MANUAL DE APOIO CORPORATIVO E PME

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1 MANUAL DE APOIO CORPORATIVO E PME

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3 SOBRE A SEGUROS UNIMED A Seguros Unimed foi fundada em 1989, com objetivo de comercializar planos de previdência complementar para os médicos cooperados do Sistema Unimed. Com a promulgação da lei que obrigou as seguradoras do ramo saúde a operarem somente nesse segmento, em 2001, a Unimed Seguradora passou a gerir apenas os seguros de Vida e Planos de Previdência, criando a Unimed Seguros Saúde e reestruturando os produtos do ramo. Em 2004, a Unimed Seguradora lançou nova marca institucional: Unimed Seguros, que passou a representar ações e resultados consolidados da Unimed Seguradora e da Unimed Seguros Saúde. Quatro anos depois, foi adotado o nome Seguros Unimed e a cor verde da logomarca foi substituída pelo azul. Sua missão é cuidar das pessoas com soluções inovadoras de forma simples, ágil e transparente. A Seguros Unimed conta com mais de 6 milhões de clientes. 351 Coperativas do Sistema Unimed Matriz em São Paulo e mais de 22 Escritórios Regionais presentes em todo Brasil Ranking 3º Lugar em Seguro Saúde

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5 ÍNDICE 1. OBJETIVO CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO 2.1 Segmentação Assistencial 2.2 Planos 2.3 Coberturas Seguros Unimed 2.4 Benefício Adicional 2.5 Rede de Prestadores Hospitalares CRITÉRIOS E CONDIÇÕES PARA CONTRATAÇÃO 3.1 Condições de Contratação 3.2 Reajuste CARÊNCIA 4.1 Prazos de carência PME 4.2 Regras de Carência 4.3 Prazos de carência - Corporativo 4.4 Critérios e Documentação para Redução de Carências TRANSFERÊNCIA PARA SEGURO SUPERIOR REEMBOLSO 6.1 Múltiplos de Reembolso 6.2 Limites Máximos para Reembolso Transplantes Exclusivos para o Produto Corporativo - Sênior Limites Máximos de Reembolso para Transplantes Exclusivo Plano Corporativo - Sênior Limites Máximos de Reembolso para Outros Procedimentos 6.3 Limites Máximos de Reembolso em CMS (Coeficiente Médico da Seguradora) 6.4 Vacinas (Somente Reembolso) 6.5 Check-up 6.6 Prévia de Reembolso 6.7 Solicitação de Reembolso 6.8 Análise 6.9 Pagamentos Formas de Pagamento 7. NORMAS PARA COBRANÇA PRÓ-RATA 8. RENOVAÇÃO DA APÓLICE 9. EXCLUSÃO 10. RESCISÃO/SUSPENSÃO CONTRATUAL 11. WELCOME KIT 12. BENEFÍCIO ADICIONAL 13. CHECK LIST

6 1. OBJETIVO O objetivo deste manual é tornar mais dinâmica a venda dos novos produtos Corporativo e PME e auxiliar os Escritórios Regionais, Corretores e às áreas internas da companhia, sobre os diferenciais do produto, condições de contratação, documentos necessários, entre outras informações importantes para o fechamento de novos negócios. 2. CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO O Produto Corporativo foi desenvolvido com o intuito de atender o nicho de mercado empresarial, trazendo diferenciais de coberturas e objetivando garantir tranquilidade e o bem estar de nossos clientes. Já o produto PME oferece condições sob medida para as necessidades da empresa, oferecendo uma rede referenciada nacional e o melhor custo x benefício do mercado. 2.1 Segmentação Assistencial Os produtos dispõem da segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, cobertura para consultas médicas, exames, cirurgias, internações hospitalares e partos. 2.2 Planos PLANOS ACOMODAÇÃO HOSPITALAR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA REEMBOLSO Sênior Superior Completo Efetivo Compacto Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Enfermaria Nacional Brasil Os nomes e número dos Registros dos Planos junto a Agência Nacional de Saúde (ANS) encontram-se no verso deste material. 6

