Influência dos principais fatores de risco no sucesso de implantes osseointegrados

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1 Influência dos principais fatores de risco no sucesso de osseointegrados Main risk factors influence in the osseointegrated dental implants success Margareth Azevedo SOUSA 1, Esther Rieko TAKAMORI 2, Ariel LENHARO 3 RESUMO O objetivo deste trabalho foi revisar os principais fatores que influenciam a obtenção e manutenção da osseointegração de dentais, por meio da análise, discussão e comparação dos diferentes fatores locais, gerais e de risco citados na literatura com os resultados obtidos clinicamente. Foram avaliados 404 (SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil), instalados em 76 pacientes (31 homens e 45 mulheres), com idade entre 30 e 82 anos. Tais pacientes foram atendidos nos cursos de formação e especialização em Implantodontia do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas. A partir dos prontuários foram registradas as seguintes informações dos pacientes: gênero e idade atual, hábitos parafuncionais, histórico de tabagismo e de Diabetes mellitus, data da cirurgia, região de instalação, data da colocação das próteses, condições de carregamento e perdidos. Todos os avaliados apresentaram pelo menos um ano de carregamento protético. No total foram identificados 20 perdidos, correspondendo a 95,05% de funcionais, após um período de carregamento de 12 a 63 meses. A presença de tabagismo e sobrecarga oclusal por hábitos parafuncionais pareceram interferir no processo de osseointegração, principalmente quando associados ao mesmo indivíduo. Com base na literatura e nos resultados clínicos observados, concluiu-se que os diferentes fatores que interferem no processo da osseointegração são múltiplos e interagem entre si, havendo a necessidade de estudos mais específicos para confirmar a influência de cada um deles. Palavras-chave: Implantes dentários. Osseointegração. Fatores de risco. ABSTRACT This study reviewed the main factors that influence the achievement and maintenance of osseointegration of dental implants, analyzing, discussing and comparing the different local factors, general and of risk cited in the literature with obtained clinical results. A total number of 404 implants (SIN - Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) were evaluated in 76 patients (31 men and 45 women), with ages ranging from 30 to 82 years. Such patients were attended in courses of the National Institute of Dental Experiments and Research. The data were recorded from clinical reports and the following information were considered: patient s gender, current age, oral parafunctional habits, smoking and Diabetes history, surgery date, site of implant installation, date of placement of prostheses, conditions of loading and records of implants lost. All implants were assessed at least one year after loading, and also the considered inclusion criteria were properly registered in clinical records. A number of 20 implants were lost, with a final result of 95.05% of functional implants, after a period of loading that ranged from 12 to 63 months. The presence of occlusal overload by parafunctional and smoking habits seem to affect the process of osseointegration, especially when these factors were associated in the same individual. Based on the literature and in clinical results observed, it seems that there is a range of factors involved in the osseointegration process interacting one to each other, and there is a need for more studies to confirm each specific influence. Key words: Dental implants. Osseointegration. Risk factors. Endereço para correspondência: Esther Rieko Takamori INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas Av. Paes de Barros, 700 Mooca São Paulo - São Paulo - Brasil esther.takamori@sinimplante.com.br Recebido: 06/03/2009 Aceito: 10/04/ Especialista em Implantodontia, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil. 2. Doutora em Biologia Oral. Pesquisadora, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil. 3. Doutor em Implantodontia. Diretor, Presidente e Professor, INEPO - Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, SP, Brasil. 46 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr. 2009

