CONTROLE DE EGRESSO CIRÚRGICO - IMPACTO NA INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO. Adriana Cristina de Oliveira

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1 Adriana Cristina de Oliveira CONTROLE DE EGRESSO CIRÚRGICO - IMPACTO NA INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Belo Horizonte Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais 1999

2 Adriana Cristina de Oliveira CONTROLE DE EGRESSO CIRÚRGICO - IMPACTO NA INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Drª Daclé Vilma Carvalho Belo Horizonte Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais 1999

3 Adriana Cristina de Oliveira CONTROLE DE EGRESSO CIRÚRGICO -IMPACTO NA INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dissertação defendida e aprovada em 23 de setembro de 1999, pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: Prof.ª Dr.ª Daclé Vilma Carvalho Orientadora Prof.ª Drª. Elisabeth B. França Examinador Prof.ª Drª. Marília Alves Examinador Belo Horizonte 1999

4 O coração do homem traça o caminho, mas o Senhor lhe dirige os passos (Rom ) A Deus, pelo Dom da vida. À minha mãe, por trazer-me a esta vida. Pela sua ausência, que se tornou presença constante, através do seu brilho e luz que conduziram-me até aqui. Aos meus pais, irmãos e especialmente aos meus tios Plínio e Maria, meus primos Cida, Marcos, Leiga e Lade, por me proporcionarem uma verdadeira família.

5 Agradecimentos À Prof.ª Dr.ª Daclé Vilma Carvalho, minha orientadora, por ter acreditado em mim desde o nosso primeiro contato, aceitando o desafio de me orientar nesta difícil trajetória, como aluna e como pessoa compartilhando comigo sua experiência; pelo carinho, disponibilidade, paciência e dedicação sempre presentes, pelo sorriso amigo, o abraço fraterno e companhia inestimável, o meu eterno agradecimento. À Prof.ª Maria Aparecida Martins, Presidente do SCIH/CCIH/HC, pela confiança, incentivo, pela contribuição inestimável em minha vida acadêmica, levando-me sempre a reflexões enquanto profissional e principalmente enquanto pessoa, minha grande admiração e eterna gratidão. Aos Coordenadores do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo (CAD), Prof. Luiz de Paula Castro, Prof. Paulo Roberto Savassi e Prof. Aguinaldo Soares por acreditarem na proposta deste trabalho desde a sua fase inicial, pelo incentivo e apoio irrestrito. A todos os residentes da CAD do ano de 1998, que muito contribuíram para a realização deste trabalho, pela ajuda nas notificações das infecções, pela parceria constante, pelas ricas discussões de casos clínicos. À equipe de médicos e acadêmicos que se mobilizaram em participar da Implantação do Ambulatório de Egresso Cirúrgico do SCIH/CCIH, de forma voluntária, com total disponibilidade, responsabilidade durante todo o processo de coleta de dados e análise que subsidiaram esse trabalho: Dr.ª Wanessa Trindade Clemente, Dr.ª Ana Cristina Catão, Dr.ª Soraya Rodrigues, Acds de enfermagem e medicina.: Érica Patrícia de Assis, Adelmo de Matos Machado, Gustavo A. F. dos Santos, Leonardo Pinho Ribeiro, Cristiane R. Lisboa, Francilú R. Gomes, Ludmila A. Mendes, Cheyenne A. Fonseca, Cynthia R. Costa, Marco Túlio A. M. Ribeiro, Denise Marliére, e acds de estatística Júlio César Gomes Fonseca e Ana Paula Avelar. Ao Dr. Henrique Leonardo Guerra e Dr.ª Luana Giatti, pela valiosa contribuição na elaboração do banco de dados específico deste trabalho.

6 Aos funcionários do Atendimento do Ambulatório de Cirurgia do Aparelho Digestivo (CAD) Luiz e Sônia pelo apoio ao funcionamento do Ambulatório de Egresso. Ao Prof. Dr. Edmundo M. Ferraz, enfermeiras Helena Suely, Dôra e demais membros do CCIH/SCIH/HC/UFPE, pelo brilhantismo do trabalho que realizam, por terem me permitido compartilhar de sua experiência. Ao Prof. Dr. Eugênio Goulart, por se ter feito uma pessoa fundamental na fase final deste trabalho, pela sua disponibilidade, atenção e acima de tudo pelo grande aprendizado, enriquecedores momentos acadêmicos. Ao Dr. Carlos E. Starling, Enf.ª Silma M.C. Pinheiro Ribeiro, Braulio Couto e Prof.ª Edna Maria Rezende pela oportunidade de partilharmos experiências sempre enriquecedoras. À Prof.ª Lúcia de Fátima R. Moreira, pelo apoio e incentivo constantes. Aos demais professores da Escola de Enfermagem e principalmente meus colegas do Departamento de Enfermagem Básica, pelo apoio e incentivo. Aos funcionários técnicos administrativos do ENB, do CTEnf e da Pós-graduação pela presteza de atendimento. Ao Dr. Fabiano Maia de Azevedo e aos enfermeiros do SCIH/CCIH do HC, Marilza Rodrigues Ribeiro, Guilherme Augusto Armond, e Glaucia Helena Martinho, pelo carinho, apoio e presença constante em todos os momentos de minha trajetória no Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HC e durante todo o curso de Mestrado. À Secretária Maria Aparecida Araújo Salgado, pelo carinho e incentivo sempre presentes, e principal incentivadora de todos os meus momentos. À Dr.ª Lúcia Cristina Moraes da Rocha e Dr. Claudio Pontes de Albuquerque, pela constante parceria e pelo estímulo. Aos colegas do curso de mestrado, pelos momentos que partilhamos, pelas experiências enriquecedoras, minha eterna lembrança. Às amigas Enfermeiras Eunice F. Martins e Márcia Daniele e toda sua família pelos gestos sempre carinhosos, pela preocupação, pelo incentivo e apoio nos momentos mais difíceis desta trajetória.

7 Às amigas Dalva, Mônica, Eda Helen, Micheline, e Raimunda Mendes Cordeiro, pelo carinho, apoio e incentivo. Ao amigo Antônio Carlos de Oliveira, mesmo ausente, grande incentivador da minha vida acadêmica, meu carinho e admiração. Ao amigo Geraldo J. C. Ribeiro, pela presença, incentivo, pela dedicação à formatação final deste trabalho e por compartilhar comigo um pouco da minha vida acadêmica, meu carinho sempre. A todos os pacientes que se submeteram a procedimentos cirúrgicos no serviço CAD no ano de 1998, e principalmente àqueles que infelizmente desenvolveram infecção hospitalar, pela inestimável contribuição neste estudo, o nosso pesar pelos sofrimentos e momentos de angústias que passaram

8 Não tenho palavras para encerrar esta página de tantos agradecimentos, quando tento justificar minhas freqüentes ausências, pela dedicação a este trabalho, diante daqueles que tanto amo, pelos momentos que com eles não compartilhei, muitas vezes com muito pesar fiquei distante e só, mas jamais deixei de amá-los.

