idade. Em 1988, M. Maki descreveu pela primeira vez o quadro clínico atípico da doença celíaca [1], e outros autores confirmaram posteriormente que a manifestação clássica da doença é aquela que ocorre de forma menos frequente. Constatou-se gradualmente que o número de pacientes diagnosticados através de sintomas digestivos estava diminuindo, enquanto os casos detectados através de exames em grupos de risco estavam aumentando. De acordo com uma publicação de 2007 de outro autor, entre os anos de 1987 e 1990 o percentual de casos de doença celíaca clássica era de 75% comparada a 25% para a forma atípica, enquanto que, no período entre 2001 e 2006, o percentual era de 55% para atípica e 45% para clássica. De qualquer forma, é consenso que o número de crianças diagnosticadas com doença celíaca aumentou e, no diagnóstico, observa-se que há um número menor de sintomas, e que estes são menos severos. 2

3 Forma clássica Esta forma é caracterizada por sintomas gastrointestinais com início entre 6 e 24 anos de idade, após a introdução de glúten na dieta. Nas crianças, o crescimento tende a ser retardado, seguido de sintomas de perda de peso, diarreia crônica ou recorrente, vômitos, distensão abdominal, hipotonia muscular, anorexia e irritabilidade. Em casos mais graves, ocorrem verdadeiras crises celíacas, com sintomas de diarreia explosiva, distensão abdominal importante, desidratação, distúrbios eletrolíticos, hipotensão e letargia. Com um quadro clínico tão tradicional, estes pacientes são facilmente reconhecidos e, por isso, leva-se pouco tempo entre o início dos sintomas até o encaminhamento a um gastroenterologista. O especialista, então, confirmará o diagnóstico através de marcadores transglutaminase IgA e HLA DQ2 ou DQ8), associados a biópsia duodenal, que apresentará uma forma específica de atrofia intestinal. De acordo com um artigo publicado recentemente [1], a necessidade de biópsia pode ser dispensada em alguns poucos casos específicos, por meio de uma conversa com os pais. Neste caso, a confirmação final do diagnóstico acontecerá através da observação do desenvolvimento normal da criança, após a retirada do glúten de sua dieta. Curta nossa fanpage fb.com/scharbr e fique por dentro de todas as novidades da Schär. Formas atípicas De maneira geral, as formas atípicas da doença celíaca são observadas em crianças com idade acima de 2 anos. Estas crianças apresentam mani- relacionados entre si, mas que também podem ocorrer isoladamente [6, 7]. Neste caso, podem ocorrer distúrbios na digestão, incluindo dores abdominais recorrentes, náuseas, vômitos, flatulência, inchaço, constipação, diarreia recorrente e distensão abdominal. Mais frequentemente, os sintomas não são relacionados ao trato gastrointestinal, mento, puberdade atrasada, ausência mia por deficiência de ferro que não responde ao tratamento, anemia devido à falta de vitamina B12 ou ácido fólico, deficiências vitamínicas), hepatológi- - herpetiforme / doença de Duhring ou teoporose, artrite ou dores nas juntas, recorrente, distúrbios no esmalte dentário). A doença celíaca também pode ocorrer concomitantemente a uma série de sintomas psiquiátricos [8, 9], embora isso seja observado mais frequentemente em pacientes adultos, incluindo periférica, dores de cabeça, ataxia cerebral, ansiedade e depressão. Uma importante questão a ser observada é que precisamos nos distanciar do quadro clínico normalmente associado à doença celíaca, no qual o paciente sempre apresenta queda de peso. Em dos pacientes apresentaram obesidade Em um estudo recente, outros autores [10] mostraram que, em um grupo de crianças norte-americanas diagnosticadas entre 2000 e 2008, na época do diagnóstico 19% apresentaram um IMC do peso e 6% eram obesas) e 74,5% tinham um IMC normal. De maneira geral, as crianças diagnosticadas em tenra idade tendem predominantemente a apresentar sintomas gastrointestinais. Quanto mais velho o paciente na época do diagnóstico, maior a probabilidade de formas atípicas predominarem. Além disso, os pacientes que inicialmente apresentam sintomas digestivos, mas não foram diagnosticados a tempo, desenvolvem sintomas que vão além daqueles relacionados à digestão. 3

