Marlene Bento da Silva. Eficácia do Ultrassom terapêutico na cicatrização de lesões do pé diabético em idosos: Revisão da literatura

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1 Marlene Bento da Silva Eficácia do Ultrassom terapêutico na cicatrização de lesões do pé diabético em idosos: Revisão da literatura Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional/UFMG Belo Horizonte 2017

2 Marlene Bento da Silva Eficácia do Ultrassom terapêutico na cicatrização de lesões do pé diabético em idosos: Revisão da literatura Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Educação Física da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Drª. Ligia de Loiola Cisneros Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional/UFMG Belo Horizonte 2017

3 RESUMO Introdução: O pé diabético representa uma das mais importantes complicações crônicas do diabetes. As lesões do pé diabético são a causa mais comum de amputações não traumáticas de membros inferiores, ocorrendo em 15% dos diabéticos, sendo responsável por 6% a 20% das hospitalizações. As lesões diabéticas geralmente não respondem bem ao tratamento, e novas modalidades de tratamento, dentre elas o ultrassom terapêutico, têm sido propostas para estimular a cicatrização de lesões. Objetivo: Analisar literatura referente à eficácia do ultrassom terapêutico usado como terapia adjuvante na cicatrização de lesões do pé diabético em pessoas idosas. Resultados: A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrônicas Medline, PEDro e Scielo, nos idiomas inglês e português. 06 estudos sobre o tema nos últimos 10 anos preencheram os critérios de inclusão e foram elegíveis para extração de dados. Conclusão: O resultado deste estudo conclui que a utilização do ultrassom terapêutico isolado ou associado a outro tratamento é eficaz na cicatrização de lesão do pé diabético em idosos. Palavras chaves: pé diabético, úlcera do pé diabético, cicatrização de feridas, idosos e ultrassom terapêutico.

4 ABSTRACT Introduction: Diabetic foot represents one of the most important chronic complications of diabetes. Diabetic foot lesions are the most common cause of nontraumatic lower limb amputations, occurring in 15% of diabetics, accounting for 6% to 20% of hospitalizations. Diabetic lesions generally do not respond well to treatment, and new treatment modalities, including therapeutic ultrasound, have been proposed to stimulate wound healing. Objective: To analyze literature regarding the efficacy of therapeutic ultrasound used as adjuvant therapy in the healing of diabetic foot injuries in elderly people. Results: The bibliographic research was carried out in the electronic databases Medline, PEDro and Scielo, in the English and Portuguese languages. 06 studies on the topic over the past 10 years met the inclusion criteria and were eligible for data extraction. Conclusion: The results of this study conclude that the use of therapeutic ultrasound alone or associated with another treatment is effective in the healing of diabetic foot injury in the elderly. Key words: Diabetic foot, diabetic foot ulcer, wound healing, elderly, therapeutic ultrasound.

