ETIOPATOGENIA DA DOENÇA PERIIMPLANTAR Etiopathogenia of Peri-implant disease

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 18 - Número 04 ETIOPATOGENIA DA DOENÇA PERIIMPLANTAR Etiopathogenia of Peri-implant disease Antonio Wilson Sallum* 1, Wagner Leal Serra e Silva Filho 2, Enilson Antônio Sallum 1 RESUMO A periimplantite é uma doença que tem como resultado uma resposta inflamatória que afeta os tecidos periimplantares de sustentação. Muitos estudos têm mostrado semelhança entre o início e a progressão da doença periodontal e periimplantar, bem como o perfil inflamatório ao redor de dentes e implantes. Este capítulo tem o objetivo de revisar a literatura sobre a etiopatogenia da doença periimplantar destacando os pontos relevantes do perfil microbiológico na periimplantite, da resposta tecidual do hospedeiro em torno dos implantes com sinais de doença periimplantar e a importância dos sinais clínicos na avaliação do sucesso ou insucesso da reabilitação oral com implantes. UNITERMOS: implantes dentários, periimplantite, etiopatogenia. R Periodontia 2008; 18: Professor titular da área de Periodontia da FOP/UNICAMP 2 Mestre e Doutorando em Periodontia da FOP/UNICAMP Recebimento: 28/10/08 - Correção: 11/11/08 - Aceite: 13/11/08 INTRODUÇÃO A implantodontia surgiu desde o momento que o homem passou a buscar um substituto ideal para os dentes perdidos ou ausentes. A partir da osseointegração, proposta por Branemark nos anos 60, a implantodontia vem crescendo de forma que o restabelecimento da função e da estética, por meio de implantes, passou a ser muito comum na prática clínica diária. Juntamente com todo o crescimento da implantodontia surge o conceito das doenças periimplantares, definida por Albrektsson & Isidor (1994) como uma reação inflamatória que afeta os tecidos moles e duros, causando sangramento e supuração na mucosa periimplantar, associada ou não a perda óssea; o que compreende uma das principais causas de insucesso do tratamento com implantes. Um grande número de estudos revela características histológicas e anatômicas semelhantes entre os tecidos periodontais e periimplantares, bem como, similar resposta de defesa dos mesmos frente ao desafio bacteriano local (Listgarten et al. 1991; Berglundh et al. 1994; Cochran et al. 1997). Diante da importância de se estabelecer conceitos mais concretos sobre os fenômenos que circun- 22

2 dam o início e a progressão das doenças periimplantares e o mecanismo de defesa dos tecidos ao redor de implantes, abordaremos, neste capítulo, o conjunto de eventos que participa da perda do selamento biológico dos tecidos periimplantares e evidenciaremos a interrelação entre a doença periodontal e a periimplantite. DESAFIO MICROBIOANO NA DOENÇA PERIIMPLANTAR Da mesma forma como já foi estabelecido o perfil microbiológico da doença periodontal, estudos como o de Mombelli et al. (1987), Leonhardt et al. (2003) e Quirynem et al. (2006) foram responsáveis pela definição do perfil da microbiota subgengival na doença periimplantar. Os autores afirmaram, de maneira geral, após análise microbiologia por meio de diferentes técnicas (Reação em Cadeia de Polimerase, sondas de DNA, meio de cultura e outros), que a microbiota periimplantar é composta de bactérias Gram-negativas, incluindo Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis e Tanerella forsythus, espécies semelhantes às encontradas nos sítios com doença periodontal. Um dos primeiros trabalhos que apresentou dados referentes à microbiota, associada ao insucesso de implantes, foi realizado por Rams & Link, em A partir de então, inúmeros outros estudos, como os já citados anteriormente, demonstraram que a microbiota presente nos sítios acometidos por doença periimplantar, é composta principalmente por espécies gram-negativas anaeróbias. Porém, é importante fazer referência a alguns trabalhos que já mostravam uma maior adesão bacteriana a diferentes superfícies de implantes. Analisando diferentes tipos de superfícies de implantes (hidroxiapatita. Titânio puro, cristal de alumina, policristal de zircônio), Nakazato et al. (1989) encontraram Streptococos sp nas primeiras quatro horas em todas