9 SUMÁRIO LISTA DE TABELAS GRÁFICOS QUADRO E DIAGRAMA RESUMO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DE LITERATURA METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO LOCAL POPULAÇÃO VARIÁVEIS DO ESTUDO INSTRUMENTO PARA A COLETA DE DADOS COLETA DE DADOS TRATAMENTO DOS DADOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO ABSTRACT 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 79

10 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Incidência de Infecção de Sitio cirúrgico de acordo com o potencial de contaminação de ferida cirúrgica no HC/UFMG, Belo Horizonte, 1996 e TABELA 2 Distribuição dos pacientes quanto ao comparecimento ao Ambulatório de Egresso, HC/UFMG, BH TABELA 3 Determinação da Incidência da Infecção de sítio cirúrgico intra-hospitalar e no Ambulatório de Egresso, HC/UFMG, BH, TABELA 4 Notificação da Infecção de Sítio cirúrgico no Hospital e no Ambulatório de Egresso, HC/UFMG, BH TABELA 5 - Incidência da Infecção de sítio cirúrgico segundo o momento do diagnóstico, HC/UFMG, BH TABELA 6 - Distribuição dos pacientes que não compareceram ao Ambulatório de Egresso (Perda) segundo as variáveis estudadas, HC/UFMG, BH TABELA 7 Infecção de sítio cirúrgico de acordo com a condição de realização do procedimento e a notificação intra-hospitalar HC/UFMG, BH TABELA 8 Infecção de sítio cirúrgico de acordo com a condição de realização do procedimento e a notificação no Ambulatório de Egresso - HC/UFMG, BH TABELA 9 Incidência da Infecção de sítio cirúrgico intra-hospitalar segundo a permanência hospitalar do paciente, HC/UFMG, BH TABELA 10 - Incidência da Infecção de sítio cirúrgico no Ambulatório de Egresso segundo a permanência hospitalar do paciente, HC/UFMG, BH TABELA 11 - Incidência da Infecção de sítio cirúrgico intrahospitalar segundo a condição clínica do paciente (ASA), HC/UFMG, BH

11 TABELA 12 Incidência da Infecção de sítio cirúrgico no Ambulatório de Egresso segundo a condição clínica do paciente (ASA), HC/UFMG, BH TABELA 13 Incidência da Infecção de sítio cirúrgico intrahospitalar segundo o potencial de contaminação da ferida operatória, HC/UFMG, BH TABELA 14 Incidência da Infecção de sítio cirúrgico no Ambulatório de Egresso segundo o potencial de contaminação da ferida operatória, HC/UFMG, BH TABELA 15 Incidência da Infecção de sítio cirúrgico segundo o momento do diagnóstico e o potencial de contaminação da ferida operatória, HC/UFMG, BH TABELA 16 Incidência da Infecção de sítio cirúrgico intrahospitalar segundo o tempo de duração da cirurgia HC/UFMG, BH TABELA 17 Incidência da Infecção de sítio cirúrgico no Ambulatório de Egresso segundo o tempo de duração da cirurgia, HC/UFMG, BH TABELA 18 - Intervalo de manifestação da ISC e o momento do diagnóstico da Infecção de sítio cirúrgico, HC/UFMG, BH

12 QUADRO E DIAGRAMA QUADRO 1 Critérios diagnósticos para classificação das Infecções de Sítio Cirúrgico CDC, DIAGRAMA 1 Diagrama Dos Critérios de Procedimentos Cirúrgicos NNIS...33

13 GRÁFICOS GRÁFICO 1 Pacientes que se submeteram a cirurgia do aparelho digestivo segundo o sexo, HC/UFMG, BH GRÁFICO 2 Pacientes que se submeteram a cirurgia do aparelho digestivo segundo a faixa etária, HC/UFMG, BH

14 RESUMO Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, tipo coorte, prospectivo, realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, no Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo (CAD). Este estudo teve por objetivos específicos determinar a incidência da Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) nos pacientes da CAD durante a hospitalização e no Ambulatório de Egresso; verificar se há associação entre o momento do diagnóstico (Hospital ou Ambulatório de Egresso) da ISC e a condição de realização da cirurgia (eletiva ou de urgência), permanência hospitalar, condição clínica do paciente (ASA); classificação da ferida operatória e tempo de duração do procedimento cirúrgico. Utilizou-se os critérios estabelecidos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC-P), para o seguimento dos pacientes no Hospital e no Ambulatório de Egresso. Foram realizados no período estudado 630 procedimentos pela CAD. Excluindo os 25 (3,9%) óbitos intra-hospitalar, esperava- se 605 pacientes no Ambulatório de Egresso, tendo comparecido 442 (73,0%). Destes, foram excluídos 40 na análise, por já terem a ISC notificada intra-hospitalar. Durante o período do estudo foram notificadas 50 ISC durante a internação e 140 no Ambulatório de Egresso. Obteve-se uma incidência global de ISC de 30,1%, considerando os 630 procedimentos realizados, sendo que 7,9% foram diagnosticadas intra-hospitalar e, o impacto causado pelo controle no Ambulatório de Egresso foi de 22,2%. Portanto, a hipótese inicial de subestimação da incidência de ISC na Cirurgia do Aparelho Digestivo foi confirmada. No que se refere às variáveis estudadas, o caráter de Urgência do procedimento teve uma associação significativa para a incidência de ISC no Hospital e no Ambulatório de Egresso; a permanência hospitalar apresentou associação, no Hospital para pacientes com período de internação superior a 5 dias e no Ambulatório de Egresso de 2 a 5 dias; a condição clínica do paciente para o diagnóstico da ISC no Hospital apresentou associação evidenciada em pacientes portadores de doenças sistêmicas graves (ASA III); quanto à classificação da ferida operatória e a incidência de ISC intra-hospitalar, somente para a categoria de cirurgia Limpa não apresentou associação; a duração do procedimento cirúrgico superior a 5 horas apresentou associação com a incidência da ISC intra-hospitalar, e no ambulatório essa associação foi significativa quando a duração da cirurgia foi maior que 2 horas. Em relação ao intervalo da cirurgia e a manifestação da ISC, foram diagnosticadas no Hospital 96% e no Ambulatório de Egresso 62,9% até o 14º dia de realização da cirurgia. Os resultados deste estudo reforçam a importância do seguimento do paciente cirúrgico pós-alta hospitalar.