7 2.3 Coberturas Seguros Unimed COBERTURAS COMPACTO EFETIVO COMPLETO SUPERIOR SÊNIOR Check-up Escleroteropia (12 Sessões/Ano) Hidroterapia *Exclusivo para o Corporativo RPG - Reeducação Postural Global *Exclusivo para o Corporativo RPG - Reeducação Postural Global (10 sessões/ano)* *condição para o PME Transplantes Rim, Córnea e Medula Óssea (autólogo e alogênico) Outros Transplantes Coração, Pâncreas, Pulmão e Fígado. Sob protocolo (reembolso com limite)* * Exclusivo para o Corporativo Vacinas do calendário oficial de vacinação* * Exclusivo para o Corporativo Fonoaudiologia No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 24 / 48 ou 96 sessões/ano para critérios conforme diretriz; No mínimo 12 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. COBERTURAS COMPACTO EFETIVO COMPLETO SUPERIOR SÊNIOR Cirurgia Refrativa Miopia a partir de 5 graus e Hipermetropia até 6 graus Miopia a partir de 5 graus e Hipermetropia até 6 graus Miopia a partir de 5 graus e Hipermetropia até 6 graus Miopia a partir de 3 graus e Hipermetropia até 6 graus Miopia a partir de 3 graus e Hipermetropia até 6 graus Refeição p/ acompanhante Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos Internados menores de 18 anos e a partir de 60 anos Independente da idade do segurado Independente da idade do segurado Câmara Hiperbárica (Oxigenoterapia hiperbárica) Sem limite de sessões** Sem limite de sessões** Sem limite de sessões** Sem limite de sessões** Sem limite de sessões** Acidente de Trabalho (exceto reabilitação profissional) Fisioterapia e Acupuntura Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da 61ª sessão Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da 61ª sessão Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da 61ª sessão Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da 61ª sessão Sem limite, com aplicação de coparticipação a partir da 61ª sessão Psicoterapia (mínimo 18 sessões/ano) Consulta/Sessões: Psicólogo/Terapia Ocupacional (mínimo 40 sessões/ano) Terapia Ocupacional (mínimo 12 sessões/ano) Nutrição No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ; No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes; No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ; No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes; No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ; No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes; No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ; No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes; No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. No mínimo 12 sessões/ano para critérios conforme diretriz ; No mínimo 18 sessões/ano para diagnóstico de Diabetes; No mínimo 6 sessões/ano para casos não enquadrados na diretriz. Consulta com Fisioterapeuta (2 consulta/cid) 7

8 2.4 Benefício Adicional BENEFÍCIOS COMPACTO EFETIVO COMPLETO SUPERIOR SÊNIOR Benefício Remissão 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 2.5 Rede de Prestadores Hospitalares REDE DE HOSPITAIS SÃO PAULO PLANOS DE ATENDIMENTO HOSPITAL RUBEN BERTA HOSPITAL SERRA MAYOR HOSPITAL VILLA LOBOS HOSPITAL CECMI HOSPITAL PARANAGUA ALFREDO TRANJAN HOSPITAL DE OLHOS HOSPITAL SAN PAOLO HOSPITAL SANTA VIRGINIA HOSPITAL BANDEIRANTES HOSPITAL LEFORTE CEMA HOSPITAL ESPECIALIZADO HOSPITAL PORTINARI HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSAO HOSPITAL CENTRAL GUAIANAZES CLINISUL SERV MED DA ZONA SUL HOSPITAL OITO DE MAIO HOSPITAL SANTA CRUZ HOSPITAL SEPACO HOSPITAL DOM ANTONIO DE ALVARENGA HOSPITAL AACD HOSPITAL VERA CRUZ COMPACTO / ENF EFETIVO / APTO HOSPITAL IGESP HOSP PRESIDENTE HOSPITAL METROPOLITANO LAPA HOSPITAL NIPO BRASILEIRO HOSPITAL SAO PAULO INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO CANCER - IBCC COMPLETO SUPERIOR SÊNIOR HOSPITAL ALBERT SABIN - LAPA GRAACC HOSPITAL DA CRIANCA HOSPITAL AVICCENA HOSPITAL A.C. CAMARGO CANCER CENTER HOSPITAL SANTA RITA HOSPITAL ALVORADA MOEMA HOSPITAL E MATERNIDADE VIDAS HOSPITAL SAO LUIZ ANALIA FRANCO INCOR - INSTITUTO DO CORACAO CERPO HOSPITAL DAS CLINICAS HOSPITAL SAMARITANO HOSPITAL SANTA JOANA HOSPITAL SANTA PAULA HOSPITAL SANTA CATARINA HOSP. SAO CAMILO SANTANA HOSP. SAO CAMILO IPIRANGA HOSPITAL BENEFICENCIA PORTUGUESA HOSPITAL SAO LUIZ JABAQUARA HOSPITAL SANTA ISABEL HOSPITAL SAO LUIZ ITAIM HOSPITAL SAO LUIZ MORUMBI HOSPITAL DA LUZ - SANTO AMARO 8