5 SUMÁRIO 1 Introdução Metodologia Resultados Discussão Conclusão Referências Bibliográficas... 19

6 5 1 INTRODUÇÃO O envelhecimento da população tornou-se fenômeno global nas últimas décadas. O Brasil está envelhecendo rapidamente visto que na última década, a população brasileira com idade igual ou superior a 60 anos cresceu 2,5 vezes mais do que a mais jovem. Esta mudança demográfica é consequência de fatores determinantes do envelhecimento com a impressionante redução da fertilidade e da mortalidade. Acreditava-se que redução de óbitos representasse um aspecto positivo nas condições de saúde da população idosa. Entretanto, observou-se que a queda da mortalidade não implicava em um envelhecimento com mais saúde e autonomia (Lima-Costa et al., 2011). Küchemann (2012) cita que o aumento da expectativa de vida reflete as mudanças culturais e avanços obtidos em relação à saúde e às condições de vida, mas, que, no entanto o aumento da longevidade da população pode acarretar uma probabilidade maior de acometimentos por doenças degenerativas e crônicas podendo assim dificultar ou impedir o idoso de desempenhar as atividades cotidianas de forma independente. Assim, a tendência atual é termos um número crescente de indivíduos idosos que, apesar de viverem mais, apresentam maiores condições crônicas (Alves et al., 2007). Dentre as comorbidades mais comuns que afetam os idosos destacam-se a hipertensão arterial, diabetes mellitus (DM) e os acometimentos cardíacos. Este cenário é preocupante visto que diabetes tipo 2, a forma mais comum da doença, provavelmente aumente em consequência do envelhecimento da população (Schmidt et al., 2015). Segundo a Diretriz SBD , em 2035, o Brasil poderá alcançar uma população de 19,2 milhões na faixa etária de 20 a 79 anos com DM. Embora o processo de envelhecimento não esteja, necessariamente, relacionado a doenças e incapacidades, O DM se destaca entre as doenças crônicas com importante causa de morbidade e mortalidade entre os idosos (Cardoso; Martins, 2012). O diabetes mellitus é um estado de hiperglicemia no qual ocorre um distúrbio endócrino na secreção e/ou ação da insulina. O indivíduo diabético pode apresentar perda da mobilidade articular e força muscular, lesões de difícil cicatrização e redução da expectativa de vida. E, também evoluir com desenvolvimento de doenças associadas e complicações crônicas decorrentes das

7 6 alterações na microcirculação (retinopatia e nefropatia) e, na macrocirculação (cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular, doença vascular periférica e as neuropáticas) (Viana; Rodriguez, 2011). A Neuropatia periférica associada ao diabetes caracteriza-se comprometimento das fibras sensitivas, motoras e autonômicas. Ocorre uma redução da sensibilidade protetora, percepção da pressão plantar, temperatura e propriocepção; hipotrofia da musculatura intrínseca do pé e presença de anidrose (secura dos pés) esta, predispõe a evolução de fissuras, além de desencadear alterações arteriovenosas. Com o envelhecimento maior será as alterações fisiológicas e consequentemente, maiores o aparecimento das complicações oriundas do DM (Mendonça; Morais; Moura, 2011). As deformidades dos pés e limitação da mobilidade articular tais como, garras ou dedos em martelo, hallux valgus e rigidus, ou cabeça dos metatarsos proeminentes, reduz a capacidade do pé para acomodar a força de reação do solo. A pressão excessiva aplicada a uma área específica combinada com o stress repetitivo ou constante da deambulação associada à neuropatia diabética pode ocasionar uma resposta inflamatória local, isquemia tecidual, destruição dos tecidos e lesão (Moretti et al., 2009). A capacidade de inspecionar os pés corretamente é regularmente prejudicada nos idosos devido aos problemas visuais e mobilidade reduzida, especialmente no quadril, que leva à progressão contínua das lesões do pé (Pataky; Vischer, 2007). Neuropatia sensorial periférica, deformidade do pé e trauma externo, quando ocorrem simultaneamente são os fatores mais comuns que predispõem à lesão do pé diabético (Michailidis et al., 2014). O pé diabético representa uma das complicações crônicas do diabetes, que se caracteriza como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados a alterações neurológicas, graus diferenciados de doença vascular periférica e deformidades osteoarticulares (Mendonça; Morais; Moura, 2011). As lesões nos pés são a causa mais comum de amputações não traumáticas de membros inferiores em países desenvolvidos, ocorrendo em 15% dos diabéticos e é responsável por 6% a 20% das hospitalizações. (Bakker et al, 2016). As lesões do pé diabético geralmente não respondem bem ao tratamento, e várias novas modalidades de tratamento têm sido propostas para estimular a sua cicatrização (Moretti et al., 2009). O tratamento da lesão do pé diabético requer uma

