( )Assistido ( ) Ativo Superintendência Gerência Área/Local. Telefone Ramal Nascimento Admissão

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1 REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO, DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO ELEIÇÃO DO CONSELHO FISCAL Participante Matrícula ( )Assistido ( ) Ativo Superintendência Gerência Área/Local Telefone Ramal Nascimento Admissão RG Civil CPF empresa / / Residência Número Complemento Bairro Cidade/UF CEP Telefone Celular Particular Nome pelo qual é mais conhecido Grau de escolaridade Curso Em cumprimento a Lei Complementar nº. 109, de 29 de maio de 2001 e ao disposto no Estatuto da FUNDAÇÃO ENERSUL, os membros do Conselho Fiscal deverão ter comprovada experiência de no mílnimo 3 (três) anos no exercício em uma das seguintes áreas: financeira, administrativa, contábil, jurídica de fiscalização, atuarial ou de Auditoria. Assim sendo, favor relacionar a seguir a sua experiência em uma dessas áreas, bem como a empresa e o período que exerceu a atividade, anexando documentos comprobatórios. Declaro ter pleno conhecimento da legislação pertinente e estar ciente dos pré-requisitos e dos critérios de elegibilidade para concorrer a uma vaga no Conselho Fiscal da Fundação Enersul, conforme previstos na Instrução Normativa 006/2017, de 29/3/2017, da Fundação Enersul. Declaro também, estar ciente da minha responsabilidade quanto a este documento e as informações nele contidas, bem como dos prérequisitos das condições para participação nos órgãos estatutários da Entidade, de acordo com o Estatuto da Fundação Enersul e da Lei Complementar nº 109/2001 dispostos na página 2/5 anexa a este requerimento. Autorizo a divulgação da foto e síntese curricular contendo a minha experiência profissional aos Participantes e Assistidos da Fundação Enersul, eleitores deste pleito, em qualquer meio de comunicação. Em conformidade com o exposto nas páginas 3/5 e 4/5 anexas a este requerimento, declaro estar ciente da necessidade de me submeter à Certificação por Experiência ou por Prova, e conseqüente qualificação, com a finalidade de aprimorar meu conhecimento e buscar a capacitação para o exercício de minhas atribuições na EFPC, em atendimento à exigência disposta no artigo 5º da Resolução MPS/CNPC Nº 19, de 30/03/2015, e que eventual reprovação poderá implicar a perda do mandato. De acordo com o exposto na página 4/5, declaro ainda, estar ciente da necessidade de fornecer os documentos necessários visando ao processo de habilitação pela PREVIC, confirmando o atendimento aos requisitos condicionantes ao exercício do Conselho Fiscal, conforme Instruções 28 e 30 da PREVIC, editadas em Candidato Comissão Eleitoral (foto) Data: / / Data: / / - 1/5 -

2 ELEIÇÃO DO CONSELHO FISCAL 2017 Pré-requisitos das condições de acordo com o Estatuto da Fundação Enersul e da Lei Complementar nº 109/2001: RESUMO SUSCINTO DA INSTRUÇÃO NORMATIVA PARA ELEIÇÃO, NOMEAÇÃO E POSSE DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA FUNDAÇÃO ENERSUL - Nº 006/ /3/2017. Art Somente será homologada a candidatura do participante e assistido com direito a votar e ser votado, que preencha, ainda, os seguintes requisitos: a) seja participante ativo ou assistido regularmente inscrito em um dos planos de benefícios administrados pela Fundação, totalmente em dia com suas contribuições; b) tenha completado, no mínimo, 5 (cinco) anos de contribuição aos planos de benefícios administrados pela Fundação; c) tenha comprovada experiência de no mínimo 3 (três) anos no exercício de atividade em uma das áreas: financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização ou de auditoria (anexar documentos, como: ato administrativo, registro em Carteira Profissional, declaração de empresa comprobatória); d) não tenha sofrido condenação criminal transitada em julgado (anexar certidão negativa); e) não tenha sofrido penalidade administrativa por infração à legislação da seguridade social, inclusive de previdência complementar ou como servidor público; f) não seja membro da Diretoria-Executiva da Fundação; g) não seja membro da Diretoria-Executiva ou Conselhos das Patrocinadoras, ou de órgãos representativos de classe, de cooperativas de qualquer espécie; h) não seja membro da Comissão Eleitoral de que trata esta Instrução; i) não esteja afastado em gozo de auxílio-doença, licença particular, licença mandato eletivo ou à disposição de outros órgãos, exceto se, no interesse da administração da Patrocinadora, esteja exercendo mandato na administração Pública Federal, Estadual e Municipal. Parágrafo único Em observância ao Estatuto Social da Fundação, é vedado o exercício concomitante de cargo nos Conselhos Deliberativo e Fiscal, de forma que o membro de um será inabilitado à eleição para integrar o outro colegiado. Art O membro eleito deverá apresentar declaração de bens ao assumir e deixar o cargo. Observações Estatutárias sobre o Conselho Fiscal Art.48 O Conselho Fiscal será composto de 3 (três) conselheiros efetivos, dos quais 1/3 (um terço) será eleito pelos participantes, ativos e assistidos, e 2/3 (dois terços) nomeados pela patrocinadora principal (Empresa Energética de Mato Grosso do Sul SA), sendo presidido por um conselheiro indicado pela Patrocinadora Principal. 1º - A escolha de conselheiro e respectivo suplente, previsto neste artigo, será feita através de eleição, nas mesmas condições previstas para a composição do Conselho Deliberativo, conforme previsto no art. 28 e respectivos parágrafos, sendo que os dois 2 (dois) candidatos mais votados serão nomeados pela Diretoria Executiva da Patrocinadora Principal o conselheiro fiscal titular e o seu suplente, na ordem da quantidade de votos obtidos. 2º - Os membros do Conselho Fiscal terão mandato de 2 (dois) anos, sendo permitida uma única recondução ou reeleição. 3º - Será vetado a um mesmo participante se candidatar, ao mesmo tempo, ao Conselho Fiscal e ao Conselho Deliberativo. 4º - No caso de impedimento ocasional justificável de um membro efetivo do Conselho Fiscal, o Presidente do Conselho Fiscal da FUNDAÇÃO ENERSUL poderá convocar o membro suplente deste último para atender temporariamente a uma necessidade imediata da Entidade. 5º - Em caso de vacância, o membro do Conselho Fiscal será substituído até o término do mandato pelo respectivo suplente. 6º - Perderá o mandato o Conselheiro que deixar de comparecer a 2 (duas) reuniões consecutivas, sem motivos justificados ou licença do Conselho Fiscal. 7º - No caso de vacância de conselheiro do Conselho Fiscal, e não havendo suplente disponível, o substituto será escolhido na forma do caput do artigo 28 conforme o caso, para completar o mandato do substituído. 8º - Os Conselheiros eleitos pelos participantes e assistidos, além do disposto no parágrafo anterior, só perderão o mandato em virtude de renúncia, processo judicial transitado em julgado ou processo disciplinar condenatório. 9º - Os Conselheiros indicados pelas Patrocinadoras poderão ser destituídos por estas em qualquer tempo Embora findo o mandato do Conselheiro Fiscal, este permanecerá em pleno exercício do cargo até a posse do substituto. - 2/5 -

3 CERTIFICAÇÃO Resolução MPS/CNPC Nº 19, de 30 de março de Art. 5º Conforme disposto no item I, do art. 5º, da Resolução MPS/CNPC Nº 19, de 30 de março de 2015, descrito abaixo, será exigida certificação para o membro da Diretoria-Executiva, do conselho fiscal e do conselho deliberativo. Art. 5º Será exigida certificação para o exercício dos seguintes cargos e funções: I - membro da diretoria-executiva, do conselho fiscal e do conselho deliberativo; II - membro dos comitês de assessoramento que atuem na avaliação e aprovação de investimentos; e III - demais empregados da EFPC diretamente responsáveis pela aplicação dos recursos garantidores dos planos. 1º As pessoas relacionadas nos incisos I e II do caput terão prazo de um ano, a contar da data da posse, para obterem certificação, exceto o AETQ, que deverá ser certificado previamente ao exercício no cargo. 2º Os membros da diretoria-executiva, do conselho fiscal e do conselho deliberativo que tomaram posse antes da publicação desta Resolução terão prazo de um ano para obterem a certificação. 3º A EFPC será responsável pela cobertura das despesas decorrentes do processo de certificação e qualificação das pessoas relacionadas no caput. ENTIDADES CERTIFICADORAS RECONHECIDAS PELA PREVIC Conforme o disposto no art. 5º da Portaria PREVIC 297, de 19/6/2016, a Diretora-Técnica da Previc, no processo de habilitação dos dirigentes aceitará os certificados emitidos pelas seguintes certificadoras: ANBIMA, APIMEC, ICSS e IBGC Exame de Qualificação por Experiência (ICSS) A certificação de profissionais dos fundos de pensão é um processo de aferição de conhecimento e/ou habilidades em determinada área com o objetivo de atestar a sua competência no exercício do cargo ou função. A certificação poderá ser obtida por Exame de qualificação com experiência profissional ou por Exame de qualificação por Prova. Pré-requisitos: a) O candidato à Certificação por Experiência deverá declarar/comprovar que atende os seguintes prérequisitos mínimos: 1. Comprovada experiência no exercício de atividade na área financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização, atuarial ou de auditoria; 2. Formação de nível superior. b) Não ter sofrido 1. Condenação transitada em julgado; e ou 2. Penalidade administrativa por reinscidência nos últimos 3 (três) anos por infração à legislação da seguridade social, inclusive da previdência complementar, nem como servidor público. c) O candidato deverá, também, atender, pelo menos, uma das seguintes condições nos 10 últimos (dez) anos conforme comprovado por meio de declaração da EFPC/Patrocinador/Empregador: 1. Mínimo de 2 (dois) anos de exercício na função de membro de Conselho Deliberativo ou Fiscal ou de Diretoria Executiva em entidade fechada de previdência complementar; Para efeito deste requisito, os conselheiros suplentes deverão comprovar sua participação, de no mínimo 75% das reuniões do respectivo colegiado, durante o período mínimo de 2 anos. 2. Mínimo de 3 (três) anos de exercício em função com poderes de gestão nas áreas financeira, administrativa, contábil, atuarial, jurídica, de fiscalização ou auditoria, em cargo do corpo diretivo executivo ou do primeiro e segundo níveis hierárquicos gerenciais, imediatamente abaixo do corpo diretivo executivo da entidade fechada ou aberta de previdência complementar, - 3/5 -

4 suas patrocinadoras, instituidoras de planos previdenciários, órgãos privados ou públicos relacionados à previdência complementar; Para efeitos deste requisito entende-se: a) como corpo diretivo executivo os cargos usualmente denominados por: presidente, vice-presidente, diretor, diretor-adjunto, superintendente e assemelhados; b) que o cargo de segundo nível hierárquico gerencial deverá necessariamente possuir equipe subordinada. 3. Mínimo de 3 (três) anos em função de membro titular em comitês regulamentares:; Para efeitos deste requisito, entende-se por comitês regulamentares aqueles descritos nos Estatutos ou Regulamentos Internos das EFPC e Instituidores, como por exemplo, o Comitê de Investimentos. 4. Mínimo de 5 (cinco) anos de exercício em função nas áreas financeira, administrativa, contábil, atuarial, jurídica, de fiscalização ou auditoria, em cargo de direção executiva em organizações relacionadas à seguridade social. Para efeitos deste requisito, função de gestão será aquela exercida em cargos usualmente denominados por: presidente, vice-presidente, diretor, diretor-adjunto, superintendente ou assemelhados. Para efeitos deste requisito organizações relacionadas à seguridade social são aquelas que atuem nas áreas de previdência social, previdência privada (aberta ou fechada), saúde ou assistência social, diretamente ou como prestadores de serviços, tais como bancos, empresas de gestoras de planos de previdência e saúde, de consultoria, de auditoria, de tecnologia da informação, instituições de ensino, seguradoras, resseguradoras, bem como entidades governamentais, associativas e sindicais. Exame de Qualificação por Prova (ICSS) Pré-requisitos O candidato à Certificação por Prova deverá declarar que não sofreu: Condenação criminal transitada em julgado; e/ou Penalidade administrativa agravada por reincidência nos 3 (três) anos anteriores à data de inscrição no processo de certificação, por infração da legislação da seguridade social, inclusive da previdência complementar, e/ou como servidor público. Avaliação Os profissionais que optarem por esta modalidade de certificação devem realizar testes cujas provas contemplam 60 questões objetivas de múltipla escolha, com duração de 2 horas, distribuídas entre as diversas áreas do conhecimento (Administração; Atuária; Financeira; Contábil; Jurídica; Auditoria; e Fiscalização) e que variam entre três níveis de dificuldade (básico, médio e avançado). As notas das duas modalidades de provas (Profissionais de Investimentos e Administradores em Geral) possuem uma linha de corte que exige do candidato 50% de aproveitamento global e 20% de aproveitamento de cada módulo. Informações adicionais sobre a certificação poderão ser obtidas no site HABILITAÇÃO Instrução Previc Nº 28, de 12/5/2016 Requisitos Art. 7º A habilitação somente será concedida às pessoas relacionadas nos incisos I, II e III do art. 4º que preencherem os seguintes requisitos mínimos: I - experiência profissional comprovada de, no mínimo, três anos, no exercício de atividades nas áreas financeira, administrativa, contábil, jurídica, de fiscalização ou de auditoria; II - não ter sofrido penalidade administrativa por infração da legislação da seguridade social, inclusive da previdência complementar ou como servidor público; III - não ter sofrido condenação criminal transitada em julgado; - 4/5 -

5 IV - certificação emitida por entidade certificadora; e V ter reputação ilibada. 3 A experiência profissional prevista no inciso I deverá ser comprovada por meio de documentos hábeis. 5º A penalidade de advertência aplicada ao Dirigente ou Conselheiro de EFPC por ato praticado no exercício do mandato, cargo ou função já ocupada, a critério do órgão de supervisão, não gerará a anulação ou cassação da habilitação já concedida. Documentos a ser enviados para a habilitação da PREVIC: Art. 8º A EFPC deverá enviar à Previc, antes do exercício de determinado cargo ou função pelo indicado, os seguintes documentos para o processo de habilitação: I - formulário cadastral, conforme modelo a ser disponibilizado pela Previc; II - cópia de documento de identidade que goze de fé pública e de certidão de regularidade no Cadastro de Pessoas Físicas; III - currículo contendo dados profissionais, bem como a documentação que comprove a experiência de que trata o inciso I do art. 7º; IV - cópias dos certificados dos principais cursos mencionados no currículo; V - cópia do diploma de conclusão do curso superior para os casos mencionados no 2º do art. 7º; e; VI - cópia do comprovante de certificação emitido por instituição autônoma certificadora. Candidato Comissão Eleitoral Data: / / Data: / / - 5/5 -