2 ARTIGOS CIENTÍFICOS Sousa MA, Takamori ER, Lenharo A INTRODUÇÃO Desde o advento da osseointegração, o uso de mostrou-se uma opção de tratamento para pacientes edêntulos. A substituição das próteses convencionais, com todas as suas limitações e desconforto, por próteses implanto-retidas e implantosuportadas, criaram melhores condições funcionais e estéticas. No entanto, frente à alta porcentagem de sucesso atualmente atribuída à terapia com e crescente exigência de resultados pelos pacientes, a necessidade de determinantes clínicos de sucesso tornou-se de extrema importância. Mesmo sendo uma técnica previsível, vários fatores podem interferir no processo de osseointegração 2,8,9,18,21 tais como: macro e microestrutura dos ; diâmetro e comprimento do implante utilizado; qualidade e quantidade óssea; condições locais e sistêmicas do paciente. Porém, a diversidade de técnicas, os diversos tipos de e biomateriais disponíveis, e a necessidade de planejamento adequado frente à grande diversidade de condições locais e sistêmicas encontradas nos diferentes pacientes, tornam essa ciência cada vez mais complexa. Tendo isso em vista, o presente trabalho teve por objetivo revisar os principais fatores que infl uenciam a obtenção e manutenção da osseointegração de dentais. Os diferentes fatores locais, gerais e de risco foram analisados, discutidos e comparados a resultados clínicos. Procurou-se estabelecer uma relação entre esses fatores e a falha de osseointegrados, estabelecendo a porcentagem de considerados funcionais na amostra analisada. MATERIAL E MÉTODOS Os avaliados neste estudo foram instalados em pacientes atendidos nos cursos de formação e especialização em Implantodontia do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas (INEPO) entre 2002 e Foram selecionados aleatoriamente e avaliados os prontuários de pacientes submetidos a tratamento com osseointegrados da marca SIN - Sistema de Implante (São Paulo, SP, Brasil) em diversas regiões da cavidade bucal. Tais permitiram a reabilitação estética e funcional das áreas desdentadas desses pacientes, através de diversos tipos de prótese. Foram levantados os seguintes dados de cada prontuário: gênero do paciente, idade atual, hábitos parafuncionais (apertamento e ranger de dentes), histórico de tabagismo e histórico de Diabetes mellitus, data da cirurgia, região de instalação, data da colocação das próteses, condições de carregamento (imediato ou tardio) e registros de perdidos. A ocorrência de perdidos ou não foi determinada pela presença de registros nos prontuários e confi rmação durante consulta de revisão. Implantes com mobilidade e perda óssea extensa foram removidos e considerados fracassados. Os registros seguiram os critérios defi nidos por Albrektsson e Zarb que determinaram quatro classifi cações dos : sucesso, sobrevida ( funcionais), não avaliado e fracasso. Como nesse estudo as próteses não foram removidas em todos os pacientes, somente foram quantifi cados os funcionais e os fracassos 2. De acordo com os prontuários, para alguns pacientes foram planejadas e propostas cirurgias de preparo prévio tanto para melhorar a conformação do leito ósseo (levantamento de seio maxilar, enxertos ósseos em bloco e particulado), quanto para a manipulação dos tecidos moles adjacentes. Pacientes com quadros sistêmicos não compensados foram encaminhados para tratamento médico, previamente à cirurgia, até que o paciente apresentasse oportunidade cirúrgica. No presente estudo, os foram analisados clinicamente quanto à presença de mobilidade, dor/infecção ou sintomatologia associada. Foram considerados como fracassados aqueles que haviam sido removidos ou que se apresentaram com mobilidade ao exame clínico (sendo removidos posteriormente). Implantes com perda óssea aceitável e que se apresentaram em função, sem sintomatologia clínica (dor, mobilidade, infecção) foram considerados bem sucedidos (funcionais). Na amostra estudada, o tempo entre a instalação do implante e o último acompanhamento variou de 12 a 68 meses. O tempo de permanência das próteses instaladas, e consequentemente o período de carregamento, considerado entre a instalação da prótese até o último acompanhamento clínico, variou de 12 a 63 meses. Foram excluídos da amostra os casos cujas próteses não haviam completado um ano da instalação e não carregados. Somente os dados anotados adequadamente foram registrados por esse estudo. Prontuários com falta de dados ou informações confusas foram desconsiderados para a amostra. Quanto à localização dos instalados foram observados os seguintes critérios 9 : região anterior da maxila (limitada distalmente pela mesial dos seios maxilares); região posterior de maxila (situada sob as cavidades dos seios da face e sob a tuberosidade); região anterior da mandíbula (limitada pelos forames mentuais); região posterior da mandíbula (distal ao forame mentual). Com base nesses critérios de inclusão e exclusão, a amostra fi nal constituiu-se num total de 76 pacientes, sendo 31 homens e 45 mulheres com idade entre 30 a 82 anos. No total, foram avaliados 404 da marca SIN - Sistema de Implante (São Paulo, SP, Brasil). RESULTADOS Dentro da amostra de 404 avaliados, foram observadas apenas 20 falências, constituindo um total de 95,05% de funcionais. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr

3 Influência dos principais fatores de risco no sucesso de osseointegrados A distribuição da amostra entre os fatores gerais está representada na Tabela 1. Tabela 1 - Distribuição da amostra conforme os fatores gerais considerados. Fatores gerais Gênero Idade (faixa etária) Diabetes mellitus pacientes instalados perdidos Perda de (%) Mulheres ,04% Homens ,47% ,66% % ,82% ,14% ou ,50% Sim Não ,29% Tabela 3 - Distribuição da amostra conforme os fatores de risco considerados (tabagismo e bruxismo). Fatores de risco Tabagismo Bruxismo pacientes instalados perdidos Perda de (%) Sim ,28% Não ,99% Sim ,71% Não ,81% Figura 1 - Perda de conforme fatores de risco e interação dos mesmos (%). O número de instalados e perdidos e a respectiva porcentagem de perda de conforme a localização desses estão descritos na Tabela 2. Tabela 2 - Distribuição da amostra conforme os fatores locais considerados (região de instalação dos ). Fatores locais Região de instalação maxila anterior maxila posterior mandíbula anterior mandíbula posterior instalados perdidos Perda de (%) ,91% ,84% ,87% A atuação conforme a presença de fatores de risco e suas interações estão descritas na Tabela 3 e Figura 1. Apesar de todos os pacientes apresentarem pelo menos um ano de carregamento protético, a condição em que esse carregamento apresentou uma variação, podendo ser dividido em carregamento imediato e tardio (Figura 2). Figura 2 - Perdas de segundo condições de carregamento imediato ou tardio (%). DISCUSSÃO Autores como Albrektsson e Zarb relataram a importância de combinar estudos experimentais com investigações clínicas para melhorar o resultado dos dentais 2. As taxas de sucesso de uma determinada amostra podem variar de acordo com o critério de avaliação escolhido 24. Assim, porcentagens de sucesso da ordem de 98,1% 13 foram obtidas, por exemplo, excluindo da amostra pacientes com instalados em áreas enxertadas 10. Um percentual de sucesso dos de 97,14% também foi obtido 7, cuja amostra excluiu pacientes com Diabetes mellitus e fumantes inveterados. Registros de taxas de sucesso bem acima de 90%, na maioria das vezes, foram apenas refl exos da sobrevida dos 27. Para ser considerado como sucesso, um implante deve responder a diversos critérios funcionais, psicológicos e fi siológicos 9. O tempo de acompanhamento da amostra foi um importante critério a ser considerado, já que a maioria dos 48 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr. 2009

4 ARTIGOS CIENTÍFICOS Sousa MA, Takamori ER, Lenharo A apresenta maior índice de sucesso por um ou dois anos depois da instalação 22, sendo que há maior número de perdas de após um ano de carregamento protético 10,12-13,18. Outros autores, por sua vez, relataram uma curva característica de perda óssea ao redor dos, consideravelmente maior, imediatamente após a instalação da prótese quando comparada às perdas após o primeiro ano de carregamento protético. Segundo esses autores, a média de perda óssea vertical anual diminuiu com o aumento do tempo de carregamento protético 11. No presente estudo, acompanhando os critérios 14,16, o período de inclusão foi escolhido de forma que todos os pacientes tivessem um acompanhamento mínimo de um ano após a instalação da prótese. Implantes não submetidos ao carregamento funcional foram excluídos do estudo. No presente estudo, observou-se 95,05% de funcionais na amostra, após carregamento protético mínimo de um ano. Caso os pacientes fumantes e bruxômanos, considerados de risco, fossem excluídos da amostra, seriam obtidos os resultados de 97,01% e 97,83% de funcionais, respectivamente. Outras condições, como áreas enxertadas, poderiam também ser excluídas. No entanto, o intuito do presente trabalho foi justamente verifi car se tais fatores afetariam consideravelmente os resultados obtidos, não fazendo sentido excluir os mesmos da amostra para obtenção de um menor percentual de perdidos. Padronizar os critérios de sucesso utilizados nos diferentes estudos é importante, tanto para a segurança dos pacientes, como também para permitir a melhor comparação de resultados. Dessa forma, podem-se avaliar os potenciais benefícios e riscos do procedimento, assim como uma maior do implante 22. Como principal sinal de falência observado, o presente estudo considerou a presença de mobilidade, conforme defendido em demais trabalhos 2,15,17,22. Como nesse estudo as próteses não foram removidas em todos os pacientes, somente foram quantifi cados os funcionais e os fracassos. O