8 7 atenção cuidadosa às comorbidades e ao estado funcional. É importante salientar que apesar das medidas de prevenção, cuidados e tratamentos sejam pragmáticos, em pacientes idosos, casos individuais merecem tratamentos individualizados (Pataky; Vischer, 2007). O tratamento de lesões do pé diabético incluem o desbridamento cirúrgico e drenagem, terapia antimicrobiana para feridas infectadas, descarga de pressão, curativos e tratamentos complementares. Apesar destas intervenções, as amputações de extremidades inferiores em pacientes diabéticos é 17 a 40 vezes maior do que em indivíduos não diabéticos (Turan et al., 2015). O ultrassom é um recurso terapêutico definido pelas oscilações de ondas cinéticas ou mecânicas, que aplicado sobre a pele atravessa e penetra no organismo em diferentes profundidades, sendo utilizado no tratamento de lesões musculares, acelerando o processo de cicatrização muscular e epitelial (Freitas; Freitas; Sktrec, 2011). O ultrassom terapêutico através dos mecanismos térmico e não térmico interage com o tecido e produz mudanças biológicas. O efeito não térmico no tecido biológico é causado por mecanismos distintos, como ondas estacionárias (sobrepostas), cavitação, microfluxo e fluxo acústico (Jorge, 2009). O efeito térmico é decorrente da absorção das ondas pelo tecido que se transforma em calor. Ocorre aumento do fluxo sanguíneo, o que produzirá reflexamente nos capilares e arteríolas uma vasodilatação reflexa. No mecanismo não térmico o potencial da membrana é alterado. As vibrações sobre o tecido (micromassagem) aceleram a velocidade de difusão de íons através da membrana celular e o intercâmbio de fluidos, favorecendo o processo de difusão e melhorando o metabolismo celular. Além disso, auxilia na liberação de aderências através da separação das fibras colágenas. (Freitas; Freitas; Sktrec, 2011). As frequências utilizadas na terapia são tipicamente 1,0 a 3,0 MHz e densidades de amplitude de 0,1 a 3 W / cm 2. Os mecanismos de ação presumidos incluem a vasodilatação, aumento do metabolismo celular e permeabilidade celular, indução da proliferação de fibroblastos, liberação do fator de crescimento endotelial vascular, aumento da flexibilidade do colágeno e redução do edema e, como resultado de todos estes efeitos a melhora da cicatrização da lesão (Turan et al., 2015).

9 8 O ultrassom terapêutico de baixa frequência (contato e sem contato) exerce efeitos cavitários e acústicos capazes de alterar a atividade da membrana celular atuando na difusão e a permeabilidade. O resultado dos efeitos combinados de cavitações estáveis e transmissão acústica é que a membrana celular aumente os níveis de atividade em toda a célula (Voigt et al., 2011). O ultrassom terapêutico de baixa frequência (20-60kHz) é uma das novas técnicas de desbridamento de lesão que pode acelerar o processo de cicatrização removendo o tecido necrótico, fibrose, exsudato e bactérias (Amini et al., 2013). O tratamento da lesão do pé diabético continua sendo um grande desafio. A questão é qual tipo de intervenção é mais eficiente na perspectiva de um único paciente ou grupo de pacientes, com o foco principal na cicatrização de lesões e a ausência de complicações (Gottrup; Apelqvist, 2012). Considerando que no envelhecimento ocorre a lentificação nas respostas microvasculares aos estressores e assim maior probabilidade de hipoperfusão tecidual inibindo as lesões de alcançarem a fase de reparo (Gould et al., 2015) e, que apesar do envelhecer não estar, necessariamente, relacionado a doenças e complicações crônicas (Alves et al., 2007) o idoso poderá evoluir com lesão do pé diabético. Este estudo teve como objetivo analisar literatura referente à eficácia do ultrassom terapêutico usado como terapia adjuvante na cicatrização de lesões do pé diabético em pessoas idosas.