4 Forma silenciosa Os exames laboratoriais e a biópsia intestinal são compatíveis com o diagnóstico da doença celíaca, mas a criança encontra-se assintomática. Muitas destas crianças pertencem a grupos de risco e sofrem de outras 1, tireoidite, hepatite, psoríase, etc.), Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams, deficiência de IgA) ou são parentes de primeiro grau de pacientes celíacos. Além disso, elas podem ser detectadas em estudos de screening em uma determinada população. Em pesquisas mais extensas, podem ser identificados sintomas subclínicos em quase todas elas. Forma latente Acesse schar.com.br, leia notícias, saiba onde encontrar nossos produtos e conheça deliciosas receitas. O termo latente refere-se aqueles indivíduos assintomáticos e com biópsia intestinal normal consumindo glúten, mas que em um momento específico na vida apresentaram características clínicas e laboratoriais da doença celíaca, inclusive com biópsia intestinal com atrofia intestinal. Isso acontece em geral com crianças celíacas que, apesar do estímulo provocado pelo glúten, não sofrem recidivas e, por isso, são dispensadas do gastroenterologista como tendo sido curadas e que, quando adultas, sofrem uma recidiva. Forma potencial Neste caso, a criança apresenta transglutaminase IgA e/ou anticorpos antiendomísio IgA e HLA DQ 2/8), mas as biópsias intestinais são normais ou mas. Estas crianças apresentam um risco elevado de desenvolver um dano típico da doença celíaca com o decorrer do tempo e, consequentemente, devem fazer um acompanhamento regular, mesmo se for decidido que elas não precisam seguir nenhuma dieta específica. tas, a doença celíaca é considerada um grande camaleão, particularmente porque pode se manifestar através de diversos sintomas em vários órgãos ou, na forma silenciosa, pode permanecer totalmente não detectada. Por isso, mesmo com um mínimo de sintomas, deve haver suspeitas constantes e ser solicitados testes so- transglutaminase tipo IgA), junto com o celíaca são associados a uma deficiência de IgA sérica). 4

5 CASO CLÍNICO Uma criança de 2 anos é internada na pediatria com uma fratura no fêmur. Histórico familiar Imperceptível Histórico do paciente prevista 50 cm até 6 meses de idade idade psicomotor normal, de acordo com o percentil 25 existentes Doença atual Na creche, a criança se irrita facilmente e de forma visível. As funcionárias da creche relatam uma pequena contusão enquanto ela estava brincando. Ao ser internada no pronto-socorro, é feita uma radiografia da perna, a qual apresenta uma fratura na terça parte do fêmur esquerdo. Após tração, é colocada uma atadura gessada na pelve. No exame realizado durante a inter- ritina 16 mg/dl). No exame físico, ficou evidente a distensão abdominal. Pela anamnese a criança não apresentava sintomas gastrointestinais. Devido à fratura no fêmur sem trauma evidente, a anemia por deficiência de ferro e a distensão abdominal, foi decidido dosar o anticorpo anti-transglutaminase IgA, que apresentou um resultado positivo rose. Após confirmação do diagnóstico da doença celíaca, foi iniciada uma dieta com melhora clínica e 2 anos apresentou resultado normal. Aos 6 anos de idade, o crescimento adequado estava no percentil 75. Raio-X original Acesse schar.com.br, leia notícias, saiba onde encontrar nossos produtos e conheça deliciosas receitas. 5

6 CONCLUSÕES A doença celíaca é uma enteropatia imuno-mediada do intestino delgado desencadeada pela ingestão do glúten em indivíduos geneticamente susceptíveis. A predisposição genética da doença celíaca está relacionada ao sendo que aproximadamente 90%-95% dos celíacos apresentam o HLA-DQ2, e do restante, a maioria apresenta o HLA- Estudos de triagem sorológica mos- da doença celíaca são variadas e que a doença não é exclusiva da população pediátrica. A distribuição das formas de apresentação clínica da doença celíaca tem sido comparada a um iceberg devido à existência de casos de apresentação sintomática, que corresponderiam à porção visível do iceberg, e os de apresentação assintomática, que corresponderiam à porção submersa sica gastrointestinal da doença celíaca No entanto, no estudo de Sdepanian dos pacientes com a forma clássica Gastroenterologista pediatra com Certificado de Atuação na Área de Gastroenterologia Pediátrica Gastroenterologia; Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente com dissertação em Prevalência de Doença Celíaca na Curta nossa fanpage fb.com/scharbr e fique por dentro de todas as novidades da Schär. terem desenvolvido os sintomas após os 2 anos de idade, também houve um aumento da proporção das formas diagnóstico há 5 ou mais anos, para 16,8%), diagnosticadas mais frequentemente após os 2 anos de idade. Diante da grande variabilidade das formas de apresentação e da sua associação com outras doenças, os testes sorológicos tornaramse imprescindíveis no rastreamento da doença celíaca nos indivíduos com sintomas sugestivos, sendo particularmente úteis naqueles sem sintomas gastrointestinais, nos indivíduos com condições associadas a doença celíaca e nos parentes de 1º grau assintomáticos do paciente celíaco, bem como no seguimento dos pacientes celíacos em relação à aderência ao tratamento.(5,6,12) Há uma boa evidência que o anti-transglutaminase IgA (anti-ttg IgA) e o antiendomísio IgA (EMA IgA) são testes altamente sensíveis e específicos para identificação de indivíduos com doença celíaca sem deficiência de IgA, com valor preditivo positivo para evidencia da doença na biópsia de 1,00 em indivíduos sintomáticos. (12) Baseado nos conhecimentos acima, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e blicou em 2012 novos protocolos para o diagnóstico de doença celíaca. Segundo o novo algoritmo, pacientes sintomáticos com anti-ttg IgA maior que 10 vezes o valor de referência, EMA IgA positivo e HLA DQ4 e/ou HLA DQ8 positivo devem ser considerados portadores de doença celíaca sem a necessidade de biópsia duodenal. Pacientes menores de 2 anos sintomáticos com anti-ttg IgA menor que 10 vezes o valor de referência devem ser submetidos a dosagem de anticorpos da classe IgG e, no caso de sintomas graves, a biópsia duodenal para o diagnóstico da doença. Sempre dosar a IgA sérica para exclusão dos casos de deficiência 6