15 1 1. INTRODUÇÃO Desde estudante do curso de Enfermagem, durante os estágios da disciplina de Enfermagem médico-cirúrgica, me vi envolvida com a questão de pacientes cirúrgicos que, infelizmente, adquirem infecção hospitalar. A freqüência de ocorrência de infecção hospitalar e conseqüentemente alteração da vida familiar, profissional e pessoal do paciente, decorrente do aumento do tempo de internação além do previsto, ou até mesmo de uma reinternação, me incomodava profundamente. Após a graduação, em 1992, minhas atividades enquanto profissional de enfermagem se deram nos serviços de clínica-médica, clínica-cirúrgica e bloco cirúrgico me permitindo acompanhar, observar e questionar mais, sobre as infecções hospitalares e principalmente as infecções de sítio cirúrgico. Desta forma, continuei envolvida com o assunto através de leituras, reflexões; enfim uma busca constante de como ser útil, de forma a contribuir para minimizar uma questão de tal modo séria nos dias de hoje e, na maioria das vezes negligenciada pelos administradores dos hospitais e por profissionais de saúde. Trabalhar como membro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), a partir de 1996 constituiu um grande desafio em minha vida profissional. Neste serviço, desenvolvi atividades com o componente cirúrgico, área de grande interesse e base de minhas antigas reflexões. Essas atividades, fundamentam-se em alimentação diária do computador com dados de todos os pacientes que se submetem a

16 2 procedimentos cirúrgicos que atendem aos critérios da metodologia utilizada, (National Nosocomial Infection System Surveillance - NNISS). Junto a este componente, também desenvolvia ações de Vigilância Epidemiológica (VE) das infecções hospitalares (IH) através da busca ativa aos pacientes do Serviço de Gastroenterologia, Nutrição, Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo (GEN-CAD). Os procedimentos cirúrgicos realizados nesta especialidade no ano de 1996 e 1997, representaram, respectivamente, 63.9% e 41,3% do total de procedimentos cirúrgicos realizados em todo o hospital. Em relação à ISC, esta ocupou nos anos de 1996 e 1997, o primeiro lugar na taxa global de infecções hospitalares no HC/UFMG, e desta taxa 61.8 % e 44.6% foram notificadas no serviço GEN-CAD. No componente cirúrgico proposto pelo CDC-P (Centers for Disease Control and Prevention) (1994) os pacientes cirúrgicos devem ser acompanhados desde a cirurgia até a alta hospitalar, e seguidos em ambulatórios de egresso. No HC/UFMG, o acompanhamento dos pacientes cirúrgicos foi implantado em 1994, e a partir de então constitui um desafio para os profissionais da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. As atividades realizadas têm sempre uma perspectiva da qualidade da assistência prestada a fim de reduzir as ISC a níveis considerados aceitáveis na literatura, sem perder de vista que as infecções hospitalares continuarão sendo um grande problema, que precisa de um constante envolvimento e investimento, visando diminuir suas conseqüências. Entretanto, a vigilância epidemiológica dos pacientes cirúrgicos do HC/UFMG só ocorre durante o período de internação, não incluindo as infecções apresentadas pelo paciente após a alta hospitalar, devido a não

17 3 realização de controle de egresso. Diante deste fato e enquanto profissional ligada ao SCIH/CCIH, supunha a ocorrência de taxas subestimadas de ISC. Para STARLING (1993) e RODRIGUES (1997) o SCIH que não possui controle de egresso cirúrgico gera taxa subnotificada. MARTINS (1996) detectou 21 a 53% das ISC em adultos e FERRAZ (1997) 19 a 65%, e para o CDC-P (MANGRAN et al, 1999) 12 a 84% de todas as ISC tornam-se evidentes após a alta hospitalar. Embora tais resultados tenham sido obtidos de estudos realizados em realidades diferentes, o aumento da detecção da ISC pós-alta hospitalar pode estar ligado a uma tendência atual da menor permanência hospitalar possível. A detecção da ISC após a alta hospitalar é uma forma essencial para a obtenção de taxas acuradas, além disso, a Joint Comission on Acreditation of Healthecare Organizations (JCAHO) considera que fazer a vigilância pós-alta é imprescindível para a melhoria da acurácia das taxas de ISC permitindo comparações inter-hospitalares (MANIAN, 1997).

18 4 As taxas de ISC obtidas em 1996/97 no HC/UFMG, segundo a classificação por potencial de contaminação da ferida operatória são apresentadas na TAB. 1. TABELA 1 Incidência de Infecção de Sitio cirúrgico de acordo com o potencial de contaminação de ferida cirúrgica no HC/UFMG, Belo Horizonte, 1996/97. Potencial de Contaminação CDC % Limpa 3,6% 2,3% 1-5 Potencialmente contaminada 6,7% 6,6% 3-11 Contaminada 7,6% 7,4% Infectada 11,0% 7,0% > 27 FONTE: Relatório do SCIH/CCIH-HC, 1996/97. Ao comparar os índices de infecção apresentados na TAB. 1, com os preconizados pelo CDC, poderia-se dizer que as taxas por potencial de contaminação estariam dentro do padrão estabelecido. Porém, a curta permanência do paciente cirúrgico no HC/UFMG, em geral de 5 dias, não permite identificar ISC que se manifesta em período superior a esta permanência, uma vez que não havia controle de egresso. Assim pôde-se inferir, que estes dados, não traduziam um excelente padrão de qualidade, e reforça a idéia de subnotificação da ISC. Um estudo prospectivo realizado no HC-UFPE no período de 1988 a 1992, demonstrou a importância da vigilância pós-alta no diagnóstico de infecção da ferida cirúrgica. O objetivo principal desse trabalho foi avaliar a eficácia do método de vigilância pós-alta e monitorar os dias de prevalência da taxa de infecção de ferida cirúrgica nos grupos estudados, verificando a relação custo-benefício da implantação do