10 9 2 METÓDOS Trata-se de um estudo analítico com análise narrativa sobre a eficácia do ultrassom como terapia adjuvante na cicatrização de lesões do pé diabético em pessoas idosas. O estudo foi realizado através do levantamento e análise crítica de trabalhos publicados nos últimos 10 anos visto que houve um aumento progressivo e considerável das pesquisas nesse período voltado para a atuação dos profissionais da área da saúde no cuidado às pessoas idosas. A busca de artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicas Medline, PEDro e Scielo selecionados somente nas língua portuguesa e inglesa. Foram utilizadas as seguintes palavras chaves: pé diabético (diabetic foot), úlcera do pé diabético (diabetic foot ulcer), cicatrização de feridas (wound healing) e ultrassom terapêutico (Therapeutic ultrasound) de forma combinada. Os critérios de inclusão foram estudos que envolvesse a população idosa.

11 10 3 RESULTADOS Foram identificados 174 artigos sobre o assunto entre os anos 2006 e Desses, 166 foram excluídos por não se adequar ao tema proposto por esta revisão. Desta forma, 06 artigos foram analisados de acordo com os critérios de inclusão previamente estabelecidos. Os 06 artigos selecionados para o estudo estão sumarizados na tabela 1, descrevendo a amostra, métodos e principais desfechos encontrados.

12 11 Tabela 1: Estudos detalhados em relação à autor/data, amostra, métodos e principais resultados. Autor/Ano Amostra Estudo Métodos Resultados AVRAHAMI et al Estudo retrospectivo (2015) GOTTRUP; APELQVIST (2012) 26 pacientes com lesões do pé diabético com média de idade de 81,5 anos e 36 pacientes com lesões venosas da perna com média de idade de 77 anos. Evidências atuais de tratamentos, técnicas e dispositivos para cicatrização do pé diabético e terapias emergentes. KAVROS et al (2008) 210 pacientes com lesão de extremidade inferior, idade aproximada de 71 anos, diagnóstico de diabetes e hipertensão estavam presentes na maioria dos pacientes. Revisão Estudo retrospectivo A estimulação combinada do ultrassom terapêutico e do campo elétrico foi realizada duas vezes por semana com tempo de tratamento de 25 minutos durante 16 semanas. Base de dados Cochrane e recentes revisões sistemáticas de tratamentos para lesão do pé diabético. Evidencias sobre tratamentos realizados através do desbridamento de lesões; uso de antimicrobianos; curativos; pressão negativa tópica; tratamento com oxigênio hiperbárico; terapias elétricas, eletromagnéticas, de laser, de ondas de choque e ultrassom terapêutico; fatores de crescimento e biologia celular; produtos de células e engenharia de tecidos; bioengenharia de pele e enxertos de pele; e terapias adjuvantes. Todos os pacientes receberam o padrão de tratamento de lesão durante 06 meses. 163 pacientes, 03 vezes por semana durante 90 dias, recebeu a terapia MIST associado ao tratamento padrão (grupo de tratamento) e 47 pacientes receberam apenas o tratamento padrão isolado de cuidado (grupo controle). Em 04 semanas as lesões atingiram 50% de cicatrização, (59,3%) em lesões do pé diabético e 71,1% nas lesões venosas. A estimulação combinada do ultrassom terapêutico e campo elétrico teve um efeito positivo na cicatrização de lesões crônicas tanto em cronicidade como na qualidade da cicatrização. Houve escassez de evidências de alta qualidade, porque os estudos analisados foram frequentemente baseados em tamanho inadequado da amostra, curto acompanhamento, alocação não aleatória para tratamento, sem avaliação cega dos resultados, má descrição do controle e intervenção concomitante. Os autores concluíram que não há evidência suficiente para demonstrar que as terapias elétricas, eletromagnéticas, laser, onda de choque e ultrassom terapêutico têm algum efeito na lesão do pé diabético. A cicatrização de lesões foi significativamente maior e mais rápida no grupo que recebeu o tratamento de ultrassom terapêutico associado ao tratamento padrão de cuidados comparativamente com o grupo que recebeu apenas o tratamento padrão (53% versus 32%, p = 0,009).