9 REDE DE HOSPITAIS SÃO PAULO PLANOS DE ATENDIMENTO HOSPITAL METROPOLITANO BUTANTA HOSPITAL PAULISTANO HOSPITAL VITORIA HOSPITAL DA LUZ - VILA MARIANA HOSPITAL DANTE PAZZANESE HOSPITAL PRO MATRE HOSPITAL SANTA MARCELINA HOSP. SAO CAMILO POMPEIA HOSPITAL EDMUNDO VASCONCELOS SUPERIOR SÊNIOR HOSPITAL INFANTIL SABARA HOSPITAL NOVE DE JULHO HOSPITAL ALEMAO OSWALDO CRUZ HOSPITAL SIRIO LIBANES HOSPITAL ALBERT EINSTEIN A rede de prestadores, poderá sofrer alterações a qualquer momento. REDE DE HOSPITAIS BRASILIA - DF PLANOS DE ATENDIMENTO INSTITUTO CAPITAL BRASIL HOSPITAL PRONTONORTE CLINICA RECANTO HOSPITAL UROLOGICO DE BRASILIA ESTANCIA RESILIENCIA HOSPITAL MARIA AUXILIADORA MATERNIDADE BRASILIA HOSPITAL BRASILIA HOSPITAL SAO FRANCISCO HOSPITAL SANTA MARTA ISOB HOSPITAL SAO MATEUS HOME HOSPITAL PRONTO SOCORRO DE FRATURAS HOSPITAL ALVORADA DE BRASILIA (AMIL) INCOR TAGUATINGA INCOR - INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO DISTRITO FEDERAL COMPACTO / ENF EFETIVO / APTO COMPLETO / APTO SUPERIOR /APTO SÊNIOR / APTO HOSPITAL SANTA HELENA HOSPITAL PACINI HOB BRASILIA CBV CENTRO BRASILEIRO DA VISAO HOSPITAL SANTA LUCIA HOSPITAL SANTA LUZIA HOSPITAL DO CORACAO DO BRASIL RM CLINICA DE REABILITACAO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS - UNIDADE BRASÍLIA HOSPITAL ANCHIETA CLINICA DO RENASCER PQ A rede de prestadores, poderá sofrer alterações a qualquer momento. REDE DE HOSPITAIS - SALVADOR -BA PLANOS DE ATENDIMENTO HOSPITAL MATERNIDADE LUIZ ARGOLO HOSPITAL DA CIDADE HOSPITAL AEROPORTO HOSPITAL AGNUS DEI CLINICA SAO ROQUE SOBABY CLISUR HOSPITAL JAAR ANDRADE (ProHope) COMPACTO / ENF EFETIVO / APTO COMPLETO / APTO SUPERIOR / APTO SÊNIOR /APTO HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA 9

10 REDE DE HOSPITAIS - SALVADOR -BA PLANOS DE ATENDIMENTO HOSPITAL EVANGELICO DA BAHIA HOSPITAL SANTA HELENA HOSPITAL SEMED SANATORIO SAO PAULO HOSPITAL AGENOR PAIVA HOSPITAL SANTA IZABEL COT CANELA HOSPITAL DA SAGRADA FAMILIA) CLIMEGE OTORRINO CENTER PROBABY HOSPITAL JORGE VALENTE INCAR ITAIGARA MEMORIAL HOSPITAL DIA DAY HORC COMPACTO / ENF EFETIVO / APTO COMPLETO / APTO SUPERIOR / APTO SÊNIOR /APTO HOSPITAL SAO RAFAEL OFTALMOCLIN CEPARH HOSPITAL PORTUGUES FUNDACAO BAIANA DE CARDIOLOGIA COF INOOA INSTITUTO DE OLHOS FREITAS INSTITUTO CARDIO PULMONAR DA BAHIA HOSPITAL ALIANÇA A rede de prestadores, poderá sofrer alterações a qualquer momento. 3. CRITÉRIOS E CONDIÇÕES PARA CONTRATAÇÃO 3.1 Condições de Contratação PME: de 4 a 99 vidas Corporativo: a partir de 100 vidas Duração do contrato 12 Meses Através de vínculo: Empregatício; Estatutário; Sócios e Administradores; Demitidos ou Aposentados; Agentes Políticos; Trabalhadores Temporários, Estagiários e Menores Aprendizes. Dependentes: Cônjuge ou companheiro(a); 10

