AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

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1 .MINISTÉRIO DA SAÚDE 1 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR RESOLUÇÃO - RDC Nº 68, DE 07 DE MAIO DE 2001 (*) Estabelece normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária, e institui o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 9º do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, de acordo com o disposto no 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em 24 de abril de 2001, e Considerando a necessidade de definir os procedimentos de alta complexidade que poderão ser excluídos por até 24 meses da cobertura dos planos de assistência à saúde, quando da adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente, adotou a seguinte resolução e eu, Diretor-Presidente, determino sua publicação. Art. 1º Nos contratos de planos de assistência à saúde a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes, deverá obedecer às diretrizes estabelecidas na Resolução CONSU n.º 02 de 03 de novembro de 1998 e ao disposto nesta Resolução. Art. 2º Para fins de aplicação desta Resolução, são adotadas as seguintes definições: I - doenças e lesões preexistentes ou DLP: são aquelas que o consumidor ou seu responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de plano privado de assistência à saúde; II - cobertura parcial temporária no caso de doença ou lesão preexistente: é a suspensão, estabelecida em contrato pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade e relacionada à doenças ou lesão preexistente, e III - Procedimentos de alta complexidade para cobertura parcial temporária: são os relacionados no Anexo I desta Resolução, consistindo nos únicos procedimentos que, quando referentes à DLP, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até vinte e quatro meses. Art. 3º Fica instituído, na forma do Anexo I desta Resolução, o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos Médicos de que trata a RDC nº67 de 07 de maio de 2001, com seus códigos numéricos, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária nos casos de DLP. Art. 4º As cláusulas de cobertura parcial temporária nos casos de DLP deverão mencionar os procedimentos suspensos de forma clara, relacionados diretamente à doença ou lesão descrita no contrato, limitando-os aos atos de natureza cirúrgica, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade,

2 devendo, estes últimos, ser identificados, com a indicação numérica completa, de acordo com o Anexo desta Resolução. Art. 5º Havendo alteração do Rol que compõe o Anexo desta Resolução, as cláusulas contratuais ficarão automaticamente alteradas nos contratos posteriores a 01 de janeiro de 1999, e os contratos que forem firmados a partir da alteração ficarão vinculados ao novo Rol, ainda que os instrumentos contratuais não estejam atualizados. Parágrafo único. No caso da alteração prevista no caput as operadoras deverão providenciar em até noventa dias, a contar da publicação, a adequação dos instrumentos contratuais, e o envio de aditamentos para atualização de todos os contratos já firmados que sejam atingidos pela alteração. Art. 6º Fica revogada a RDC n.º 42 de 14 de dezembro de Art. 7º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. JANUARIO MONTONE Diretor-Presidente (*) Publicada no D.O.U. de 08/05/2001, seção 1. 2

3 3 GRUPO SUB- GRUPO ITEM DIÁLISE PERITONIAL 002 HEMODIÁLISE 003 HEMOFILTRAÇÃO 004 HEMOPERFUSÃO ANEXO I PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE DESCRIÇÃO 005 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIÁLISE 006 PLASMAFERESE 007 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) TREINAMENTO 002 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD)-MANUTENÇÃO 003 INSTALAÇÃO DE CATETER PERMANENTE P/ DIÁLISE PERITONEAL 004 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF ACOMPANHAMENTO CLÍNICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR 003 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO 003 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS 004 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 005 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO CÉRVICO-TORÁCICO 006 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 008 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO 009 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO 010 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 011 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO C/CORTICÓIDE 012 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO 009 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO INTRA-OPERATÓRIO 010 ECOCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO EPICÁRDICO 012 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUÇÃO - DETERMINAÇÃO DE POTENCIAIS TARDIOS CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO MOLECULAR COM PESQUISA DE MÚLTIPLAS SEQÜÊNCIAS GÊNICAS 009 PAINEL DE IMUNO-HISTOQUÍMICA(IMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORESCÊNCIA) PARA DETERMINAÇÃO DE PROGNÓSTICO DE NEOPLASIAS EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/Io) 003 ELETRENCEFALOGRAMA DIGITAL + MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC) 006 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECoc) 007 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECoG) 010 P 300 (P-300) 012 POTENCIAL EVOCADO + MAPEAMENTO CEREBRAL (PE/MC) 020 VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA-12 HS (VÍDEO EEG/NI) COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA 012 SISTEMA DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA

4 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS 013 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LEUCOCITÁRIAS 014 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LEUCOCITÁRIAS - APAP 015 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS 016 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS - APAP 018 PAINEL ANTI-HLA 025 PESQUISA DO VÍRUS HCV PARA IDENTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL 026 PESQUISA DO VÍRUS HCV PARA QUANTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL 027 PESQUISA DO VÍRUS HIV-1 PARA IDENTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL 028 PESQUISA DO VÍRUS HIV-1 PARA QUANTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL 029 PESQUISA DO VÍRUS HIV-2 POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO DE DNA 030 PESQUISA DO VÍRUS HTLV-I POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO DE DNA 031 PESQUISA DO VÍRUS HTLV-II POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO DE DNA PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA CORRESPONDENTE A UMA UNIDADE DE PLASMA DNA, DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO POR CITOMETRIA DE FLUXO 067 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS 068 IMUNOFENOTIPAGEM P/ CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS/LINFOMAS RECEPTOR DE PROGESTERONA E ESTROGÊNIO HEPATITE C - ANTÍGENO HCV - PCR 124 HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) 149 LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) 151 LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (CD-8) CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA 036 MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL INCLUINDO MANUTENÇÃO DO CRONOINFUSOR 002 QUIMIOTERAPIA INTRACAVITÁRIA 003 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 004 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA 005 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR 006 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ENDOVENOSA CONTÍNUA, INCLUSIVE COM MANUTENCÃO DO CRONOINFUSOR ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 002 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE 003 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E ESTRESSE 004 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO 005 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO 006 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES 007 HEMORRAGIAS ATIVAS 008 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS 009 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA ESQUERDA 010 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO 011 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA

5 ABSORÇÃO DE GORDURAS 002 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO 003 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO 004 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 006 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) 007 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) 008 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO 009 FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO ou QUANTITATIVO) 010 PERDAS PROTÉICAS 011 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 012 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMÁCIAS CROMO CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (1311) 002 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (99m TC) 003 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE 004 PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO TOTAL 005 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM TSH 006 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 007 TESTE DO PERCLORATO CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 002 CINTILOGRAFIA TESTICULAR / ESCROTAL 003 CISTOGRAFIA DIRETA 004 CISTOGRAFIA INDIRETA 005 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR 006 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL 007 ESTUDO RENAL DINÂMICO 008 ESTUDO RENAL DINÂMICO COM DIURÉTICO 009 RENOGRAMA CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) 003 DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO 004 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA 005 DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DAS HEMÁCIAS 006 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO 007 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES 002 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 003 FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO CINTILOGRAFIA CEREBRAL 002 CISTERNOCINTILOGRAFIA 003 ESTUDO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS 004 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO 005 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 006 MIELOCINTILOGRAFIA 007 PERFUSÃO CEREBRAL - QUALQUER TÉCNICA 008 VENTRICULOCINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA COM GÁLIO CINTILOGRAFIA DE MAMA 003 LEUCÓCITOS MARCADOS