13 12 POLAK et al (2014) 42 indivíduos com idade média de 71 a 95 anos, 17 com diabetes, com feridas que não responderam ao tratamento prévio por pelo menos 04 semanas. VOIGT et al (2011) WANG; FENG; DI (2015) Ensaios clínicos randomizados que avaliaram o efeito do ultrassom terapêutico de baixa frequência como adjuvante à terapia. Artigos para comparar a eficácia e a segurança da terapia por pressão negativa e desbridamento de ultrassom como um tratamento adjuvante para lesão de pé diabético. Estudo randomizado controlado clínico e Revisão sistemática e metanálise. Grupo de tratamento (20 com 21 úlceras de pressão) e grupo controle (22 com 23 úlceras de pressão). Durante 06 semanas ou até a cicatrização, todos os pacientes receberam tratamento padrão para lesões. O grupo de tratamento recebeu adicionalmente ultrassom terapêutico (1 MHz, 0,5 W / cm2, ciclo de trabalho de 20%, 1 a 3 minutos / cm2, 1 sessão por dia, 5 dias por semana). PubMed, Cochrane, Sites de diretrizes clínicas, Sites de revistas, Web sites de avaliação de tecnologia. Meta-análise Pesquisa bibliográfica da literatura médica até janeiro de 2015 foi realizada utilizando bancos de dados como PubMed, Ovid EMBASE e Web of Science, biblioteca Cochrane. Foram identificados 32 estudos clínicos Foram identificados 32 estudos um total de 2880 pacientes diabéticos incluídos. Após 06 semanas de tratamento, o tamanho da lesão diminuiu significativamente em ambos os grupos (p = 0, no grupo de tratamento e p = 0,0062 no grupo controle) com melhora significativamente maior no grupo de tratamento (média de 68,80% ± 37,23% em comparação com 37,24 % ± 57,84%, p = 0,047). A cicatrização precoce ( 5 meses) em pacientes com estase venosa e lesão de pé diabético foi favoravelmente influenciada por ultrassom de alta e baixa intensidade administrado em baixa frequência por meio de técnicas de contato ou sem contato. Não houve diferença significativa entre a terapia por pressão negativa e o desbridamento de ultrassom terapêutico tanto na eficácia quanto na segurança, mas ambos melhoram o tratamento de lesões do pé diabético.

14 13 4 DISCUSSÃO O pé diabético é comum na população idosa e não se limita somente ao risco de amputação de extremidades inferiores, mas inclui tratamento prolongado das lesões crônicas, dor, mobilidade reduzida, o risco de infecções e de custos financeiros. Embora ocorra frequentemente em pacientes idosos, o impacto da idade na sua apresentação, diagnóstico e tratamento têm sido pouco estudados (Pataky; Vischer, 2007). A lesão no pé diabético ocorre no dorso, dedos ou bordas do pé e, geralmente, está associada ao uso de calçados inadequados. É causada frequentemente devido às alterações biomecânicas, sensibilidade protetora diminuída, insuficiência arterial, incapacidade em realizar o autocuidado e deficiência quanto às orientações aos cuidados preventivos (Cubas et al,. 2013). A lentificação da cicatrização e as complicações associadas podem impactar negativamente na vida dos pacientes diabéticos visto que ocorre redução da mobilidade e consequente necessidade de adaptar as atividades da vida diária. Rever e melhorar as intervenções na cicatrização de lesões podem potencializar o tratamento e assim melhorar a qualidade de vida dos pacientes. (Michailidis et al., 2014). As lesões crónicas apresentam características como uma fase inflamatória prolongada, infecções persistentes, e de agentes dérmicos e epidérmicos ineficazes. Quando a lesão não responde aos tratamentos de cuidados padrão, dentre eles, controle da glicose, curativos, terapia antimicrobiana e debridamento. Visando acelerar o processo de cicatrização são propostos outros tipos de tratamentos como, por exemplo, terapias baseadas em células ou terapia de ultrassom (White et al., 2016). O ultrassom terapêutico de alta frequência 1,0 a 3,0 MHz é frequentemente utilizado na prática fisioterapêutica visando à cicatrização de lesões. O seu mecanismo de ação atua em vários níveis nos estágios iniciais de cicatrização, diminui o edema, aumenta o fluxo sanguíneo, aumenta o fornecimento de oxigênio e macrófagos estimulando a deposição e remodelação do colágeno, aumenta o cálcio intracelular e a permeabilidade da membrana celular que conduzem a cicatrização mais rápida do tecido (El- Kader; Ashmawy, 2015). O ultrassom terapêutico de alta frequência 1MHz foi utilizado para favorecer a cicatrização de lesões crônicas em pacientes idosos que não