as superfícies e basicamente anaeróbios nas 48 horas seguintes. Os autores puderam observar, neste trabalho, que superfícies mais rugosas apresentavam maior aderência bacteriana, mostrando a importância negativa da rugosidade superficial do implante para o acúmulo de biofilme bacteriano patogênico e início das alterações inflamatórias periimplantares. Um trabalho mais recente realizado por Berglundh et al. (2007), em cães, avaliou a progressão da doença periimplantar ao redor de implantes de diferentes superfícies, polida e SLA (superfície tratada com jato de areia e ataque ácido). Neste trabalho os autores observaram que a progressão da doença periimplantar caracterizada por perda óssea e extensão da lesão inflamatória, induzida com ligaduras, foi significativamente superior nos implantes SLA. Com estes resultados, os autores reafirmam a importância negativa da rugosidade superficial no início e progressão da doença periimplantar. Outros trabalhos mostram ainda que a alteração da superfície do titânio com Nitrato de titânio (por deposição física a vapor), nitrato de zirgônio (ZrN), oxidação térmica (TiO2) e radiação com laser (laser Nd-YAG), podem reduzir a aderência bacteriana, como também, contribuir para melhores resultados clínicos (Gröbner-Schreinber et al. 2001; Pier-Francesco et al. 2006). Becker et al., (1990) mostraram a presença de periodontopatógenos, incluindo Aa, Pi e Pg em mais de 1/3 dos sítios com periimplantite (apresentando características de radioluscência, mobilidade e profundidade de sondagem superior a 6 mm). Estes autores observaram, também, que existia semelhança entre a microbiota bacteriana de dentes com saúde periodontal e implantes na mesma condição clínica. Os mesmos achados foram observados por Haanaes (1990) quando comparou implantes estáveis e implantes que falharam à dentes saudáveis e dentes com comprometimento periodontal. No estudo de Rams et al., (1990) foi possível observar uma grande proporção de estafilococos (15,1%) em lesões periimplantares bem como em gengivites (0,06%) e periodontites (1,2%), sugerindo que a presença da bactéria pode ter grande significado na etiologia das patologias periimplantares. O que se tem observado, em muitos estudos, é que a microbiota subgengival, em pacientes parcialmente edêntulos, reabilitados com implantes, é mais patogênica quando comparadas a de pacientes desdentados totais. Isso mostra a influência da doença periodontal no início e progressão da patologia periimplantar nos dentes adjacentes (Quirynem e Listgarten, 1990; George et al., 1994). Segundo Apse et al. (1989) existe a possibilidade de que dentes naturais possam servir como reservatório de patógenos periodontais, os quais podem colonizar os tecidos ao redor de implantes, estando estes em uma mesma boca. Tendo como base a presença de espiroquetas, um dos tipos bacterianos considerados mais periodontopatogênicos, como indicador da existência de uma microbiota com características anaeróbias, Mombelli et al., (1993) sugeriram que a presença de espiroquetas em sítios periimplantares é um bom preditor negativo para o sucesso dos implantes. Estudando o tipo de formação e maturação do biofilme subgengival, Gatewood et al. (1993) concluíram que existem semelhanças quando se compara o biofilme encontrado em dentes e implantes. Rosemberg et al. (1991) observaram ainda que 42% da microbiota subgengival de implantes, que fracassaram por infecção primária, era composta 23

3 por Peptostreptococos sp, Fusobacterium sp e Bastonetes Gram-negativos, bactérias estas consideradas de grande potencial periodontopatogênico. Toda a sucessão bacteriana que ocorre durante o início e progressão das alterações periodontais e periimplantares é fruto do aumento do fluxo do fluido crevicular gengival, que acarreta na elevação dos níveis de proteínas locais, favorecendo o maior desenvolvimento de espécies proteolíticas e dependentes de hemoderivados, como o exsudato sulcular (De Lorenzo & Mayer, 2004). Outro fator importante, na mudança da microbiota subgengival periodontal e periimplantar, é o ambiente de anaerobiose formado com a migração apical do epitélio juncional (De Lorenzo et