6 6 004 LINFOCINTILOGRAFIA 005 QUALIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO ASPIRAÇÃO PULMONAR 002 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 003 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 004 TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI TRATAMENTO COM ANTICORPOS MONOCLONAIS 002 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 003 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 004 TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA (ESTRÔNCIO) 005 TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE 006 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) 007 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 002 DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA (DOIS SEGMENTOS) 003 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNÇÃO E MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA, U.S. OU C.T COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) 002 ANGIOGRAFIA CAROTÍDEA UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) 003 ANGIOGRAFIA MEDULAR 004 ANGIOGRAFIA SELETIVA CARÓTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS 005 ARCO AÓRTICO 006 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO FEMURAL) 008 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO 009 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS 010 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 012 TESTE DE OCLUSÃO CARÓTIDEA OU VERTEBRAL ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 002 ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTÉRIA NÃO ESPECIFICADA) 003 AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR CATETERISMO 004 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 005 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP. OU INF. POR CATETERISMO 006 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR - SUP. OU INF. (PUNÇÃO DIRETA) 007 CAVERNOSOGRAFIA 008 CAVERNOSOMETRIA 009 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR 010 ESPLENOPORTOGRAFIA 011 FÁRMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 012 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO 014 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA 015 LINFOANGIOADENOGRAFIA 016 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA 017 PIELOGRAFIA ANTERÓGRADA PERCUTÂNEA

7 7 018 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIÃO) 002 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS) 003 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA 005 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA 006 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR 007 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATÉTER PIELO-VESICAL 008 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 009 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT PORTO-SISTÊMICO (TIPS) 010 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 011 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM VASOS DE PESCOÇO 012 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT BRÔNQUICA OU TRAQUEAL 013 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICA 014 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES BÍLIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS,PRÓSTATA, URETRA E ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO 015 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA 016 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA-EXTERNA 017 DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO PERCUTÂNEO (ORIENTADO POR C.T., U.S.,R.X. OU RM) 018 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 019 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTÉRIA-VENOSA (VIA ARTERIAL OU VENOSA) CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA (INCLUI FÍSTULA CARÓTIDO- CAVERNOSO E FÍSTULA VÉRTEBRO-VERTEBRAL) 020 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTÉRIA-VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOSA (OUTRA REGIÃO) 021 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO DIRETA 022 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES (OUTRA REGIÃO) 023 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO 024 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO (ARTÉRIA VENOSA) OUTRA REGIÃO 025 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO (ARTÉRIA-VENOSA, CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA) 026 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO (ARTÉRIA-VENOSA, CEREBRAL OU MEDULA) - SNC 027 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 028 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (OUTRA REGIÃO) 029 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (POR OCLUSÃO ARTERIAL) 030 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA CEREBRAL 031 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA SEXUAL 032 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER REGIÃO) 033 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS 034 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 035 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA 036 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS 037 MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABSCESSO, VIA BILIAR, VIA URINÁRIA, CAVIDADES) (ORIENTADO POR CT,US, RX OU RM) 038 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 039 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA 040 OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRO MÉTODO 041 PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR CT, US, RX OU RM) 042 PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÕES VASCULARES 043 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR CATETERISMO ARTERIAL 044 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL 045 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES 046 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS 047 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 048 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO 049 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA 050 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA

8 8 051 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO 052 VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 002 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULAÇÕES (EXTERNO-CLAVICULAR, OMBROS, COTOVELOS, PUNHO, SACRO-ILÍACA, COXO-FEMURAIS, JOELHO, PÉS) 003 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN SUPERIOR 004 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR 005 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR ATÉ TRÊS SEGMENTOS (INTERESPAÇOS OU CORPOS VERTEBRAIS) 006 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRSICA 007 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAÇÕES TÊMPORO- MANDIBULARES 008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU OUVIDOS 009 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 010 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE OU PARATIREÓIDE, FARINGE) 011 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 012 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇOS, ANTEBRAÇOS, COXAS, PERNAS, MÃOS E PÉS) 013 TOMOMIELOGRAFIA ATÉ TRÊS SEGMENTOS (ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE) BETATERAPIA 002 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO À PARTE/POR INCIDÊNCIA) 003 IRRADIAÇÃO CAMPOS ALARGADOS (MEIO CORPO E CORPO INTEIRO) 004 MÁSCARA OU BLOCO DE COLIMAÇÃO (VALOR UNITÁRIO) 005 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELÉTRONS) 006 PLANEJAMENTO TÉCNICO (TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA) 007 ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 Kv 008 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE 002 MOLDAGEM EM ÚTERO 003 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA 004 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE 005 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA 006 RADIOIMPLANTE COM IODO-125 QUALQUER LOCALIZAÇÃO 007 RADIOIMPLANTE COM OURO-198 QUALQUER LOCALIZAÇÃO 008 RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA DE COBALTO RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM EM TUMORES GINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E DE PARTE MOLES 010 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS IRIDIUM EM CABEÇA E PESCOÇO, MAMA, CÉREBRO,ESÔFAGO, PÂNCREAS, PULMÃO, TUMORES PEDIÁTRICOS ANGIOGRAFIA POR RM 002 RM DE ABDÔMEN SUPERIOR 003 RM DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO - MANDIBULAR 004 RM DE BACIA OU PÉLVIS 005 RM DE COLUNA CERVICAL 006 RM DE COLUNA LOMBO-SACRA 007 RM DE COLUNA TORÁCICA 008 RM DE CORAÇÃO OU AORTA COM CINE-RM 009 RM DE COTOVELO OU PUNHO 010 RM DE COXO-FEMORAL 011 RM DE CRÂNIO 012 RM DE JOELHO