7 No Brasil não temos ainda disponibilidade do estudo genético para aplicabilidade do novo protocolo em larga escala no diagnóstico da doença celíaca. Por isso, o diagnóstico é feito de acordo com critério revisado da ESPGHAN de 1990, no qual a biópsia intestinal ainda é considerada fundamental para confirmar o diagnóstico da doença. Pelo critério revisado, nos pacientes maiores de dois anos de idade com histológicas características na biópsia do intestino delgado e inquestionável após a introdução da dieta, o diagnóstico de doença celíaca pode ser considerado definitivo para toda vida, sem necessidade de biópsias adicionais. A presença de marcadores sorológicos positivos no momento do diagnóstico e seu desaparecimento com a dieta conferem maior peso ao diagnóstico. A biópsia de controle para verificar a recuperação da mucosa com a dieta é mandatória somente em pacientes com resposta clínica duvidosa e naqueles com formas assintomáticas de apresentação, como frequentemente é o caso de parentes de 1º grau dos pacientes celíacos e pacientes diagnosticados O desencadeamento com glúten deve ser realizado quando há alguma dúvida do diagnóstico inicial como, por exemplo, quando não foi realizada a biópsia inicial ou quando o fragmento de biópsia foi inadequado ou não característico de doença celíaca; em todas as crianças diagnosticadas com menos de dois anos de idade, para excluir outras doenças que podem ser responsáveis pela atrofia vilositária, como alergia à proteína do leite de vaca, síndrome pós-enterite e giardíase; e, finalmente, em crianças mais velhas e adolescentes que pretendem abandonar a dieta por contra própria. Permanece essencial, quando o desencadeamento for indicado, a obtenção de uma biópsia de controle enquanto o paciente está em dieta isenta de glúten. O desencadeamento deve ser realizado após pelo menos dois anos de dieta, de preferência não antes dos 6 anos de idade e nem durante o estirão puberal. Uma nova biópsia deve ser obtida quando houver sintomatologia evidente, ou quando os marcadores sorológicos forem positivos, ou de qualquer modo após três a seis meses do início do houver alteração característica da arquitetura da mucosa, o paciente deverá continuar com dieta com glúten e uma nova biópsia deve ser obtida, na ausência de sintomas ou alteração de testes laboratoriais, após dois anos. Se a arquitetura vilositária continuar normal, este paciente deverá ser acompanhado e outras biópsias obtidas se houver sintomatologia ou se os marcadores algumas crianças podem demorar muito mais que dois anos para apresentar Bibliografia Acesse schar.com.br, leia notícias, saiba onde encontrar nossos produtos e conheça deliciosas receitas. 7

8 AGRICULTURA CONTROLADA: O MODELO DR. SCHÄR DE PRODUÇÃO O processo de agricultura controlada é muito importante na indústria alimentícia - não somente para garantir a disponibilidade de toda a quantidade necessária de matéria prima mas especialmente para garantir o alto padrão de qualidade desejado pela indústria. Há alguns anos o grupo Dr. Schär vem trabalhando no estabelecimento de uma cadeia de fornecimento controlado para seus mais importantes ingredientes. Inicialmente focado na produção matérias prima utilizadas na elaboração de alimentos, hoje temos contrato com diversos produtores também para milhete, trigo sarraceno, sorgo, grãos de guar, e outros. O processo inicia pela seleção dos melhor equipados e que trabalham de acordo com procedimentos agronômicos altamente qualificados. Então são escolhidas variedades específicas de sementes, já testadas em projetos anteriores, para cultivo de acordo com as rural e o grupo Dr. Schär. Diversos par- exemplo é a Universidade de Bologna, na Itália, que atuou no estudo e seleção das melhores variedades de sementes para o cultivo do milhete. Este modelo de operação permite que todo o processo seja rastreável, da semente até a moagem e transporte dos grãos. Assim, o resultado final é uma farinha de altíssima qualidade e totalmente segura em relação a uma possível contaminação - tanto em relação ao glúten quanto em relação a microtoxinas e outros alergênicos. Tudo para garantir ao consumidor produtos de muito sabor, segurança e excelentes valores nutricionais. Você sabia? A Schär não utiliza conservantes, corantes ou aromatizantes artificiais em nenhum de seus produtos. Curta nossa fanpage fb.com/scharbr e fique por dentro de todas as novidades da Schär. 8