processo de osseointegração, segundo diversos autores, pode ser infl uenciado por múltiplos fatores 8,20, que podem ou não determinar o fracasso e/ou sucesso do tratamento com. Em conformidade com outros autores 1,4,9,14,16,23,28, no presente estudo a idade não pareceu estar associada ao aumento das complicações cirúrgicas ou falhas dos. Alterações sistêmicas como o Diabetes mellitus podem aumentar o risco de alterações de cicatrização e de infecção pósoperatória 9, ou até contra-indicar o tratamento com 2. No entanto, o tratamento com não está contra-indicado em pacientes diabéticos controlados 9,23. No presente estudo, apenas quatro pacientes apresentavam Diabetes mellitus e nenhum deles apresentou fracasso desses. Além disso, todas as cirurgias no INEPO foram realizadas em pacientes sistemicamente controlados, o que possibilitou resultados com maior previsibilidade. Outro fator geral que, segundo alguns autores, não parece infl uenciar o fracasso da terapia com ou complicações cirúrgicas é o gênero dos pacientes 9,16,23. No presente estudo, houve um número ligeiramente maior de homens afetados em relação às mulheres. Para confi rmar tal resultado seria necessário analisar uma população maior que apresente esse tipo de falência. Com base na literatura, a falência dos pode ser explicada pela presença de interferência de vários fatores, dentre eles, o bruxismo ou outros problemas de sobrecarga 3,6-7,10,25, depressão, assim como uso intenso de cigarros, álcool e outras drogas 10. O tabagismo é considerado como um dos fatores que tornam as taxas de fracasso de mais alta 10,18,26, principalmente em fumantes intensos 1,10,16,27. No entanto, alguns autores 3,17 não estabeleceram correlação signifi cante entre fumar e complicações biológicas ou perdas de. Outros autores afi rmaram que pacientes fumantes apresentam mais fracassos tardios 3,10, e que a instalação de em um único estágio cirúrgico diminuiu consideravelmente a porcentagem de sucesso nesses pacientes 26. No presente estudo foram avaliados 70 instalados em 12 pacientes fumantes. Desses, foram perdidos 10. Para o grupo de não fumantes foram instalados 334 em 64 pacientes, sendo perdidos 10. Desses 10 perdidos em pacientes fumantes, 8 ocorreram em pacientes que também relataram a existência de bruxismo e apenas 2 foram perdidos em pacientes que eram apenas fumantes. Um único paciente que apresentou cinco perdas tardias de, após um ano de carregamento, era fumante e bruxômano, tendo sido submetido ao carregamento imediato dos. Na presença de stress excessivo, o processo de formação óssea pode ser revertido, a quantidade de contato ósseo pode diminuir e a osseointegração pode ser perdida 11,22. O stress causado por forças exacerbadas, por hábitos parafuncionais, pode afetar o implante tanto em fase de cicatrização quanto em função 6. No presente estudo, os oito perdidos nos pacientes que apresentavam bruxismo e tabagismo apresentaram perda do implante depois de 10 a 60 meses após o carregamento do mesmo, sendo, portanto, todas as perdas consideradas tardias 10. A parafunção oclusal inclue o bruxismo (apertamento e ranger de dentes) 25. Na presente amostra avaliada, dos 404 instalados 128 foram em pacientes bruxômanos. Desses, apenas 6 foram perdidos em pacientes que eram apenas bruxômanos e mais 8 foram perdidos em pacientes bruxômanos e fumantes, num total de 15 perdas. Assim, cargas oclusais excessivas parecem prejudicar a manutenção da osseointegração, principalmente associadas ao tabagismo. Apesar dos hábitos parafuncionais e sua relação com o rompimento ósseo da interface com os terem sido amplamente discutidos na literatura, nenhuma conclusão científi ca ou defi nitiva foi apresentada. Em alguns casos, a terapia com pode ser até contra-indicada, devido a cargas de stress desconhecidas sobre os, produzidas nos períodos de parafunção 11,25. Assim, desde que possíveis hábitos parafuncionais estejam evidentes em qualquer estágio do tratamento dental, os riscos para os resultados devem ser considerados 25. Alguns autores não observaram diferenças nas falhas de ocorridas em região anterior ou posterior 16. Outros Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr

5 Influência dos principais fatores de risco no sucesso de osseointegrados trabalhos observaram uma porcentagem de falhas mais baixa na região anterior 15, principalmente da mandíbula 18. O presente trabalho não apresentou perdas nessa região. Apesar do número de que falharam ser pequeno, a maioria também estava localizada na maxila (70%) em relação à mandíbula (30%), que só apresentou perdas na região posterior. A maioria dos foi perdida na região posterior de maxila, o que também foi observado por outros autores 7, As demais perdas se concentraram em maxila anterior e mandíbula posterior em número praticamente semelhante entre si. O aumento da estabilidade inicial e a resistência ao stress são promovidos por uma maior área de contato entre osso e implante 9. Implantes curtos e mais largos podem promover áreas de superfície comparáveis a mais longos e estreitos, favorecendo a estabilidade dos mesmos 18. Casos onde os obtiveram bom travamento inicial durante a cirurgia, com condições de carregamento imediato, receberam a reabilitação protética no máximo em 72 horas após o ato cirúrgico. Na amostra estudada, foram instalados 178 carregados imediatamente e 226 carregados após os períodos preconizados para maxila e mandíbula. Levando em consideração o momento do carregamento protético, no grupo com carregamento imediato houve 08 perdas (4,49% desse grupo) e no grupo com carregamento tardio houve 12 perdas, correspondendo a 5,3% dos desse grupo. A capacidade de carga da superfície do osso hospedeiro deve ser individualmente avaliada e, em sítios com estabilidade pobre, devese prolongar o tempo entre o primeiro e segundo estágio cirúrgico, para permitir que o osso condense ao redor do implante 2. A história e as condições de carregamento do implante 2,5,20, assim como o tempo necessário para a adaptação funcional do osso a orais, podem ser mais importantes para a osseointegração que a natureza do implante em si 5,20. Com o tempo, o contato com o osso aumenta e consequentemente o sucesso do implante 22. A resistência máxima do osso peri-implantar às forças é alcançada somente após um ano de ação 9. Além disso, a distribuição heterogênea da amostra deve ser considerada. Ao contrário do observado 10, devido ao caráter retrospectivo do atual estudo, não foi possível criar grupos semelhantes de instalados submetidos às diferentes situações, nem igualar os tempos de instalação dos e/ou carregamento protético desses. Os diferentes foram colocados em situações anatômicas específi cas, com indicações nem sempre idênticas, portanto, uma comparação rigorosa precisou ser cautelosa 12. A evolução dos componentes cirúrgicos e protéticos e sua grande diversidade tornaram mais difíceis a análise dos dados 9, já que aumentou a variabilidade de fatores que podem ter atuado nos resultados. Outra condição a ser considerada, e talvez melhor estudada, foram as perdas múltiplas de no mesmo pacientefenômeno documentado na literatura como cluster phenomenon 8,10. Especulou-se que o tipo de microbiota, desordens sistêmicas 8, tipo de suporte ósseo, hábitos parafuncionais e tabagismo intenso 8,10 podem estar associados com esta condição. No presente trabalho, a maior concentração de perdas de ocorreu em pacientes que eram fumantes e também bruxômanos (21,62% dos instalados nesse grupo foram perdidos). Dos três pacientes sob essas condições, um sofreu 5 perdas, outro sofreu 2 perdas e o terceiro apresentou um fracasso. Observou-se também que o paciente que concentrou as maiores perdas (5) apresentava também histórico de doença periodontal. Com base na literatura e nos resultados clínicos observados, concluiu-se que os diferentes fatores que interferem na osseointegração são múltiplos e interagem entre si. Essa ação conjunta de múltiplos fatores difi cultou a análise de cada um de forma independente, o que também ocorreu em outros estudos 12,19. Com o intuito de evidenciar a participação de cada um desses fatores, estudos prospectivos talvez sejam necessários e mais favoráveis, direcionando melhor a obtenção de resultados. Isso poderia permitir a identifi cação prévia de pacientes que possam sofrer múltiplas perdas de, diminuindo essas perdas e, consequentemente, aumentando a previsibilidade do tratamento. CONCLUSÃO A porcentagem total de considerados funcionais na amostra foi de 95,05 %; Com base na literatura e nos resultados clínicos observados, concluiu-se que os diferentes fatores que interferem no processo da osseointegração são múltiplos e interagem entre si, o que difi cultou a determinação da real participação de cada um; A presença de sobrecarga oclusal por hábitos parafuncionais e tabagismo pareceram interferir no processo de osseointegração, principalmente quando associados, havendo necessidade de estudos mais específi cos para confi rmar tal hipótese. 50 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr. 2009