15 14 responderam ao tratamento prévio por pelo menos 04 semanas. Neste estudo, Polak et al. (2014) avaliaram a eficácia do ultrassom no tratamento de lesões de pressão de Estágio II e Estágio III. 42 participantes (média de idade de 71 a 95 anos), 17 com diabetes, foram divididos em grupo de tratamento (TG) (20 com 21 úlceras de pressão) e grupo controle (CG) (22 com 23 úlceras de pressão). Durante 06 semanas todos os pacientes receberam tratamento padrão para lesão. O grupo de tratamento recebeu adicionalmente ultrassom terapêutico (1 MHz, 0,5 W / cm 2, ciclo de trabalho de 20%, 1 a 3 minutos / cm2, 1 sessão por dia, 5 dias por semana). O tamanho da lesão diminuiu significativamente em ambos os grupos (p = 0, no TG e p = 0,0062 no CG) com melhora significativamente maior no TG (uma média de 68,80% ± 37,23% em comparação com 37,24 % ± 57,84%, p = 0,047). A média de variação semanal do tamanho da lesão foi maior no TG do que no CG, mas somente para lesões de Estágio II (3,09 ± 2,93 cm2 / semana e 1,08 ± 1,43 cm2 / semana; p = 0,045). As lesões de Estágio II no TG diminuíram pelo menos 50% (11 de 14 = 78,57%) do que no GC (7 de 18 = 38,89%) (p = 0,035). No TG, 7 de 14 (50%) lesões em estágio II foram cicatrizadas, 4 de 7 (42,86%) lesões em estágio III diminuíram pelo menos 50% e 1 de 7 (14,29%) lesões em estágio III cicatrizadas; Os valores respectivos para o CG são 3 de 18 (16,67%), 3 de 5 (60%) e 0 de 5 (0%) (p = 0,062, p = 0,999 e p = 0,999, respectivamente). Os autores concluíram que os achados resultados deste estudo mostraram que a terapia ultrassom terapêutico pode reduzir área de superfície de lesões. Porém, o benefício significativo demostrado no estudo foi enfraquecido por avaliar pacientes recrutados em quatro diferentes centros médicos, aumentando a probabilidade de ter sido realizado diferentes protocolos de curativos. Em outro estudo retrospectivo, Avrahami et al., (2015) examinaram o ultrassom terapêutico de alta frequência associado ao campo elétrico para promover a cicatrização de lesões. 26 indivíduos com lesões do pé diabético com média de idade de 81,5 anos e 36 com lesões venosas da perna com idade média de 77 anos foram avaliados. A estimulação combinada do ultrassom terapêutico e do campo elétrico foi realizada duas vezes por semana com tempo de tratamento de 25 minutos durante 16 semanas. Em 04 semanas as lesões atingiram 50% de cicatrização, sendo 16 (59,3%) em lesões do pé diabético e 71,1% nas lesões venosas tratadas. Os autores concluíram que a estimulação combinada do ultrassom e campo elétrico tem um efeito positivo na estimulação da cicatrização de