al., 1997; Gatewood et al., 1993). Essas alterações ambientais rompem o equilíbrio do ecossistema subgengival, possibilitando a progressão do processo patológico. Nociti-Jr et al. (2001) realizaram um estudo avaliando a perda óssea ao redor de implantes e dentes, por meio de análise clínica e microbiológica, induzindo a doença periodontal e periimplantar em cães. Os autores observaram, ao final do estudo, que a velocidade e a extensão de perda óssea ao redor de implantes e dentes são similares e que os periodontopatógenos (P. gingivalis e B. forsytus) participam fortemente na indução de periimplantites e periodontites (Figura 1a, 1b, 1c) Um trabalho mais recente, realizado por Mengel et al. (2001) com objetivo de entender a influência da doença peridontal agressiva no sucesso do tratamento com implantes, afirmou que é possível se reabilitar pacientes desdentados parciais com um quadro de periodontite agressiva. Porém, ao final de dez anos de acompanhamento, os resultados do estudo mostraram que existe maior perda óssea e de inserção naqueles pacientes que apresentaram sinais clínicos de periodontite agressiva, quando comparados aos pacientes com saúde periodontal. Este fato nos chama a atenção para outra condição periodontal que pode interferir negativamente no sucesso, a longo prazo, das reabilitações com implantes. Em 1994, Dhamar e colaboradores propuseram alguns aspectos que caracterizam a similaridade entre a doença periodontal e a periimplantar: Maior atividade enzimática em sítios de dentes e implantes com profundidade de sondagem de 3-4 mm, comparados a sítios com profudidades de 1-2 mm; Maior quantidade de bastonetes móveis em implantes e dentes com sítios de 3-4mm do que em sítios rasos (1-2mm); Não existem espiroquetas ao redor de implantes em pacientes totalmente edêntulos, comparado com 1,8% da Figura 1a. Caso clínico de um paciente com doença periodontal que foi reabilitado com implantes. Clínica de pós-graduação em Periodontia da FOP/UNICAMP - Marcelo Diniz Carvalho. Figuras 1b, 1c. Evolução do caso 4 anos após a colocação de implantes, mostrando semelhante progressão entre a doença periodontal e periimplantar. Clínica de pós-graduação em Periodontia da FOP/UNICAMP - Marcelo Diniz Carvalho. bactéria presente em implantes colocados em pacientes desdentados parciais e com 2,5% dos dentes com doença periodontal (utilizados com controle no estudo); Testes enzimáticos revelaram que a microbiota ao redor de implantes Branemark é similar àquela presente ao redor de dentes, seja em condições de saúde ou doença. Desta forma, baseados nos aspectos apresentados acima e nos trabalhos aqui expostos, podemos afirmar que a etiologia bacteriana das doenças periodontais e periimplantares é semelhante, e que a ausência de algumas espécimes pode ser sinônimo de saúde ou estabilidade do processo. EVENTOS INFLAMATÓRIOS NA DOENÇA PERIIMPLANTAR Diante das semelhanças já observadas entre a doença periodontal e a periimplantar, inúmeros estudos foram realizados com o objetivo de avaliar se existe, também, similaridade nas características biológicas da resposta de defesa local, entre as lesões. No ano de 1992, foi sugerido por Berglundh et al. e por Lindhe et al. que implantes têm menor efetividade da barreira tecidual natural e menor resistência à infecção do que dentes. Também foi sugerido pelos autores que o processo inflamatório em implantes é mais pronunciado e tem uma progressão apical maior e mais rá- 24

4 pida do que ao redor de dentes naturais. No mesmo ano, resultados semelhantes foram observados por Ericsson et al., mostrando que os tecidos patologicamente alterados continham células inflamatórias, sendo em maior quantidade na extensão mais apical da mucosa periimplantar, quando comparada ao tecido gengival, e que ambas as lesões apresentavam muitas características em comum. Analisando amostras do fluido crevicular dos sítios de 31 pacientes (edêntulos parciais), Adonogianaki et al. (1995) observaram que não havia diferenças entre os fluidos dos sítios com saúde e dos sítios com doença quando comparados dentes e implantes, nas mesmas condições, concluindo que a resposta inflamatória e imune