6 ARTIGOS CIENTÍFICOS Sousa MA, Takamori ER, Lenharo A REFERÊNCIAS Al Jabbari Y, Nagy WW, Iacopino AM. Implant dentistry for geriatric patients: a review of the literature. Quintessence Int. 2003;34(4): Albrektsson T, Zarb GA. Current interpretations of the osseointegrated response: clinical signifi cance. Int J Prosthodont.1993;6(2): Brägger U, Aeschlimann S, Bürgin W, Hämmerle CH, Lang NP. Biological and technical complications and failures with fi xed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to fi ve years of function. Clin Oral Implants Res. 2001;12(1): Bryant SR, Zarb GA. Outcomes of implant prosthodontic treatment in older adults. J Can Dent Assoc. 2002;68(2): Cehreli M, Duyck J, De Cooman M, Puers R, Naert I. Implant design and interface force transfer. A photoelastic and strain-gauge analysis. Clin Oral Implants Res. 2004;15(2): Chagas EA, Barbosa JS, Leite RA, Faleiros FBC, Bozzo RO. Falhas em dentários e bruxismo: revisão da literatura. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2007;2(3): Cosso F. Avaliação clínica de osseointegráveis (3i) instalados em pacientes no período de 10 anos [Thesis]. Araçatuba (SP): Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia; Deus G de, Camanho D, Mendes MCS, Costa E, Souto C, Saliba FM. Avaliação do grau de sucesso de Neodent nos cursos de Implantodontia da UNESA/RJ: um retrospecto de cinco anos. ImplantNews. 2007;4(6): Donath K, Kebir M, Martinez H, Davarpanah M, Tecucianu J-F. Integração e fi siologia tecidual. In: Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu J-F. Manual de implantodontia clínica. São Paulo: Artmed; p Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T, Lindén U, Lundqvist S, Rundcrantz T, et al. A retrospective analysis of factors associated with multiple implant failures in maxillae. Clin Oral Implants Res. 2001;12(5): Engel E, Gomez-Roman G, Axmann-Krcmar D. Effect of occlusal wear on bone loss and Periotest value of dental implants. Int J Prosthodont. 2001;14(5): Ivanoff CJ, Gröndahl K, Sennerby L, Bergström C, Lekholm U. Infl uence of variations in implant diameters: a 3- to 5-year retrospective clinical report. Int J Maxillofac Implants. 1999;14(2): Jemt T. Failures and complications in 391 consecutively inserted fi xed prostheses supported by Brånemark implants in edentulous jaws: a study of treatment from the time of prosthesis placement to the fi rst annual checkup. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(3): Jemt T. Implant treatment in elderly patients. Int J Prosthodont. 1993;6(5): Lazzara R, Siddiqui AA, Binon P, Feldman S, Weiner R, Phillips R, et al. Retrospective multicenter analysis of 3i endosseous dental implants placed over a fi ve-year period. Clin Oral Implants Res. 1996;7(1): Peñarrocha M, Palomar M, Sanchis JM, Guarinos J, Balaguer J. Radiologic study of marginal bone loss around 108 dental implants and its relationship to smoking, implant location, and morphology. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(6): Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part I: implant loss and associations to various factors. J Clin Periodontol. 2006;33(4): Saadoun AP, Le Gall MG. An 8-year compilation of clinical results obtained with Steri-Oss endosseous implants. Compend Contin Educ Dent. 1996;17(7): Scurria MS, Morgan ZV 4th, Guckes AD, Li S, Koch G. Prognostic variables associated with implant failure: a retrospective effectiveness study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(3): Sevimay M, Usumez A, Eskitascioglu G. The infl uence of various occlusal materials on stresses transferred to implantsupported prostheses and supporting bone: a three-dimensional fi nite-element study. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2005;73(1): Silva EF, Pellizzer EP, Villa LMR, Mazaro JVQ, Vedovatto E, Verri FR. Infl uência do tipo de hexágono e do diâmetro do implante osseointegrado na distribuição do estresse. ImplantNews. 2007;4(5): Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent. 1989;62(5): Smith RA, Berger R, Dodson TB. Risk factors associated with dental implants in healthy and medically compromised patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992;7(3): Spiekermann H, Jansen VK, Richter EJ. A 10-year follow-up study of IMZ and TPS implants in the edentulous mandible using bar-retained overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10(2): Tosun T, Karabuda C, Cuhadaroglu C. Evaluation of sleep bruxism by polysomnographic analysis in patients with dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(2): Vehemente VA, Chuang SK, Daher S, Muftu A, Dodson TB. Risk factors affecting dental implant survival. J Oral Implantol. 2002;28(2): Zablotsky MH. A retrospective analysis of the management of ailing and failing endosseous dental implants. Implant Dent. 1998;7(3): Zarb GA, Schmitt A. Osseointegration for elderly patients: the Toronto study. J Prosthet Dent. 1994;72(5): Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 1, p , jan./abr