19 5 Ambulatório de Egresso com a vigilância pós-alta. O diagnóstico ambulatorial nas infecções de ferida cirúrgica foi de 70.6%, provavelmente em função de um tempo médio de permanência hospitalar pós-operatória de 2.7 dias (FERRAZ, (1997). Considerando que o HC/UFMG é um hospital universitário, Centro de Referência no Controle das Infecções Hospitalares, torna-se imprescindível que as ações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), estejam pautadas não apenas no conhecimento de taxas de infecções obtidas, mas que permitam um diagnóstico do problema, dentro da realidade de um Hospital Universitário Brasileiro. A implantação do controle de egresso cirúrgico no início de 1998, traduziu uma das principais necessidades observadas no SCIH-HC/UFMG, para obtenção de taxas fidedígnas, confiáveis e que viabilizem ações efetivas de controle e prevenção das ISC. Considerando que a maior representatividade de ISC no HC/UFMG, ocorre nos procedimentos cirúrgicos da Cirurgia do Aparelho Digestivo, devido à sua maior diversidade de potencial de contaminação, ao maior tempo de permanência hospitalar dos pacientes, bem como aos fatores de risco associados aos mesmos, o controle de egresso foi limitado a esta especialidade. Com a implantação do Ambulatório de Egresso se fez necessário descrever a manifestação de ISC dos pacientes deste serviço após a alta-hospitalar, e com isso validar a hipótese de subnotificação. Assim foi desenvolvido este trabalho com os objetivos que se seguem.

20 6 2. OBJETIVOS GERAL Analisar a influência do controle pós-alta em pacientes egresso da Cirurgia do Aparelho Digestivo (CAD) no HC/UFMG sobre as taxas de ISC obtidas durante a internação. ESPECÍFICOS Determinar a incidência da ISC nos pacientes da CAD durante a hospitalização no HC/UFMG. Determinar a incidência da ISC nos pacientes egresso da CAD. Comparar a incidência de ISC detectada no Ambulatório de Egresso com as diagnosticadas intra-hospitalar no Serviço CAD. Verificar se há associação entre o momento do diagnóstico da ISC e a permanência hospitalar, condição de realização da cirurgia, condição clínica do paciente, classificação da ferida cirúrgica e tempo de duração da cirurgia.

21 7 3. REVISÃO DA LITERATURA ASPECTOS HISTÓRICOS A criação dos hospitais remonta aos séculos XVIII e XIX, na Europa, basicamente para o tratamento de pessoas pobres, pois as de melhor situação financeira optavam por tratamento domiciliar. Desde os tempos imemoriais a humanidade vem tentando prover atenção, proteção e cuidados especiais às pessoas enfermas, a partir da segregação das mesmas, especialmente em locais específicos até a criação dos hospitais. A disseminação das doenças ocorria com facilidade dado às condições propícias para a transmissão das infecções, onde a tríade epidemiológica: agente, hospedeiro e meio ambiente se encontram em íntima correlação, sujeito a constantes desequilíbrios, que dão origem à doença (GONTIJO,1991; STARLING,1993). O primeiro tratamento cirúrgico que se tem notícia foi a trepanação realizado por médicos egípcios acerca de anos. Como complicação inerente ao ato cirúrgico, a história da infecção se confunde com a história da cirurgia. Começou provavelmente na pré-história, quando do tratamento das feridas causadas por algum animal carnívoro, ou até mesmo por um rival de outra tribo (FERRAZ, 1997). Por volta de 460 a C., nascia Hipócrates, que foi o primeiro grande médico e cirurgião da história, com um espírito livre de superstição e misticismo, comuns à sua época. Sua capacidade de observação dos sinais e sintomas e de registros biológicos fez com que ressaltasse então, a cura primária e secundária das feridas, a importância da lavagem das mãos antes de operar e as vantagens de se usar água pura e vinho nas feridas (RODRIGUES, 1997).

22 8 Por volta de 157 d.c., Galeno, após Hipócrates, obteve grande notoriedade como médico dos gladiadores; observou que as feridas recentes e extensas quando lavadas com vinho e fechadas com fio de linho, curavam logo, sem a formação de pus. Ele afirmava que as incisões pára-medianas ofereciam um fechamento mais seguro, indicava a incisão e drenagem para o tratamento de abcessos, e a necessidade de se eliminar todo o tecido necrótico local (FERRAZ, 1997; RODRIGUES,1997). Com a queda do império Romano, o cuidado dos doentes passou a ser exercido por monges, enquanto o tratamento cirúrgico foi entregue aos barbeiros dos mosteiros; homens rudes, sem qualquer tipo de formação profissional. Até o ano de a cirurgia somente era indicada em situações de risco de vida e como não havia anestesia, a rapidez do cirurgião era mais importante que sua técnica. Os pacientes sofriam com intensa dor, os procedimentos cirúrgicos eletivos apresentavam uma mortalidade inaceitável. As feridas eram lavadas com a mesma esponja, passando-se de um paciente a outro. O ar fétido emanado das más condições higiênicas dos hospitais, dos pacientes e dos ferimentos, formava um ambiente insuportável. Essa era a época do pus saudável, considerado como precursor da boa cicatrização (FERRAZ, 1997; RODRIGUES,1997). Dentro deste contexto, e como conseqüência da falta de condições higiênicas e sanitárias começou-se a perceber uma relação destas com a maior morbidade e mortalidade, por doenças que notadamente tinham sua transmissão associada ao pessoal médico e de saúde em geral. Oliver Wendell Holmes (1829), propôs aos obstetras algumas medidas de prevenção à febre puerperal, como lavar as mãos e trocar toda a roupa após autópsia.

23 9 Em Viena, Ignaz Philipp Semmelweis instituiu a obrigatoriedade da lavação das mãos com água clorada antes do atendimento ao parto, (STARLING, 1993; RODRIGUES, 1997). Em 1863 Florence Nightingale, na Inglaterra, após observações feitas e com o objetivo de reduzir o risco das infecções, tão altos naquela época, passou a valorizar as condições do paciente e do ambiente destacando a limpeza, iluminação natural, odores, calor, ruídos e sistema de esgoto, mais do que a arquitetura pura e simplesmente estética, reduzindo drasticamente as taxas de mortalidade entre os soldados de guerra. Após a implantação dessas medidas de prevenção, descreveu as estratégias relacionadas com o cuidado do paciente e o ambiente hospitalar, e suas teorias constituíram a base do moderno controle de infecção hospitalar (WENZEL,1987; GONTIJO, 1991). Na segunda metade do século XIX, as condições hospitalares ainda eram deploráveis. A necessidade de intervenções cirúrgicas e a descoberta da anestesia não tornou a situação da ocorrência das infecções e da mortalidade muito diferente. As supurações das feridas cirúrgicas faziam inúmeras vítimas, levando a altas taxas de mortalidade, chegando a 90% no período de guerras e epidemias. Nesta época, há relatos que os cirurgiões protegiam suas roupas durante as cirurgias com aventais, capotes ou toalhas, usando-os em todas as cirurgias, sem a troca. Carregavam em suas lapelas, bolsos e até nas casa dos botões agulhas, fios de sutura e instrumentos, por acharem mais cômodo, fácil de transportar e considerando o pouco tempo que tinham, habituavam-se a segurar o bisturi na boca enquanto operavam (RODRIGUES, 1998). Joseph Líster, médico escocês, começou então a defender a importância de se prevenir as infecções instituindo cuidados durante e após o ato cirúrgico, insistindo em

24 10 métodos de antissepsia, utilizando ácido carbólico nos instrumentais. Após as descobertas de Pasteur, grande parte dos cirurgiões mudaram seu comportamento aceitando as teorias microbiológicas da época como a esterilização. A partir de então, debatiam sobre o melhor método: esterilização química ou a vapor, e ainda, evitavam as conversas desnecessárias durante o ato operatório. Alguns hospitais instalaram visores e cúpulas para evitar o fluxo de pessoas na sala de cirurgia. A correta aplicação de assepsia e anestesia transformou a sala de cirurgia em local de rígidas normas e rotinas, ao contrário do que se observava anteriormente (RODRIGUES, 1997). No início do século XX, com as grandes descobertas da medicina, principalmente nas áreas da medicina tropical, da bacteriologia e da parasitologia, tornou possível o conhecimento das formas de transmissão das doenças através de agentes infecciosos. Começou assim, uma outra batalha, a necessidade de agentes que combatessem os microorganismos. E assim, no início dos anos 30, surgiram os primeiros antibióticos. As décadas de 40 e 50 foram conhecidas como a era de ouro dos antibióticos, até os anos 60, ocorreram pequenas modificações nas moléculas das drogas previamente conhecidas. Tão rápido quanto sua descoberta, surgiram os efeitos colaterais e as cepas resistentes, em decorrência do uso indevido e abusivo dos antibióticos (FERRAZ,1997 ; RODRIGUES, 1997). A ocorrência de surtos de infecção por cepas de Staphylococcus aureus resistentes, em vários continentes nos meados da década de 50 e início de 60 e o aparecimento de infecções por microorganismos gram negativos em 70, em alguns países somados ao aumento gradativo dos custos da hospitalização, despertaram o interesse para medidas de controle das infecções hospitalares (FELDMAN,1979).

25 11 Entre os anos de 1974 e 1983 foi realizado o Projeto SENIC (The Study on the efficacy of Nosocomial Infection Control), bastante complexo, conduzido por ROBERT HALEY (1985) através do CDC-P, com o objetivo de avaliar a efetividade das comissões de controle de infecção hospitalar recomendado por este órgão. As recomendações do CDC-P para as comissões, incluíam implementação de programa de vigilância e controle das IH, programa de controle ativo para a redução de riscos de infecção em pacientes hospitalizados e treinamento de pessoal para administrar e implementar o programa de controle de infecções hospitalares. Uma das conclusões do SENIC refere-se aos sítios de infecções mais comuns: trato urinário (40%), ferida cirúrgica (15 a 30%), seguidas da pneumonia e infecções da corrente sanguínea. Entretanto, as infecções cirúrgicas foram associadas com maior morbidade que as infecções do trato urinário. A distribuição de dias extras para pacientes com infecções de sítio cirúrgico ocorreu próximo a 60% de todas as infecções hospitalares e constituiu portanto a prioridade de esforços para sua prevenção (HUGHES, 1988). Assim, o interesse pelas infecções hospitalares torna-se cada vez maior pelo crescente número de casos, resistência ao tratamento e alta mortalidade, ganhando repercussões sociais e econômicas devido ao custo assistencial elevado e principalmente ao prolongamento do período de internação (RODRIGUES, 1997 ; STARLING, 1993). A maior ou menor predominância de infecções em determinados sítios é encontrada de acordo com o tipo de vigilância realizada e a característica do paciente, se clínica ou cirúrgica. Em um estudo realizado em hospitais gerais, GARNER (1988) concluiu que 39% das infecções hospitalares envolvem o trato urinário, 17% são infecções cirúrgicas, 18% são pneumonias e 7% são infecções da corrente sangüínea.

26 12 Segundo HALEY (1985) o Projeto SENIC registrou uma taxa de 5,7 infecções por 100 admissões hospitalares, identificando as infecções de ferida cirúrgica como sendo o segundo sítio mais comum de infecção nosocomial, com mais de infecções por ano. As ISC representaram 24% de todas as infecções nosocomiais, sendo responsáveis por 55% dos dias adicionais de internação no hospital e por 42% dos custos atribuíveis às infecções hospitalares. Ficou ainda evidenciado que 32% das infecções podem ser prevenidas, quando da existência de Programas efetivos de Controle da infecção de sítio cirúrgico. Há que se considerar, que na década de 70, alguns hospitais públicos e privados brasileiros, principalmente ligados às escolas de ensino médico criaram suas comissões de controle de infecção hospitalar. O primeiro foi o Hospital Ernesto Dornelles, no Rio Grande do Sul em 1963, seguido do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Hospital de Ipanema no Rio de Janeiro, Hospital das Clínicas da Universidade de Pernambuco, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. STARLING (1993) refere-se aos primeiros trabalhos publicados em Minas Gerais sobre o controle de Infecção Hospitalar datados do início da década de 70, pela CCIH do Hospital Júlia Kubtschek, destacando as iniciativas de controle de infecção, introduzidas pelo Professor Cisalpino, no Hospital das Clínicas da UFMG. O Ministério da Saúde (MS) em 1983 publicou a Portaria 196 em 24 de junho, determinando que todos os hospitais deveriam constituir Comissões de Controle de Infecção Hospitalar independente da entidade mantenedora (BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria 196/06/83).