16 15 lesões crônicas tanto em questões de cronicidade quanto na qualidade da cicatrização. Neste estudo não está claro qual frequência de ultrassom terapêutico foi utilizado 1,0 ou 3,0 MHz, houve avaliação e tratamento de lesões com etiologias diferentes, e o fator idade não justifica o porquê das taxas de cicatrização ser maiores no grupo de lesões venosas. A complexa patogênese das lesões crônicas com diferentes fatores causais pode ser dominante em diferentes indivíduos e podem interferir no processo da cicatrização. O desbridamento é um importante componente na evolução da cicatrização visto que a presença de necrose ou tecido danificado atrasa esse processo. O ultrassom terapêutico de baixa frequência sem contato e de contato têm sido utilizados para o desbridamento para auxiliar na cicatrização de lesões crónicas. Um estudo retrospectivo avaliou o uso do ultrassom terapêutico sem contato e de baixa frequência (40 khz) no tratamento de lesões crônicas de extremidade inferior. Kavros et al, (2008) avaliaram 210 pacientes, média de idade de 71 anos e com diagnóstico de diabetes e hipertensão. Um total de 163 pacientes, 03 vezes por semana durante 90 dias, recebeu a terapia associada ao tratamento padrão (grupo de tratamento) e 47 pacientes receberam apenas o tratamento padrão isolado de cuidados (grupo controle). A cicatrização de lesões foi significativamente maior e mais rápida no grupo que recebeu o tratamento de ultrassom terapêutico associado ao tratamento padrão de cuidados comparativamente com o grupo que recebeu apenas o tratamento padrão (53% versus 32%, p = 0,009). Os resultados de outro estudo randomizado também avaliou o uso do ultrassom de baixa frequência associado ao tratamento de cuidados padronizados (compressão e curativo) comparativamente com tratamento de cuidados isolado em pacientes com lesões venosas (White et al,. 2016). Porém não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos tratamentos. As lesões crônicas de extremidades inferiores, dentre elas, a do pé diabético, são lesões que não conseguiram prosseguir com um processo reparador ordenado e oportuno para produzir integridade anatômica. Voight et al. (2011) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise para examinar estudos ultrassom terapêutico de baixa frequência (20-30 khz) como terapia adjuvante para cicatrização de lesões crônicas. Foram identificados 08 ensaios clínicos randomizados. Os resultados deste estudo demonstraram que a cicatrização

17 16 precoce (em 5 meses) em pacientes com lesão do pé diabético foi favoravelmente influenciado tratamento ultrassom de alta e baixa intensidade administrado com frequência baixa, quer através de contato ou técnicas sem contato. Wang; Feng (2015) em uma meta-análise buscaram artigos para comparar a eficácia e a segurança da terapia por pressão negativa e desbridamento de ultrassom como um tratamento adjuvante para lesões do pé diabético. Uma pesquisa bibliográfica da literatura médica até janeiro de 2015 foi realizada utilizando bancos de dados como PubMed, Ovid EMBASE e Web of Science, biblioteca Cochrane. Foram identificados 32 estudos clínicos, um total de 2880 pacientes diabéticos foi incluído. Não houve diferença significativa entre a terapia por pressão negativa e o desbridamento de ultrassom terapêutico tanto na eficácia quanto na segurança, mas ambos melhoram o tratamento de lesões do pé diabético. Embora estudos sugiram que a terapia por pressão negativa seja eficaz para o tratamento de lesões em idosos, não há dados suficientes e recomendação clara para uma sua utilização (Gould et al, 2015). Apesar de o ultrassom terapêutico ser utilizado para favorecer a cicatrização de lesões e haver explicação dos mecanismos fisiológicos ativados durante a sua aplicação terapêutica, o campo das duvidas ou hipóteses ainda é muito evidente. Uma revisão sistemática não encontrou evidências sólidas para apoiar o uso do ultrassom terapêutico no tratamento do pé diabético. Neste estudo, Gottrup e Apelqvist (2012) avaliaram tratamentos, técnicas e dispositivos e terapias emergentes baseados em evidências. A pesquisa foi através da base de dados Cochrane sobre os seguintes tratamentos: desbridamento de feridas; uso de antimicrobianos; uso de curativos em feridas; pressão negativa tópica; tratamento com oxigênio hiperbárico; terapias elétricas, eletromagnéticas, de laser, de ondas de choque e ultrassom terapêutico; fatores de crescimento e biologia celular; produtos de células e engenharia de tecidos; bioengenharia de pele e enxertos de pele; e terapias adjuvantes. Houve escassez de evidências de alta qualidade, visto que os estudos analisados foram frequentemente baseados em tamanho inadequado da amostra, curto acompanhamento, alocação não aleatória para tratamento, sem avaliação cega dos resultados, má descrição do controle e intervenção concomitante. A heterogeneidade da lesão e dos múltiplos fatores que contribuem tanto para o início da lesão como para a incapacidade de cicatrização inviabiliza o estudo. As

