FORMULÁRIO DE CADASTRO DE EVENTO DE EXTENSÃO Orientação Normativa CGaex/Proex Institucionalização de ações de extensão
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- Aurélio Martín Paranhos de Sá
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1 FORMULÁRIO DE CADASTRO DE EVENTO DE EXTENSÃO Orientação Normativa CGaex/Proex Institucionalização de ações de extensão I. Dados Cadastrais Título do Evento: Identificação Nome: Data de nascimento: CPF: Dados do Coordenador Dados da chefia imediata do Coordenador Local(is) de realização: Período de realização Siape: Telefone: Cargo: Setor: Campus: Nome: Telefone: Início Previsto: Término Previsto: NÚMERO DO PROCESSO (campo a ser preenchido pelo Gestor de Extensão do Campus do proponente)
2 II. Caracterização Informações gerais Número de municípios atendidos: Abrangência? Número de campi envolvidos: Número de cursos/setores envolvidos: Campus(i): Curso(s): Está relacionado com curso regular do Ifes? Tem limite de vagas? Tem processo de inscrição? Está vinculado a Programa ou Projeto de Extensão?, identificado abaixo: Modalidade: Título: Número do Processo de Cadastramento: Ifes: R$ Agências oficiais de fomento: R$ Recursos financeiros demandados (estimativa): Contrapartidas de parceiros: R$ Arrecadação própria: R$ Outro: R$ Ifes: R$ Agências oficiais de fomento: R$ Recursos financeiros disponíveis: Contrapartidas de parceiros: R$ Arrecadação própria: R$ Outro: R$
3 Áreas de atuação/interesse Grande área de conhecimento do CNPq: (predominante; assinale apenas uma) Área temática de Extensão principal: (assinale apenas uma) Área temática de Extensão secundária: (assinale apenas uma) Ciências Exatas e da Terra Engenharias Ciências Agrárias Ciências Humanas Comunicação Direitos Humanos e Justiça Meio Ambiente Tecnologia e Produção Comunicação Direitos Humanos e Justiça Meio Ambiente Tecnologia e Produção Ciências Biológicas Ciências da Saúde Ciências Sociais Aplicadas Liguística, Letras e Artes Cultura Educação Saúde Trabalho Cultura Educação Saúde Trabalho III. Público Alvo e Parcerias Público-Alvo Descrição do públicoalvo: Requisitos para ingresso/acesso do público-alvo à ação: Discriminação do público-alvo (número estimado de pessoas) Público interno do Ifes: Público de outras instituições educacionais: A B C D E F Total Público de outras instituições públicas: Público de empresas: Público de organizações não-governamentais: Público de grupos comunitários: Outro tipo de público: Número total estimado de pessoas do público-alvo da ação: Legenda: A) s; B) Servidores Técnico-Administrativos; C) Discentes de Curso Técnico; D) Discentes de Graduação; E) Discentes de Pós-Graduação; F) Outros.
4 Parcerias internas Campus Setor Nº docentes envolvidos Nº servidores tec. adm. envolvidos Número de estudantes envolvidos Descrição da participação
5 Parcerias externas Nome da instituição Sigla Vai aportar recursos e/ou contrapartida? Descrição da participação
6 IV. Detalhamento da Proposta (após cadastramento, será publicado no portal institucional do Ifes na Internet) Resumo da Proposta: (após cadastramento, será publicado no portal institucional do Ifes na Internet) Palavras-chave (no máximo cinco palavras-chave):
7 Justificativa:
8 Objetivos Geral e Específicos:
9 Resultados esperados: Instalações, equipamentos e materiais e recursos financeiros demandados na execução da ação:
10 Informações necessárias para a avaliação da proposta (*) Redigir abaixo uma discussão do mérito da proposta com relação aos critérios de avaliação : - impacto social; - relação do Ifes com outros setores da sociedade; - relação da ação com Ensino e/ou Pesquisa; - impacto na formação do estudante e protagonismo estudantil; - interdisciplinaridade e interprofissionalidade.
11 Metodologia de Avaliação Detalhar os instrumentos de avaliação, suas formas de aplicação e seus indicadores. Da execução da ação pelo público participante Da execução da ação pela equipe de execução Dos estudantes do Ifes que protagonizaram atividades sob orientação Bibliografia:
12 Observações: Meios de Divulgação: Contato: Divulgação Cartaz Folder Mala Direta Internet Imprensa Outdoor Outro
13 Tipo (adicionar outros tipos conforme necessidade) Participantes Quantidade Certificados Título da Certificação Coordenador Colaboradores s Bolsistas
14 Critérios para emissão de certificados aos participantes Outros Produtos Acadêmicos Gera publicações ou outros produtos acadêmicos:, descritos abaixo:
15 Equipe de Execução - Membros Nome Vínculo Instituição Função Coordenador Coordenador Adjunto
16
17 Programação do Evento Listar e descrever abaixo as atividades que constarão na programação do evento, se possível indicando local, data e hora de realização, bem como os responsáveis pelas suas execuções, ou colocar cópia de folheto, cartaz ou folder com a programação do evento em anexo a este formulário. IMPORTANTE: INDICAR QUAIS DAS ATIVIDADES DA PROGRAMAÇÃO SÃO PROTAGONIZADAS POR ESTUDANTES DO IFES, SOB ORIENTAÇÃO.
18 V. ANEXOS (Descrever abaixo quais são os anexos deste formulário de cadastro) Número do Anexo Descrição do Anexo
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