27 13 Em 1985, um fato marcante no Brasil ocorre com o Presidente recem eleito Tancredo Neves, uma infecção pós-cirúrgica, levando-o a um quadro de septicemia, causando um sofrimento intenso culminando em sua morte. Este evento determinou um marco na história das infecções hospitalares no Brasil, levando a uma maior divulgação do assunto por parte da imprensa, atingindo toda população e despertando ainda mais os profissionais de saúde para o tema. Em 1986 a Secretaria do Estado de Saúde assumiu a coordenação estadual do programa de controle de infecção hospitalar. Dados coletados pela Secretaria do Estado de Saúde mostraram que em 1987, quatro anos após a publicação da Portaria 196/83, 80% dos 121 hospitais da Região Metropolitana de Belo Horizonte, tinham CCIH instituída, mas apenas 5% funcionavam de forma adequada (REZENDE, 1994). A nível Federal foi criada a Comissão Nacional de Controle de Infecção Hospitalar através da Portaria 140 de abril de 1987, que contava com representantes de vários Estados (BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria 140 de 08 de abril de 1987 DOU, abril 1987). Segundo MARTINS (1996), nos últimos dez anos 14 mil profissionais foram treinados em Controle de Infecção Hospitalar, com cursos ministrados em todo país por 250 monitores credenciados pelo MS. Duzentos farmacêuticos tiveram acesso ao curso de farmácia hospitalar, desenvolvido por algumas universidades com apoio do Ministério da Saúde. Apesar de todo esforço, o próprio MS reconheceu que somente 10% dos hospitais criaram CCIH e em 1990 reestruturou sua funções e descentralizou suas ações.

28 14 Com a publicação da Lei (30/03/93) em Minas Gerais, os hospitais públicos e privados tiveram a liberação do alvará de funcionamento condicionado ao envio de relatórios anuais da situação de infecção hospitalar. Tal medida, representou um estímulo para implementar e acompanhar o desenvolvimento da política de controle de Infecção Hospitalar no Estado (MARTINS, 1996). A portaria 196/83 foi revogada em agosto de 1992 e o MS promulgou outra portaria em 27 de agosto (Portaria 930/92), definindo um conjunto de ações sistemáticas que visavam a redução máxima da incidência e gravidade das Infecções Hospitalares, acrescentando a obrigatoriedade da manutenção e presença de um médico e um enfermeiro para cada 250 leitos, com dedicação exclusiva, e recomendando a utilização de métodos de busca ativa na coleta de dados de tais infecções. Além disso deveriam instituir programas de controle de infecção hospitalar, pela normatização e exercício de ações programadas e criar o serviços de controle de infecção hospitalar que constitui o órgão executivo da CCIH, que é um órgão normativo (BRASIL, MS, 1992). Em maio de 1998, esta portaria foi revogada, sendo publicada a portaria 2616/98 em vigor, que não constituiu em nenhum avanço em relação a anterior.

29 15 INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO A infecção de sítio cirúrgico constitui um risco inerente ao ato cirúrgico, sendo reconhecida como sua complicação mais comum, principalmente nas cirurgias do aparelho digestivo (ZANON, 1987). As infecções pós-cirúrgicas surgem como resultado de um desequilíbrio nas relações entre o ser humano e a microbiota endógena ou exógena, decorrente do ato cirúrgico e dos procedimentos que o antecedem ou sucedem, ou seja, podem ser resultantes de contaminação no pré, trans ou pós-operatório (MOREIRA, 1997). Nos Estados Unidos, estima-se que 27 milhões de procedimentos cirúrgicos sejam realizados a cada ano. O CDC estabeleceu, a partir de 1970, um sistema de informações em hospitais para tratamento de pacientes portadores de doenças agudas. Com base neste sistema de informações do CDC, a ISC foi considerada a terceira infecção hospitalar, ocorrendo em 14 a 16% dos pacientes hospitalizados. No período entre 1986 e 1996 hospitais participantes do NNIS fizeram uma nova vigilância, detectando a ISC como o sítio mais comum de infecção hospitalar, correspondendo a 38% de todas as infecções. Destas, dois terços estavam restritas a incisão, e um terço a órgãos e cavidades. Registrou ainda que quando ocorre óbito em paciente cirúrgico, 77% destes, estão relacionados à infecção e que a maioria (93%) foram de infecções sérias, que envolviam órgãos e cavidades acessados durante a cirurgia, (CDC,1999). Para a compreensão epidemiológica da ISC requer conhecimento do risco de desenvolver uma infecção e de seus fatores associados, como por exemplo procedimento cirúrgico específico e o próprio cirurgião.

30 16 O diagnóstico da infecção de sítio cirúrgico tem como base os critérios definidos pelo CDC de Atlanta de 1988, que posteriormente foram revistos em 1992 (MARTINS, 1996). O NNIS (1994) publicou as definições de procedimento cirúrgico NNIS. STARLING e cols (1993) publicaram a Metodologia NNIS aplicada a Hospitais Brasileiros, descreveram o componente cirúrgico e sugeriram a classificação das cirurgias por sítios específicos nos diversos procedimentos cirúrgicos. Os critérios diagnósticos para classificação da ISC utilizados neste estudo foram os recomendados pelo CDC (1992) e estão apresentados no Quadro 1.

31 17 QUADRO 1 - Critérios Diagnósticos para a Classificação da Infecção de Sítio Cirúrgico. Infecção de sítio cirúrgico Incisional superficial Infecção de sítio cirúrgico Incisional Profunda Critério 1 Ocorre nos primeiros trinta dias póscirúrgicos e envolve pele e tecidos subcutâneos da incisão. Critério 1 Ocorre nos primeiros trinta dias póscirúrgicos. Se houver implante de prótese pode ocorrer no primeiro ano. Envolve tecidos moles profundos (fáscia e músculos). Mais 1 dos seguintes: a)drenagem purulenta da incisão superficial. b)cultura positiva do fluído ou tecido obtido assepticamente da incisão superficial. c)pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas de infecção: dor ou sensibilidade, inflamação local, vermelhidão ou calor e a incisão é deliberadamente aberta pelo cirurgião, exceto se a cultura for negativa. d)diagnóstico de infecção pelo cirurgião ou médico assistente. Mais 1 dos seguintes: a)drenagem purulenta da incisão profunda, mas não do órgão/cavidade. b)deiscência espontânea da incisão ou abertura pelo cirurgião quando o paciente tem 1 dos seguintes sinais ou sintomas : febre, dor local ou sensibilidade, exceto se a cultura for negativa. c)abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda visualizado durante exames diretos, reoperação ou exame histopatológico ou radiológico. d)diagnóstico de infecção pelo cirurgião ou médico assistente. Infecção de Critério 1 sítio Ocorre nos primeiros cirúrgico trinta dias póscirúrgicos. Se houver em Örgão/Cav implante de prótese idade pode ocorrer no primeiro ano. Envolve órgãos ou cavidades, que não a incisão, abertos ou manipulados durante a incisão. Fonte: CDC, Mais 1 dos seguintes: a)drenagem purulenta pelo dreno colocado dentro do órgão/cavidade através da incisão contra-lateral (*). b) Cultura positiva do fluído ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente.. c) Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão/cavidade visualizado durante exame direto, reoperação ou exame histopatológico ou radiológico. d)diagnóstico de infecção pelo cirurgião ou médico assistente.