18 17 conclusões gerais a tirar desta revisão é que foram incluídas variadas intervenções para o estudo, dificultando que pesquisas relevantes sobre cada tópico fossem encontradas. Os autores concluíram que não há evidência suficiente para demonstrar que as terapias elétricas, eletromagnéticas, laser, onda de choque e ultrassom terapêutico têm algum efeito na lesão do pé diabético. Este resultado foi semelhante ao outra revisão HINCHLIFFE, et al (2008) que também pesquisaram a eficácia de intervenções utilizadas para melhorar a cicatrização de lesões crônicas do pé diabético e concluíram que não foram encontrados dados que justifiquem a utilização do ultrassom terapêutico.

19 18 5 CONCLUSÃO O resultado deste estudo conclui que a utilização do ultrassom terapêutico isolada ou associada ao tratamento padrão de cuidados (curativos, medicações) é eficaz na cicatrização de lesões do pé diabético em idosos. Percebe-se uma carência de publicações sobre o tema o que indica a necessidade de mais estudos controlados e randomizados para evidenciar a utilização desse recurso pelo fisioterapeuta.

20 19 REFERÊNCIAS ALVES, LC et al. A influência das doenças crônicas na capacidade funcional dos idosos do Município de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(8): , agosto AMINI, S et al. Low-Frequency Ultrasound Debridement in Patients with Diabetic Foot Ulcers and Osteomyelitis. WOUNDS. 25(7): julho AVRAHAMI, R et al. The Effect of Combined Ultrasound and Electric Field Stimulation on Wound Healing in Chronic Ulcerations. Wounds;27(7): BAKKER, K et al. The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus. Diabetes Metab Res Rev. 32 Suppl 1:2-6. doi: /dmrr jan CARDOSO, ACO; MATINS, CRAL. The Correlation Between Aging and Heredity in the Development of Type 2. Diabetes Mellitus: A Analytical Cross-Sectional Study. Revista de Divulgação Científica Sena Aires (2): ; Julho-Dezembro CUBAS, MR et al. Pé diabético: orientações e conhecimento sobre cuidados preventivos. Fisioter Mov.;26(3): jul/set Diretrizes SBD SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Disponível em: < Acesso em: 03 janeiro El- Kader, S.M.A; Ashmawy, E.M. Impact of Different Therapeutic Modalities on Healing of Diabetic Foot Ulcers. Eur J Gen Med. 12(4): FREITAS, TP; FREITAS; LS; Streck, EL. Therapeutic ultrasound mechanisms involved in wound healing: a revision. Arquivos Catarinenses de Medicina. Vol. 40, no. 1, GOTTRUP, F; APELQVIST, J. Present and new techniques and devices in the treatment of DFU: A critical review of evidence. Diabetes Metab Res Rev. 28 Suppl 1: GOULD, L et al. Chronic Wound Repair and Healing in Older Adults: Current Status and Future Research. J Am Geriatr Soc.; 63(3): março

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