9 9 013 RM DE OMBRO 014 RM DE PESCOÇO 015 RM DE PLEXO BRAQUIAL 016 RM DE SEGMENTO APENDICULAR 017 RM DE TÓRAX 018 RM DE TORNOZELO OU PÉ ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 002 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 003 ANGIOGRAFIAS POR CATETER 004 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 005 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR (PUNÇÃO DIRETA) 006 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNÇÃO DIRETA) 007 CAVERNOSOGRAFIA 008 CAVERNOSOMETRIA 009 FÁRMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 010 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO-UNILATERAL 011 FLEBOGRAFIA RETÓGRADA POR CATETERISMO 012 LINFOANGIOADENOGRAFIA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL-POR VASO 002 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DOS RINS, SUPRA-RENAIS OU BEXIGA 003 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS 004 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTÂNEO 005 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL REGIONAL 006 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR BIÓPSIA MIOCÁRDICA 002 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS 003 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS COM TESTES DE SOBRECARGA (EXERCÍCIO, FARMACOLÓGICO OU ELETROESTIMULAÇÃO) OU AVALIAÇÃO DA REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR, OU INVESTIGAÇÃO DE ESPASMO CORONÁRIO E CINEANGIOCORONARIOGRAFIA COM OU 004 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA 005 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDIÁCAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA E CINECORONARIOGRAFIA,ESTUDO DA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 006 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS POR TÉCNICA TRANSEPTAL E CINEANGIOGRAFIA COM OU SEM CORONARIOGRAFIA 007 CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS, CINEANGIOGRAFIA E CINECORONARIOGRAFIA 008 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCÁRDICO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO 009 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INTRACAVITÁRIO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM PROVA FARMACOLÓGICA OU ELÉTRICA 010 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS 011 ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO TRANSLUMINAL CORONÁRIO OU INTRACAVITÁRIO 012 IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO DE CÁTETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA. 014 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA COM OU SEM PROVAS FARMACOLÓGICAS OU ELÉTRICAS ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA DE VASO ÚNICO 002 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA DE VASOS MÚLTIPLOS 003 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS, OU DA ARTÉRIA PULMONAR OU RAMOS, OU CONEXÃO SISTÊMICO PULMONAR, OU VEIA CENTRAL, EM ADULTOS 004 ATERECTOMIA CORONÁRIA PERCUTÂNEA DIRECIONAL 005 ATRIOSSEPTOSTOMIA (POR CATETERISMO) 006 EMBOLOTERAPIA

10 007 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO 008 IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTÂNEO DE ÓRTESE INTRAVASCULAR (EXCETO NAS CORONÁRIAS, PONTES AORTO-CORONÁRIAS E CARDIOPATIAS CONGÊNITAS), OU FILTRO NA VEIA CAVA 009 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA. 010 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA POR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IAM 012 VALVOPLASTIA POR VIA VENOSA OU ARTERIAL EM ADULTOS LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA - 1 OU 2 PUNÇÕES BETATERAPIA LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - VIAS URINÁRIAS ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL 029 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA 034 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA