Cárie oclusal sem cavitação: divergências na decisão

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1 Artigo Original Coelho, / Original L.T., Article et al Cárie oclusal sem cavitação: divergências na decisão terapêutica* Oclusal decay without cavitation: divergency on the terapeutic decision Lidiane Thomaz Coelho**, Ana Daniela Silva da Silveira***, Kenio Costa de Lima**** Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro**** ** Aluna da graduação de Odontologia UFRN *** Mestranda em Odontologia - UFRN **** Professor Adjunto do Departamento de Odontologia - UFRN Descritores Cárie, superfície oclusal, diagnóstico, tratamento. Resumo A grande susceptibilidade à cárie dentária e as dificuldades de diagnóstico nas superfícies oclusais suscitam a necessidade de novos estudos relacionados ao tratamento das mesmas. Este estudo objetivou identificar a conduta terapêutica adotada, nos casos de cárie oclusal sem cavitação clínica, por professores e concluintes do curso de Odontologia da UFRN, com vistas a se obter um perfil das possíveis diferenças de conduta entre eles. A amostra foi constituída por 30 examinadores (20 concluintes e 10 professores) que receberam fotografias de 18 casos clínicos e suas radiografias correspondentes para registrarem o tratamento que dariam a cada caso. A concordância entre os examinadores foi analisada através do coeficiente Kappa e a associação entre o tipo de tratamento adotado e o fato de serem professores ou alunos foi verificada através do teste exato de Fisher para um a =0,05. No que se refere ao tratamento adotado, a conduta invasiva foi predominante, em ambos os grupos. No entanto, observou-se uma concordância baixa entre alunos e professores e entre os dois grupos. Nenhuma associação significativa (p=0,687) entre o fato de o examinador ser professor ou aluno na conduta terapêutica adotada foi observada. As divergências de opiniões dentro do próprio grupo de professores, repercutem diretamente na opinião dos alunos. O predomínio da conduta invasiva reflete a presença da filosofia restauradora. 39 Key-words Dental decay, occlusal surface, diagnosis, treatment Abstract The great susceptibility at tooth decay and the difficulty at the diagnosis on oclusal surfaces suscitate the need on new studies related to their treatment. This study aimed to identify the clinical conduct about oclusal decays without clinic cavitation adopted by professors and students of the last year from the Dentistry Department of UFRN and also aimed to obtain the profile of the possible differences between them. The sample was constituted by 30 examiners (20 students and 10 professors) who received pictures of 18 cases and its correspondents radiographs in order to chart the treatment given to each case. The agreement between the examiners was analysed through Kappa coefficient and the association between the kind of treatment adopted and the fact of being professor or student was verified through Chi-square test with á= 0,05. In relation to the treatment adopted the invasive manegement predominated in both groups. However there wasn t significant association (p=0,687) between being professors or student and the terapeutic chosen. In spite of this, there was a significative difference in conduct adopted for each case. The different opinions in professors group have direct influence in sudent s opinion. The predominance of the invasive conduct reflect on the presence of restorative philosophy. * Trabalho premiado no VII Encontro da SNPQO, Natal/RN, 2005 Correspondência para / Correspondence to: Lidiane Thomaz Coelho - Departamento de Odontologia da UFRN Av. Senador Salgado Filho, Lagoa Nova - Natal - RN - CEP

2 40 INTRODUÇÃO As lesões cariosas de cicatrículas e fissuras são as de maior dificuldade de diagnóstico, devido, principalmente, ao seu padrão morfológico e susceptibilidade à cárie pela dificuldade de higienização. 8. Por esta razão, são as lesões que trazem maiores divergências em relação ao diagnóstico e tratamento. Durante anos se pensou que apenas era possível combater a cárie através da remoção completa das bactérias, por meio de procedimentos cirúrgico-restauradores. Sabe-se hoje, através de diversos estudos, que o simples isolamento das bactérias do meio bucal, impedindo o acesso de substrato, paralisa a doença, de forma que se tenha um prognóstico mais favorável, evitando a perda desnecessária de estrutura dental 17,23,26. Cáries restritas ao esmalte recebem, de modo geral, tratamento conservador, porém as cáries de dentina, ainda que não cavitadas e na sua camada mais superficial, ainda são submetidas a um tratamento invasivo, embora tenha havido esforço científico em mostrar que é possível paralisar o processo também na dentina. 