Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN X Volume 103, Nº 5, Novembro 2014

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1 Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN X Volume 103, Nº 5, Novembro 2014 Outras cardiopatias; 27,7%; Tetralogia de Fallot; 38,3%; 27,7% 38,3% Tetralogia de Fallot Comunicação interventricular Atresia Pulmonar Atresia Pulmonar; 12,7%; 12,7% 21,3% Comunicação interventricular; 21,3% Outras Cardiopatias Gráfico 1 Principais cardiopatias em 47 pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2. Pág. 385 Editorial Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Cardiovascular: Histórico e Impacto Crescente no Brasil e no Mundo Artigos Originais Apneia do Sono e Arritmia Cardíaca Noturna: Estudo Populacional Aplicabilidade dos Critérios de Adequação em Cintilografia Miocárdica Cardiopatias Congênitas como um Sinal de Alerta para o Diagnóstico da Deleção do 22q11.2 Impacto da Fisioterapia Intensiva no Pós-Operatório de Revascularização Miocárdica Associação entre Esclerose Valvar Aórtica com Doença Arterial Coronariana Prévia e Fatores de Risco Prevenção da Repolarização Cardíaca Prolongada e dos Efeitos Pró arrítmicos Induzidos por Pazopanibe Efeitos Hemodinâmicos da Ventilação não Invasiva em Pacientes com Hipertensão Pulmonar Venocapilar Ecoestresse Físico: Predição de Mortalidade e Eventos Cardíacos em Pacientes com Ergometria Isquêmica Determinantes das Propriedades Funcionais e Estruturais de Grandes Artérias em Indivíduos Saudáveis Artigo de Revisão Prática de Yoga em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica: Uma Meta-análise Cartas ao Editor Polimorfismo I/D do Gene da ECA em Crianças com Histórico Familiar de Doença Arterial Coronariana Prematura Errata Páginas Eletrônicas Correlação Anatomoclínica Caso 5 / Mulher de 41 Anos, Portadora de Doença Reumática e Plastia Valvar Mitral Prévia com Tromboembolismo Pulmonar e Choque Misto Cardiogênico e Séptico Relato de Caso Múltiplos Benefícios da Reabilitação em Paciente com Insuficiências Cardíaca e Renal Imagem Fístula entre Enxerto de Artéria Mamária Interna Esquerda e Artéria Pulmonar

2 Eficácia no controle glicêmico com benefício adicional de perda de peso¹ Primeiro com mecanismo de ação independente de insulina 1,5,6 Controle glicêmico com perda de peso 1 Administração oral, 1 vez ao dia 1 ELIMINA EM MÉDIA 70g DE GLICOSE POR DIA 1-4 FORXIGA (dapagliflozina) COMPRIMIDOS REVESTIDOS. FORXIGA (dapagliflozina) comprimidos revestidos. USO ORAL. USO ADULTO. Reg. MS FORXIGA (dapagliflozina) é um inibidor do cotransportador sódio glicose 2 (SGLT2) que melhora o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, através da redução da reabsorção renal de glicose e consequente excreção do excesso de glicose na urina. INDICAÇÕES: FORXIGA é indicado como adjuvante a dieta e exercícios para melhora do controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 em monoterapia ou em combinação com metformina, uma tiazolidinediona, uma sulfonilureia ou insulina (isolada ou com até duas medicações antidiabéticas orais), quando a terapia existente juntamente com dieta e exercícios não proporciona controle glicêmico adequado. Indicado em combinação inicial com metformina quando ambas as terapias são apropriadas. CONTRAINDICAÇÕES: FORXIGA é contraindicado a pacientes com conhecida hipersensibilidade a dapagliflozina ou aos outros componentes da fórmula. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: FORXIGA não é indicado para uso por pacientes com diabetes tipo 1 e não deve ser utilizado para o tratamento de cetoacidose diabética. FORXIGA não deve ser usado em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] persistentemente < 45 ml/min/1,73m 2 calculada pela fórmula de Modificação da Dieta na Doença Renal [MDRD da sigla em inglês] ou depuração de creatinina [ClCr] persistentemente < 60 ml/min calculado pela fórmula de Cockcroft Gault) ou doença renal em fase terminal (ESRD). Pacientes com diabetes e doença cardiovascular: o perfil de segurança de FORXIGA em estudos nessa população específica foi consistente com o de FORXIGA na população dos estudos clínicos em geral. Pacientes com risco de depleção de volume: deve se considerar a suspensão temporária de FORXIGA em pacientes que desenvolverem depleção de volume. Infecções do trato urinário: a excreção urinária de glicose pode estar associada com aumento no risco de infecções do trato urinário, portanto, a suspensão temporária de FORXIGA deve ser considerada no tratamento de pielonefrite ou sepse urinária. Uso com medicações conhecidas por causar hipoglicemia: uma dose menor de insulina ou de secretagogos de insulina pode ser necessária para reduzir o risco de hipoglicemia em combinação com FORXIGA. Gravidez: não deve ser usado no segundo e terceiro trimestres de gravidez. Não existem estudos adequados e bem controlados de FORXIGA em mulheres grávidas. Quando a gravidez for detectada, FORXIGA deve ser descontinuado. Categoria de risco na gravidez: C Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista. Lactação: FORXIGA não deve ser utilizado em mulheres que estejam amamentando. Uso pediátrico: segurança e a eficácia de FORXIGA em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. Uso geriátrico: não são recomendadas alterações de dose de FORXIGA com base na idade. REAÇÕES ADVERSAS: a interrupção do tratamento devido a eventos adversos em pacientes que receberam FORXIGA 10 mg foi de 4,3% em comparação com 3,6% para o grupo placebo. Os eventos mais comuns foram: infecção genital, infecção do trato urinário, dor nas costas e poliúria. Verificar a bula completa do produto para maiores informações. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: o metabolismo de dapagliflozina é mediado principalmente pela UGT1A9 dependente da conjugação glicuronídeo. Em estudos realizados em indivíduos sadios, a farmacocinética da dapagliflozina não foi alterada pela metformina, pioglitazona, sitagliptina, glimepirida, voglibose, hidroclorotiazida, bumetanida, valsartana ou sinvastatina. Após o uso concomitante de dapagliflozina com rifampicina ou ácido mefenâmico não houve qualquer efeito clinicamente significativo na eliminação de glicose na urina em 24 horas. Em estudos conduzidos em indivíduos sadios, a dapagliflozina não alterou significativamente a farmacocinética da metformina, pioglitazona, sitagliptina, glimepirida, hidroclorotiazida, bumetanida, valsartana, sinvastatina, digoxina ou varfarina. Outras interações: os efeitos da dieta, tabagismo, produtos à base de plantas e uso de álcool sobre a farmacocinética da dapagliflozina não foram especificamente estudados. POSOLOGIA: a dose recomendada de FORXIGA, em monoterapia ou terapia combinada, é 10 mg, uma vez ao dia, a qualquer hora do dia, independentemente das refeições. Para pacientes em risco de depleção de volume devido a condições coexistentes, uma dose inicial de 5 mg de FORXIGA pode ser apropriada. Não são necessários ajustes de dose de FORXIGA com base na função renal ou hepática. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. FRX004. Rev0114. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. CONTRAINDICAÇÕES: Pacientes com conhecida hipersensibilidade a dapagliflozina ou aos outros componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A farmacocinética da dapagliflozina não foi alterada pela metformina, pioglitazona, sitagliptina, glimepirida, hidroclorotiazida, valsartana ou sinvastatina. Referências bibliográficas: 1. Forxiga (dapagliflozina) comprimidos [bula do medicamento]. São Paulo, SP. Bristol-Myers Squibb Farmacêutica S.A.; Wright EM. Renal Na(+)-glucose cotransporters. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280(1):F10-F Lee YJ, Lee YJ, Han HJ. Regulatory mechanisms of Na(+)/glucose cotransporters in renal proximal tubule cells. Kidney Int Suppl. 2007;(106):S27-S Hummel CS, Lu C, Loo DD, Hirayama BA, Voss AA, Wright EM. Glucose transport by human renal Na+/D-glucose cotransporters SGLT1 and SGLT2. Am J Physiol Cell Physiol. 2011;300(1):C Resolução - RE No , de 28 de Junho de Dapagliflozina: registro de medicamento novo. Diário Oficial da União 2013;124 (Supl):pp Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Dapagliflozin for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Pharmacother. 2013;14(12): FOR.14.C.240 Produzido em junho/2014. Material destinado ao profissional de saúde.

3 REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Sumário - Contents Editorial Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Cardiovascular: Histórico e Impacto Crescente no Brasil e no Mundo Cardiovascular Computed Tomography and Magnetic Resonance: History and Growing Impact in Brazil and in the World Marcelo Souto Nacif e Carlos Eduardo Rochitte...página 362 Artigos Originais - Original Articles Arritmia Clínica Apneia do Sono e Arritmia Cardíaca Noturna: Estudo Populacional Sleep Apnea and Nocturnal Cardiac Arrhythmia: A Populational Study Fatima Dumas Cintra, Renata Pimentel Leite, Luciana Julio Storti, Lia Azeredo Bittencourt, Dalva Poyares, Laura de Siqueira Castro, Sergio Tufik, Angelo de Paola...página 368 Cardiologia Nuclear e PET Aplicabilidade dos Critérios de Adequação em Cintilografia Miocárdica Applicability of the Appropriate use Criteria for Myocardial Perfusion Scintigraphy Anderson de Oliveira, Maria Fernanda Rezende, Renato Corrêa, Rodrigo Mousinho, Jader Cunha Azevedo, Sandra Marina Miranda, Aline Ribeiro Oliveira, Ricardo Fraga Gutterres, Evandro Tinoco Mesquita, Cláudio Tinoco Mesquita...página 375 Cardiologia Pediátrica Cardiopatias Congênitas como um Sinal de Alerta para o Diagnóstico da Deleção do 22q11.2 Congenital Heart Disease as a Warning Sign for the Diagnosis of the 22q11.2 Deletion Marcília S. Grassi, Cristina M. A. Jacob, Leslie D. Kulikowski, Antonio C. Pastorino, Roberta L. Dutra, Nana Miura, Marcelo B. Jatene, Stephanie P. Pegler, Chong A. Kim, Magda Carneiro-Sampaio...página 382 Cirurgia Cardíaca Adultos Impacto da Fisioterapia Intensiva no Pós-Operatório de Revascularização Miocárdica Impact of Intensive Physiotherapy on Cognitive Function after Coronary Artery Bypass Graft Surgery Elder dos Santos Cavalcante, Rosmeiri Magario, César Augusto Conforti, Gerson Cipriano Júnior, Ross Arena, Antonio Carlos C. Carvalho, Enio Buffolo, Bráulio Luna Filho...página 391 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 103, Nº 5, Novembro 2014

4 Ecocardiografia Adultos Associação entre Esclerose Valvar Aórtica com Doença Arterial Coronariana Prévia e Fatores de Risco Association of Aortic Valve Sclerosis with Previous Coronary Artery Disease and Risk Factors Filipe Carvalho Marmelo, Sónia Matilde Fonseca Mateus, Alexandre José Marques Pereira...página 398 Eletrofissiologia/Arritmias Prevenção da Repolarização Cardíaca Prolongada e dos Efeitos Pró arrítmicos Induzidos por Pazopanibe Prevention of Pazopanib-Induced Prolonged Cardiac Repolarization and Proarrhythmic Effects Tulay Akman, Oytun Erbas, Levent Akman, Ahmet U. Yilmaz...página 403 Hemodinâmica Adultos Efeitos Hemodinâmicos da Ventilação não Invasiva em Pacientes com Hipertensão Pulmonar Venocapilar Hemodynamic Effects of Noninvasive Ventilation in Patients with Venocapillary Pulmonary Hypertension André Moreira Bento, Luiz Francisco Cardoso, Flávio Tarasoutchi, Roney Orismar Sampaio, Luiz Junya Kajita, Pedro Alves Lemos Neto...página 410 Outras Técnicas de Imagem Cardiovascular Ecoestresse Físico: Predição de Mortalidade e Eventos Cardíacos em Pacientes com Ergometria Isquêmica Physical Stress Echocardiography: Prediction of Mortality and Cardiac Events in Patients with Exercise Test showing Ischemia Ana Carla Pereira de Araujo, Bruno F. de Oliveira Santos, Flavia Ricci Calasans, Ibraim M. Francisco Pinto, Daniel Pio de Oliveira, Luiza Dantas Melo, Stephanie Macedo Andrade, Irlaneide da Silva Tavares, Antonio Carlos Sobral Sousa, Joselina Luzia Menezes Oliveira...página 418 Outros testes Diagnósticos (Não de Imagem) Determinantes das Propriedades Funcionais e Estruturais de Grandes Artérias em Indivíduos Saudáveis Determinants of Functional and Structural Properties of Large Arteries in Healthy Individuals Elaine Cristina Tolezani, Valéria Costa-Hong, Gustavo Correia, Alfredo José Mansur, Luciano Ferreira Drager, Luiz Aparecido Bortolotto...página 426 Artigo de Revisão - Review Article Prática de Yoga em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica: Uma Meta-análise Effects of Yoga in Patients with Chronic Heart Failure: A Meta-Analysis Mansueto Gomes-Neto, Erenaldo Sousa Rodrigues-Jr, Walderi Monteiro Silva-Jr, Vitor Oliveira Carvalho...página 433 Carta ao Editor - Letter to the Editor Polimorfismo I/D do Gene da ECA em Crianças com Histórico Familiar de Doença Arterial Coronariana Prematura ACE I/D Gene Polymorphism in Children with Family History of Premature Coronary Disease Dilek Yý lmaz Çiftdoð an...página 440 Errata - Erratum...página 443 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 103, Nº 5, Novembro 2014

5 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Páginas eletrônicas Correlação Anatomoclínica - Anatomopathological Session Caso 5 / Mulher de 41 Anos, Portadora de Doença Reumática e Plastia Valvar Mitral Prévia com Tromboembolismo Pulmonar e Choque Misto Cardiogênico e Séptico Case 5/ Year-Old Woman with Rheumatic Disease and Previous Mitral Valve Repair with Pulmonary Embolism and Cardiogenic and Septic Shock Eduardo Gomes Lima, Ricardo D Oliveira Vieira, Paula Bombonati, Jussara Bianchi Castelli... página e57 Relato de Caso - Case Report Múltiplos Benefícios da Reabilitação em Paciente com Insuficiências Cardíaca e Renal Multiple Benefits of Rehabilitation in a Patient with Heart and Renal Failure Carlos Alberto Cordeiro Hossri, Fernando José Pinho Queiroga Júnior, Vitor Oliveira Carvalho, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho, Andre Luis Pereira Albuquerque... página e68 Imagem - Image Fístula entre Enxerto de Artéria Mamária Interna Esquerda e Artéria Pulmonar Left Internal Mammary Artery Graft-to-Pulmonary Artery Fistula Emmanouil Petrou e Ioannis Iakovou... página e72 * Indica artigos somente na versão eletrônica. Para visualizá-los, acesse o site: Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 103, Nº 5, Novembro 2014

6 REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Diretora Científica Maria da Consolação Vieira Moreira Editor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira Editores Associados Cardiologia Clínica José Augusto Barreto-Filho Cardiologia Cirúrgica Paulo Roberto B. Evora Cardiologia Intervencionista Pedro A. Lemos Cardiologia Pediátrica/ Congênitas Antonio Augusto Lopes Arritmias/Marcapasso Mauricio Scanavacca Métodos Diagnósticos Não-Invasivos Carlos E. Rochitte Pesquisa Básica ou Experimental Leonardo A. M. Zornoff Epidemiologia/Estatística Lucia Campos Pellanda Hipertensão Arterial Paulo Cesar B. V. Jardim Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardíaca Ricardo Stein Primeiro Editor ( ) Jairo Ramos Brasil Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior (GO) Alfredo José Mansur (SP) Aloir Queiroz de Araújo Sobrinho (ES) Amanda G. M. R. Sousa (SP) Ana Clara Tude Rodrigues (SP) André Labrunie (PR) Andrei Sposito (SP) Angelo A. V. de Paola (SP) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Antônio Carlos Palandri Chagas (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cláudio L. Nóbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Ari Timerman (SP) Armênio Costa Guimarães (BA) Ayrton Pires Brandão (RJ) Beatriz Matsubara (SP) Brivaldo Markman Filho (PE) Bruno Caramelli (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Eduardo Rochitte (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Júnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cláudio Tinoco Mesquita (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Clerio Francisco de Azevedo Filho (RJ) Dalton Bertolim Précoma (PR) Dário C. Sobral Filho (PE) Décio Mion Junior (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Djair Brindeiro Filho (PE) Domingo M. Braile (SP) Edmar Atik (SP) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Conselho Editorial Enio Buffolo (SP) Eulógio E. Martinez Filho (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fábio Vilas-Boas (BA) Fernando Bacal (SP) Flávio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Gilson Soares Feitosa (BA) Glaucia Maria M. de Oliveira (RJ) Hans Fernando R. Dohmann (RJ) Humberto Villacorta Junior (RJ) I nes Lessa (BA) Iran Castro (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) João Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimarães (RS) José Antonio Franchini Ramires (SP) José Augusto Soares Barreto Filho (SE) José Carlos Nicolau (SP) José Lázaro de Andrade (SP) José Péricles Esteves (BA) Leonardo A. M. Zornoff (SP) Leopoldo Soares Piegas (SP) Lucia Campos Pellanda (RS) Luís Eduardo Rohde (RS) Luís Cláudio Lemos Correia (BA) Luiz A. Machado César (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Marcia Melo Barbosa (MG) Maria da Consolação Moreira (MG) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Maurício I. Scanavacca (SP) Max Grinberg (SP) Michel Batlouni (SP) Murilo Foppa (RS) Nadine O. Clausell (RS) Orlando Campos Filho (SP) Otávio Rizzi Coelho (SP) Otoni Moreira Gomes (MG) Paulo Andrade Lotufo (SP) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo Roberto B. Évora (SP) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Pedro A. Lemos (SP) Protásio Lemos da Luz (SP) Reinaldo B. Bestetti (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Ricardo Stein (RS) Salvador Rassi (GO) Sandra da Silva Mattos (PE) Sandra Fuchs (RS) Sergio Timerman (SP) Silvio Henrique Barberato (PR) Tales de Carvalho (SC) Vera D. Aiello (SP) Walter José Gomes (SP) Weimar K. S. B. de Souza (GO) William Azem Chalela (SP) Wilson Mathias Junior (SP) Exterior Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P. Maggioni (Itália) Cândida Fonseca (Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) João A. Lima (Estados Unidos) John G. F. Cleland (Inglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro Brugada (Bélgica) Peter A. McCullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (Itália)

7 Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidente Angelo Amato V. de Paola Vice-Presidente Sergio Tavares Montenegro Diretor Financeiro Jacob Atié Diretora Científica Maria da Consolação Vieira Moreira Diretor Administrativo Emilio Cesar Zilli Diretor de Qualidade Assistencial Pedro Ferreira de Albuquerque Diretor de Comunicação Maurício Batista Nunes Diretor de Tecnologia da Informação José Carlos Moura Jorge Diretor de Relações Governamentais Luiz César Nazário Scala Diretor de Relações com Estaduais e Regionais Abrahão Afiune Neto Diretor de Promoção de Saúde Cardiovascular SBC/Funcor Carlos Costa Magalhães Diretor de Departamentos Especializados - Jorge Eduardo Assef Diretora de Pesquisa Fernanda Marciano Consolim Colombo Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira Assessoria Especial da Presidência Fábio Sândoli de Brito Coordenadorias Adjuntas Editoria do Jornal SBC Nabil Ghorayeb e Fernando Antonio Lucchese Coordenadoria de Educação Continuada Estêvão Lanna Figueiredo Coordenadoria de Normatizações e Diretrizes Luiz Carlos Bodanese Coordenadoria de Integração Governamental Edna Maria Marques de Oliveira Coordenadoria de Integração Regional José Luis Aziz Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais SBC/AL - Carlos Alberto Ramos Macias SBC/AM - Simão Gonçalves Maduro SBC/BA - Mario de Seixas Rocha SBC/CE - Ana Lucia de Sá Leitão Ramos SBC/CO - Frederico Somaio Neto SBC/DF - Wagner Pires de Oliveira Junior SBC/ES - Marcio Augusto Silva SBC/GO - Thiago de Souza Veiga Jardim SBC/MA - Nilton Santana de Oliveira SBC/MG - Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas SBC/MS - Mércule Pedro Paulista Cavalcante SBC/MT - Julio César De Oliveira SBC/NNE - Jose Itamar Abreu Costa SBC/PA - Luiz Alberto Rolla Maneschy SBC/PB - Helman Campos Martins SBC/PE - Catarina Vasconcelos Cavalcanti SBC/PI - João Francisco de Sousa SBC/PR - Osni Moreira Filho SBC/RJ - Olga Ferreira de Souza SBC/RN - Rui Alberto de Faria Filho SBC/RS - Carisi Anne Polanczyk SBC/SC - Marcos Venício Garcia Joaquim SBC/SE - Fabio Serra Silveira SBC/SP - Francisco Antonio Helfenstein Fonseca SBC/TO - Hueverson Junqueira Neves Presidentes dos Departamentos Especializados e Grupos de Estudos SBC/DA - José Rocha Faria Neto SBC/DECAGE - Josmar de Castro Alves SBC/DCC - José Carlos Nicolau SBC/DCM - Maria Alayde Mendonça da Silva SBC/DCC/CP - Isabel Cristina Britto Guimarães SBC/DIC - Arnaldo Rabischoffsky SBC/DERC - Nabil Ghorayeb SBC/DFCVR - Ricardo Adala Benfati SBC/DHA - Luiz Aparecido Bortolotto SOBRAC - Luiz Pereira de Magalhães SBCCV - Marcelo Matos Cascado SBHCI - Helio Roque Figueira SBC/DEIC - Dirceu Rodrigues Almeida GERTC - Clerio Francisco de Azevedo Filho GAPO - Danielle Menosi Gualandro GEECG - Joel Alves Pinho Filho GEECABE - Mario Sergio S. de Azeredo Coutinho GECETI - Gilson Soares Feitosa Filho GEMCA - Alvaro Avezum Junior GECC - Mauricio Wanjgarten GEPREC - Glaucia Maria Moraes de Oliveira Grupo de Estudos de Cardiologia Hospitalar - Evandro Tinoco Mesquita Grupo de Estudos de Cardio-Oncologia - Roberto Kalil Filho GEEC - Cláudio José Fuganti GECIP - Gisela Martina Bohns Meyer GECESP - Ricardo Stein GECN - Ronaldo de Souza Leão Lima GERCPM - Artur Haddad Herdy

8 Arquivos Brasileiros de Cardiologia Volume 103, Nº 5, Novembro 2014 Indexação: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM), SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed Av. Marechal Câmara, 160-3º andar - Sala Centro Rio de Janeiro, RJ Brasil Tel.: (21) arquivos@cardiol.br SciELO: Filiada à Associação Médica Brasileira Departamento Comercial Telefone: (11) comercialsp@cardiol.br Produção Editorial SBC - Tecnologia da Informação e Comunicação Núcleo Interno de Publicações Produção Gráfica e Diagramação SBC - Tecnologia da Informação e Comunicação Núcleo Interno de Design Impressão IMOS Editora e Gráfica Tiragem APOIO Os anúncios veiculados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores, não refletindo necessariamente a opinião da SBC. Material de distribuição exclusiva à classe médica. Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia não se responsabilizam pelo acesso indevido a seu conteúdo e que contrarie a determinação em atendimento à Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 96/08 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que atualiza o regulamento técnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoção e informação de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insígnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescrição deve ser restrita, única e exclusivamente, aos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)". Garantindo o acesso universal, o conteúdo científico do periódico continua disponível para acesso gratuito e integral a todos os interessados no endereço:

9 Editorial Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Cardiovascular: Histórico e Impacto Crescente no Brasil e no Mundo Cardiovascular Computed Tomography and Magnetic Resonance: History and Growing Impact in Brazil and in the World Marcelo Souto Nacif 1,2 e Carlos Eduardo Rochitte 3,4,5 Hospital Universitário Antônio Pedro - HUAP - Setor de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular 1 ; Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares - Universidade Federal Fluminense - UFF 2, Niterói, RJ; Instituto do Coração - InCor - Setor de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular 3, São Paulo, SP; Hospital do Coração HCOR - Associação do Sanatório Sírio 4, São Paulo, SP; Hospital Pro-cardíaco 5 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Crescimento no Brasil e no Mundo A tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardiovascular são um importante tópico dentro da área de imagem cardiovascular no Brasil e no mundo. Nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia não é diferente, e apesar do maior enfoque nos estudo clínicos, estes dois tópicos cresceram em impacto e publicações científicas nos últimos anos. É notória a ampliação do parque tecnológico nacional com entrada de inúmeros aparelhos capazes de realizar estudos avançados utilizando a tomografia e ressonância magnética cardiovascular com um impulso cada vez maior para abertura de mais centros especializados nestes métodos. Quando realizamos uma revisão sistemática utilizando o EndNote como ferramenta de busca e selecionamos apenas o PubMed como banco de dados com as palavras magnetic resonance e computed tomography apenas no jornal Arquivos Brasileiros de Cardiologia observamos um total de 182 trabalhos (Figura 1). Paralelamente quando fazemos uma busca no PubMed utilizando a palavra cardiac e os MeSH (Medical Subject Headings) terms computed tomography e magnetic resonance imaging encontramos uma somatória de publicações próxima a 45 mil artigos ( artigos) (Figura 2). Estes gráficos acabam sendo meramente ilustrativos mas são, sem dúvida, marcadores do impacto destes métodos no Brasil (Figura 1) e no mundo (Figura 2). É fácil identificar que após o ano 2000 e na última década houve uma grande inserção destes métodos no cenário científico e acreditamos refletir também no cenário clínico. Palavras-chave Tomografia Computadorizada por Raios X/história; Tomografia Computadorizada por Raios X/tendências; Diagnóstico por Imagem/tendências; Diagnóstico por Imagem/ história; Espectroscopia de Ressonância Magnética/história. Correspondência: Marcelo Souto Nacif Av. São João, b. Jd Colinas, CEP , São José dos Campos, SP - Brasil msnacif@gmail.com DOI: /abc Histórico nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia Os primeiros trabalhos publicados nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia foram basicamente estudos de contexto clínico e relatos de caso, onde os métodos conseguiram contribuir para um melhor diagnóstico 1-4. Os primeiros artigos originais vieram com a utilização da ressonância magnética nos trabalhos de Kalil Filho e cols. 5,6 no ano de Neste mesmo ano, guiado por Pinto e cols. 7, surgiu o primeiro consenso brasileiro para a utilização da ressonância magnética cardíaca na prática cardiológica. A tomografia computadorizada teve o seu primeiro artigo original publicado em 1997, por Kalil e cols. 8. Um dos trabalhos pioneiros no caminho da avaliação do atual escore de cálcio foi realizado por Feldman e cols. 9. Relação com Sociedades Internacionais Temos atualmente duas sociedades internacionais dedicadas especificamente aos métodos. A SCMR (Society for Cardiovascular Magnetic Resonance) foi a primeira a ser fundada, e no ano 2000 já organizava o processo de credenciamento para os que se dedicavam à ressonância magnética cardiovascular 10. A SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) foi fundada um pouco depois, seguindo os avanços do método, e em 2009 já colocava à disposição as suas diretrizes para melhor prática do método 11,12. No Brasil, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia tiveram papel fundamental na publicação da nossa primeira diretriz 13 que, neste ano (2014), foi atualizada e está passando pelo processo de editoração para futura publicação. Organização Científica e Educacional no Brasil Nos primórdios da organização no Brasil, ocorreu a formação de um grupo de estudos de ressonância e tomografia cardiovascular, chamado de GERT, e que teve papel fundamental na difusão do conhecimento por todo o Brasil. Um grupo de médicos dedicados à tomografia computadorizada e à ressonância magnética cardiovascular criaram no Brasil o Encontro Nacional de Radiologia Cardíaca (ENRC) que irá para o oitavo ano consecutivo em Este grupo é formado por radiologistas e cardiologistas que aproveitam o suporte da SCMR e da SCCT, em conjunto com as sociedades nacionais, para aprimorar os métodos no Brasil e discutir as experiências no território nacional. Da mesma forma, o Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da SBC, reunindo especialistas em ecocardiografia, medicina nuclear, ultrassom vascular, 362

10 Nacif e Rochitte TC e RM Cardiovascular: Impacto no Brasil e no Mundo Editorial 25 Tomografia computadorizada e ressonância magnética * Pubmed acesso no dia 06/10/2014 utilizando Termos: computed tomography[title/abstract], magnetic resonance[title/abstract] AND Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Journal] Figura 1 Número de publicações nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia com foco exclusivo em tomografia computadorizada e ressonância magnética cardiovascular. A Tomografia computadorizada cardíaca B Ressonância magnética cardíaca * Pubmed acesso no dia 06/10/2014 utilizando os MeSH Termo: computed tomography AND cardiac ** Pubmed acesso no dia 06/10/2014 utilizando os MeSH Termo: magnetic resonance spectroscopies AND magnetic imaging AND cardiac Figura 2 Número de publicações no PubMed com foco exclusivo em tomografia computadorizada e ressonância magnética cardiovascular. ressonância e tomografia cardiovascular, reúne-se anualmente em um congresso com quase 2 mil participantes e mantém o papel difusor do conhecimento nas áreas de ressonância magnética e tomografia cardiovascular iniciado com o GERT. Ainda temos poucos centros formadores de especialistas na área, a maioria no eixo Rio-São Paulo, mas nos últimos 5 anos um maior número de instituições privadas e hospitais universitários estão fortalecendo o ensino e a pesquisa na área. Muitos que atualmente estão chefiando os centros especializados no Brasil buscaram sua especialização em centros internacionais e acreditamos que em um futuro próximo esta realidade não será mais verdadeira, pois teremos grandes grupos em todo o território nacional. Impacto das Últimas Publicações de Brasileiros no Mundo O crescente aumento do grupo de pessoas envolvidas em imagem cardiovascular no Brasil e no mundo culminou em uma explosão de publicações dedicadas à padronização e correta utilização do método nos últimos anos Alguns trabalhos pioneiros e de grande impacto internacional foram elaborados por brasileiros e conseguimos, através deste editorial, chamar a atenção para cada um em sua área. - Tomografia Computadorizada Avaliação de coronárias O trabalho realizado por Miller e cols. 32 teve um dos maiores impactos científicos e colaboração de 3 brasileiros, sendo um deles o investigador principal, e teve ainda o maior número de pacientes do estudo incluídos por um centro brasileiro. Publicado no The New England Journal of Medicine, os autores concluíram que a tomografia computadorizada pode identificar a presença e a severidade da doença arterial coronariana com boa acurácia mas que quando positiva não poderia substituir 363 Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

11 Nacif e Rochitte TC e RM Cardiovascular: Impacto no Brasil e no Mundo Editorial a angiografia coronariana convencional. Recentemente, a tomografia mostrou seu valor nos pacientes com síndrome coronariana aguda 33. Avaliação de perfusão miocárdica Os trabalhos de Cury e cols. 34, primeiramente publicados na Radiology, trouxeram uma nova proposta para a utilização da tomografia computadorizada na avaliação de isquemia miocárdica. Com protocolos simples e de fácil aplicabilidade clinica, conseguiu demonstrar que a perfusão miocárdica por tomografia computadorizada tem boa correlação com o SPECT e com a angiografia coronariana convencional na identificação de estenose de vasos nativos 35 ou com stent 36. O primeiro trabalho multicêntrico validando esta nova técnica de detecção de isquemia miocárdica foi recentemente publicada por Rochitte e cols. 37. Neste estudo observou-se alta acurácia para detecção de estenoses significativas associadas a defeitos perfusionais no mesmo território na avaliação pela tomografia quando comparada à combinação do cateterismo invasivo com a cintilografia por SPECT, e com um custo menor de dose de radiação. Assim, este novo método é capaz de diagnosticar estenoses hemodinamicamente significativas ou que se associam à redução do fluxo sanguíneo miocárdico. Avaliação de volumes e função A quantificação de volumes e função ventricular já foi validada frente a outros métodos de grande aplicabilidade clínica 38,39, mas recentemente o uso destas mensurações demonstrou um grande potencial de detecção do risco cardiovascular e mortalidade 40. Avaliação de fibrose focal Nos trabalhos de Shiozaki e cols. 41,42, conseguimos observar que além da capacidade de detectar fibrose focal, a tomografia pode ser utilizada para predizer arritmias ventriculares. Este campo é de grande importância pois alguns pacientes não conseguem realizar a ressonância magnética e podem se beneficiar com esta nova técnica. Avaliação de fibrose intersticial Na quantificação de fibrose intersticial pela tomografia computadorizada, os trabalhos de Nacif e cols. 43,44 foram pioneiros e abrem um potencial de avaliação de comprometimento miocárdico subclínico anteriormente não possível no contexto das miocardiopatias. Impacto epidemiológico Os trabalhos de Bittencourt e cols. 45 e Hulten e cols. 46, demonstraram o potencial prognóstico da tomografia computadorizada em pacientes sintomáticos e com doença coronariana não obstrutiva e obstrutiva. Já Prazeres e cols. 47 conseguiram de forma ímpar resumir o potencial da técnica para uso na sala de emergência, com potencial de redução de custos para os doentes de baixa probabilidade. - Ressonância Magnética Avaliação de coronárias A avaliação das coronárias pela ressonância magnética esta limitada atualmente à caracterização da origem ou avaliação dos terços proximais dos vasos principais. Recentemente, novas técnicas e utilização de contraste vasculares específicos criaram um novo horizonte para a realização deste método que é livre de radiação ionizante. Raman e cols. 48 demonstraram que o meio de contraste endovenoso Gadofosveset trisodium teve uma performance pouco melhor do que os meios de contraste rotineiramente utilizados. Avaliação de perfusão miocárdica Desde os trabalhos iniciais de caracterização da obstrução microvascular por Rochitte e cols. 49 em 1998, até a aplicabilidade clínica da avaliação da isquemia miocárdica por Cury e cols. 50 em 2006, e a utilização da multimodalidade (combinada) das técnicas de ressonância para caracterização da doença arterial coronariana por de Mello e cols. 51 em 2012, conseguimos constatar a atual maturidade do método em território nacional. Avaliação de volumes e função Após anos utilizando indexação e valores morfológicos, volumétricos e funcionais de estudos internacionais podemos dizer que de forma pioneira Macedo e cols. 52 conseguiram demonstrar em uma população brasileira padrões morfológicos e volumétricos diferentes para homens e mulheres. Nacif e cols. 53 demostraram que existem várias formas de quantificação do volume atrial e que todas possuem correlação entre si. Avaliação de depósito de ferro Os trabalhos de Fernandes e cols são de grande importância para padronização e avaliação dos pacientes com depósito de ferro hepático e miocárdico. Avaliação de fibrose focal Neste tópico de publicações são inúmeras as contribuições de brasileiros no impacto do método no cenário mundial, mas sem sombra de dúvidas, um dos trabalhos mais discutidos foi o de Azevedo e cols. 57 que conseguiu demonstrar a importância da detecção e quantificação do realce miocárdico tardio nos pacientes que se submeteram à troca valvar aórtica, tendo grande implicação na melhora funcional do ventrículo esquerdo e na avaliação de mortalidade. Avaliação de fibrose intersticial Os trabalhos de Nacif e cols. 44, Mongeon e cols. 58, Coelho-Filho e cols. 59, Sibley e cols. 60 e Liu e cols. 61, foram pioneiros na avaliação da fibrose intersticial pelas técnicas do mapa T1 e quantificação do volume extracelular. Impacto epidemiológico Sem sombra de dúvidas, a ressonância magnética é um dos melhores métodos para quantificação de fibrose miocárdica. A fibrose miocárdica quando presente está relacionada a maior mortalidade e pior prognóstico 62. No Brasil, além das doenças comumente avaliadas no mundo, temos a doença de Chagas que foi muito bem estudada por Rochitte e cols. 63,64. Agora, um dos trabalhos com grande impacto na decisão clínica utilizando o método foi na reclassificação de risco utilizando agentes estressores 65. Impacto das Últimas Publicações nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia funcionam como termômetro nacional e principal canal científico refletindo esta explosão de publicações. O artigo de Duarte 66, publicado em 2010, demonstra claramente o crescimento da tomografia computadorizada e seu impacto na detecção da doença arterial coronariana. Nos últimos dez anos observamos um número crescente de artigos do tipo revisão e artigos originais 47,52,76-90 o que reforça o impacto da tomografia e da ressonância na imagem cardiovascular atual. Finalmente, não é possível incluir todos os trabalhos de autores brasileiros devido ao número crescente de publicações na área, mas temos certeza que estamos entrando em uma nova era da imagem cardiovascular. O grande desenvolvimento da tecnologia aplicada à medicina faz com que a tomografia computadorizada e a ressonância magnética cresçam cada vez mais modificando dia-a-dia o impacto na prática clínica. Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

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15 Apneia do Sono e Arritmia Cardíaca Noturna: Estudo Populacional Sleep Apnea and Nocturnal Cardiac Arrhythmia: A Populational Study Fatima Dumas Cintra, Renata Pimentel Leite, Luciana Julio Storti, Lia Azeredo Bittencourt, Dalva Poyares, Laura de Siqueira Castro, Sergio Tufik, Angelo de Paola Universidade Federal de São Paulo - Unifesp, São Paulo, SP Brasil Resumo Fundamento: Os mecanismos relacionados às consequências cardiovasculares da apneia obstrutiva do sono incluem modificações abruptas no tônus autonômico, que podem desencadear arritmias cardíacas. Os autores tiveram como hipótese a ocorrência de arritmias cardíacas noturnas maiores em pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono. Objetivo: Analisar a relação entre a apneia obstrutiva do sono e o registro de anormalidade no ritmo cardíaco, durante o sono, em uma amostra populacional. Métodos: Estudo transversal com uma amostra representativa da cidade de São Paulo de voluntários. A polissonografia de noite inteira foi realizada por meio de um sistema digital (EMBLA S7000), durante o horário regular de sono do indivíduo. O canal de eletrocardiograma foi extraído, duplicado e, em seguida, analisado com um sistema Holter (Cardio Smart ). Resultados: Um total de 767 participantes, sendo 461 do sexo masculino, com idade média de 42,00 ± 0,53 anos, foi incluído nas análises. Pelo menos um tipo de distúrbio do ritmo cardíaco noturno (arritmia atrial/ventricular ou pausa) foi observado em 62,7% da amostra. A ocorrência de arritmias cardíacas noturnas foi mais frequente com o aumento da gravidade da doença. A perturbação do ritmo foi observada em 53,3% da amostra sem distúrbios respiratórios do sono, enquanto que 92,3% dos pacientes com grave apneia obstrutiva do sono apresentaram arritmia cardíaca. Ectopia atrial e ventricular isolada foi mais frequente em pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada/severa quando comparada com controles (p < 0,001). Após controle de potenciais fatores de confusão, idade, sexo e Índice de Apneia-Hipopneia foram associados à arritmia cardíaca noturna. Conclusão: Arritmias cardíacas noturnas ocorrem com maior frequência em pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono, e sua prevalência aumenta com a gravidade da doença. Idade, sexo e o Índice de Apneia-Hipopneia foram os fatores preditores de arritmias nesta amostra. (Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5): ) Palavras-chave: Síndromes da Apneia do Sono; Arritmias Cardíacas; Sono; Apneia do Sono Tipo Obstrutiva. Abstract Background: The mechanisms associated with the cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea include abrupt changes in autonomic tone, which can trigger cardiac arrhythmias. The authors hypothesized that nocturnal cardiac arrhythmia occurs more frequently in patients with obstructive sleep apnea. Objective: To analyze the relationship between obstructive sleep apnea and abnormal heart rhythm during sleep in a population sample. Methods: Cross-sectional study with 1,101 volunteers, who form a representative sample of the city of São Paulo. The overnight polysomnography was performed using an EMBLA S7000 digital system during the regular sleep schedule of the individual. The electrocardiogram channel was extracted, duplicated, and then analyzed using a Holter (Cardio Smart ) system. Results: A total of 767 participants (461 men) with a mean age of ± 0.53 years, were included in the analysis. At least one type of nocturnal cardiac rhythm disturbance (atrial/ventricular arrhythmia or beat) was observed in 62.7% of the sample. The occurrence of nocturnal cardiac arrhythmias was more frequent with increased disease severity. Rhythm disturbance was observed in 53.3% of the sample without breathing sleep disorders, whereas 92.3% of patients with severe obstructive sleep apnea showed cardiac arrhythmia. Isolated atrial and ventricular ectopy was more frequent in patients with moderate/severe obstructive sleep apnea when compared to controls (p < 0.001). After controlling for potential confounding factors, age, sex and apnea-hypopnea index were associated with nocturnal cardiac arrhythmia. Conclusion: Nocturnal cardiac arrhythmia occurs more frequently in patients with obstructive sleep apnea and the prevalence increases with disease severity. Age, sex, and the Apnea-hypopnea index were predictors of arrhythmia in this sample. (Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5): ) Keywords: Sleep Apnea Syndromes; Arrhythmias, Cardiac; Sleep; Sleep Apnea, Obstructive. Correspondência: Fatima Dumas Cintra Alameda Taurus, 146, Residencial Genesis I, Alphaville. CEP Santana de Parnaíba, SP Brasil fatimacintra@cardiol.br; fatimadc@einstein.br Artigo recebido em 06/12/13; revisado em 26/06/14; aceito em 04/07/14. DOI: /abc Full texts in English

16 Cintra e cols. Sono e Arritmias Cardíacas Introdução A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é caracterizada pela fragmentação do sono 1 e hipoxia repetitiva 2 durante o sono. Associa-se a uma série de consequências cardiovasculares, como hipertensão arterial 3,4, síndrome metabólica 5 e insuficiência cardíaca 6. Recentemente, a AOS foi associada ao aumento da mortalidade cardiovascular 7,8, porém o reconhecimento da anormalidade e a instituição do tratamento efetivo com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) reduzem a taxa de eventos cardiovasculares fatais e não fatais 7. Os mecanismos responsáveis pelo dano cardiovascular secundário aos eventos de apneia obstrutiva são múltiplos, mas a via final comum é o acometimento autonômico 9. Tanto a hipoxia intermitente 10 e a fragmentação do sono 11, quanto as modificações na pressão intratorácica 12, afetam diretamente o sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático. Por outro lado, arritmias cardíacas podem ser desencadeadas por modificações no tônus autônomo 13. A atividade vagal pode ocasionar bradiarritmias, e a hiperatividade simpática pode favorecer vários distúrbios do ritmo, incluindo as arritmias ventriculares. Os autores deste manuscrito tiveram como hipótese a ocorrência de arritmias cardíacas noturnas maiores em pacientes portadores de AOS, e o objetivo deste estudo foi analisar a relação entre tais arritmias e o registro de anormalidade no ritmo cardíaco durante o sono em uma amostra populacional. Métodos População do estudo Estudo transversal realizado em um centro único com voluntários recrutados para participar da pesquisa. O tamanho da amostra foi estabelecido para permitir estimativas de prevalência com 3% de precisão 14. Para se obter uma amostra representativa dos habitantes de São Paulo, foi utilizada uma técnica de três estágios de amostragem por conglomerados 15. Na primeira fase, para garantir uma representação socioeconômica precisa, selecionamos, proporcionalmente, 96 dos distritos da cidade utilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), dentre as quatro regiões socioeconômicas homogêneas de São Paulo. Os domicílios particulares selecionados deveriam estar permanentemente ocupados. Assim, clínicas, escolas e outros estabelecimentos, comerciais e não comerciais, foram excluídos. Na segunda fase, as famílias foram selecionadas, escolhendo-se um domicílio aleatoriamente e, subsequentemente, saltando-se um número especificado de casas, em relação ao número total de domicílios sorteados e dividindo-se por um número fixo. Onze famílias, em cada setor, foram selecionados dessa maneira. Cada apartamento em um prédio de apartamentos foi considerado uma casa, e a contagem foi realizada a partir do último andar para o piso inferior. Finalmente, na terceira fase da amostragem, todos os habitantes elegíveis em cada casa selecionada foram listados, do mais jovem ao mais velho. Mulheres grávidas ou lactantes, pessoas com deficiências físicas ou mentais, indivíduos com menos de 20 ou mais de 80 anos de idade, e pessoas que trabalhassem todas as noites não foram incluídas no desenho. Substitutos foram escolhidos a partir da casa vizinha, seguindo os mesmos critérios de seleção aleatória descritos anteriormente. O projeto racional, a amostragem e os procedimentos utilizados no Estudo Epidemiológico do Sono de São Paulo foram detalhadamente descritos em publicação anterior 16. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CEP 0593/06) e registrado no ClinicalTrials.gov sob número NCT Todos os voluntários leram e assinaram um termo de consentimento proposto. Após a assinatura do Termo de Consentimento, os pacientes foram convidados a comparecer no Laboratório do Sono para realização de avaliação clínica e Polissonografia (PSG) basal de noite inteira. Polissonografia A PSG de noite inteira foi realizada por meio de um sistema digital (EMBLA S7000, Embla Systems, Inc., Broomfield, CO, Estados Unidos), no laboratório do sono, durante o horário regular de sono do indivíduo. As seguintes variáveis fisiológicas foram monitoradas simultanea e continuamente: Eletroencefalograma (EEG), eletro-oculograma, eletromiograma (região submentoniana, músculo tibial anterior, a região masseter e sétimo espaço intercostal), Eletrocardiograma (ECG), detecção de fluxo de ar (termopares e pressão nasal), esforços respiratórios abdominal e torácico (por meio da pletismografia de indutância), ronco, posição do corpo, Saturação Periférica de Oxigênio (SO 2 ) e frequência cardíaca. Quatro técnicos treinados marcaram visualmente todas as PSG, de acordo com critérios padronizados, para investigar o sono 17. O EEG e os movimentos das pernas foram classificados de acordo com o critério estabelecido no manual da American Academy of Sleep Medicine (AASM) para avaliar o sono e os eventos associados 18. Apneias foram classificadas de acordo com as regras recomendadas para adultos no manual da AASM, e hipopneias foram marcadas de acordo com as regras alternativas 18. Um técnico em PSG selecionou aleatoriamente e reavaliou 4% das PSG para verificar a precisão de estadiamento do sono (índice de concordância de 93,3 ± 5,1; Kappa 0,91 ± 0,03). O I ndice de Apneia Hipopneia (IAH) foi utilizado para determinar a presença (IAH > 5) e a gravidade da AOS (leve: 5 < IAH < 15; moderada: 15 < IAH < 30; e grave: IAH > 30). Avaliação do Holter durante a polissonografia Um canal de ECG foi extraído a partir do monitoramento PSG, duplicado e, em seguida, analisado com um sistema Holter fabricado pela Cardios (Cardio Smart, Cardio Sistemas, São Paulo, Brasil). Características do ECG que foram analisadas incluíram: frequência cardíaca, intervalos QT e PR, arritmias ventriculares e atriais, e pausas. A complexidade das arritmias foram referidas da seguinte forma: isoladas, pareadas ou taquicardia. Medidas antropométricas foram analisadas imediatamente antes do preparo para a PSG e incluíram peso corporal (kg), altura (em m), I ndice de Massa Corporal (IMC), circunferências (em cm) do pescoço e medidas de pressão arterial. 369 Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

17 Cintra e cols. Sono e Arritmias Cardíacas Análise estatística A versão 17.0 do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) para Windows foi utilizada para a análise dos dados. As estatísticas descritivas foram apresentadas para a amostra estudada e para as características do grupo. Qui quadrado foi aplicado para medir as associações entre os subgrupos. Modelos Gerais Lineares (MLG) foram utilizados para analisar algumas variáveis. Teste a posteriori de Tukey foi aplicado quando necessário. Um ajuste final do modelo logístico foi realizado para se investigarem as principais variáveis associadas com a ocorrência de arritmia cardíaca. Os dados foram expressos como mediana ± erro padrão para as variáveis quantitativas. As variáveis categóricas estão apresentadas em porcentagem. Valor de p 0,05 foi considerado significante. Resultados Um total de 767 participantes, sendo 461 do sexo masculino, com idade média de 42,00 ± 0,53 anos, foi incluído nas análises. As metodologias de extração do canal eletrocardiográfico e de compatibilização para o sistema Holter não puderam ser realizadas em 334 sujeitos, os quais foram excluídos da análise. As características demográficas da amostra estão demonstradas na tabela 1. A presença de AOS definida por AIH > 5 foi observada em 37% da população, 55,3% desses casos foram classificados como AOS leve e 44,7% apresentaram doença moderada ou grave. Parâmetros clínicos e polissonográficos de pacientes com AOS diagnosticados como leve, moderado ou grave, e do grupo considerado controle (sem AOS) estão demonstrados nas tabelas 2 e 3, respectivamente. Latência do sono, porcentagem de estágio de sono REM e o índice do movimento periódico das pernas foram as únicas variáveis que não atingiram significado, quando comparados os grupos. Pelo menos um tipo de distúrbio do ritmo cardíaco noturno (arritmia atrial ou ventricular e/ou pausa) foi observado em 62,7% da amostra. A ocorrência de arritmias cardíacas noturnas foi mais frequente com o aumento da gravidade da doença. A perturbação do ritmo foi observada Tabela 1 Características demográficas da amostra Características Total (n = 767) Média de idade (anos) 42,00 ± 0,53 Sexo masculino (n) 352 Índice de massa corporal (kg/m 2 ) 26,60 ± 0,18 Circunferência do pescoço (cm) 36,10 ± 0,17 Hipertensão arterial (%) 46,30 Diabetes (%) 7,30 Pressão arterial sistólica (mmhg) 124,40 ± 0,97 Pressão arterial diastólica (mmhg) 79,33 ± 0,55 Tabagismo (%) 23,30 Tabela 2 Características clínicas de pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono (AOS) leve, moderada a grave, e controle Controle (IAH 5 eventos/hora) n = 492 AOS leve (IAH 5-15 eventos/hora) n = 154 AOS moderado/grave (IAH 15 eventos/hora) n = 121 Valor de p Idade, anos 37,47 ± 0,52 48,12 ± 0,88# 53,41 ± 1,01* < 0,001 Gênero masculino, n < 0,001 IMC, kg/m 2 25,33 ± 0,20 28,45 ± 0,34# 30,37 ± 0,38* < 0,001 Circunferência do pescoço, cm 35,02 ± 0,22 37,55 ± 0,37# 39,24 ± 0,42* < 0,001 Circunferência da cintura, cm 81,10 ± 0,51 90,65 ± 0,86# 96,29 ± 0,98* < 0,001 Circunferência do quadril, cm 97,79 ± 0,51 103,12 ± 0,85# 105,36 ± 0,97* < 0,001 Relação cintura/quadril 0,85 ± 0,01 0,88 ± 0,02# 0,92 ± 0,02* 0,011 PAS, mmhg 118,95 ± 1,06 132,86 ± 1,78# 138,32 ± 2,04* < 0,001 PAD, mmhg 76,61 ± 0,62 83,47 ± 1,05# 84,32 ± 1,20* < 0,001 * Difere de AOS leve e controles; # difere dos controles (p < 0,01). IAH: Índice de Apneia-Hipopneia; IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

18 Cintra e cols. Sono e Arritmias Cardíacas Tabela 3 Parâmetros polissonográficos dos pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono (AOS) leve, moderada a grave, e controles Controle (IAH 5 eventos/hora) (n = 492) AOS leve (IAH 5-15 eventos/hora) (n = 154) AOS moderado/grave (IAH 15 eventos/hora) (n = 121) Valor de p Latência do sono, minutos 16,20 ± 0,92 18,30 ± 1,57 16,81 ± 1,78 0,517 Tempo total de sono, minutos 350,20 ± 3,17 335,56 ± 5,38# 326,48 ± 6,11* 0,001 Eficiência do sono, % 83,60 ± 0,52 79,80 ± 0,89# 78,37 ± 1,01* < 0,001 Estágio 1, % 4,30 ± 0,14 4,53 ± 0,24# 5,81 ± 0,27* < 0,001 Estágio 2, % 53,90 ± 0,38 54,58 ± 0,64# 57,03 ± 0,73* 0,001 Estágio 3, % 22,50 ± 0,33 21,97 ± 0,55# 18,97 ± 0,63* < 0,001 Fase REM, % 19,20 ± 0,27 18,92 ± 0,42 18,19 ± 0,52 0,182 Índice de despertar, eventos por hora 10,90 ± 0,38 16,53 ± 0,64# 27,54 ± 0,73* < 0,001 Índice MPP, eventos por hora 0,83 ± 0,27 1,59 ± 0,45 1,30 ± 0,51 0,308 IAH, eventos por hora 1,40 ± 0,28 8,85 ± 0,48# 31,73 ± 0,54* < 0,001 Média SaO 2, % 95,90 ± 0,07 94,41 ± 0,12# 93,55 ± 0,13* < 0,001 Tempo total de SaO 2 < 90%, minutos 1,80 ± 0,95 6,77 ± 1,61# 22,10 ± 1,82* < 0,001 Basal de SaO 2, % 96,50 ± 0,06 95,31 ± 0,10# 94,71 ± 0,11* < 0,001 Mínima SaO 2, % 91,20 ± 0,18 85,93 ± 0,30# 81,49 ± 0,34* < 0,001 * Difere de AOS leve e controles; # difere dos controles (p < 0,01). IAH: Índice de Apneia-Hipopneia; REM: movimento rápido dos olhos; MPP: índice de movimentos periódicos das pernas; SaO 2 : saturação arterial de oxigênio. em 53,3% dos indivíduos sem distúrbios respiratórios do sono, enquanto que 92,3% dos pacientes com AOS grave apresentaram arritmia cardíaca. A distribuição de arritmias atriais, arritmias ventriculares e pausas são demonstradas na tabela 4. Ambos os complexos ectópicos isolados das arritmias atriais e ventriculares apresentaram-se mais frequentes nos pacientes portadores de AOS moderada/grave quando comparadas aos controles (p < 0,001). As ocorrências de pausas noturnas e taquicardia ventricular não sustentada não apresentaram diferenças entre os grupos. Após controle de potenciais fatores de confusão (idade, IMC, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial e parâmetros de PSG), idade, sexo e IAH foram associados independentemente com a ocorrência de arritmia cardíaca noturna (Tabela 5). Discussão O principal achado deste estudo foi a demonstração de que os distúrbios noturnos do ritmo cardíaco ocorrem mais frequentemente em pacientes com AOS do que na população em geral, e de que sua prevalência aumentou conforme a gravidade da doença. A relação entre arritmia cardíaca e distúrbios respiratórios do sono foi avaliada em vários estudos anteriores. Guilleminault e cols. 19, utilizando monitoramento de Holter 24 horas em 400 pacientes com AOS, demonstraram que 48% deles tinham perturbação cardíaca durante a noite. Olmetti e cols. 20 analisaram um registro eletrocardiográfico durante a PSG e encontraram arritmia cardíaca noturna em 18,5% dos 257 pacientes com AOS selecionados consecutivamente. O resultado deste estudo demostra que a prevalência de arritmia cardíaca noturna foi maior do que anteriormente descrito na literatura (92,3% de pacientes de AOS em comparação com 53,3% da população em geral). Várias explicações para essa diferença são possíveis. A utilização de um sistema de monitorização contínua como ferramenta, com detecção automática de distúrbios do ritmo (Holter), pode ter detectado com maior precisão os eventos de arritmias, quando comparado com outras metodologias utilizadas em estudos clínicos, como a eletrocardiografia de 12 derivações e o canal eletrocardiográfico isolado da PSG. Além disso, 37% dessa população tinha IAH > 5 eventos/hora. Essa prevalência também foi mais elevada do que outros estudos epidemiológicos 21, possivelmente por incluir indivíduos com IMC elevado e com idade > 70 anos, o que não ocorreu em outros estudos epidemiológicos Finalmente, a utilização de uma ferramenta de padrão ouro (a PSG) para detectar eventos respiratórios durante o sono pode resultar na seleção mais eficaz da população portadora de AOS e, dessa forma, avaliar melhor a prevalência de arritmias noturnas. Os mecanismos envolvidos na fisiopatologia da arritmia cardíaca e AOS são provavelmente multifatoriais. Neste estudo, demonstramos que, além da idade e do sexo, a AIH é um importante fator, que está relacionada a eventos noturnos de arritmia cardíaca. Este resultado é consistente com os de estudos anteriores. A hipóxia, como resultado dos eventos obstrutivos, 371 Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

19 Cintra e cols. Sono e Arritmias Cardíacas Tabela 4 Distribuição de arritmias cardíacas atrial e ventricular, no período noturno, entre os pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono (AOS) percentagem de ocorrências Controle (IAH 5 eventos/hora) (n = 492) AOS leve (IAH 5-15 eventos/hora) (n = 154) AOS moderada/grave (IAH 15 eventos/hora) (n = 121) Valor de p Arritmia cardíaca geral, % 53,30 77,30# 82,60# < 0,001 Complexo ventricular prematuro isolado, % 17,30 27,30# 39,70* < 0,001 Bigeminismo ventricular, % 0,80 0,00 5,00* < 0,001 Complexo ventricular prematuro acoplado, % Taquicardia ventricular não sustentada, % Complexo atrial prematuro isolado ou acoplado, % Taquicardia supraventricular não sustentada, % Fibrilação atrial crônica e paroxística, % Pausa (pausa sinusal > 2,0 segundo e bloqueio atrioventricular), % * Difere de AOS leve e controles; # difere dos controles (p < 0,01). 1,00 0,00 5,00* 0,001 0,20 1,90 0,80 0,06 43,90 64,30# 73,60# < 0,001 6,70 7,10 15,70* 0,005 0,20 0,00 1,65* 0,03 0,60 1,30 0,80 0,69 Tabela 5 Modelo logístico ajustado dos preditores de ocorrência de arritmia cardíaca noturna Beta Valor de p Razão de prevalência IC95% Sexo masculino 0,40 0,032 1,49 1,04-2,16 Idade 0,06 < 0,001 1,06 1,04-1,08 IMC -0,01 0,80 1,00 0,96-1,03 Tabagismo 0,13 0,51 1,14 0,77-1,67 Diabetes 0,90 0,08 2,45 0,90-6,70 Hipertensão arterial -0,24 0,26 0,79 0,53-1,19 IAH 0,04 0,007 1,04 1,01-1,07 Tempo total de saturação de oxigênio < 90% -0,01 0,18 0,99 0,98-1,00 Índice de despertar -0,02 0,19 0,98 0,96-1,01 Tempo total acordado após início do sono 0,00 0,95 1,00 0,99-1,01 Tempo total de sono 0,00 0,15 1,00 1,00-1,01 Eficiência do sono -0,02 0,25 0,98 0,94-1,02 Constante -0,83 0,62 0,44 IC95%: intervalo de confiança de 95%; IMC: índice de massa corporal; IAH: Índice de Apneia-Hipopneia. é um potente estimulante para o sistema nervoso simpático 25. As oscilações nas atividades simpática e parassimpática em portadores de AOS podem predispor os pacientes ao desenvolvimento de arritmias atriais e ventriculares. Outro forte mecanismo envolvido na fisiopatologia da arritmia cardíaca e AOS é a doença cardíaca estrutural, que poderia favorecer a ocorrência de arritmia cardíaca. Oliveira e cols. 26, utilizando a ecocardiografia tridimensional, demonstraram que Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

20 Cintra e cols. Sono e Arritmias Cardíacas AOS induziu a uma sobrecarga no átrio esquerdo, resultando em remodelação. Além disso, o uso eficaz do CPAP pode melhorar a função diastólica do ventrículo esquerdo e o esvaziamento passivo do átrio esquerdo 27. A avaliação estrutural do coração, pela ecocardiografia, não foi realizada nesta população, o que pode ser considerado uma limitação deste estudo. De forma interessante, não observarmos diferenças na ocorrência de pausas cardíacas noturnas. Harbison e cols. 28 fizeram a monitorização eletrocardiografia pelo sistema Holter em 45 pacientes com síndrome de AOS previamente diagnosticada e observaram sete casos de pausa cardíaca durante a noite, que foram parcialmente revertidas com o uso eficaz da terapia CPAP. No entanto, em ensaios clínicos randomizado avaliando o papel do CPAP na ocorrência de arritmias cardíacas, não houve mudança após o tratamento com CPAP 29, sugerindo que outros mecanismos, que não exclusivamente a apneia, participem do desencadeamento da arritmia. De qualquer forma, a relação entre pausas cardíacas, eventos de apneia obstrutiva e CPAP ainda não está totalmente esclarecida e deve ser melhor analisada em estudos subsequentes. A ausência de informações sobre a ocorrência de arritmia cardíaca no período diurno e a variabilidade na frequência de arritmias também são limitações do presente estudo, pois os resultados podem não refletir com precisão a real gravidade dos distúrbios do ritmo. Entretanto, a correlação entre o evento de apneia (observado pela PSG) e a ocorrência de arritmia cardíaca (observada pelo Holter) em um estudo de base populacional pode trazer um novo olhar para o tratamento das arritmias bem como o reconhecimento da necessidade de avaliar o sono desses pacientes. Conclusão As arritmias cardíacas noturnas ocorrem com maior frequência em pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono, e sua prevalência aumenta com a gravidade da doença. Idade, sexo e o I ndice de Apneia-Hipopneia foram os fatores preditores de arritmias cardíacas noturnas nessa amostra. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Cintra FD, Poyares D; Obtenção de dados: Cintra FD, Leite RP, Storti LJ; Análise e interpretação dos dados: Cintra FD; Análise estatística: Poyares D, Castro LS; Obtenção de financiamento: Poyares D, Tufik S; Redação do manuscrito: Cintra FD, Bittencourt LA, Poyares D; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cintra FD, Leite RP, Bittencourt LA, Poyares D, Tufik S, Paola A. Potencial conflito de interesse Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento O presente estudo foi financiado pela FAPESP e AFIP. Vinculação acadêmica Não há vinculação deste estudo a programas de pós graduação. Referências 1. Kimoff RJ. Sleep fragmentation in obstructive sleep apnea. Sleep. 1996;19(9 Suppl):S Peled N, Greenberg A, Pillar G, Zinder O, Levi N, Lavie P. 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21 Cintra e cols. Sono e Arritmias Cardíacas 16. Santos-Silva R, Tufik S, Conway SG, Taddei JA, Bittencourt LR. Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study: rationale, design, sampling, and procedures. Sleep Med. 2009;10(6): Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology: techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Los Angeles: Brain Information Service/ Brain Research Institute; Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson Jr A, Quan S. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. Westchester: American Academy of Sleep Medicine; Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol. 1983;52(5): Olmetti F, La Rovere MT, Robbi E, Taurino AE, Fanfulla F. Nocturnal cardiac arrhythmia in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Med. 2008;9(5): Redline S, Young T. Epidemiology and natural history of obstructive sleep apnea. Ear Nose Throat J. 1993;72(1):20-1, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328(17): Durán J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(3 Pt 1): Ip MS, Lam B, Lauder IJ, Tsang KW, Chung KF, Mok YW, et al. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese men in Hong Kong. Chest. 2001;119(1): Somers VK, Mark AL, Zavala DC, Abboud FM. Contrasting effects of hypoxia and hypercapnia on ventilation and sympathetic activity in humans. J Appl Physiol (1985). 1989;67(5): Oliveira W, Campos O, Bezerra Lira-Filho E, Cintra FD, Vieira M, Ponchirolli A, et al. Left atrial volume and function in patients with obstructive sleep apnea assessed by real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(12): Oliveira W, Campos O, Cintra F, Matos L, Vieira ML, Rollim B, et al. Impact of continuous positive airway pressure treatment on left atrial volume and function in patients with obstructive sleep apnoea assessed by real-time three-dimensional echocardiography. Heart. 2009;95(22): Harbison J, O Reilly P, McNicholas WT. Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnea syndrome: effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest. 2000;118(3): Craig S, Pepperell JC, Kohler M, Crosthwaite N, Davies RJ, Stradling JR. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea reduces resting heart rate but does not affect dysrhythmias: a randomized controlled trial. J Sleep Res. 2009;18(3): Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

22 Aplicabilidade dos Critérios de Adequação em Cintilografia Miocárdica Applicability of the Appropriate use Criteria for Myocardial Perfusion Scintigraphy Anderson de Oliveira 1,2, Maria Fernanda Rezende 1,3, Renato Corrêa 3, Rodrigo Mousinho 3, Jader Cunha Azevedo 1,3, Sandra Marina Miranda 1, Aline Ribeiro Oliveira 1, Ricardo Fraga Gutterres 2, Evandro Tinoco Mesquita 1,3, Cláudio Tinoco Mesquita 1,3 Universidade Federal Fluminense UFF 1, Niterói, RJ; Comissão Nacional de Energia Nuclear CNEN 2 ; Hospital Pró-Cardíaco 3, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Resumo Fundamento: Os critérios de adequação para os exames de imagem nuclear foram criados pelo American College of Cardiology (ACC) e pela American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) com o objetivo de permitir o uso racional dos exames. Pouco se sabe se esses critérios têm sido seguidos nas indicações da prática clínica. Objetivo: Avaliar se os pedidos médicos de cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), em serviço privado de medicina nuclear de um hospital cardiológico terciário, adequavam-se aos critérios de indicações propostos pelas sociedades médicas americanas em 2005 e 2009 e comparar o grau de indicação entre ambos. Métodos: Foram incluídos 383 prontuários de pacientes submetidos à CPM de novembro de 2008 a fevereiro de As características demográficas, a origem do paciente, os fatores de risco coronariano, o tempo de formatura do médico e os critérios de adequação dos pedidos foram considerados. Os critérios foram avaliados por dois médicos independentes e, nos casos duvidosos, definidos por um especialista em CPM. Resultados: A média de idade foi de 65 ± 12 anos. Dos 367 prontuários analisados, 236 (64,3%) exames foram realizados em homens e 75 (20,4%) foram em pacientes internados. Aplicando-se os critérios do ACC de 2005, 255 (69,5%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (3,5%) inadequadas. Aplicando-se os critérios do ACC de 2009, 249 (67,8%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (5,2%) inadequadas. Conclusões: Foi observada uma elevada taxa de adequação das indicações médicas de CPM. Comparada com a edição de 2005, a versão de 2009 não alterou a taxa de exames adequados ou inadequados. (Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5): ) Palavras-chave: Miocárdio/cintilografia; Diagnóstico por Imagem; Imagem de Perfusão do Miocárdio; Qualidade da Assistência à Saúde. Abstract Background: Appropriateness Criteria for nuclear imaging exams were created by American College of Cardiology (ACC) e American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) to allow the rational use of tests. Little is known whether these criteria have been followed in clinical practice. Objective: To evaluate whether the medical applications of myocardial perfusion scintigraphy (MPS) in a private nuclear medicine service of a tertiary cardiology hospital were suitable to the criteria of indications proposed by the American medical societies in 2005 and 2009 and compare the level of indication of both. Methods: We included records of 383 patients that underwent MPS, November 2008 up to February Demographic characteristics, patient s origin, coronary risk factors, time of medical graduation and appropriateness criteria of medical applications were studied. The criteria were evaluated by two independent physicians and, in doubtful cases, defined by a medical expert in MPS. Results: Mean age was 65 ± 12 years. Of the 367 records reviewed, 236 (64.3%) studies were performed in men and 75 (20.4%) were internee. To ACC 2005, 255 (69.5%) were considered appropriate indication and 13 (3.5%) inappropriate. With ACC 2009, 249 (67.8%) were considered appropriate indications and 13 (5.2%) inappropriate. Conclusions: We observed a high rate of adequacy of medical indications for MPS. Compared to the 2005 version, 2009 did not change the results. (Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5): ) Keywords: Myocardial/radionuclide imaging; Diagnostic Imaging; Myocardial Perfusion Imaging; Quality of Health Care. Correspondência: Anderson Oliveira Rua das Laranjeiras, 43, Apto. 1406, Laranjeiras - CEP , Rio de Janeiro, RJ Brasil anderson@cnen.gov.br; andoeira@gmail.com Artigo recebido em 18/12/13; revisado em 18/03/14; aceito em 26/05/14. DOI: /abc Full texts in English

23 Oliveira e cols. Critérios de Adequação em Cintilografia Introdução Os avanços no conhecimento médico e o desenvolvimento tecnológico têm aumentado a capacidade diagnóstica dos exames médicos. Essas melhorias acarretaram um crescimento acentuado no uso de exames de imagem e, consequentemente, nos custos associados. Nos Estados Unidos (EUA), um estudo com pacientes atendidos pelo Medicare, no período de 1993 a 2001, demonstrou um aumento anual médio de 6,1% no número de exames de imagem cardiovascular com estresse, em comparação ao aumento de 2% para cateterismos cardíacos e de menos de 1% para intervenções coronarianas percutâneas e para o total de pessoas com infarto agudo do miocárdio 1. As cintilografias de perfusão miocárdica (CPMs) contabilizaram 4 milhões de procedimentos em 1998, em comparação a 8 milhões em Esse crescimento do volume de procedimentos de diagnóstico por métodos de imagem, superior ao de qualquer outro procedimento médico nos EUA, gerou a necessidade de criar ferramentas para adequar prática clínica às mais recentes evidências científicas 3. No intuito de atender tal demanda, a fundação do American College of Cardiology (ACC) e a American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) publicaram em 2005 os Critérios de Adequação para CPM (Appropriateness Criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging) 4. Em junho de 2009, foi publicada uma versão revisada e atualizada junto a outras comunidades científicas. Essa edição revisada recebeu a denominação de Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging 5. Estudos ao redor do mundo têm testado a aplicação desses Critérios de Adequação com o objetivo de avaliar a qualidade da prática assistencial e direcionar estratégias de melhoria 6. Gibbons e cols. 1 demonstraram que 14% das cintilografias e 18% dos ecocardiogramas de estresse realizados em um hospital universitário foram considerados inadequados de acordo com tal ferramenta, enfatizando a necessidade de melhoria da assistência como um fator a ser abordado para a otimização dos recursos e o aumento da eficiência do sistema de saúde norte-americano 1,7. Até o momento, não existem estudos como esse no Brasil. O objetivo deste artigo foi avaliar se os pedidos médicos de CPM em um serviço privado de medicina nuclear de um hospital cardiológico terciário se adequavam aos critérios de indicações propostos pelas sociedades médicas americanas em 2005 e 2009 e comparar o grau de indicação entre ambos. Métodos Foram revisados retrospectivamente 383 prontuários de pacientes consecutivos submetidos a CPMs em repouso e em estresse (físico ou farmacológico), conforme indicação médica, realizadas no período de novembro de 2008 a fevereiro de As variáveis analisadas incluíram: características demográficas, origem do paciente (ambulatorial ou internado), fatores de risco coronariano, tempo de formação do médico (mais de 10 anos de formação ou não) e adequação dos pedidos médicos de acordo com os Critérios de Adequação de ACC/ASNC de Utilizando-se os mesmos prontuários dos pacientes, realizou-se uma reavaliação dos exames solicitados de acordo com os Critérios de Adequação de ACC/ASNC de 2009, comparando-se o grau de indicação entre ambos. Dezesseis prontuários foram excluídos do estudo devido a informações incompletas: não realização do exame em repouso ou estresse, ausência do laudo de CPM ou ausência de dados do médico que solicitou o exame. Na interpretação das imagens cintilográficas, isquemia miocárdica foi considerada como presente quando houve defeito de perfusão reversível em algum dos 17 segmentos miocárdicos. Os critérios de adequação são compostos por cenários ou indicações clínicas que englobam a maioria dos casos observados em testes cardiovasculares de medicina nuclear. Cada um desses cenários apresenta uma faixa de pontuação: I) de 7 a 9, classificado como adequado (o exame geralmente é aceitável e é uma abordagem razoável para o cenário); II) de 4 a 6, incerto ou possivelmente adequado, podendo ser aceito, ou seja, uma abordagem razoável para a indicação. A incerteza também implica na necessidade de mais investigação ou informações dos doentes para a classificação definitiva em adequado ou não e para atualizar os critérios; III) de 1 a 3, exame inadequado, sendo a abordagem considerada como não razoável para a indicação 8. Os critérios de adequação foram criados pelo ACC em conjunto com várias sociedades médicas, seguindo o método Delphi modificado utilizado pela RAND/UCLA 4 (Instituto RAND da Universidade da Califórnia em Los Angeles), em que são seguidos quatro passos: (a) listagem de situações clínicas em que o exame pode ser empregado; (b) revisão das indicações clínicas por um painel de especialidades interdisciplinares, com pontuação das indicações; (c) encontro do painel de especialistas com ampla discussão das indicações clínicas e nova pontuação; e (d) tabulação das indicações com seus respectivos escores 9. Como previsto pelos critérios de adequação 5, foi classificado como sintomático todo paciente cujo médico indicou o exame devido a síndrome de dor torácica (SDT), equivalente anginoso ou alteração do eletrocardiograma (ECG) sugestiva de isquemia. São exemplos de achados como dor torácica: sensação de aperto no peito, ardor, dor no ombro, palpitações, dor no maxilar e novas anomalias do ECG sugestivas da doença isquêmica do coração. Sintomas como dispneia ou piora da tolerância ao esforço, que se fazem coerentes com doença arterial coronariana (DAC), também foram considerados como equivalentes anginosos. Quanto às variáveis do estudo, foi dado como internado todo paciente oriundo da emergência ou de qualquer unidade do hospital. As variáveis analisadas de acordo com a informação contida no prontuário de admissão para o exame no setor de medicina nuclear foram: idade, sexo, hipertensão arterial, diabetes melito, tabagismo, história familiar de doença cardiovascular, obesidade (IMC 30 kg/m²), menopausa, sedentarismo, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, insuficiência renal e SDT. Foi considerado tabagista todo paciente que estivesse fumando até a data do exame ou até cinco anos antes. Os laudos dos exames dados como normais ou não de acordo com a presença de isquemia foram também analisados. Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

24 Oliveira e cols. Critérios de Adequação em Cintilografia Os critérios de adequação dos pedidos médicos de CPM foram avaliados por dois médicos independentes e alocados em um dos 67 cenários previstos no documento atualizado de indicações 5, sendo classificados em: (A) adequado, (U) incerto e (I) inadequado. Caso não houvesse consenso entre os dois examinadores, foi utilizada a opinião de um terceiro médico, médico nuclear e cardiologista certificado, com mais de 10 anos de prática na área. As indicações com informações incompletas ou que não fossem contempladas pelos cenários foram dadas como não classificáveis (NC) 5. O presente estudo foi aprovado no Comitê de Ética sob o número 324 em 25/11/2009. Os resultados são apresentados como média ± desvio padrão para a variável idade e percentuais para as demais. As comparações foram realizadas utilizando-se o teste de Mann-Whitney para a idade e os testes do Qui quadrado e Exato de Fisher para as demais variáveis. Valores de probabilidade menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Foi utilizado o programa SPSS versão 22 para a realização das análises estatísticas. Resultados Dos 367 casos consecutivos estudados, 282 (79,6%) eram de pacientes ambulatoriais e 75 (20,4%) de internados. A média de idade foi de 64,6 ± 12,3 anos. O sexo masculino representou 64,3% (N = 236) dos exames. O fator de risco para doença coronariana mais prevalente foi hipertensão arterial, 223 casos (60,8%), seguida por dislipidemia, 184 casos (50,1%), e dor torácica, 164 casos (44,7%). As características demográficas estão descritas na Tabela 1. Dos 183 médicos solicitantes, 168 (91,8%) possuíam mais de 10 anos de formação. Quanto às solicitações de exame, 18 (4,9%) foram realizadas por médicos com menos de 10 anos de formados, enquanto 349 (95,1%) foram realizadas por médicos com mais de 10 anos de formados. De acordo com a Tabela 2, para os critérios de 2005, das 367 solicitações analisadas, 255 (69,5%) foram classificadas como adequadas, 49 (13,4%) como incertas e 13 (3,5%) como inadequadas. Já em relação aos critérios de 2009, 249 (67,8%) solicitações foram classificadas como adequadas, 19 (5,2%) como incertas e 19 (5,2%) como inadequadas. Visto que não foi possível enquadrar em nenhum dos critérios utilizados, 50 (13,6%) e 80 (21,8%) das indicações foram consideradas como não classificáveis, respectivamente para 2005 e Utilizando-se os Critérios de Adequação do ACC de 2005, as quatro principais indicações consideradas adequadas contabilizaram 56,4% dos casos. Já segundo os Critérios de Adequação do ACC de 2009, esse percentual correspondeu a 55,9%. As principais indicações apropriadas estão descritas na Tabela 3. Aplicando-se os Critérios de Adequação do ACC de 2005, a indicação mais frequente para CPM foi dor torácica com probabilidade pré-teste intermediária, ECG interpretável e apto a fazer atividade física, 67 casos (18,3%). Quando a avaliação foi feita com os Critérios de Adequação do ACC de 2009, a indicação classificável mais frequente foi o equivalente isquêmico não agudo com probabilidade pré teste intermediária, ECG interpretável e apto para atividades físicas, com 49 casos (19,7%). Tabela 1 Características demográficas da amostra (N = 367) Variáveis N (%) Idade (média ± DP) 65 ± 12 Sexo Masculino 236 (64,3) Origem Internado 75 (20,4) Ambulatorial 282 (79,6) Queixa de dor torácica 164 (44,7) Comorbidades Hipertensão arterial 223 (60,8) Dislipidemia 184 (50,1) Diabetes 98 (26,7) História familiar de doença cardiovascular 129 (35,1) Tabagismo 63 (17,2) Sedentarismo 123 (33,5) Menopausa 84 (22,9) Obesidade (IMC 30 kg/m²) 74 (20,2) Doença vascular periférica 12 (3,3) Doença cerebrovascular 7 (1,9) Insuficiência renal 3 (0,8) DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal. Tabela 2 Solicitações de exames segundo os Critérios de Adequação do ACC de 2005 e de Critério N (%) N (%) Adequadas 255 (69,5) 249 (67,8) Inadequadas 13 (3,5) 19 (5,2) Incertas 49 (13,6) 19 (5,2) Não classificáveis 50 (13,4) 80 (21,8) Das indicações consideradas inadequadas, a mais frequente foi em assintomático até um ano pós-revascularização, com sintomas prévios à revascularização, em 5 pacientes (38,5%) para os critérios de 2005, e pós-revascularização, assintomático e menos de 2 anos pós-intervenção coronariana percutânea em 4 pacientes (21,1%), para os critérios de As indicações inadequadas e suas frequências podem ser observadas na Tabela 4. Comparando-se as solicitações adequadas com as inadequadas e utilizando-se os Critérios de Adequação do ACC de 2005, observou-se diferença significativa apenas em relação à obesidade (p = 0,022). Já quando a avaliação foi feita pelos Critérios de Adequação do ACC de 2009, houve diferença significativa somente para a variável SDT 377 Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

25 Oliveira e cols. Critérios de Adequação em Cintilografia Tabela 3 Indicações de cintilografias miocárdicas adequadas mais comuns conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2005 e de Indicações N (%) Indicações N (%) Dor torácica com probabilidade pré-teste intermediária, ECG interpretável e apto a fazer atividade física 67 (18,3) Não classificáveis 86 (34,5) Escores de Duke e Framinghan intermediários 51 (13,9) Equivalente isquêmico não agudo com probabilidade pré-teste intermediária, ECG interpretável e apto para atividades físicas 49 (19,7) Apresentando dor, tendo feito intervenção ou angioplastia 50 (13,6) Escore de Duke intermediário 34 (13,7) Dor torácica com probabilidade pré-teste intermediária, ECG não interpretável e inapto a fazer atividade física Dor torácica com probabilidade pré-teste alta, ECG interpretável e apto a fazer atividade física ECG: Eletrocardiograma. 39 (10,6) Pós-revascularização sintomático 33 (13,3) 16 (4,4) Equivalente isquêmico não agudo com probabilidade pré-teste intermediária, ECG não interpretável ou inapto para atividades físicas 23 (9,2) Tabela 4 Indicações de cintilografias miocárdicas inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC Indicações N (%) Indicações N (%) Assintomático até um ano após revascularização, com sintomas prévios. 5 (38,5) Não classificáveis 6 (31,6) Dor torácica com baixa probabilidade pré-teste, ECG interpretável e apto para atividades físicas 4 (30,8) Pré-operatório de cirurgia de baixo risco 2 (15,4) Assintomático ou com estudo prévio tendo o Framinghan de alto risco e estudo de cintilografia anual Pré-operatório de cirurgia de baixo a intermediário, com tolerância de exercício maior ou igual a 4 MET METS: equivalentes metabólicos; ( * ) Houve quatro indicações com a mesma frequência. Pós-revascularização, assintomático e menos de 2 anos pós intervenção coronariana percutânea Dor ou equivalente isquêmico, baixa probabilidade pré-teste, ECG interpretável e apto para exercício 4 (21,1) 3 (15,8) 1 (7,7) Pré-operatório de baixo risco 2 (10,5) 1 (7,7) Outras * 1 (5,3) (p = 0,026). A Tabela 5 e a Tabela 6 apresentam a comparação entre as indicações de CPM adequadas versus inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2005 e Discussão A avaliação de uma nova ferramenta que auxilia a melhora da prática clínica é a motivação para a realização deste estudo. Os critérios de adequação foram desenvolvidos pelo ACC e pela ASNC com o objetivo de auxiliar os médicos e as instituições, reduzindo os custos com a saúde. Não existem, até o momento, estudos publicados sobre as solicitações de CPM no Brasil, sob a ótica desses critérios. No presente estudo, as indicações médicas para CPM em um hospital cardiológico privado, conforme recomendam os Critérios de Adequação do ACC, apresentaram um alto percentual de adequação (69,5% para os critérios de 2005 e 67,8% para os de 2009). Essa ferramenta tem sido empregada de modo exponencial. Recentemente, foi publicado um estudo sobre a adequação de solicitações de ecocardiograma transtorácico, de acordo com os Critérios de Adequação do ACC para ecocardiografia 10, comparando a prática em um hospital cardiológico privado àquela de um hospital público universitário; tal estudo demonstrou que cerca de 25% dos exames foram solicitados inadequadamente 11. O uso dos critérios de adequação tem se mostrado bastante útil para avaliar a qualidade das solicitações de exames complementares 12. Mais recentemente, estratégias de educação continuada têm sido propostas para melhorar a prática clínica através da difusão de informações referentes às solicitações adequadas por ferramentas online 13. A partir disso, propôs-se, no presente estudo, avaliar as solicitações de CPMs, exames de mais difícil acesso e com exposição à radiação. Em paralelo com o trabalho de Gibbons e cols 1, esta pesquisa representa uma das primeiras avaliações na América Latina do uso, em um serviço de medicina nuclear, dos critérios de adequação de pedidos médicos, segundo os critérios de adequação para CPM (SPECT) de ACC/ASNC 2. Retirados os casos que entraram nos critérios não classificáveis, verificou-se que os critérios de adequação de ACC/ASNC de 2005 e de 2009 aplicam-se a mais de 87% e 78% das indicações médicas de CPM no serviço onde foi realizado o estudo. As indicações Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

26 Oliveira e cols. Critérios de Adequação em Cintilografia Tabela 5 Comparação entre as indicações de cintilografias miocárdicas adequadas x inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2005 Variáveis Adequada N (%) Inadequada N (%) Valor de p Sexo Feminino 100 (97,1) 3 (2,9) Masculino 155 (93,9) 10 (6,1) Origem Internado 67 (95,7) 3 (4,3) Ambulatorial 188 (94,9) 10 (5,1) Dislipidemia Não 123 (93,9) 8 (6,1) Sim 132 (96,4) 5 (3,6) Obesidade Não 205 (96,7) 7 (3,3) Sim 50 (89,3) 6 (10,7) 0,243 0,798 0,349 0,022 Tabela 6 Comparação entre as indicações de cintilografia miocárdica adequadas x inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2009 Variáveis Adequada N (%) Inadequada N (%) Valor de p Sexo Feminino 93 (94,9) 5 (5,1) Masculino 156 (91,8) 14 (8,2) Origem Internado 61 (95,3) 3 (4,7) Ambulatorial 188 (92,2) 16 (7,8) Dislipidemia Não 114 (91,2) 11 (8,8) Sim 135 (94,4) 8 (5,6) Síndrome de dor torácica Não 105 (89) 13 (11) Sim 144 (96) 6 (4) 0,336 0,391 0,308 0,026 inadequadas corresponderam a 3,5% e 5,2% e as incertas a 13,4% e 5,2%, segundo os critérios de adequação de ACC/ASNC de 2005 e 2009, respectivamente, o que ressalta a necessidade de melhorar a eficiência do nosso sistema médico. Em nível ambulatorial, observou-se um percentual menor de indicações adequadas (64,4%, 2005 e 2009), quando comparadas às indicações adequadas em pacientes internados (89,3% para 2005 e 81,3% para 2009). Essa análise não pôde ser realizada no estudo de Gibbons e cols. 1, pois, em sua amostra, foram incluídos apenas pacientes internados. Entre as justificativas para uma maior taxa de solicitações adequadas no grupo de pacientes internados, acreditamos que figurem a maior integração entre médico solicitante e equipe responsável pela realização de exames e o fato de o paciente internado frequentemente apresentar doenças de maior gravidade, em que o uso da CPM é mais estabelecido. Outro aspecto observado com o nosso estudo, e enfatizado por Hendel e cols. 5, foi a aplicação dos critérios de adequação permitindo a uma instituição, a um grupo de médicos e até mesmo a um gestor da área de saúde avaliar os padrões e práticas, identificando áreas para possíveis melhorias. Os critérios também podem ser uma ferramenta de formação, sensibilização e desenvolvimento de padrões de práticas de encomenda adequada dos testes. Entre as indicações mais frequentemente inadequadas de CPM presentes na prática clínica estão: (1) cintilografia em assintomáticos e (2) cintilografia em pacientes assintomáticos 379 Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

27 Oliveira e cols. Critérios de Adequação em Cintilografia com menos de dois anos de revascularização, com queixa de sintomas antes da angioplastia 14. A observação de que a avaliação de rotina de pacientes no primeiro ano após angioplastia coronariana corresponde a 38,5% das indicações inadequadas de CPM de acordo com os critérios de adequação de ACC de 2005 e de que 21,1% das solicitações inadequadas segundo esses critérios de 2009 corresponderam à avaliação de rotina de pacientes nos primeiros dois anos após angioplastia coronariana sugere que esses sejam focos de ação com a promoção de atividades educacionais e outras intervenções voltadas para os médicos solicitantes. Gibbons e cols. 15 implementaram um programa de melhoria da qualidade focado nas solicitações inadequadas de cintilografia e, apesar de não observarem melhora significativa na taxa de solicitações adequadas, sugerem que devam ser empreendidos esforços específicos a partir dos dados da avaliação da adequação. Entretanto, Saifi e cols. 13 demonstraram que o uso online de uma ferramenta de educação continuada é capaz de promover melhoria no número de exames adequados de CPM. Os critérios de adequação são uma ferramenta em evolução e, com a publicação da nova versão, alguns autores observaram uma modificação na taxa de exames não classificáveis e aumento na taxa de exames incertos e inadequados 14,16,17. Na amostra analisada nesta pesquisa, observou-se a manutenção da taxa de exames adequados, com redução de exames incertos, porém com aumento daqueles não classificáveis. Acredita-se que essas diferenças possam estar associadas à experiência local e ao tipo de indicação mais comum em uma dada região. Ressalte-se ainda que, embora 182 médicos tenham solicitado exames, 95% possuem mais de 10 anos de conclusão de curso. Esse achado sugere que a população analisada é proveniente de médicos com experiência de prática clínica, o que não necessariamente representa a prática na maioria das instituições. Atualizações dos critérios são necessárias para que um maior número de indicações esteja contemplado bem como a realização de novos estudos em outras regiões do cenário nacional. Apesar de os critérios de 2009 não estarem disponíveis para os cardiologistas, quando da solicitação dos exames incluídos neste estudo, acredita-se que as análises são válidas, pois não houve nenhuma mudança significativa na prática clínica entre a publicação dos critérios de adequação de 2005 e a dos critérios de 2009, sendo os últimos frutos de uma tentativa de melhoria da ferramenta 5. Entende-se que, apesar da limitação imposta pela análise devido ao seu caráter retrospectivo, ela é válida, pois permite um olhar sobre a prática de modo transversal. O uso racional dos exames complementares em cardiologia é um dos maiores desafios vivenciados pela prática clínica atual Enquanto que a tecnologia vem permitindo que esses métodos agreguem um número de informações valiosas, muitas das vezes, o seu uso indiscriminado pode não contribuir para mudança da estratégia traçada, mas adicionar custos e riscos inerentes às técnicas, como exposição ao uso de contraste venoso ou à radiação 21,22. A busca pela qualidade envolve diretamente o refinamento das solicitações médicas como forma de alcançar pacientes que tenham maior probabilidade de se beneficiar da execução desses exames 23,24. Este estudo, que é o primeiro na literatura brasileira enfocando o uso dos critérios de adequação em CPM, demonstra que essa ferramenta é útil para esse fim e que novos estudos em outros cenários devem ser realizados para contribuir para as melhores práticas clínicas. Conclusões Observamos uma elevada adequação das indicações médicas de CPM em um hospital cardiológico segundo os critérios de adequação do ACC, em especial entre pacientes internados. Verificou-se ainda que não houve grande diferença em relação ao percentual de exames adequados e inadequados, quando os critérios de 2005 e de 2009 foram comparados. Novos estudos envolvendo maiores percentuais de médicos com menos de 10 anos de formados e de caráter prospectivo devem ser desenvolvidos a fim de avaliar o alcance dos resultados apresentados nesta pesquisa. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Oliveira A, Rezende MF, Corrêa R, Mousinho R, Azevedo JC, Miranda SM, Oliveira AR, Gutterres RF, Mesquita ET, Mesquita CT; Obtenção de dados: Oliveira A, Rezende MF, Corrêa R, Mousinho R, Mesquita CT; Análise estatística: Oliveira A, Mesquita CT; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira A, Rezende MF, Azevedo JC, Miranda SM, Oliveira AR, Gutterres RF, Mesquita ET, Mesquita CT. Potencial conflito de interesse Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento O presente estudo foi financiado pela FAPERJ. Vinculação acadêmica Este artigo é parte de tese de Doutorado de Anderson de Oliveira pela Universidade Federal Fluminense. Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

28 Oliveira e cols. Critérios de Adequação em Cintilografia Referências 1. Gibbons RJ, Miller TD, Hodge D, Urban L, Araoz PA, Pellikka P, et al. Application of appropriateness criteria to stress single-photon emission computed tomography sestamibi studies and stress echocardiograms in an academic medical center. J Am Coll Cardiol. 2008;51(13): Bonow RO. Is appropriateness appropriate? J Am Coll Cardiol. 2008;51(13): Lin FY, Rosenbaum LR, Gebow D, Kim RJ, Wolk MJ, Patel MR, et al. Cardiologist concordance with the American College of Cardiology appropriate use criteria for cardiac testing in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2012;110(3): Brindis RG, Douglas PS, Hendel RC, Peterson ED, Wolk MJ, Allen JM, et al; American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group; American Society of Nuclear Cardiology; American Heart Association. ACCF/ ASNC appropriateness criteria for single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging (SPECT MPI): a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group and the American Society of Nuclear Cardiology endorsed by the American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8): Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2005;46(11): Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RE, Pellikka PA, et al; American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force; American Society of Nuclear Cardiology; American College of Radiology; American Heart Association; American Society of Echocardiography; Society of Cardiovascular Computed Tomography; Society for Cardiovascular Magnetic Resonance; Society of Nuclear Medicine. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Circulation. 2009;119(22):e Koh AS, Flores JL, Keng FY, Tan RS, Chua TS. Evaluation of the American College of Cardiology Foundation/American Society of Nuclear Cardiology appropriateness criteria for SPECT myocardial perfusion imaging in an Asian tertiary cardiac center. J Nucl Cardiol. 2011;18(2): Chew M, Koh AS, Salunat-Flores JL, Keng FY, Chua TS. Evaluation of the Appropriateness Criteria of SPECT Myocardial Perfusion Imaging in a Large Asian Academic Hospital: A Pilot Prospective Study. 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ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(2): Barbosa FC, Mesquita ET, Barachi LB, Salgado A, Kazuo R, Rosa ML, et al. Comparação da adequação de solicitação de ecocardiograma entre hospitais público e privado. Arq Bras Cardiol. 2011;97(4): Aldweib N, Negishi K, Seicean S, Jaber WA, Hachamovitch R, Cerqueira M, et al. 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30 Cardiopatias Congênitas como um Sinal de Alerta para o Diagnóstico da Deleção do 22q11.2 Congenital Heart Disease as a Warning Sign for the Diagnosis of the 22q11.2 Deletion Marcília S. Grassi 1, Cristina M. A. Jacob 1, Leslie D. Kulikowski 3, Antonio C. Pastorino 1, Roberta L. Dutra 3, Nana Miura 2, Marcelo B. Jatene 2, Stephanie P. Pegler 1, Chong A. Kim 1, Magda Carneiro-Sampaio 1 Instituto da Criança HC-FMUSP 1 ; Instituto do Coração HC-FMUSP 2 ; Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 3, São Paulo, SP - Brasil Resumo Fundamento: Alertar para o diagnóstico da síndrome da deleção 22q11.2 (SD 22q11.2) em pacientes com cardiopatias congênitas. Objetivo: Descrever as principais cardiopatias, alterações fenotípicas, metabólicas e imunológicas em uma série de 60 pacientes com a SD22q11.2. Métodos: Foram incluídos 60 pacientes com SD22q11.2 avaliados entre 2007 e 2013 (M:F = 1,3; idades entre 14 dias a 20 anos e 3 meses) em um centro pediátrico de referência para imunodeficiências primárias. O diagnóstico foi feito pela detecção da microdeleção 22q11.2 através de FISH (n = 18) e/ou MLPA (n = 42), associados a dados clínicos e laboratoriais. Foram analisadas as cardiopatias, aspectos fenotípicos evolutivos da fácies, a hipocalcemia e alterações imunológicas associadas. Resultados: Cardiopatias congênitas ocorreram em 77% dos casos, sendo que a tetralogia de Fallot ocorreu em 38,3%. Correção cirúrgica da cardiopatia foi realizada em 34 pacientes. Os dismorfismos craniofaciais foram detectados em 41 pacientes: face (60%) e/ou nariz alongados (53,3%), fenda palpebral estreita (50%), orelhas displásicas com hiperdobramento (48,3%), lábios finos (41,6%), dedos alongados (38,3%) e baixa estatura (36,6%). Hipocalcemia foi observada em 64,2% com redução do nível de paratormônio (PTH) em 25,9%. Observou-se número reduzido de linfócitos totais, CD4 e CD8 em 40%, 53,3%, e 33,3%, respectivamente. Detectou-se hipogamaglobulinemia em um paciente e redução das concentrações de imunoglobulina M (IgM) em outros dois pacientes. Conclusão: Deve-se suspeitar da SD22q11.2 em todos os portadores de cardiopatia congênita com hipocalcemia e/ou dismorfismos faciais, ressaltando-se que muitas dessas alterações podem ser evolutivas. A microdeleção 22q11.2 deve ser confirmada por testes moleculares em todos os pacientes. (Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5): ) Palavras-chave: Síndrome de DiGeorge; Deleção Cromossômica; Cardiopatias Congenitas; Hipocalcemia; Cromossomos Humanos. Abstract Background: To alert for the diagnosis of the 22q11.2 deletion syndrome (22q11.2DS) in patients with congenital heart disease (CHD). Objective: To describe the main CHDs, as well as phenotypic, metabolic and immunological findings in a series of 60 patients diagnosed with 22q11.2DS. Methods: The study included 60 patients with 22q11.2DS evaluated between 2007 and 2013 (M:F=1.3, age range 14 days to 20 years and 3 months) at a pediatric reference center for primary immunodeficiencies. The diagnosis was established by detection of the 22q11.2 microdeletion using FISH (n = 18) and/or MLPA (n = 42), in association with clinical and laboratory information. Associated CHDs, progression of phenotypic facial features, hypocalcemia and immunological changes were analyzed. Results: CHDs were detected in 77% of the patients and the most frequent type was tetralogy of Fallot (38.3%). Surgical correction of CHD was performed in 34 patients. Craniofacial dysmorphisms were detected in 41 patients: elongated face (60%) and/or elongated nose (53.3%), narrow palpebral fissure (50%), dysplastic, overfolded ears (48.3%), thin lips (41.6%), elongated fingers (38.3%) and short stature (36.6%). Hypocalcemia was detected in 64.2% and decreased parathyroid hormone (PTH) level in 25.9%. Decrease in total lymphocytes, CD4 and CD8 counts were present in 40%, 53.3% and 33.3%, respectively. Hypogammaglobulinemia was detected in one patient and decreased concentrations of immunoglobulin M (IgM) in two other patients. Conclusion: Suspicion for 22q11.2DS should be raised in all patients with CHD associated with hypocalcemia and/or facial dysmorphisms, considering that many of these changes may evolve with age. The 22q11.2 microdeletion should be confirmed by molecular testing in all patients. (Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5): ) Keywords: DiGeorge Syndrme; Crromosome Delection; Heart Defects, Congenital; Hypocalcemia; Chromosomes, Human. Correspondência: Marcília Sierro Grassi Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647, CEP , São Paulo, SP Brasil marcilia.grassi@hc.fm.usp.br Artigo recebido em 06/01/14; revisado em 07/07/14; aceito em 23/07/14. DOI: /abc Full texts in English

31 Grassi e cols. Cardiopatias e síndrome da deleção 22q11.2 Introdução A síndrome da deleção 22q11.2 (SD22q11.2) é considerada a síndrome de microdeleção cromossômica mais frequente em seres humanos, com uma incidência de 1: nascidos vivos 1,2. Sabe-se hoje que esta síndrome ocorre com frequência superior à previamente estimada, mas dados precisos sobre sua incidência em nosso país ainda são desconhecidos. As microdeleções na região 22q11.2 podem estar presentes em diferentes síndromes, como a síndrome de DiGeorge (SDG), síndrome velocardiofacial, e síndrome da anomalia facial conotruncal. Estas doenças representam diferentes fenótipos da mesma alteração cromossômica, sendo hoje agrupadas e denominadas SD22q11.2 1,3. Esta microdelação não é detectada pelo cariótipo por bandeamento G, exame citogenético rotineiro. O seu diagnóstico molecular é realizado por outras técnicas tais como testes de FISH (fluorescence in situ hybridization) e/ou triagem genômica quantitativa por MLPA (multiplex ligation dependent probe amplification) 4,5. As cardiopatias congênitas (CHDs) representam uma das malformações mais frequentes cuja incidência varia de 8 a 10 por nascidos vivos e constituem uma importante causa de morbimortalidade no primeiro ano de vida 6. Cardiopatias associadas a outros tipos de malformações congênitas podem ser de etiologia monogênicas como nas síndromes de Holt Oram, Marfan, Fanconi ou Noonan, ou cromossômica, como nas síndromes de Down, SD22q1.2, trissomia do 18 (síndrome de Edwards) e trissomia do 13 (síndrome de Patau) 7. As CHDs com defeitos conotruncais constituem importante característica presente em diferentes síndromes genéticas, especialmente na SD22q Estima se que 5% dos pacientes com cardiopatia apresentem SDG, considerada a segunda imunodeficiência primária mais comum As manifestações clínicas para a suspeita diagnóstica da SD22q11.2 são CHD (75%), desenvolvimento psicomotor anormal (68%), convulsão decorrente de hipocalcemia (60%), insuficiência velofaríngea com voz anasalada (46%), anormalidades genitourinárias (36%), anormalidades esqueléticas (17%) e dismorfismos faciais (11-17%) 2, As alterações imunológicas da SD22q11.2 são variáveis e decorrentes da hipoplasia ou agenesia do timo, classicamente denominados como SDG pelos imunologistas 1,5, O presente trabalho tem como objetivo descrever as principais cardiopatias, alterações fenotípicas, metabólicas e imunológicas em uma série de 60 pacientes com a SD22q11.2. Métodos Trata-se de um estudo descritivo, transversal, retrospectivo e prospectivo onde foram avaliados todos os pacientes com SD22q11.2 em seguimento entre junho de 2007 e dezembro de 2013 nas Unidades de Alergia e Imunologia e de Genética do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Alguns pacientes provenientes da Unidade de Cardiologia Pediátrica do Instituto do Coração (INCOR) HC-FMUSP foram encaminhados após busca ativa nesta instituição. A casuística foi composta por 60 crianças e adolescentes (34 masculinos), com idade entre 14 dias e 20 anos e 3 meses (média de 114,2 meses e desvio padrão de 83 meses). Todos os indivíduos pertenciam a famílias brasileiras e a amostra não apresentou predomínio de ascendência europeia, africana ou oriental. Os critérios diagnósticos utilizados foram propostos pela International Union of Immunological Societies-IUIS 18, incluindo sinais clínicos compatíveis com a síndrome e presença da microdeleção 22q11.2. Todos os pacientes apresentavam cariótipo prévio normal por bandeamento G. Dados de identificação, história clínica, exame físico e resultados de exames laboratoriais e citogenômicos foram coletados em um protocolo. O estudo molecular da microdeleção foi realizado no Laboratório de Citogenômica do Departamento de Patologia, utilizando a técnica de FISH (fluorescent in situ hybridization) com sonda específica para a região 22q11.2. Foram utilizadas sondas comerciais de sequências únicas para a região específica em 22q11.2 (DGS/VCFS, TUPLE1 e N25 D22S75, Cytocell, Cambridge, UK) 4,19 e/ou a técnica de MLPA (multiplex ligation dependent probe amplification) utilizando diferentes kits (P036-E1, P070-B2, P064-B3, MRC-Holland, Amsterdam, Holanda Os dados gerados foram analisados por meio do software GeneMarker (Softgenetics, LLC, State College, PA, USA Estas técnicas estão demonstradas na Figura 1. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e por métodos de imagem pela Unidade de Cardiologia Pediátrica. Para a avaliação de imunocompetência, foram realizados hemograma completo, dosagem sérica de imunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) por nefelometria, e determinação das subpopulações de linfócitos em sangue periférico (citometria de fluxo BD FACSCalibur) no laboratório do Instituto Central do HC-FMUSP, utilizando-se como comparação valores de referência já descritos 20,21. Outros exames realizados incluíram dosagens séricas de paratormônio (PTH, método imunoenzimático quimioluminescente automatizado), cálcio iônico, cálcio total e fósforo (método automatizado colorimétrico), tri-iodotironina (T3), tiroxina (T4), tiroxina livre (T4 livre) e TSH (método de imunoensaio automatizado), e dosagem de anticorpos antitireoglobulina e antiperoxidase (imunofluorescência indireta). Os testes estatísticos foram realizados por meio do software MedCalc 10.2 (MedCalc Software, 2009). O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projeto de Pesquisa do Hospital das Cliínicas CAPPesq, sob o número 0911/11. Resultados As CHDs foram identificadas em 47 pacientes (77%) e a correção cirúrgica foi realizada em 34 destes, sendo que as cirurgias mais frequentes foram para correção de tetralogia de Fallot, comunicação interventricular e atresia da artéria pulmonar, conforme descrito na Tabela 1 e Gráfico 1. Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):

32 Grassi e cols. Cardiopatias e síndrome da deleção 22q11.2 A B Figura 1 Demonstração da deleção na região 22q11.2 A. Técnica de FISH. B. Técnica de MLPA. Tabela 1 Cardiopatias congênitas encontradas em 47 pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2 e as correções cirúrgicas realizadas Cardiopatias N (%) Correções cirúrgicas - N (%) Tetralogia de Fallot 18 (38,3) 16 (88,8) Comunicação interventricular 10 (21,3) 2 (20,0) Atresia pulmonar 6 (12,7) 6 (100,0) Truncus arteriosus 4 (8,5) 4 (100,0) Interrupção do arco aórtico 4 (8,5) 4 (100,0) Comunicação interatrial 3 (6,4) 1 (33,3) Transposição das grandes artérias 1 (2,1) 1 (100,0) Drenagem anômala venosa sistêmica 1 (2,1) 0 (0) Total 47 (100) 34 (72,3) 384 Arq Bras Cardiol. 2014; 103(5):