podem ter características semelhantes em comum. Esposito et al. (1997) caracterizaram as lesões periimplantares, de implantes tidos como fracassados, como áreas de intensa resposta inflamatória e imunológica, apresentando aspectos bem peculiares dos processos. No ano seguinte, Piattelli et al. (1998) descreveram algumas características histológicas dos tecidos periimplantares de 230 implantes colocados e avaliados no período de oito anos. Nas áreas de perda de implantes, por doença periimplantar, os autores observaram a presença de macrófagos, linfócitos e células plasmáticas; conteúdo inflamatório semelhante ao encontrado nos tecidos periodontais com alterações em decorrência do acúmulo de biofilme patogênico. Alguns anos mais tarde, Berglundh et al. (2004) confirmaram os estudos anteriores observando histologicamente uma grande quantidade de infiltrado inflamatório no tecido de inserção periimplantar se estendendo principalmente na porção mais apical do epitélio das bolsas periimplantares e que 60% das lesões estavam ocupadas por células inflamatórias, principalmente neutrófilos polimorfonucleares (PMN). Assim como na periodontite, a presença mais freqüente de células T, em lesões periimplantares, sugere que a resposta imune local também é regulada por estas células (Bullon et al., 2004; Seymour et al., 1989; Tonetti et al., 1995). Este fato marca o processo de defesa periimplantar como uma resposta imunológica mediada por células, com características identificadoras do antígeno, estimuladora da produção e liberação de citocinas, que resultam na inibição ou até destruição do antígeno; ações estas responsáveis pelo processo inflamatório e de injúrias aos tecidos. Quando se trata do mecanismo de defesa imune do hospedeiro frente à doença periimplantar, a literatura ainda é muito escassa. Gualini & Berglundh (2003) avaliaram os níveis de células B e células elastase positivas (indicativas de células tipo polimorfonucleares) em lesões de mucosite e periimplantite, biopsiadas. Os autores observaram maiores quantidades de ambas as células nas periimplantites quando comparadas às mucosites. Assim como na doença periodontal, esta observação nos mostra a diferença existente entre o início e a progressão da doença periimplantar, caracterizando um processo inflamatório contínuo e evolutivo, quando não há uma intervenção terapêutica adequada. A IL-1β, classe das interleucinas-1 mais estudadas na doença periodontal por ter múltiplas atividades biológicas e por ser mais presente no processo de indução da reabsorção óssea, foi analisada por vários autores que apontaram seus níveis mais elevados no fluido gengival de sítios com periodontite e com periimplantite, quando comparados com os encontrados em sítios saudáveis dos mesmos (Gamonal et al., 2000; Seymour & Gemmel, 2001; Holmlund et al., 2004; Ataoglu et al., 2002; Murata et al., 2002). A interleucina IL-10 passou a ser alvo de muitos estudos devido a sua grande atividade biológica na doença periodontal. É uma citocina anti-inflamatória que inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias atenuando a resposta inflamatória e o efeito imunossupressor e, também, responsável pela proliferação de linfócitos B. É evidente que a redução da sua produção está associada a maior suscetibilidade do hospedeiro a qualquer tipo de doença infecciosa (Hellminem et al., 1999). Assim, a participação da mesma na doença periimplantar tem sido alvo de estudos recentes como o de Liskmann et al., (2006)z. Neste estudo os autores afirmam que existe uma significante correlação entre a citocina inflamatória IL-6 e a resposta inflamatória no tecido periimplantar, que a IL-6 e IL-10 podem ser um importante marcador da doença periimplantar e que futuramente estas citocinas podem trazer informações adicionais sobre o potencial patogênico da bactéria para a manutenção do equilíbrio inflamatório, da mesma forma como ocorre na doença periodontal. Diante das observações de Kottinen et al. (2006) é possível afirmar que citocinas com potencial de ativação de osteoclastos (TNFα, IL-1β, IL-6, fator de crescimento derivado de plaquetas PDGF-A e fator de crescimento de transformação TGF-α) estão associados tanto com a doença periodontal quanto com a doença periimplantar, quando mostraram níveis elevados das mesmas em ambas as doenças. IMPORTÂNCIA DOS SINAIS CLÍNICOS NA PROGRESSÃO DA DOENÇA PERIIMPLANTARES Desde que o primeiro implante fora colocado, muitos estudos foram realizados com o intuito de estabelecer os critérios clínicos de avaliação do sucesso dos implantes 25

5 R. Periodontia - 18(4):22-29 Figuras 2a e 2b. Parâmetro clínico profundidade de sondagem ao redor de implantes. Clínica de pós-graduação em Periodontia da FOP/UNICAMP Wagner Leal Serra e Silva Filho. ósseointegrados. Avaliando algumas condições indicativas de sucesso ou insucesso, após a reabilitação com implantes, Albrektsson et al. (1986) e Smith & Zarb (1990) propuseram alguns parâmetros de avaliação: Que um implante livre e individual esteja imóvel quando testado clinicamente; Que a radiografia, sem distorção, mostre nenhuma evidência de radiolucidez periimplantar; Que a perda óssea vertical seja menor que 0,2 mm anualmente, a partir do primeiro ano de vida útil; Que o desempenho do implante individual seja caracterizado por ausência de sinais e sintomas de dor persistente e/ou irreversível, infecções, neuropatias, parestesia ou violação do canal mandibular; Que no contexto acima, a longevidade do implante deve apresentar uma taxa de sucesso mínima de 85% ao final do período de avaliação de 5 anos e 80% ao final do período de dez anos. Porém, além dos critérios citados acima devemos incluir, neste processo de avaliação da condição periimplantar, os mesmos parâmetros clínicos adotados na avaliação periodontal. No trabalho realizado por Karoussis et al. (2004), comparando as alterações clínicas e radiográficas nas condições periodontais e periimplantares, o que se observa é que ao final do período de avaliação de dez anos os parâmetros clínicos índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e os radiográficos, foram importantes para caracterizar a semelhança no tipo de alterações que ocorre tanto nos tecidos periodontais quanto nos periimplantares. Fransson et al. (2008) mostraram, mais uma vez, a grande importância de se incluir a avaliação clínica minuciosa e periódica da região reabilitada com implantes. Este trabalho mostrou uma forte relação entre os sinais clínicos patológicos (profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, supuração, presença de cálculo na superfície do implante, acúmulo de biofilme e retração gengival) e o nível de perda óssea progressiva ao redor de implantes (Figuras 2a, 2b, 3a, 3b, 3c). Figuras 3a, 3b e 3c. Aspecto clínico e radiográfico da doença periimplantar (caracterizado por supuração, aumento da profundidade de sondagem e perda óssea). Clínica de pós-graduação em Periodontia da FOP/UNICAMP - Marcelo Diniz Carvalho. Já em relação ao parâmetro mobilidade, o mesmo não pode ser levado em consideração. Em implantes, diferentemente de como acontece com os dentes naturais, a mobilidade, por si só, já é indicativo de insucesso. Pode indicar que não houve uma osseointegração com justaposição entre a 26 periodez pmd 26 5/14/2009, 11:30 AM

6 superfície do implante e o tecido ósseo. Bengazi et al. (1996) avaliaram as alterações no posicionamento da margem gengival ao redor de implantes após dois anos da reabilitação. Os autores observaram que a migração do tecido, em direção apical, durante os seis primeiros meses é mais pronunciada, em relação ao que acontece nos 18 meses seguintes, sugerindo que a retração do tecido marginal periimplantar, na fase inicial, é fruto da remodelação dos tecidos de suporte se adequando às dimensões biológicas apropriadas. Resultados semelhantes foram observados no trabalho de Ekelund et al. (2003). Sendo assim, podemos afirmar, resumidamente, que todos os eventos que ocorrem na doença periimplantar começam com a adesão bacteriana (biofilme) à superfície do implante, a quebra do selamento biológico local com início de um processo inflamatório, em decorrência da agressão do parasita e da defesa do hospedeiro. A inflamação pode ficar confinada apenas no tecido marginal ou progredir a níveis mais profundos, atingindo os tecidos de sustentação periimplantar, quando a evolução do processo não é contida com a descontaminação local. Assim, o avanço da infecção leva a destruição dos tecidos, principalmente por degradação de colágeno e reabsorção óssea, devido a presença de enzimas proteolíticas e células osteoclásticas, eventos biológicos necessários para a migração das células de defesa ao local da lesão. Todo este processo reflete no aparecimento dos sinais clínicos da doença, confirmados com o auxílio dos parâmetros clínicos periodontais que, como mostram os trabalhos citados acima, devem também ser utilizados no diagnóstico da condição periimplantar. É extremamente importante que se atribua a esse contexto todos os fatores que direta ou indiretamente participam do desequilíbrio entre a agressão bacteriana e a defesa do hospedeiro, sendo responsáveis pelo desencadeamento do processo patológico. Estamos falando do desafio sistêmico, ambiental e genético que compõe a patogênese da doença periodontal e, portanto, da doença periimplantar. (Diagrama da DPI). CONSIDERAÇÕES FINAIS Baseado em toda a literatura citada neste capítulo, fica claro que existe uma relação bem estreita entre as doenças que acometem os tecidos de sustentação de dentes e implantes. Ambas as doenças possuem respostas inflamatórias semelhantes, frente a um mesmo desafio microbiano, o que nos leva a crer que a cascata de eventos e os fatores presentes no paradigma da doença periodontal possam ser, também, aplicados para caracterizar a modulação da resposta tecidual do hospedeiro, em torno dos implantes com Diagrama da Patogênese da Doença Periimplantar (Modificado da doença periodontal) sinais de doença periimplantar Parece bem consolidado que, em uma mesma condição, de saúde ou doença, dentes e implantes apresentam espécies bacterianas semelhantes. Desta forma, podemos afirmar que pacientes reabilitados com implantes não estão livres de desenvolver doença nos tecidos de sustentação, devendo ter os mesmos cuidados com higiene, como acontece nos dentes naturais. Na verdade, os trabalhos mostram que existe uma barreira física inferior da mucosa periimplantar, comparada a mucosa periodontal, o que pode contribuir para uma mais rápida progressão inicial da doença. Aqui podemos deixar um alerta sobre a grande importância da correta e meticulosa avaliação clínica, muitas vezes negligenciada por inúmeros profissionais que se propõem a reabilitar pacientes com implantes. O que observamos é que com uma avaliação clínica periódica seria possível evitar ou, melhor controlar, uma série de complicações que levam ao insucesso ou falha dos implantes. ABSTRACT The periimplantitis is a disease that results an inflammatory response and affects maintenance peri-implant tissues. Some studies has show similarities between the beginning and the progression of periodontal and periimplant disease, as well like the inflammatory profile around tooth and implants. This chapter has the objective to review the literature about the etiopathogenia of the periimplant disease, detaching importants points of microbiological profile in the periimplantitis, the host tissue response around implants with signs of periimplant disease and improve the clinical signs evaluation in the success of the rehabilitation with implants. UNITERMS: dental implants, periimplantitis, etiopathogenia 27

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Bränemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous Anchorage of dental protheses I. Experimental studies. Scan J Plastic Reconstructive Surgery 1969; 3: Albrektsson T & Isidor F. Consensus reporto f session IV. In: Lang, NP & Karring, T, Eds. Porceedings of the 1st European workshop on Periodontology. Berlin: Quintessence, 1994; Listgarten MA, Lang NP, Schroeder HE, Schroeder A. Periodontal tissues and their counterparts around endosseous implants. Clin Oral Implants Res. 1991; 2: Berglundh T, Lindhe J, Johnson K, Ericsson I. The topografy of the vascular systems in the periodontal and periimplant tissues in the dog. J of Clin Periodontol. 1994; 21: Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Higginbottom FL, Buser D. Biologic width around titanium omplants. A histometric analysis of the implantogingival junction around unloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 1997; 68: Mombelli A, Van Oosten MA, Schurch E Jr, Lang NP. The microbiological associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol and Immunol. 1987; 2: Leonhardt A, Dahlen G, Renvert S. Five-year clinical, microbiological and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. J Periodontol. 2003; 74: Quirynen M, Vogels R, Peeters W, Van Steeberghe D, Naert I, Haffajee A. Dynamics of initial subgingival colonization of pristine peri-implant pockets. Clin Oral Implants Res. 2006; 17: Rams TE, Link CC. Microbiology and failing dental implants in humans: elétron microscopy observations. J Oral Implantol. 1983; 11: Nakazato G et al. In vivo plaque formation on implants materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989; 4: Berglundh T, Gotfredsen K, Zitzmann NU, Lang NP, Lindhe J. Spontaneus progression of ligature induced Peri-implantitis at implants with different surface roughness: na experimental study in dogs. Clin Oral Implant Res Oct; 18(5): Gröbner-Schreinber B, Griepentrog M, Haustein I, Müller WD, Lange KP, Briedgkeit H, Göbel UB. Plaque formation on surface modified dental implants. an in vitro study. Clin Oral Implant Res 2001; 12: Pier-Francesco A, Adams RJ, Waters MGJ, Williams DW. Titanium surface modification and its effects on the adherence of Porphyromonas gingivalis: an in vitro study. Clin Oral Implant Res 2006; 17: Becker W et al. Clinical and microbiological findings that may contribute to dental implant failure. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5: Haanes HR. Implants and infections with special reference to oral bacteria. J Clin Periodontol Aug;17(7) : Rams TE, Feik D, Slots J. Staphylococci in human periodontal diseases. Oral Microbiol Immunol Feb;5(1): Quirynem M, Listgarten MA. The distribution of bacterial morphotypes around teeth and titanium implants ad modoum Branemark. Clin Oral Implants Res. 1990; 1: George K, Zafiropoulos GG, Murat Y, Hubertus S, Nisengard RJ. Clinical and microbiological status of osseointegrated implants. J Periodontol Aug;65(8): Apse P, Ellen RP, Overall CM, Zarb GA. Microbiota and crevicular fluid collagenase activity in the osseointegrated dental implant sulcus: a comparison of sites in edentulous and partially edentulous patients. J Periodontal Res Mar;24(2): Mombelli A. Microbiology of the dental implant. Adv Dent Res Aug;7(2): Review. 21- Gatewood RR, Cobb CM, Killoy WJ. Microbial colonization on natural tooth structure compared with smooth and plasma-sprayed dental implant surfaces. Clin Oral Implants Res Jun;4(2): Rosenberg ES, Torosian JP, Slots J. Microbial diferences in two clinically distinct types of failures of osseintegrated implants. Clin Oral Implants Res. 1991; 2: De Lorenzo JL, Mayer MPA. Microbiologia das doenças periodontais. In: De Lorenzo JL. Microbiologia para o estudante de odontologia. São Paulo: Atheneu; Cap. 9 p De Lorenzo JL, Simionato MRL, De Lorenzo A. infecção: principal causa de insucessos em implantes dentários. Ver ABO Nac 1997; 5: Nociti-Jr FH, Toledo RC, Machado MAM, Stefani CM, Line SRP, Gonçalves RB. Clinical and microbiological evaluation of ligatureinduced Peri-implantitis and periodontitis in dogs. Clin Oral implants Res. 2001; 12: Mengel R, Behle M, Flores-de-Jacoby L. Osseointegrated implants in subjects treated for generalized aggressive periodontitis: 10-year results of a prospective, long-term cohort study. J Periodontol Dec;78(12): Dhamar S et al. Subgengival microbial flora associated with Bränemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994; 9: Berglundh T, Lindhe J, Marinello C, Ericsson I, Liljenberg B. Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res Mar;3(1): Lindhe J, Berglundh T, Ericsson I, Liljenberg B, Marinello C. Experimental breakdown of peri-implant and periodontal tissues. A study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res Mar;3(1): Ericsson I, Berglundh T, Marinello C, Liljenberg B, Lindhe J. Longstanding plaque and gingivitis at implants and teeth in the dog. Clin Oral Implants Res Sep;3(3):

8 31- Adonogianaki E, Mooney J, Wennström JL, Lekholm U, Kinane DF. Acute-phase proteins and immunoglobulin G against Porphyromonas gingivalis in peri-implant crevicular fluid: a comparison with gingival crevicular fluid. Clin Oral Implant Res Mar; 6(1): Esposito M, Thomsen P, Mölne J, Gretzer C, Ericson LE, Lekholm U. Immunohistochemistry of soft tissues surrounding late failures of Brånemark implants. Clin Oral Implants Res Oct;8(5): Piatteli A, Scarano A, Piatteli M. Histologic observations on 230 retrieved dental implants: 8 years experience ( ). J Periodontol Feb;69(2): Berglundh T, Gislason O, Lekholm U, Sennerby L, Lindhe J. Histopathological observations of human periimplantitis lesions. J Clin Periodontol May;31(5): Bullon P, Fioroni M, Goteri G, Rubini C, Battino M. Immunohistochemical analysis of soft tissues in implants with healthy and peri-implantitis condition, and aggressive periodontitis. Clin Oral Implant Res Oct; 15(5): Seymour GJ, Gemmell E, Lenz LJ, Henry P, Bower R, Yamazaki K. Immunohistologic analysis of the inflammatory infiltrates associated with osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989; 4(3): Tonetti MS, Imboden M, Gerber L, Lang NP. Compartmentalization of inflammatory cell phenotypes in normal gingiva and peri-implant keratinized mucosa. J Clin Periodontol Oct;22(10): Gualini F, Berglundh T. Immunohistochemical characteristics of inflammatory lesions at implants. J Clin Periodontol Jan; 30(1): Gamonal J, Acevedo A, Bascones A, Jorge O, Silva A. Levels of interleukin-1 beta, -8, and -10 and RANTES in gingival crevicular fluid and cell populations in adult periodontitis patients and the effect of periodontal treatment. J Periodontol Oct;71(10): infection. J Infect Dis Aug;180(2): Liskmann S, Vihalemm T, Salum O, Zilmer K, Fischer K, Zilmer M. Correlations between clinical parameters and interleukin-6 and interleukin-10 levels in saliva from totally edentulous patients with periimplant disease. Int J Oral Maxillofac Implants Jul-Aug;21(4): Konttinen YT, Lappalainen R, Laine P, Kitti U, Santavirta S, Teronen O. Immunohistochemical evaluation of inflammatory mediators in failing implants. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;26(2): Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants Summer;1(1): Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent Nov;62(5): Karoussis IK, Müller S, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Brägger U, Lang NP. Association between periodontal and peri-implant conditions: a 10- year prospective study. Clin Oral Implants Res Feb;15(1): Fransson C, Wennström J, Berglundh T. Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clin Oral Implants Res Feb;19(2): Bengazi F, Wennström JL, Lekholm U. Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral Implants Res Dec;7(4): Ekelund JA, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Brånemark system implants over more than 20 years. Int J Prosthodont Nov- Dec;16(6): Seymour GJ, Gemmell E. Cytokines in periodontal disease: where to from here. Acta Odontol Scand. 2001; 59: Holmlund A, Hänström L, Lerner UH. Bone resorbing activity and cytokine levels in gingival crevicular fluid before and after treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol. 2004; 31: Ataoglu H, alptekin NO, Haliloglu S, Gursel M, Ataoglu T, Serpek B Durmus E. Interleukin-1beta, tumor necrosis factor-alpha levels and neutrophil elastase activity in peri-implant crevicular fluid. Clin Oral Implants Res Oct;13(5): Murata M, Tatsumi J, Kato Y, Suda S, Nunokawa Y, Kobayashi Y, Takeda H, Araki H, Shin K, Okuda K, Miyata T, Yoshie H. Osteocalcin, deoxypyridinoline and interleukin-1beta in peri-implant crevicular fluid of patients with peri-implantitis. Clin Oral Implants Res Dec;13(6): Helminen M, Lahdenpohja N, Hurme M. Polymorphism of the interleukin-10 gene is associated with susceptibility to Epstein-Barr virus Endereço para correspondência: Antônio Wilson Sallum Professor titular de Periodontia da FOP/UNICAMP Av. Limeira, 901 Areião (Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP) awsallum@terra.com.br Tel.: (019)