11,15,25,26 As possibilidades de tratamento, invasivo ou conservador, considerando-se os diversos estágios da doença, geram dúvidas entre os profissionais sobre qual conduta clínica adotar. Tais dúvidas, associadas a diagnósticos falso-positivos e falso-negativos, incorrem em tratamentos inadequados, sendo considerado por Dowell et al, 9 (1983), mais graves os erros falso-positivos, pois geram condutas invasivas de caráter irreversível. As divergências de diagnóstico e, conseqüentemente, que na dependência do seu examinador poderiam ter suas estruturas dentárias preservadas, como também à classe dos professores, agentes multiplicadores do saber, e alunos do curso de odontologia, denotando que não há uma incorporação maciça na prática odontológica dos resultados das investigações científicas, de modo que se siga um padrão único. Assim, este estudo objetivou identificar a conduta clínica de professores e alunos concluintes do curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no que se refere ao tratamento sugerido para cáries oclusais não cavitadas, que radiograficamente envolviam dentina na sua camada mais superficial. METODOLOGIA Este estudo foi realizado no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). A amostra foi constituída de 30 examinadores, onde 10 eram alunos concluintes e 20 eram professores que atuavam diretamente na orientação clínica dos alunos. Os mesmos responderam voluntariamente a um questionário após observar 18 fotografias de vista oclusal de molares permanentes e radiografias interproximais de cada dente correspondente. Neste questionário os examinadores anotaram o tratamento dado para cada um dos 18 casos clínicos de cáries oclusais não cavitadas clinicamente e que ao exame radiográfico apresentavam radiolucidez imediatamente abaixo do limite amelodentinário (figura 1). RESULTADOS E DISCUSSÃO de condutas clínicas, não só são prejudiciais aos pacientes, Figura 1: Cárie oclusal do elemento 36, sem cavitação clínica, e sua radiografia correspondente apresentando radiolucidez na camada superficial da dentina. Os casos clínicos selecionados para as fotografias e radiografias foram de escolares da rede pública de Natal na faixa etária de 7 a 14 anos. Para a verificação da concordância, compararam-se as respostas para todos os casos entre os professores, entre os alunos e entre ambos os grupos, através do coeficiente Kappa. A associação entre a decisão de tratamento e o fato de serem professores ou alunos foi realizada através do teste exato de Fischer ou Qui-quadrado para um nível de significância de 5%. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/UFRN), com o número de processo no Sisnep 121/05.

3 Não é de hoje que a cárie dentária é considerada um problema de saúde pública atingindo mais de 90% da população 2,1. Cerca de 50% das cáries ocorre em superfícies oclusais e estas são justamente as de mais difícil diagnóstico, que se deve à anatomia da região de cicatrículas e fissuras. Por volta de 90% das lesões cariosas em dentes posteriores iniciam nestas regiões. Portanto, além de ser difícil o diagnóstico de lesões cariosas em superfícies oclusais, estas também são de alta prevalência. Este fato gera a necessidade de um olhar mais cuidadoso para os diagnósticos que se têm dado a estas superfícies e, conseqüentemente, para as terapêuticas que têm sido adotadas 3,19. Neste trabalho, no grupo dos professores, a maioria dos sujeitos pesquisados indicou tratamento invasivo para 14 dos 18 casos a eles apresentados. Dentre estes, quatro situações obtiveram 70% de respostas indicando tratamento invasivo e em outros quatro casos, 100% optaram pelo tratamento restaurador. Em contrapartida, em relação ao tratamento não-invasivo (conservador), nenhum caso clínico recebeu 100% de indicação pelos professores, mostrando que é mais fácil haver consonância de condutas restauradoras do que preventivas. Ainda assim, o grau de concordância foi considerado ruim, uma vez que, conforme relatado anteriormente, em apenas 4 dos 18 casos, todos os examinadores optaram pela mesma conduta, a restauradora. Em três casos, 90% dos examinadores do grupo dos professores optou pela terapêutica preventiva. Este valor nos mostra um percentual baixo entre os profissionais que optam pela prevenção, já que os três casos representam apenas 16,6% dos apresentados na coleta de dados. O grau de concordância entre os indivíduos de cada grupo e entre os grupos foi aferido através do coeficiente Kappa. O coeficiente Kappa utilizado para avaliar o grau de concordância, tem como referência o valor 0,7. Acima deste valor, considerase boa a concordância 14. Para o grupo de professores o intervalo de Kappa encontrado foi de - 0,090 a 1,00.. Neste mesmo grupo, apenas 6,66% dos valores foram maiores que 0,7, sendo o valor intermediário igual a 0,279, indicando discordância dentro do grupo. Apesar da divergência em cada caso analisado, houve predominância pela indicação de tratamento invasivo. Possivelmente ela se deva ao retardo na aceitação das novas comprovações científicas na prática clínica, devido à dificuldade de se transformar ideologias e convicções de anos de formação. Analisando o grupo de alunos, em quatro casos os alunos indicaram unanimemente tratamento invasivo. Houve apenas um caso em que quase a totalidade dos alunos optou pelo tratamento conservador. Neste caso, a lesão de cárie se localizava apenas em esmalte. Este resultado indica que a filosofia preventiva prevalece quando a lesão de cárie se restringe ao esmalte. Novamente não se obteve concordância total em indicar o tratamento conservador em nenhum dos casos. O intervalo de valores Kappa encontrado neste grupo foi de 0,026 a 0,864. Os extremos muito distantes, um negativo e outro próximo a 1,00, denotam divergência dentro do grupo. Da mesma forma que no grupo de professores, no de alunos também houve predominância do tratamento invasivo. Apenas 9,41% dos valores de kappa encontrados entre os alunos ficaram acima de 0,7 (boa concordância), sendo o valor médio (mediana do kappa) encontrado de 0,382. Comparando os dois grupos (professores com alunos), dentre todos os casos da pesquisa, apenas os de número 13 e 17 examinados pelo grupo de alunos, estavam de acordo com a indicação dos professores. Ambos os grupos optaram pela restauração nestes dois casos. Foi a partir da década de 80 que o tratamento mais preventivo começou a se mostrar como uma alternativa à conduta operatória sem o uso de brocas, com a intenção de se evitar condutas precipitadas que pudessem ser irreversíveis. Sob esta ótica, se propõe o controle dos processos iniciais de cárie, tanto as restritas ao esmalte como as que atingiram a camada mais superficial da dentina, via uso de selantes e acompanhamento radiográfico 6. A possibilidade de paralisação do processo carioso não é um fato apenas para a estrutura do esmalte, mas também para a dentina, como mostram diversos estudos na literatura 15,17,24,27. Nos dois grupos se observou que, em pelo menos 4 casos,diferentes nos dois grupos, todos os examinadores fizeram a opção pela restauração e que em nenhum dos grupos houve unanimidade na escolha do tratamento preventivo. Isto denota que há menos receio em se abrir dentes e restaurá-los do que em fornecer subsídios para que o próprio dente reaja, remineralizando. O tratamento conservador da cárie em dentina ainda não é um protocolo bem difundido entre os cirurgiões-dentistas. Existe a necessidade de mais estudos que comprovem a paralisação da cárie em dentina superficial e que destes estudos advenha um protocolo clínico a se seguir diante de lesões específicas, bem diagnosticadas. Isto que chamamos de não receio em abrir e tratar invasivamente, pode estar relacionado à praticidade que o método cirúrgico oferece, dispensando acompanhamento, até mesmo pela forma em que os serviços de saúde bucal se encontra estruturado. Quando as combinações de opinião foram feitas entre os dois grupos (inter-examinadores) ao invés de dentro do mesmo grupo (intra-examinadores), obteve-se uma variação de 0, 322 a 0,695, não alcançando o que se considera boa concordância. O valor intermediário de kappa foi 0,093, não expressando concordância. Através do teste do q-quadrado, verificou-se a existência de associação entre o fato do examinador ser aluno ou professor e a decisão tomada quanto ao tipo de tratamento. O valor de p encontrado foi de 0,687, indicando que não há associação entre a categoria do examinador e o tipo de tratamento escolhido para os casos analisados. Para a análise da associação caso a caso, utilizou-se o teste exato de Fisher. Dezesseis casos (88,8%) obtiveram associação não significativa (p>0,05), ou seja, o fato de ser professor ou aluno não influenciou nas opções de tratamento feitas. Nos dois únicos casos (11,2%) em que professores e alunos concordaram entre si, a associação de Fisher não foi significativa, o valor de p do caso 13 foi igual a 0,05, no limite da significância, e o valor de p do caso 17 igual a 0,07. O processo de diagnóstico está intimamente ligado à escolha do tratamento. O método radiográfico se torna uma ferramenta indispensável quando se deseja observar a condição da dentina abaixo de uma superfície clinicamente intacta de esmalte (cárie oclusal sem cavitação). Tanto é um método essencial na prática odontológica, que o mesmo é usado como divisor de águas na decisão de um tratamento invasivo ou não. É comum observar que quando a lesão atinge dentina, a decisão é por tratamento invasivo restaurador. Segundo Pitts, 21, (1991), quando persistem dúvidas sobre o diagnóstico de cárie, principalmente em pacientes susceptíveis à cárie oclusal, a técnica invasiva deve ser realizada. Assim, de maneira geral, a postura encontrada na clínica odontológica Odontologia. é o tratamento Clín.-Científ., restaurador Recife, 6 frente (1): 39-43, ao diagnóstico jan/mar., 2007 de comprometimento da dentina. Os resultados encontrados neste estudo confirmam esta última afirmação. 41

4 42 Em ambos os grupos prevaleceu a conduta invasiva em casos de cárie oclusal não cavitada apresentando comprometimento dentinário superficial ao exame radiográfico. Como já dito anteriormente, acredita-se que, entre os professores esta conduta esteja relacionada à dificuldade de levar para a clínica novos conceitos, tendo sido sua formação voltada para a filosofia restauradora. Entre os alunos, provavelmente exista a necessidade de se auto-afirmarem como profissionais através de condutas invasivas, tendo erroneamente a idéia de que apenas se considera tratamento quando o procedimento é cirúrgico-restaurador. Além disso, estes seguem aproximadamente a conduta dos seus mestres. Deve-se considerar também as incertezas e dúvidas de diagnóstico que levam a condutas erradas de tratamento e conseqüentemente refletem em divergências clínicas. Todas estas inferências que os resultados numéricos nos permitem fazer, nos levam a crer que há uma real necessidade de se reduzirem as divergências de diagnóstico e discordâncias de terapêuticas, em benefício do paciente. Possivelmente, estas divergências reflitam um período de transição entre a filosofia invasiva e a conservadora, até que esta seja predominante e não deixe dúvidas, que geram as discordâncias. CONCLUSÃO As condutas terapêuticas adotadas, nos casos de cárie oclusal sem cavitação clínica, apresentam divergências significativas tanto no grupo dos professores como no grupo dos alunos. As divergências de opiniões na conduta terapêutica adotada dentro do grupo de professores, repercutem diretamente na opinião dos alunos. A filosofia restauradora invasiva predomina, tanto entre os profissionais mais experientes (professores) quanto entre os que estão ingressando no mercado de trabalho (alunos concluintes), o que reflete a presença marcante da filosofia restauradora. Quando se faz a associação entre os grupos (professores e alunos), observa-se que não há associação significativa ou seja, independe o fato de ser professor ou aluno no predomínio da conduta terapêutica invasiva. Mais estudos sobre tratamento conservador em cáries oclusais não cavitadas em nível de dentina são fundamentais para que se instituam protocolos clínicos preventivos, a fim de que não haja perda de tecido dental desnecessário resultando em um melhor prognóstico para o paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFI- CAS 1. Alves MSCF, et al. Odontologia Preventiva e Social - Textos Selecionados. Natal; EDUFRN; Araújo JD, Araújo VC. Patologia Bucal. São Paulo; Artes Médicas;1984.p Assunção IV. Estudo Clínico e Histológico da superfície Oclusal [Dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; Carvalho J, Maltz M. Tratamento da doença cárie. In: Léo Kriger. (Org.). Promoção de Saúde Bucal. 3 ed. São Paulo, 2003, v. 1, p Cortês D.F. Validação in vivo do diagnóstico de cárie oclusal e proximal em dentes posteriores por meio de exame clínico visual, transiluminação por fibra ótica (FOTI) e radiografias interproximais.(dissertação). São Paulo:Univesidade de São Paulo; Coutinho TCL. Estudo in vitro do potencial cariostático dos selantes resinosos, dos cimentos ionoméricos, do diamino fluoreto de prata e do verniz fluoretado, aplicados em superfície oclusal de molares permanentes humanos.(dissertação).são Paulo:Universidade de São Paulo; Deery C, et al. General dental practioners diagnostics and treatment decisions related to fissures surfaces. J.Dent, 2000;28: Dietz, ER. Pit and fissure sealants. Dent. Assist.,1988;57: Dowell TB, et al. Do dentists fill unnecessarity? Br Dent J,1983;155(7): Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Occlusal Caries: Pathology, Diagnosis and Logical Management. Dent. Update, 2001; 28: Hebling J. Remoção parcial de cárie: conveniência ou possibilidade. In: 15º Conc. Odont. Intern. de Camp.. Campinas.;Associação dos Cirurgiões-Dentistas de Campinas; 2003; Anais. 12. Kozlowski FC, Junior Kozlowski VA. Laser fluorescente (DIAGNOdent) como método de diagnóstico da cárie dentária. Publicatio UEPG Biological and Health Sciences, 2001; 7(1): Kreulen CM, De Soet JJ, Weerhijm KL, Van Amerogen WE. In vivo cariostatic effect of resin modified glass ionomer cement and amalgam on dentine. Caries Res, 1997; 31(5): Landis JR, Kock GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 1977;33: Maltz M, Miranda L, Weidlich P, Samuel SMV. Fluoride release of restorative materials through adhesives. Brazilian Dent. J., 2000; 11(2): Maltz M, Carvalho J. Diagnóstico da doença cárie. In: Kriger L. (Org.). Promoção de Saúde Bucal. 3 ed. São Paulo, 2003; 1: Maltz M. Cárie dental: Fatores relacionados. In: Pinto VG. (Org.). Saúde Bucal Coletiva. 4º ed. São Paulo, 2000: Oliveira MAF. Controle mecânico e químico da placa associada à cárie. In: Odontologia Preventiva e Social - Textos Selecionados. Natal: EDUFRN

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