32 18 (*) Se a área ao redor da incisão do dreno apresentar infecção, esta não é registrada como Infecção cirúrgica, mas sim, infecção de pele ou tecidos moles, dependendo da sua profundidade. 1) Infecção cirúrgica que envolve incisão superficial e profunda é classificada como Infecção cirúrgica profunda. 2) Infecção de órgão/cavidade apresentando drenagem através da incisão é considerada uma complicação da incisão e é classificada como Infecção cirúrgica profunda. O controle das ISC, constitui um padrão de qualidade da vigilância epidemiológica dos pacientes cirúrgicos. No entanto, elevada incidência de supuração isoladamente, não constitui evidência comprobatória de falhas de assepsia ou da técnica cirúrgica (FERRAZ, 1997). Altas taxas de IH necessariamente não significam má qualidade de assistência médico-hospitalar, podendo refletir também a prevalência de pacientes graves na clientela e o inevitável emprego de métodos diagnósticos e terapêuticos agressivos e imunossupressivos (ZANON, 1987). Como exemplo, pode ser citada a caracterização da clientela estudada por FERRAZ (1997) no HC/UFPE, que encontrou uma predominância de desnutridos, portadores de doenças agudas ou crônicas com características de população marginalizada pela sociedade e indivíduos desempregados, sem direito a Previdência Social e que naturalmente pela própria condição procuram o hospital tardiamente como último recurso de tratamento. Nenhuma taxa pode ser avaliada isoladamente sem levar em conta a influência dos fatores de risco para a ISC, associados ao estado geral e imunológico do paciente.

33 19 A American Society of Anesthesiology (ASA), estabeleceu uma classificação como estratégia para melhorar a avaliação da condição clínica do paciente. Esta tem sido utilizada como fator preditor de morbidade e mortalidade dos pacientes cirúrgicos. Nesta classificação, são definidos cinco categorias (escores) em ordem crescente, conforme a gravidade do estado clínico e grau de comprometimento das atividades do paciente. Categorias: ASA I - Estado físico saudável do paciente ASA II - Presença de doença sistêmica discreta. ASA III - Presença de doença sistêmica grave, com limitação da atividade. ASA IV - Presença de doença incapacitante, com ameaça a vida. ASA V Moribundo, com pequena possibilidade de sobreviver por mais de 24 horas com ou sem cirurgia. Embora alguns estudos questionem a utilização desta classificação, alegando que a mesma é imprecisa, principalmente no que se refere ao escore II e III, o NNIS ainda recomenda sua utilização para classificar o risco cirúrgico dos pacientes, considerandoo como melhor preditor da ISC em relação a tradicional classificação de potencial de contaminação. Segundo MARTINS (1996) a condição de realização da cirurgia, enquanto procedimento de urgência, pode ser considerado, um fator de risco, pela diminuição da adesão às técnicas cirúrgicas mais apropriadas e devido às piores condições de

34 20 realização do ato cirúrgico. No entanto, para KLUYTMANS (1997) não há evidência suficiente na literatura de que cirurgia de urgência apresentaria maior risco de infecção. O tempo de internação constitui um fator importante a ser considerado como risco para a ocorrência da ISC, conforme tem sido amplamente descrito na literatura. REZENDE (1994) observou que 98,5% dos pacientes adquiriram IH após 72 horas de internação, exibindo uma elevada prevalência. CARDO (1989) apud REZENDE (1994) registrou em seu trabalho 50,8% dos casos de IH antes do terceiro dia. Assim considerou que, ao se avaliar pacientes com mais de três dias de internação e os casos reinternados, a maioria das IHs seria detectada. Ainda há que se considerar que o tempo de hospitalização possui uma relação direta com a gravidade da patologia de base, que naturalmente requer um maior tempo de permanência. O aumento do tempo de hospitalização se deve à maior exposição a métodos propedêuticos e terapêuticos, maior invasibilidade, que favorece a colonização por cepas bacterianas presentes no ambiente hospitalar, modificadas pela pressão seletiva exercida pelos agentes antimicrobianos. Nos Estados Unidos, estima-se que um bilhão de dólares sejam atribuídos a dias extras de internação por infecção hospitalar. Em um estudo realizado na Costa Rica e nos Estados Unidos, NETTLEMAN (1993) estima que o custo direto de cada infecção hospitalar fique entre 382 a 1.833,00 dólares. GREEN & WENZEL (1977) concluíram que um paciente apendicectomizado sem infecção, tinha em média uma permanência de 6,3 dias e um custo de 394,48 dólares, com a infecção a permanência elevava-se para 12,3 dias e o custo para 705,51 dólares. Uma cirurgia de ponte de safena, sem infecção requeria uma permanência de 12,2 dias e

35 21 custava 4.939,82 dólares, mas na ocorrência de infecção, a permanência elevava-se para 26 dias e o custo para 7.541,50 dólares (ZANON, 1983). A classificação da ferida por potencial de contaminação é também um parâmetro estimador do inóculo bacteriano. O potencial de contaminação da ferida operatória constitui um indicador do risco da ISC, possibilitando a implementação de ações preventivas para cada categoria específica (CANO et al, 1988). Em 1964, National Research Council, (NRC) propôs a classificação da ferida operatória de acordo com o potencial de contaminação com o objetivo de estabelecer parâmetros comparativos (ZANON, 1987) e que foi aceita e recomendada pelo American College of Surgeons (SHERETZ et al, 1996) cujos percentuais esperados são: para ferida limpa de 1 a 5%; potencialmente contaminada de 8 a 11%; contaminada de 15 a 20% e infectada, maior que 25%. O Colégio Americano de Cirurgiões (CAC) assim classifica a ferida operatória por potencial de contaminação: Limpa: Ferida operatória limpa não traumática, é aquela sem processo inflamatório e em que não ocorreu penetração nos tratos respiratórios, digestivos e gênito-urinário. Não havendo infração dos princípios de técnica. Potencialmente contaminada: Ferida operatória potencialmente contaminada, é aquela onde ocorreu penetração nos tratos respiratório, digestivo, ou gênito-urinário, sem contaminação significativa. Cirurgia com pequenas infrações técnicas. Feridas drenadas por meios mecânicos. Feridas em áreas de difícil anti-sepsia