11 Filhos solteiros até 30 (trinta) anos; Filhos inválidos de qualquer idade; Enteado ou menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos. Agregados (exclusivo para os planos Corporativo): Filhos solteiros maiores de 30 (trinta) anos; Netos solteiros menores de 21 (vinte e um) anos e; Pais. Para inclusão do agregado, obrigatoriamente, deverão ser cumpridos os seguintes requisitos: a. O parentesco seja considerado em relação ao Segurado Principal; b. O plano para o agregado seja o mesmo do Segurado Principal; c. O agregado dependa economicamente do Segurado Principal, o que deverá ser comprovado mediante apresentação de declaração, preenchida e assinada pelo Segurado Principal, atestando a dependência econômica daquele em relação a este com o de acordo do ESTIPULANTE, conforme modelo fornecido pela Seguradora. Inativos, Demitidos e Aposentados: Poderão participar da apólice, desde que os segurados contribuam para o plano, na forma da lei. As cobranças serão emitidas individualmente. O vínculo permanecerá enquanto a empresa mantiver o contrato ativo com a Seguros Unimed ou enquanto não se esgote o prazo contratual. O que ocorrer primeiro. Para estabelecimento do prazo de permanência na apólice na condição de inativo, será considerado o período de contribuição dos segurados. A contagem também se aplica aos planos sucessores, de acordo com a legislação. Vigência: Preferencialmente dia primeiro de cada mês.* * Algumas negociações podem ocorrer fora da vigência, sendo considerados contratos Pró-Rata. Movimentação: As inclusões e exclusões poderão ser comunicadas a seguradora a qualquer tempo, sendo que a data corte para movimentação do mês vigente ocorre até o dia 20 de cada mês. Coparticipação: Opções com ou sem coparticipação. Com coparticipação, serão adotadas de acordo com o expresso na Proposta de Contratação (sempre revertida para a Seguros Unimed). A cobrança será mensal. Os valores adotados estarão previstos na Proposta de Contratação. 3.2 Reajuste A apuração técnica para constatação de eventual desequilíbrio financeiro será realizada com intervalos de 12 (doze) meses, no aniversário da apólice, conforme referenciado na Proposta de Contratação. Para contratos até 30 vidas, reajuste coletivo por agrupamento de contratos - Pool de Risco. 11

12 4. CARÊNCIA 4.1 Prazos de Carência PME 04 A 09 VIDAS 10 A 29 VIDAS 30 A 99 VIDAS CUMPRIMENTO NORMAL DE PRAZOS E CARÊNCIAS. CUMPRIMENTO NORMAL DE PRAZOS DE CARÊNCIA, COM REDUÇÃO PARA OS CASOS ORIUNDOS DE OUTRAS OPERADORAS, EXCETO PARTO À TERMO. NÃO HAVERÁ APLICAÇÃO DE CARÊNCIAS. 4.2 Regras de Carência Grupo de 4 a 9 vidas: Haverá redução de carência para casos oriundos de outras operadoras. PROCEDIMENTOS Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas Consulta médica Exames Básicos Exames Especiais Procedimentos Ambulatoriais Especiais Internações Clínicas Internações Psiquiátricas Internações Psiquiátricas em Hospital Dia Internações Cirúrgicas Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo. Parto à Termo Transplantes Assistência Domiciliar PRAZOS 24 Horas 15 Dias 15 Dias 30 Dias 30 Dias 90 Dias 300 Dias 12

13 Grupo de 10 a 29 vidas: Haverá redução de carência para casos oriundos de outras operadoras. PROCEDIMENTOS Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas Consulta médica Exames Básicos Exames Especiais Procedimentos Ambulatoriais Especiais Internações Clínicas Internações Psiquiátricas Internações Psiquiátricas em Hospital Dia Internações Cirúrgicas Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo. Parto à Termo Transplantes Assistência Domiciliar PRAZOS 24 Horas 15 Dias 15 Dias 30 Dias 30 Dias 120 Dias 120 Dias 120 Dias 120 Dias 120 Dias 300 Dias 120 Dias Grupo de 30 a 99 vidas: Com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) Segurados não será exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que a sua Inclusão ou de seus dependentes ou agregados seja realizada em até 30 (trinta) dias da data que lhe facultou o direito a inscrição. Excedido o prazo, serão cumpridas as seguintes carências: PROCEDIMENTOS Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas Consulta médica Exames Básicos Exames Especiais Procedimentos Ambulatoriais Especiais Internações Clínicas Internações Psiquiátricas Internações Psiquiátricas em Hospital Dia Internações Cirúrgicas Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo. Parto à Termo Transplantes Assistência Domiciliar PRAZOS 24 Horas 60 Dias 60 Dias 90 Dias 90 Dias 300 Dias 13

14 IMPORTANTE: Qualquer variação do número de segurados serão respeitadas as cláusulas expressas nas Condições Gerais, em especial aquelas que versam sobre a eventual possibilidade de aplicação de carência e CPT. 4.3 Prazos de carência - Corporativo Para o grupo inicial ou posterior com número de segurados igual ou superior a 100 (cem) não haverá exigência do cumprimento de prazos de carência, desde que o(s) proponente(s) ingresse(m) no contrato em até 30 (trinta) dias do início de vigência da apólice/contrato ou da sua vinculação ao Estipulante; poderão, ainda, ser aceitos com isenção de carência os segurados inscritos até 30 (trinta) dias da data que lhes facultou o direito de inscrição neste Seguro (casamento, nascimento, adoção, concessão de guarda provisória, vinculação ao Estipulante, etc.); Os segurados inscritos após o prazo de 30 (trinta) dias, poderão, ainda, ser aceitos desde que cumpram os seguintes prazos de carência: PROCEDIMENTOS Atendimento de Urgência e Emergência 24 horas Consulta médica Exames Básicos Exames Especiais Procedimentos Ambulatoriais Especiais Internações Clínicas Internações Psiquiátricas Internações Psiquiátricas em Hospital Dia Internações Cirúrgicas Atendimento Médico/Hospitalar relacionado à internação obstétrica, exceto Parto à Termo. Parto à Termo Transplantes Assistência Domiciliar PRAZOS 24 Horas 60 Dias 60 Dias 90 Dias 90 Dias 300 Dias 4.4 Critérios e Documentação para Redução de Carências * Cópia dos 3 (três) últimos comprovantes de pagamento do prêmio/mensalidade; * Declaração/Carta de permanência da congênere anterior, em papel timbrado, com carimbo e CNPJ, contendo as seguintes informações: data de início da vigência do plano anterior, relação de dependentes, tipo de acomodação, informação de carências cumpridas, tipo de plano. Observação: Tal declaração tem validade de 30 (trinta) dias, devido não poder haver interrupção de cobertura no caso de transferência de Operadora/Seguradora Saúde. Expirado este prazo de 30 (trinta) dias, deverão ser cumpridas as carências expressas nas Condições Gerais do produto contratado, em posse do estipulante. 14

15 5. TRANSFERÊNCIA PARA SEGURO SUPERIOR No caso de transferência para seguro superior ao contratado, independentemente dos prazos de carências anteriormente estabelecidos e cumpridos, será passível nova contagem de carência, para as diferenças de coberturas. Também serão considerados os mesmos prazos para a diferença dos níveis de reembolso e da rede referenciada: 6. REEMBOLSO Os segurados poderão utilizar os serviços médico-hospitalares através de livre escolha, no território nacional. Se a opção for livre escolha, o prestador deverá ser remunerado diretamente e, posteriormente, solicitado o reembolso à Seguros Unimed, que reembolsará de acordo com os limites previstos nas Condições Gerais e Tabela da Seguradora, em que estão relacionados os procedimentos e quantidades de unidades para reembolso. Para reembolso, será considerado o valor do CMS relacionado ao múltiplo de reembolso do Produto. O valor, em moeda corrente no país, do CMS (Coeficiente Médico da Seguradora), estipulado contratualmente e aplicado à Tabela da Seguradora para os produtos PME e Corporativo é R$ 0,65 (sessenta e cinco centavos). 6.1 Múltiplos de Reembolso PROCEDIMENTOS CORPORATIVO EFETIVO COMPLETO SUPERIOR SÊNIOR Consultas Diagnose e Terapia Honorários Médicos Ambulatoriais Diárias Hospitalares 1 1 1,5 3 8 Honorários Médicos Hospitalares 15

16 6.2 Limites Máximos para Reembolso TRANSPLANTES Medula Óssea Alogênico Medula Óssea Alogênico (Exclusivo Sênior) Medula Óssea Autólogo Medula Óssea Autólogo (Exclusivo Sênior) Rim - Doador Cadáver Rim - Doador Vivo (incluindo despesas com doador) Córnea LIMITES R$ ,50 R$ ,00 R$ ,50 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ 1.067, Transplantes exclusivos para o produto Corporativo - Sênior Além dos transplantes citados no item anterior e previstos no Rol de Procedimentos da ANS, também haverá cobertura para o plano Corporativo Sênior dos transplantes descritos ao lado, exclusivamente pelo sistema de reembolso Limites Máximos de Reembolso para Transplantes Exclusivo Plano Corporativo Sênior: TRANSPLANTES LIMITES DE REEMBOLSO Coração R$ ,00 Pâncreas R$ ,00 Pulmão R$ ,00 Fígado - Captação de órgão R$ ,00 Fígado - Intervivos R$ , Limites Máximos de Reembolso para Outros Procedimentos PROCEDIMENTOS / PRODUTOS Remoção Terrestre Dispositivo DIU Honorários de Instrumentador LIMITES Taxas = limite de R$ 500,00 Quilometragem = R$ 2,60 por km Não Hormonal: Limite = R$ 300,00 Hormonal: Limite = R$ 775,09 Limitados a 10% do devido valor do médico auxiliar 6.3 Limites Máximos de Reembolso em CMS (Coeficiente Médico da Seguradora) INTERNAÇÃO UTI = 370 CMS Berçário normal = 45 CMS LIMITES INTERNAÇÃO Isolamento = 130 CMS Enfermaria / Apartamento = 190 CMS 16

17 PROCEDIMENTOS / PRODUTOS Acupuntura Psicoterapia e Fonoaudiologia R.P.G Nutrição Terapia Ocupacional Hidroterapia (Somente Reembolso) Vacina LIMITES 100 CMS por sessão Compacto/Efetivo/Completo 200 CMS por sessão Superior/Sênior 100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo 200 CMS por sessão - Superior/Sênior 100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo 200 CMS por sessão - Superior/Sênior 100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo 200 CMS por sessão - Superior/Sênior 100 CMS por sessão - Compacto/Efetivo/Completo 200 CMS por sessão - Superior/Sênior 100 CMS por sessão - Completo 200 CMS por sessão - Superior/Sênior 300 CMS por dose - Sênior 6.4 Vacinas (Somente Reembolso) Exclusivo para o Produto Corporativo Sênior, a cobertura das Vacinas do Calendário Brasileiro de Vacinação a seguir mencionadas fica sujeita a alteração, conforme definições do Ministério da Saúde disponível em seu site institucional e se aplicarão às condições contratuais a qualquer tempo. Fique sempre atento a possíveis atualizações e mudanças no calendário nacional de vacinação, buscando informações no site do Ministério da Saúde 17

18 CALENDÁRIO NACIONAL DE VACINAÇÃO 2017 Grupo Alvo Idade BCG Hepatite B Penta/DTP VIP/VOP Pneumocócica 10V (conjugada)* Rotavírus Humano Meningocócica C (conjugada)* Febre Amarela Hepatite A** Triplice Viral Tetra Viral*** HPV Dupla Adulto dtpa**** Recémnascido Dose única Dose ao nascer 2 meses 1 a dose 1 a dose (com VIP) 1 a dose 1 a dose 3 meses 1 a dose 4 meses 2 a dose 2 a dose (com VIP) 2 a dose 2 a dose Crianças 5 meses 2 a dose 6 meses 3 a dose 3 a dose (com VIP) 9 meses 1 dose 12 meses Reforço Reforço 1 a dose 15 meses 1 0 reforço (com DTP) 1 0 reforço (com VOP) 1 dose (15 a 23 meses) 1 dose 4 anos 2 0 reforço (com DTP) 2 0 reforço (com VOP) Reforço 9 anos Adolescentes 10 a 19 anos 3 doses (verificar a situação vacinal) 1 reforço ou dose única (verificar a situação vacinal - 12 a 13 anos) 1 dose e 1 reforço (verificar a situação vacinal) 2 doses (meninas de 9 a 14 anos) 2 doses (meninos de 12 a 13 anos) Reforço a cada 10 anos Adultos 20 a 59 anos 3 doses (verificar a situação vacinal) 1 dose e 1 reforço (verificar a situação vacinal) 2 doses (20 a 29 anos) 1 dose (30 a 49 anos) Reforço a cada 10 anos Idosos 60 ou mais 3 doses (verificar a situação vacinal) 1 dose e 1 reforço (verificar a situação vacinal) Reforço a cada 10 anos Gestantes 3 doses (verificar a situação vacinal) 3 doses (verificar a situação vacinal) 1 dose a cada gestação a partir da 20ª semana *Administrar 1 (uma) dose da vacina Pneumocócia 10V (conjugada) e da vacina Meningocócica C (conjugada) em crianças entre 2 e 4 anos, que não tenham recebido o reforço ou que tenham perdido a oportunidade de se vacinarem anteriormente. ** Administrar 1 (uma) dose da vacina Hepatite A em crianças entre 2 e 4 anos, que tenham perdido a oportunidade de se vacinarem anteriormente. ***A vacina Tetra Viral corresponde à segunda dose da Tríplice Viral e à dose da vacina Varicela. Crianças entre 2 e 4 anos, que não apresentarem nenhuma dose da vacina com componente Varicela, poderão receber 1 (uma) dose. ****Gestantes que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante o período gestacional, administrar 1 (uma) dose de dtpa no puerpério, o mais precocemente possível. A vacina dtpa também será ofertada para profissionais de saúde que atuam em maternidade e em unidade de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI canguru), atendendo recém-nascidos e crianças menores de 1 ano de idade.

19 6.5 Check Up Check-up é uma avaliação médica de rotina associada a exames específicos de acordo com a idade e sexo. A cobertura ocorrerá conforme protocolos acordados a rede referenciada e a Seguradora. Optando pela Livre escolha os limites máximos para pagamento de reembolso são: CHECK-UP CORPORATIVO SÊNIOR FAIXA ETÁRIA PERIODICIDADE FEMININO MASCULINO 18 a 40 anos A cada dois anos R$ 1.300,00 R$ 1.100,00 Acima de 40 anos Anual R$ 1.500,00 R$ 1.300, Prévia de Reembolso Para saber com antecedência o valor que será reembolsado nas consultas e honorários médicos, é necessário que o segurado envie o relatório médico com o diagnóstico e a descrição do procedimento para: previadereembolso@segurosunimed.com.br Atendimento Nacional: Solicitação de Reembolso Para solicitar reembolso de despesas médicas, o Segurado deverá apresentar os documentos originais, acompanhados do formulário Solicitação de Reembolso Seguro Saúde, que poderá ser obtido através do Portal. Envio da documentação: Via Malote Enviado pelos Escritórios Regionais; Correios Enviados Atendimento ao Segurado Prestado em nossa Matriz. 19

20 6.8 Análise Serão verificadas se as cobranças estão de acordo com os limites e coberturas contratuais; A Auditoria Médica também analisará os casos que julgar procedente. 6.9 Pagamentos Estando caracterizada a cobertura, a SEGURADORA efetuará o devido reembolso ao Segurado no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data do recebimento da documentação correta e completa na SEGURADORA, sob protocolo Formas de Pagamento Crédito em Conta Corrente O valor do reembolso deverá ser creditado para o Titular do plano ou Dependente, desde que, o CPF informado seja do Titular da Conta Corrente. Conta Poupança Deve sempre ser informado no formulário de reembolso, quando se tratar de depósito neste tipo de conta. Caso o Segurado não tenha nenhuma conta em banco, poderá ser realizado o crédito na forma de Ordem de Pagamento. O favorecido poderá sacar o valor em qualquer agência, apresentando o RG ou CPF. 7. NORMAS PARA COBRANÇA PRÓ-RATA Regras de Movimentação Não haverá inclusão retroativa, exceto para os casos de atraso na avaliação de documentos. Nesses casos, o prêmio será cobrado retroativo e integralmente. 8. RENOVAÇÃO DA APÓLICE As apólices serão renovadas automaticamente ao seu término, salvo se, as partes se manifestarem com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. 9. EXCLUSÃO As exclusões de segurados serão informadas pelo Estipulante, de acordo com o expresso nas Condições Gerais. 20

21 10. RESCISÃO/SUSPENSÃO CONTRATUAL A rescisão do contrato poderá ocorrer no aniversário da apólice desde que notificado com 60 (sessenta) dias de antecedência. E a qualquer tempo em caso de inadimplência, fraude, e outros aspectos descritos em nossas Condições Gerais. Não poderá haver cancelamento no contrato antes de 12 (doze) meses, salvo por inadimplência ou fraude. Se o cancelamento ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o ESTIPULANTE responderá também pelas despesas de implantação do Seguro, correspondente a 10% (dez por cento) das mensalidades vincendas até completar o primeiro ano (12 meses) de vigência da Apólice. 11. WELCOME KIT Os segurados de todos os planos receberão após a inclusão os seguintes itens: Cartão magnético de identificação da Seguros Unimed; GLC Guia de Leitura Contratual; Instruções de como acessar o Portal Saúde, onde visualizará importantes informações sobre o seu seguro saúde, tais como, Manual do Segurado, Reembolso, Coparticipação e etc. O acesso será pelo link: No primeiro acesso, o segurado deverá cadastrar o seu login. 12. BENEFÍCIO ADICIONAL Benefício Remissão Garante a continuidade do atendimento assistencial aos dependentes segurados no caso de falecimento do Segurado principal sem qualquer ônus, para todos os planos. Cobertura de 1 (um) ano: para atendimento médico aos dependentes em caso de falecimento do titular. A solicitação do benefício Remissão fica condicionada a solicitação à Seguradora no prazo de 30 (trinta) dias contados do óbito do Segurado principal e a apresentação dos seguintes documentos: a. Comunicação de Sinistro por Morte (formulário fornecido pela Seguradora); b. Cópia da Certidão de Óbito; c. Documento de identidade e Certidão de Nascimento atualizada dos Segurados; d. Cópia do Laudo Cadavérico e Cópia do Boletim de Ocorrência Policial em caso de morte acidental. Obs: Os inativos e agregados não tem direito a esse benefício. 21

22 13 CHECK LIST PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA PELO CLIENTE; CÓPIA DO CNPJ COM DATA DE EMISSÃO ATUALIZADA; CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL (ÚLTIMA ALTERAÇÃO), ESTATUTO OU CERTIFICADO DE MICROEMPREENDEDOR; CÓPIA DO ESTUDO REALIZADO PELA ÁREA TÉCNICA OU PELA MACRO DE CÁLCULO; LAYOUT DEVIDAMENTE PREENCHIDO, APENAS PARA AS CONTRATAÇÕES SUPERIORES A 30 VIDAS; CARTÕES PROPOSTAS, APENAS PARA AS CONTRATAÇÕES INFERIORES A 30 VIDAS. Os cartões proposta, devem ser devidamente preenchidos e protocolados dentro do prazo para análise de carência e CPT. A sua análise deve ser realizada em até 15 dias após a data de protocolo e até 30 dias após a data de assinatura. DECLARAÇÃO DE ELEGIBILIDADE; Documentos que comprovem o vínculo do segurado com o estipulante e a compulsoriedade da implantação. VÍNCULO CLT: GFIP completa - Folhas com os nomes dos titulares + Capa (Caso seja novo admitido que não conste na GFIP, encaminhar ficha de registro); VÍNCULO ESTATUÁRIO E SOCIETÁRIO: Estatuto Social +Ata de eleição dos cargos ou o Contrato Social com o nome dos sócios (distribuição de cotas); Obs: Quando alguns titulares, devido possuírem planos de saúde com outras operadores, não optarem pela adesão do nosso seguro, os mesmos devem escrever uma carta de próprio punho, informando que já possuem plano saúde com outra operadora e dessa forma não manifestam interesse pelo nosso plano. Anexar à guia também a cópia do cartão do estipulante com a congênere 22

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24 Unimed Seguros Saúde S/A. CNPJ/MF: / Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 Cerqueira César São Paulo/SP CEP Atendimento Nacional: Atendimento ao Deficiente Auditivo: Ouvidoria: acesse ou ligue Visite o nosso site: CORPORATIVO CORPORATIVO COMPACTO ENF / CORPORATIVO EFETIVO APTO /16-5 CORPORATIVO COMPLETO APTO / CORPORATIVO SUPERIOR APTO / CORPORATIVO SÊNIOR APTO / CORPORATIVO COMPACTO ENF CP / CORPORATIVO EFETIVO APTO CP /16-3 CORPORATIVO COMPLETO APTO CP / CORPORATIVO SUPERIOR APTO CP /16-1 CORPORATIVO SÊNIOR APTO CP /16-1 PME PME COMPACTO ENF / PME EFETIVO APTO / PME COMPLETO APTO /16-6 PME SUPERIOR APTO / PME SÊNIOR APTO / PME COMPACTO ENF CP /16-3 PME EFETIVO APTO CP / PME COMPLETO APTO CP / PME SUPERIOR APTO CP /16-2 PME SÊNIOR APTO CP /16-7