36 22 Contaminada: Ferida operatória contaminada, é aquela onde houver infração técnica, grande contaminação a partir do trato gastrintestinal; ferida traumática recente; penetração nos tratos gênito-urinário ou biliar com presença de urina ou bile infectada. Infectada: Ferida operatória infectada, é aquela onde os microorganismos causadores da infecção já se encontram no campo operatório antes da operação. Coleções purulentas, vísceras perfuradas, ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminação fecal. Em 1980, CRUSE & FORD realizaram um estudo prospectivo analisando feridas cirúrgicas e apresentaram um percentual diferente daquele recomendado pelo CAC para infecção em ferida limpa com um reconhecido rigor. Para cirurgia limpa, descrito como padrão de referência, a incidência de ISC menor que 1% seria o ideal, entre 1 e 2% considerada aceitável e maior que 2% seria considerada preocupante, merecendo investigação. Estes autores encontraram taxas mais baixas para todas as categorias de ferida cirúrgica: 1,5% para cirurgias Limpa, 7,7% para cirurgias Potencialmente Contaminada, 15,2% para cirurgias Contaminada e 40,0% para cirurgias Infectada. Segundo a Portaria 930/92 do Ministério da Saúde, o percentual máximo para as infecções cirúrgicas é de 5% para cirurgias Limpas, até 10% para cirurgia Potencialmente Contaminada, 20 a 30% para cirurgia Contaminada e de 40 a 100% para cirurgia Infectada (BRASIL, MS, 1993). O CDC-P (1986) recomenda parâmetros percentuais para os índices de infecção esperados para cirurgia Limpa entre 1 a 5%, para cirurgias Potencialmente Contaminada

37 23 de 3 a 11%, para cirurgias Contaminada de 10 a 17% e cirurgias Infectada maior que 27% (GARNER, 1986). Em 1985, HALEY e cols. passaram a usar a classificação proposta pelo CAC como um dos fatores de risco preditor da ISC, chegando a prever 69% das infecções pós-operatórias, quando associadas à duração do procedimento e paciente com mais de três diagnósticos. A duração do procedimento cirúrgico é um fator de risco bem documentado por vários estudos usando análise multivariada, (KLUYTMANS, 1997). CANO, B. et al (1988) estudando os fatores de risco para cirurgias do aparelho digestivo, observaram que a duração cirúrgica teve uma relação estatística com o aumento de ISC, e CRUSE (1977) e FERRAZ (1997) comprovaram que a cada hora do tempo cirúrgico a incidência da infecção se duplica. São vários os fatores que poderiam explicar a influência da duração do tempo cirúrgico na ISC. Com o aumento do tempo cirúrgico, há uma maior exposição tecidual prolongando o nível de contaminação da ferida, o aumento da lesão tecidual, maior supressão das defesas do hospedeiro e aumento da fadiga na equipe cirúrgica, que poderia favorecer a quebra de técnica cirúrgica, (KLUYTMANS, 1997). Este fato é explicado por CANO, B. et al (1988) pelo tempo de exposição do tecido à contaminação bacteriana ambiental aumentada, maior quantidade de suturas e pontos de eletrocoagulação, reduzindo as defesas locais, e finalmente as grandes intervenções com freqüência produzem hemorragia e estado de choque, fatores estes que deprimem os mecanismos de defesa do hospedeiro frente a infecção.

38 24 Analisados alguns dos fatores de risco, ainda há que se destacar a escassez de estudos que comprovem a associação de tais fatores e a ocorrência da ISC, principalmente para aqueles fatores controversos ou questionáveis. Pode-se supor que estudos que tentam explicar estas associações apresentem resultados imprecisos quando não consideram a manifestação da ISC após a alta hospitalar; fundamentalmente pela alta precoce do paciente, onde a possibilidade de manifestação da ISC intra-hospitalar é reduzida. A confiabilidade da incidência de ISC obtida apenas no período intrahospitalar constitui uma menor sensibilidade dos métodos diagnósticos para a detecção da mesma. Assim, a subestimação da incidência de ISC pode ocorrer devido à falta do controle pós-alta do paciente cirúrgico. Atualmente, a redução da permanência do paciente no hospital e o aumento de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais têm aumentado a conscientização sobre a importância da vigilância da ISC pós-alta. O seguimento do paciente no mínimo por 30 dias da data da cirurgia é necessário. Em um estudo realizado com pacientes cirúrgicos, abrangendo cirurgias classificadas como Limpa com menos de quatro horas de duração, a vigilância mantida por até três semanas foi considerada suficiente, onde a probabilidade de infecção cirúrgica pôde ser medida pelo número de fatores de risco presentes: duração maior que duas horas, cirurgia Contaminada e avaliação pré-operatória da condição clínica do paciente (ASA) igual ou maior que três (III) GONTIJO (1991). Em 1980 foi realizado um inquérito nacional sobre a infecção de sítio cirúrgico, promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), onde foram enviados questionários a todos os membros do CBC. Foram respondidos 107 (3,31%), dos quais

39 25 86 se referiram ao controle de infecção e 61 estendiam este controle aos ambulatórios (FERRAZ, 1982). No Serviço de cirurgia abdominal da UFPE, observou-se que os pacientes operados de colecistectomias, hernioplastias, vagotomia com ou sem drenagem, geralmente recebem alta no terceiro ou quarto dia de pós-operatório, retornando ao ambulatório para a retirada de pontos, quando da manifestação da supuração, principalmente nos casos leves, a infecção não era notificada pelo cirurgião assistente. A partir de 1979, foi instituída a vigilância epidemiológica nos ambulatórios. No período de 1979 a ,6% das infecções de sítio cirúrgico foram notificadas no período intra-hospitalar e 36,7% das infecções foram diagnosticadas no Ambulatório de Egresso, expressando que mais de um terço das ISC não seriam notificadas caso este controle não estivesse instituído. Numa análise estratificada deste estudo observou-se que a infecção em cirurgia Limpa diagnosticada no período intra-hospitalar correspondeu a 39,7% e no ambulatório 60,3%, representando uma subnotificação de 65,8%. No caso das cirurgias de hérnia, a constatação ainda é mais expressiva; de 215 cirurgias realizadas, apenas duas ISC foram notificadas durante a internação do paciente chegando a 92,3% a proporção diagnosticada no ambulatório (FERRAZ, 1982). O rigor com que as pequenas infecções são notificadas permite supor que o índice de subnotificação das ISC é realmente elevado, especialmente quando a permanência hospitalar após a cirurgia é curta (FERRAZ, 1982; ZANON,1987; NICHOLS et al 1987).